O PROCESSO TERAPEUTICO - O PAPEL DO TERAPEUTA

Capítulo
11
O processo terapêutico: o papel do terapeuta
O papel e a atividade do terapeuta são ditados pela estratégia total e
pelos objetivos do tratamento, ainda que as táticas individuais sejam
influenciadas pelas vicissitudes do relacionamento terapêutico
específico. O alcance da atividade do terapeuta percorre um espectro
que vai desde o escutar tranqüilamente até intervir e controlar de
maneira vigorosa e enérgica o comportamento do paciente. A
atividade do terapeuta pode ocorrer de variadas formas, tanto no
tratamento dirigido ao insight, quanto na terapia de apoio. A
natureza e o nível de atividades do terapeuta podem sofrer diferentes
alterações durante uma única sessão; igualmente, a atividade pode
sofrer alterações gerais mais duradouras durante as diferentes fases
da terapia ou em resposta às suas vicissitudes específicas.
Considerando esse espectro da atividade, é conveniente descrever
as várias formas, começando pela menos ativa, reconhecendo
contudo que, na colocação terapêutica natural, tal divisão em
categorias não é estática nem nitidamente delimitada.
O escutar
A primeira categoria a considerar é a de escutar tranqüilamente o
paciente, dando-lhe oportunidade para falar. O terapeuta
proporciona uma situação na qual o paciente pode sentir-se livre
para conversar com outra pessoa, certo de seu
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interesse, atenção e preocupação, sem a exigência de retribuição.
Desse modo o terapeuta está lhe oferecendo expe- riência sem
paralelo, que pode ter o maior significado e valor.
A maioria das relações não-terapêuticas baseia-se em um dar e
receber em que é esperado que cada participante deva interessar-se
pelo bem-estar e pelas preocupações do outro, e a nenhum é
permitido explorar ou exigir, por muito tempo, atenção exclusiva
para seus próprios problemas ou desejos. A situação
psicoterapêutica, contudo, é diferente em virtude do acordo mútuo,
estabelecido no contrato e na relação terapêutica, de que a maior (se
não exclusiva) área de interesse é o paciente, suas dificuldades e
problemas; excetuando o compromisso financeiro, o terapeuta não
lhe faz exigências nem demandas. O privilégio de ter alguém que
nos escute e trate com atenção, respeito e interesse é um fenômeno
relativamente raro e muito gratificante, pois acontece muito poucas
vezes em outro relacionamento humano,
Contudo, a atividade do terapeuta em escutar representa muito mais
que a simples recepção passiva e compilação do material
verbalizado pelo paciente. Ele deve observar também o
comportamento não-verbal do paciente para ampliar sua
compreensão do significado latente do material. Fatos como a
expressão facial, o tom de voz, a postura, a mani- festação de afeto
como ansiedade, a depressão ou culpa, o cerrar dos punhos ou dos
maxilares, etc., tudo servirá para maior compreensão do significado
da experiência do paciente. O método e a maneira pela qual o
paciente apresenta, discute ou descreve seus pensamentos e
sentimentos vai auxiliar a compreensão do terapeuta, e fatos com
hesitação, constrangimento, vergonha, bloqueio, fluência, etc,
devem ser notados.
De acordo com o conceito do determinismo psíquico, o padro e a
seqüência do material serão de importância e devem ser notados,
visto que as idéias, ocorrendo em justaposição temporal,
freqüentemente terão outras conexões associativas.
Outra série de observações que devem ser feitas são aquelas
relativas ao material omitido pelo paciente. Se este deixa de
mencionar uma área particular, como o relacionamento, a reação ou
a parte principal do material que poderia ser antecipada,
normalmente, como importante na vida emocional do paciente, tal
omissão pode ter vários significados.
Outros dados importantes que o terapeuta deve observar enquanto
escuta são suas reações pessoais ao paciente e ao seu material. O
terapeuta usa a si próprio como instrumento de exploração,
fundamentado em que suas próprias reações ante o paciente podem
indicar alguns dos efeitos que este provoca em outras pessoas com
quem interage. Isto pode fazer com que o terapeuta tenha melhor
compreensão das inter-relações do paciente fora do tratamento.
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Ao mesmo tempo que observa os vários componentes dos
principais dados apresentados pelo paciente, a atitude do terapeuta
nesse processo de escuta é deixar a “atenção flutuando livremente”.
