aplicabilidade da medida do ângulo de cobb na

Artigo Original/Original Article/Artículo Original
APLICABILIDADE DA MEDIDA DO ÂNGULO DE COBB NA ESCOLIOSE
IDIOPÁTICA USANDO IMAGEM DIGITALIZADA
APPLICABILITY OF THE COBB ANGLE MEASUREMENT IN IDIOPATHIC SCOLIOSIS USING
SCANNED IMAGING
APLICABILIDAD DE LA MEDICIÓN DEL ÁNGULO DE COBB EN LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
USANDO IMAGEN DIGITALIZADA
Erasmo de Abreu Zardo1, Marcus Sofia Ziegler1, Afrane Serdeira1, Carlos Marcelo Donazar Severo3, Rodrigo Valente Frast1, Paulo Renato Rech2,
Lauro Toffolo1, Renata Siciliani Scalco3, Carla Helena Augustin Schwanke4
1. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Hospital São Lucas da PUCRS, Grupo de Coluna, Porto Alegre, RS, Brasil.
2. Hospital Life Center, Cirurgia de Coluna, Belo Horizonte, MG, Brasil.
3. University College London Institute of Neurology, Centro de Doenças Neuromusculares e Divisão de Neuropatologia, Queen Square London, United Kingdom.
4. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Instituto de Geriatria e Gerontologia, Porto Alegre, RS, Brasil.
RESUMO
Objetivo: Comparar a aferição do ângulo de Cobb em radiografias impressas e em radiografias digitalizadas, visualizadas por meio
da ferramenta “PixViewer”. Métodos: Foram avaliadas as radiografias pré-operatórias de 23 pacientes em filmes impressos e pelo software
“PixViewer”. O mesmo avaliador, cirurgião de coluna, elegeu as vértebras limites proximal e distal da curva principal nas radiografias
impressas, sem identificação dos pacientes, e realizou a aferição do ângulo de Cobb baseado nesses parâmetros. Os mesmos parâmetros
e aferições foram aplicados às radiografias digitalizadas. As aferições foram comparadas, assim como a escolha das vértebras limites.
Resultados: A variação média do ângulo de Cobb entre os métodos foi de 1,48 ± 1,73°. O coeficiente de correlação intraclasse (CCI)
foi de 0,99, demonstrando replicabilidade excelente. Conclusão: O método de Cobb pode ser utilizado para avaliação da escoliose por
meio da ferramenta “PixViewer” com a mesma confiabilidade que pelo método clássico em radiografias impressas.
Descritores: Escoliose; Doenças da coluna vertebral; Curvatura da coluna vertebral; Intensificação de imagem radiográfica.
ABSTRACT
Objectives: To compare the measurement of the Cobb angle on printed radiographs and on scanned radiographs viewed through the
software “PixViewer”. Methods: Preoperative radiographs of 23 patients were evaluated on printed films and through the software “PixViewer”.
The same evaluator, a spine surgeon, chose the proximal and distal limiting vertebrae of the main curve on printed radiographs, without
identification of patients, and measured the Cobb angle based on these parameters. The same parameters and measurements were applied
to scanned radiographs. The measurements were compared, as well as the choice of limiting vertebrae. Results: The average variation of the
Cobb angle between methods was 1.48 ± 1.73°. The intraclass correlation coefficient (ICC) was 0.99, demonstrating excellent reproducibility.
Conclusion: The Cobb method can be used to evaluate scoliosis through the “PixViewer” tool with the same reliability as the classic method
on printed radiographs.
Keywords: Scoliosis; Spinal diseases; Spinal curvatures; Radiographic image enhancement.
RESUMEN
Objetivo: Comparar la medición del ángulo de Cobb en radiografías impresas y en radiografías digitalizadas vistas a través de la herramienta
“PixViewer”. Métodos: Se evaluaron las radiografías preoperatorias de 23 pacientes en películas impresas y a través del software “PixViewer”.