O terapeuta não se limita às idéias, pensamentos ou sentimentos
específicos apresentados pelo paciente naquele determinado
momento, examina também todos os possíveis significados,
implicações e conexões que tal material possa trazer à sua própria
mente. Permite que seus pensamentos e associações explorem
livremente esse material, sem idéias rigidamente pré-concebidas
sobre seu significado e importância, procurando conexões ou
associações que possam ter estado conscientes ou não para o
paciente. Como o terapeuta escuta e observa, pode recordar-se às
vezes de fenômenos, experiências ou comportamentos semelhantes
na vida humana em geral, ou de outras pessoas em particular,
sugerindo-lhe significados e implicações para aquilo que o paciente
está dizendo. Pode recordar-se também de acontecimentos,
experiências ou reações descritas anteriormente pelo paciente, o que
poderia ou não ter relação com o material corrente.
Outro elemento do processo de escuta é a faculdade de empatia do
terapeuta com o paciente, quando este expressa seus pensamentos ou
descreve sua experiência. Essa empatia implica, por parte do
terapeuta, identificação parcial e temporária com o paciente, maneira
pela qual tenciona, de modo controlado, partilhar das experiências
que estão sendo descritas. Colocando-se no lugar do paciente, sua
intenção é reagir, no momento, como se fosse o próprio paciente
sofrendo aquela determinada experiência. Nesse momento o
terapeuta tenta pensar e sentir como o próprio paciente e, desse
modo, ter acesso à vida emocional mais íntima e à experiência
daquele que está à sua frente.
Isto significa que o terapeuta utiliza a si próprio como instrumento
de registro e exploração. Sua intenção é induzir-se um estado de
regressão a serviço do ego, com o objetivo de compreender o
significado latente ou inconsciente por detrás do material
manifestado.
Esse processo requer que o terapeuta seja capaz de renunciar à
própria identidade e aos limites do ego e, de modo regressivo,
intentar identificar-se parcialmente com a imagem do paciente
segundo sua evolução durante os contatos terapêuticos e
experimentar o que está sendo descrito como se fora o próprio
paciente.
O terapeuta, nesse processo, também terá acesso às suas próprias
associações, experiências e reações, podendo guiar-se por elas ou
utilizá-las como ponto de comparação ao avaliar possíveis omissões,
exageros ou distorções no material do paciente. Contudo, ainda que
ele, terapeuta, possa reagir ou responder de maneira particular a
certo conjunto de circunstâncias, deve reconhecer que o paciente
pode reagir de maneira diferente, pois o conhecimento, a experiência
e a organização intrapsíquica de ambos são diferentes.
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Como em outras regressões a serviço do ego, tal regressão do
terapeuta deve ser controlada e reversível à sua vontade consciente.
A identificação parcial e a compreensão empática devem ser
alternadas com inversão do processo regressivo e retorno aos
processos secundários do ego, apropriados a um indivíduo que arca
com as responsabilidades e obrigações de um terapeuta, de quem o
paciente espera uma forma de auxílio específica. Em outras
palavras, após o terapeuta haver tentado desenvolver compreensão
emocional empática das relações do paciente, deve retornar
psicologicamente à sua própria identidade de terapeuta e, então,
avaliar essa compreensão do seu ponto de vista intelectual e teórico
e do seu conhecimento da psicopatologia e dos fenômenos humanos.
Só então estará apto para apreciar o significado completo do
material produzido e a parte que desempenha no funcionamento e na
experiência psíquica total do paciente.
No arcabouço da teoria geral e no material específico previamente
produzido pelo paciente, o terapeuta deve determinar se a
compreensão empática obtida foi acurada ou se reflete qualquer
forma de distorção pessoal. Deve procurar, também, outras
evidências específicas que provem ou neguem tal compreensão,
organizando-as no contexto de suas formulações, tendo em vista o
paciente e seus problemas.