El mismo evaluador, cirujano de columna, eligió las vértebras proximal y distal límites de la curva principal en las radiografías impresas, sin
identificación de los pacientes, y realizó la medición del ángulo de Cobb en base a estos parámetros. Los mismos parámetros y mediciones
se aplicaron a las radiografías digitalizadas. Las mediciones fueron comparadas, así como la elección de las vértebras límites. Resultados:
La variación promedio del ángulo de Cobb entre los métodos fue de 1,48 ± 1,73°. El coeficiente de correlación intraclase (CCI) fue de 0,99,
demostrando reproducibilidad excelente. Conclusión: El método de Cobb puede ser utilizado para la evaluación de la escoliosis a través de
la herramienta “PixViewer” con la misma fiabilidad que el método clásico en radiografías impresas.
Descriptores: Escoliosis; Enfermedades de la columna vertebral; Curvaturas de la columna vertebral; Intensificación de imagen radiográfica.
INTRODUÇÃO
A escoliose é classicamente definida como sendo o desvio
lateral da coluna.1 Sabe-se, porém, que se trata de um desvio
tridimensional, com componentes de desvio lateral, desvio no
plano sagital (desvio para anterior ou posterior) e desvio rotacional
das vértebras. 2
Durante a avaliação de um paciente com suspeita de escoliose
deve ser realizada a avaliação radiológica com radiografias panorâmicas da coluna vertebral nas incidências póstero-anterior e perfil em
ortostatismo, sendo este exame essencial para o acompanhamento
e escolha do tratamento a ser instituído.1,3,4 O principal parâmetro
analisado nas radiografias é a angulação da curva escoliótica, sendo
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Grupo de Coluna, Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil.
Correspondência: Centro Clínico da PUCRS. Avenida Ipiranga 6690, sala 208. Bairro Jardim Botânico, Porto Alegre, RS, Brasil. 90610-000. [email protected]
Recebido em 10/08/2015, aceito em 17/08/2016.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-185120171601153058
Coluna/Columna. 2017;16(1):22–24
APLICABILIDADE DA MEDIDA DO ÂNGULO DE COBB NA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA USANDO IMAGEM DIGITALIZADA
o método descrito pelo ortopedista norte-americano John Robert
Cobb em 1948 apud Rigo,2 Canale e Beaty,5 Langensiepen et al.6 e
Tanure et al.,7 o mais consagrado, e utilizado até hoje para guiar o
seguimento clínico e o tratamento adequado da patologia.
O método descrito por Cobb envolve inicialmente a identificação
das vértebras-limite proximal e distal da curva escoliótica. Para tal,
identifica-se qual a vértebra mais proximal que possui a superfície
superior mais inclinada para o lado da concavidade da curva, e a
vértebra mais distal em que a superfície inferior encontra-se mais inclinada para a concavidade da curva. Traça-se uma linha perpendicular
à superfície superior da vértebra mais proximal da curva, e uma linha
perpendicular à superfície inferior da vértebra mais distal da curva. O
ângulo formado pela intersecção destas linhas é o ângulo de Cobb.5,8
Com o advento da radiologia digital, as imagens passaram a ser
obtidas e armazenadas utilizando sistemas digitais, dando origens
aos PACS (Picture Archiving and Communication System).8-10 Com
isso, surgiram ferramentas capazes de realizar aferições de medidas e
angulações nas radiografias digitalizadas, e com elas a necessidade
de comprovar a reprodutibilidade destes métodos em comparação
com o método convencional (em radiografias impressas).6
Neste trabalho temos o objetivo de demonstrar que a aferição
dos ângulos da curva escoliótica por meio do método de Cobb
pode ser realizada de forma confiável diretamente na radiografia
digitalizada, com uso do software “PixViewer”, sem a necessidade
de impressão dos filmes.
23
Tabela 1. Avaliação do ângulo de Cobb.