Ainda mais, o terapeuta deve decidir de que modo este pouco de
compreensão vai se ajustar na estratégia total da terapia e, também,
como será influenciada pela situação tática imediata. Algumas vezes
o terapeuta pode alcançar expressiva compreensão do significado de
um sintoma ou perturbação em particular, mas a estratégia total
poderá exigir que isto nunca seja apresentado diretamente ao
paciente. Muitas vezes o terapeuta poderá ter alcançado expressivo
insight e conhecimento do significado dinâmico subjacente de
determinados conflitos ou sintomas, porém vários meses poderão se
passar antes de o paciente estar pronto para desenvolver e
compreender tal significado. Submetendo este novo insight ao
processo secundário, o terapeuta pode achar necessário preparar o
paciente, passo a passo, para que chegue à mesma compreensão.
Também a situação terapêutica imediata pode influenciar a decisão
do terapeuta de apresentar ou não sua interpretação ao paciente. Por
exemplo, se a sessão está chegando ao fim, pode ser taticamente
mais prudente esperar por outra ocasião, tendo em vista que esse não
é o melhor momento para apresentar uma nova idéia ao paciente.
A intensidade da regressão intermitente a serviço do ego e a
identificação empática com o paciente deve ser contro- lada a ótimos
níveis pelo terapeuta. Se a regressão se torna fixa, ou apresenta
dificuldade de reversão, o terapeuta perde muito de sua eficiência
em virtude de tal sobre-identificação. Torna-se menos objetivo e
perde-se no papel de amigo ou objeto real na vida do paciente.
Contudo, se o terapeuta for incapaz de tal regressão e empatia com o
paciente, se não pu200
der experimentar ou compreender o material do paciente, exceto em
seu próprio nível de desenvolvimento e experi- ência emocional,
será, neste sentido, um indivíduo terapeuticamente menos sensível,
ficando por este motivo embara- çado no tratamento.
Resumindo, o escutar, em sentido terapêutico, implica processo
extremamente ativo, ocorrendo silenciosamente no íntimo do
terapeuta, por meio do qual ele observa com grande amplitude todo
o comportamento do paciente, mais suas próprias associações e
reações emocionais ao material por este apresentado. Induz em si
próprio uma regressão parcial a serviço do ego, procurando, por este
meio, conexões, associações, significados e uma compreensão
empática através de identificação parcial e reversível com o
paciente. Tendo chegado a tal compreensão, inverte, então, seu
próprio processo regressivo e volta à posição objetiva e ao
pensamento de processo secundário de um terapeuta interagindo
com um paciente. Avalia e organiza a compreensão assim adquirida,
à luz de todo o seu conhecimento clínico e teórico e, também, da
estratégia e táticas imediatas do processo terapêutico particular. A
maneira pela qual o terapeuta utiliza tal compreensão e
conhecimento faz parte da estratégia e dos objetivos terapêuticos.
O esclarecimento
A próxima forma de intervenção do terapeuta é mais ativa e seu
objetivo tático imediato é favorecer a elaboração ou o
esclarecimento de algum aspecto da experiência, do comportamento
ou do pensamento do paciente.
As idéias, pensamentos, sentimentos ou memórias parciais, vagas
ou malformadas, são mais difíceis de serem integradas
conscientemente pelo paciente. Quanto mais claramente
verbalizados forem estes problemas, mais rapidámente serão
submetidos ao processo secundário.
O esclarecimento é concentrado nos processos mentais conscientes
e pré- conscientes e essas intervenções presumem que o paciente
tenha acesso ao material, ainda que não possa manifestá-lo a si
próprio nem ter pleno conhecimento dele. O esclarecimento é
ineficaz quando o material é inconsciente, já que estes processos não
são facilmente utilizáveis pela atenção consciente do paciente.
O propósito do esclarecimento pode ser dar ao terapeuta uma idéia
mais clara ou evidente do material apresentado. Outras vezes, o
terapeuta pode ter uma compreensão razoável do processo, mas
sente que o paciente necessita reconhecer mais claramente aquilo
que está manifestando. Isto, algumas vezes, implica re-expressar o
material do paciente, porém sob um ponto de vista ligeiramente
diferente, a fim de torná-lo mais claro ou exato. Implica, outras
vezes, pedir ao próprio paciente que torne a exprimir alguma idéia
de modo que na forma de fa201
zê-lo este compreenda melhor seu pensamento. Tais intervenções
podem, também, incluir pedidos para maiores detalhes, maior
elaboração, para que o paciente complete o que foi omitido ou,
apenas, parcialmente manifestado.