Curva principal
Vertebra-limite
Vértebra-limite
Paciente
Ângulo de Cobb
superior
inferior
Filme PixViewer Filme PixViewer Filme Pixviewer Diferença
A
T12
T12
L3
L3
50
49,24
0,76
B
T10
T10
L3
L3
60
62,09
2,09
C
T8
T8
L1
L1
90
87,88
2,12
D
T6
T6
L1
L1
87
87,98
0,98
E
T4
T4
T11
T11
63
64,85
1,85
F
T12
T12
L3
L3
40
40,77
0,77
G
T5
T5
L1
L1
90
89,83
0,17
H
T12
T12
L4
L4
43
44,13
1,13
0,35
I
T5
T5
L1
L1
10
10,35
J
T1
T1
L1
L1
80
79,93
0,07
K
T5
T5
T11
T11
45
46,45
1,45
L
T12
T12
L4
L4
64
65,61
1,61
M
T6
T6
T11
T11
70
69,82
0,18
N
T12
T12
L4
L4
27
26,84
0,16
O
T5
T5
T11
T11
82
82,53
0,53
P
T11
T11
L3
L3
80
78,38
1,62
Q
T5
T5
T12
T12
58
63,61
5,61
R
T6
T6
T12
T12
100
99,31
0,69
MÉTODOS
S
T4
T4
T11
T11
47
53,91
6,91
Foram avaliadas no estudo 23 radiografias pré-operatórias
de indivíduos que realizaram tratamento cirúrgico de escoliose
no Serviço de Ortopedia do Hospital São Lucas da PUCRS em
Porto Alegre. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética desta
instituição. (Parecer Nº409.409)
As radiografias impressas foram avaliadas por um ortopedista
especialista em coluna vertebral, de forma aleatória e sem identificação
dos pacientes. Em cada radiografia foram definidas as vértebras-limite
proximal e distal da curva escoliótica principal, e realizada a aferição
do ângulo de Cobb utilizando estes parâmetros. Todas as radiografias
foram avaliadas com o mesmo goniômetro e o mesmo lápis n°2.
Em um segundo momento, os mesmos exames digitalizados
foram avaliados pelo mesmo ortopedista, também de forma aleatória
e sem a identificação dos pacientes, com a utilização da ferramenta
“PixViewer”. Em cada radiografia foram definidas as vértebras-limite
proximal e distal da curva escoliótica principal, e realizada a aferição
do ângulo de Cobb utilizando estes parâmetros. Para a avaliação das
radiografias digitalizadas foi permitida a utilização das ferramentas
de contraste, brilho, aumento (zoom), e a ferramenta para cálculo
de ângulos disponível no próprio aplicativo.
Os dados foram tabulados no software Microsoft Excel (Tabela 1) e
analisados pelo Software SPSS quanto à variação média das aferições,
desvio padrão, teste t de student e teste de correlação intraclasse.
T
T3
T3
T12
T12
70
69,60
0,40
U
T9
T9
L2
L2
43
44,64
1,64
RESULTADOS
Não houve nenhuma diferença na escolha das vértebras-limite
para a aferição do ângulo de Cobb. A variação média da aferição
entre os dois métodos (convencional e em radiografias digitalizadas)
foi de 1,48°, com desvio padrão de 1,73°. O coeficiente de correlação
interclasse (ICC) mostrou um índice de 0,99 (IC95%=0,9918-0,9987),
demonstrando excelente reprodutibilidade. O teste t de Student não
apresentou diferença estatisticamente significativa entre os métodos
(p>0,2). Apenas dois pacientes tiveram diferença das aferições
maior do que 5 graus. Nenhum teve diferença maior do que 7 graus.