A confrontação
Outra forma de intervenção, mais ativa, é a confrontação, pela qual
o terapeuta dirige a atenção do paciente para algo, consciente ou préconsciente, que este já havia manifestado, mas para o qual náo havia
ainda dirigido sua atenção. A confrontação implica, às vezes,
apontar semelhanças, ou diferenças, em certas partes do material, ou
em mostrar ao paciente padrões repetitivos derivados das
experiências, sentimentos e pensamentos já apresentados. Pode
consistir, também, em chamar a atenção do paciente para
comportamentos ou reações das quais ele pode tornar-se facilmente
consciente ou em fazê-lo recordar material ou experiência
anteriormente manifestados.
Em resumo, a confrontação implica dirigir a atenção do paciente
para elementos da experiência ou comportamento nele observados
pelo terapeuta, mas sem retirar qualquer inferência dos seus
possíveis significados.
A interpretação
O esclarecimento e a confrontação são muitas vezes considerados
como preparações para a interpretação, que é a forma seguinte, mais
ativa, de intervenção do terapeuta.
O papel do terapeuta como ouvinte e observador já foi descrito e à
medida que ocorrem esses processos, ele continua a retirar, para si
próprio, uma variedade de inferências do significado latente das
comunicações e do comportamento do paciente. Essas inferências
são por ele submetidas a um escrutínio crítico, para determinar sua
precisão e validade e para ordenar evidências que as sustentem.
Quando o terapeuta comunica ao paciente algum elemento ou
aspecto dessas inferências, isto é conhecido como uma interpretação.
O objetivo tático de uma interpretação é auxiliar o paciente a
conhecer, conscientemente, o significado de algum elemento de sua
vida mental. Implica, estrategicamente, o reconhecimento, pelo
paciente, de conteúdos mentais anteriormente inconscientes e contra
os quais se defendia. Conseqüentemente, a interpretação é o
principal instrumento do tratamento dirigido ao insight e menos
usada na terapia de apoio. A técnica e os detalhes da interpretação
são assunto extenso e complexo, não podendo ser completamente
elaborado nesta explana202
ção. Apenas alguns dos pontos mais importantes serão aqui
descritos, reconhecendo-se que a interpretação é uma arte que se
desenvolve à medida que aumenta a experiência clínica e a
sofisticação do terapeuta.
As interpretações podem ser classificadas segundo incluam o
conteúdo ou a resistência. Quando a hipótese topográfica servia de
base à terapia, o trabalho terapêutico era visto “tornando o
inconsciente, consciente”. Como resultado, o terapeuta era
extremamente ativo e direto ao fazer interpretações do conteúdo dos
impulsos inconscientes, e se o paciente não podia aceitá-las ou
compreendêlas, pensava-se que isto era reflexo do estado de
resistência do paciente e falta de cooperação.
Com o desenvolvimento da hipótese estrutural e a elaboração da
psicologia do ego, houve alteração na técnica terapêutica e o
reconhecimento de que as resistências inconscientes e as defesas
contra o conhecimento deveriam ser primeiro diminuídas, a fim de
que a interpretação do conteúdo dos impulsos pudesse ser
plenamente eficaz. A simples interpretação desse conteúdo, sem
levar em consideração as resistências mantidas contra seu
conhecimento, resultará em pouca ou nenhuma alteração terapêutica.
No capítulo IV foi desenvolvido o conceito básico na
psicopatologia de serem os mecanismos de defesa métodos pelos
quais o ego evita a ansiedade ocorrida quando há ameaçador retorno
à consciência de um impulso ou derivado inaceitável. A redução de
uma defesa por meio da interpretação modifica a homeostase
dinâmica, permitindo que os derivados do impulso cheguem mais
perto da consciência. A predição teórica seria, conseqüentemente,
que uma interpretação bem sucedida de uma resistência ou defesa
tenderia a aumentar, temporariamente, a ansiedade do paciente. Na
clínica isto costuma ocorrer.
Quando um derivado do impulso inconsciente torna-se plenamente
consciente, pode ser submetido ao processo secundário e ser mais
prontamente integrado e dominado pelo ego. O teoricamente
esperado seriam as interpretações corretas do conteúdo dos
derivados diminuírem a intensidade da ansiedade. Em geral é o que
acontece na prática.
Assim, o procedimento comum no tratamento dirigido ao insight é
interpretar primeiro as resistências, pois, desde que estejam
conscientes, o ego do paciente pode tentar diminuir sua intensa
utiIização. A isto segue-se, geralmente, uma interpretação do
conteúdo dos impulsos antes defendidos por essas resistências.
Uma característica da interpretação eficaz é a necessidade de
trabalhar da superfície da mente para o seu interior. Em outras
palavras, as interpretações devem começar de algum processo
mental consciente e prosseguir em direção à exploração mais
profunda do material que ainda não é consciente, mas está
relativamente perto da consciência. O processo da interpretação
implica um aprofun203
damento gradual do conhecimento do paciente. À medida que este
aumenta, o ponto de partida consciente para ulterior interpretação
vai se aprofundando. As interpretações que representam loriga
distância entre o conhecimento consciente do paciente e a inferência
do terapeuta terão tendência a serem menos específicas e menos
exatas, em virtude do nível da inferência e da extensão transposta
pelo terapeuta. Deixam também o paciente sem um sentido de
experiência e convicção pessoal e, geralmente, conduzem a uma
compreensão intelectualizada.
Outro fator na técnica de interpretação é o momento oportuno para
comunicar ao paciente a inferência retirada. Uma interpretação feita
antes de serem reduzidas as resistências do paciente, ou antes de os
processos do seu ego serem capazes de integrar o material a ser
interpretado, pode causar diferentes coriseqüências. Algumas vezes
terão pouco ou nenhum significado para o paciente. Outras vezes,
interpretações prematuras, principalmente quando corretas, podem
mobilizar mais ansiedade e conflito, maiores que a capacidade do
paciente para tolerá-los, ou podem provocar maior regressâo. A
interpretação prematura pode também provocar mobilização de
novas resistências contra o material interpretado, atrasando o
processo terapêutico.
Uma interpretação demasiado tardia, feita após o paciente ter-se
tornado consciente do material interpretado, tem pouco impacto
terapêutico e significa o terapeuta ter perdido oportunidade de
acelerar o processo terapêutico.
Uma interpretação do conteúdo é feita no momento adequado,
quando as resistências do paciente foram reduzidas o bastante para
que o material fique relati amente próximo de sua consciência,
embora não tenha sido ainda verbalizado ou conceptualizado. O
mesmo princípio geral serve para a interpretação das resistências.
Quando a defesa particular, ou a resistência em questão, são
extremamente intensas ou quando ainda servem a uma função
psíquica principal, uma interpretação de sua existência seria
relativamente inútil. O melhor momento para interpretar tal
resistência será ao tornar-se evidente que sua importância ou uso
está começando a diminuir, ou quando os derivados do impulso
contra os quais essas resistências estavam sendo mantidas estão mais
próximos da consciência.
Em outras palavras, o momento correto para uma interpretação
implica juízo do terapeuta sobre a disposição do paciente para
aceitar e compreender o que está sendo interpretado.
Outro problema, tendo em vista o momento da interpretação, é o
ponto em que se encontra a sessão ou o horário do tratamento. Por
exemplo, se o terapeuta chega a uma inferência no fim da sessâo,
talvez seja mais prudente adiar a in- terpretação para outro
momento, principalmente se houver possibilidade de que provoque
muita ansiedade. Uma inter- pretação nesse momento deixaria o
paciente a debater-se com o material e a ansiedade mobilizada, sem
o apoio e o
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auxílio do terapeuta, no intervalo imediato ao material tornado
consciente. Pode, também, levar o paciente a solidificar antigas
resistências, ou a desenvolver outras novas no intervalo entre as
sessões. O mesmo se aplicaria às situações em que o terapeuta
espera um cancelamento da sessão, um feriado ou férias
interrompendo a continuidade terapêutica. Por esse motivo, não seria
prudente confrontar o paciente com uma quantidade de material
novo ou angustiante para ser manejado durante a separação.