DISCUSSÃO
A escoliose é uma doença caracterizada por desvios laterais da
coluna vertebral no plano frontal associado a rotações dos corpos
vertebrais, além de ser a deformidade da coluna vertebral mais
frequente em crianças e adolescentes.1,3,6 Pode apresentar-se de forma
Coluna/Columna. 2017;16(1):22–24
assintomática nas formas mais brandas, porém, quando severa, pode
levar ao comprometimento cardíaco e pulmonar.3,4 Em aproximadamente
80% dos casos não se encontra o fator causador da deformidade,
sendo então definida como idiopática. Nos demais 20% dos casos,
na maioria dos casos é causada por deformidades na formação ou na
segmentação das vértebras durante a vida uterina (escoliose congênita),
devido a alguma doença que modifique o tônus muscular (escoliose
neuromuscular), ou relacionadas a alguma síndrome.3 Há outras causas
menos comuns para o desenvolvimento de escoliose, como fraturas
das vértebras, infecção da coluna ou tumores.1,11
As radiografias tem papel muito importante na avaliação e acompanhamento dos pacientes com escoliose, e devem ser analisadas
de forma seriada, com determinação das vértebras limítrofes da curva
e aferição do valor angular da curva pelo método de Cobb.3-5 Mesmo
sendo um método simples e de fácil aplicação, existem estudos que
demonstram haver variação de 5 a 7 graus na aferição do ângulo
de Cobb, tanto intraobservador como interobservador. Isto deve
sempre ser levado em conta durante a avaliação da progressão de
uma curva escoliótica.3,5,6
Atualmente, um número cada vez maior de hospitais e centros
de diagnóstico por imagem vem adotando as radiografias digitais
no lugar das convencionais.12 Apesar de um custo maior para implantação inicial da tecnologia digital, a partir de um ano de uso,
a economia com filmes impressos passa a ser compensatória.13
Além disso, as radiografias digitais apresentam diversas facilidades:
softwares com ferramentas que possibilitam melhorar a qualidade das
imagens e medição de ângulos, distâncias e outros parâmetros;14
visualização e envio rápido por meio de e-mail ou telefones celulares;15 facilidade de armazenamento, não necessitando impressão
em filme e poupando espaço físico; e menor exposição à radiação.12
Com possibilidade de manipular as imagens após a sua obtenção,
há menor necessidade de realizar novamente o exame devido à má
qualidade do mesmo.16
Diante dessa nova realidade, tornou-se necessária a comprovação
de que a nova tecnologia disponível nos forneça dados com a mesma
segurança e consistência que as radiografias convencionais.6 Na literatura encontramos artigos que demonstram ter boa reprodutibilidade
intraobservador e interobservador utilizando as radiografias digitais para
24
aferição dos ângulos de Cobb,8,14,17 porém, a maioria deles possui em
sua metodologia a utilização de vértebras-limite pré-definidas.
Em nosso estudo foram avaliadas 23 radiografias de pacientes,
sendo aferido o ângulo de Cobb em filmes impressos e de forma
digitalizada por meio do software “PixViewer”. Não houve nenhuma
variação na escolha das vértebras-limite da curva principal. A
análise estatística mostrou variação média do ângulo de Cobb
entre os métodos de 1,48 ± 1,73°. Este valor está abaixo da variação
intraobservador descrita na literatura utilizando o método convencional
em radiografias impressas, que é de 5 a 7 graus.3,5,6 Neste estudo não
foi realizada análise de reprodutibilidade inter e intra observador. ICC
igual a 0,99 demonstra que o ângulo de Cobb pode ser reproduzido
pelo software “PixViewer” com a mesma confiabilidade.
CONCLUSÃO
O estudo comparativo mostrou que as radiografias digitais
visualizadas por meio da ferramenta “PixViewer” permitem uma
medição confiável e segura do ângulo de Cobb na avaliação de
pacientes com escoliose. Não foi encontrada variação estatisticamente significativa de valores angulares medidos ou alteração na
escolha das vértebras limites para medição dos ângulos pelos dois
métodos nos pacientes do estudo.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de
interesses referente a este artigo.
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Cada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento do manuscrito. EAZ, MSZ, CMDS e AS
apresentaram a ideia original. EAZ, MSZ, RVF e LT foram os principais contribuintes na redação do manuscrito e discussão. RVF, LT e PRR realizaram a pesquisa
bibliográfica e a coleta de dados. CHAS e RSS realizaram a supervisão do estudo.
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