Outro aspecto da interpretação é o fator dosagem, isto é, a
quantidade a ser interpretada de cada vez. Uma interpre- tação
completa deve incluir tanto os derivados do impulso presentes
quanto suas defesas e as origens genéticas de ambos. Deve incluir,
também, as manifestações do conflito na interação transferencial
com o terapeuta e a comparação destas manifestações com outras
atitudes e relações. Mesmo no tratamento dirigido ao insight, a
maior parte das interpretações são incompletas e parciais, feitas com
a intenção de serem aperfeiçoadas ou completadas mais tarde. É
importante que o paciente não seja sobrecarregado com material ou
com a interpretação simultânea de grande número de resistências ou,
ainda, com uma interpretação passível de mobilizar mais ansiedade
ou conflito do que seria tolerável. O objetivo tático imediato é
auxiliar o paciente a obter determinada parte de compreensão,
completando-a depois, quando a primeira parte tiver sido resolvida e
aceita.
No tratamento de apoio, o terapeuta pode ficar especialmente
inclinado a fazer interpretações parciais ou, até mesmo, parcialmente
incorretas, com a intenção de conseguir reação sintomática
específica. Desse modo, oferece ao paciente oportunidade para usar
os mecanismos de deslocamento ou de racionalização e continuar a
repressão, centralizando sua atenção num aspecto do problema que
provoque menos ansiedade e seja mais aceitável. O mesmo pode
acontecer utilizando-se a interpretação para reforçar a
intelectualização, proporcionando ao paciente explicação do
conteúdo de um conflito, enquanto reforçar as defesas contra seu
impacto emocional e favorece o uso de mais isolamento e afeto.
Outro aspecto da interpretação é a maneira de expressar-se. O
terapeuta está tentando mostrar ao paciente algum aspecto de seu
processo mental que, inconscientemente, ele não deseja reconhecer
ou compreender. É, portanto, essencial que a interpretação seja
apresentada com muito tato e que o terapeuta evite fazê-la em forma
de crítica, direta ou velada. Este conceito de tato implica enfatizar ao
paciente que o aspecto desagradável do material no é sua reação ou
deseio total e sim, que está num estado de conflito entre duas
tendências opostas. Por exemplo, se o terapeuta quer interpretar a
hostilidade inconsciente do paciente para com seus filhos, é
importante mostrar que, embora implicadas com impulsos hostis ou
agressivos inconscientes, ele também tem atitudes conscientes de
ternura, amor e desejo de segurança pelas crianças. Desta maneira, o
paciente
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pode começar a explorar com mais facilidade a hostilidade
inconsciente, já que não é apresentada como sua única atitude ou
desejo, e o terapeuta está também reconhecendo seus desejos de
lutar contra tais impulsos.
Quanto à maneira de exprimir uma interpretação, é conveniente
usar a linguagem e o vocabulário do paciente e há ocasiões em que,
entre paciente e terapeuta, desenvolve-se vocabulário privado,
pessoal e específico.
Neste particular, é conveniente que se evitem os termos técnicos ou
teóricos, principalmente no tratamento dirigido ao insight, a fim de
que a interpretação tenha um impacto pessoal e emocional, não seja
puramente intelectual. No tratamento de apoio, ao contrário, se estáo
sendo reforçados o isolamento e a intelectualização, o uso de termos
técnicos pode ser muito apropriado. Algumas vezes pode ser
necessário modificar-se a maneira de formular uma interpretação,
utilizando-se palavras diferentes ou modificando, de algum modo,
uma perspectiva ou ênfase, com a intensão de tornar o material tão
significativo quanto possível para o paciente em particular e, neste
sentido, será conveniente manter-se afastado de estereótipos.
Quanto ao tato e à maneira de formular as interpretações, é
importante também que o terapeuta mantenha a atmosfera
terapêutica. Se a atitude for de condescendência, presunçâo,
superioridade, criticismo ou sentimento de triunfo sobre o paciente,
ao apresentar-lhe inferência sobre seu comportamento, irá interferir,
de modo especial, com a capacidade efetiva do paciente para tolerar
e integrar o novo insight. Convém lembrar que, sem a cooperação e
os esforços do paciente, tal insight ou inferência seriam impossíveis
para o terapeuta; portanto, o sucesso pertence tanto ao paciente
quanto ao terapeuta.
Tal atitude de sobriedade ajuda a diminuir as reações do paciente,
que pode sentir a interpretação como um ataque. A despeito disto, há
pessoas que reagem a todas as interpretações como a um ataque ou
crítica. Quando o terapeuta toma conhecimento disso é importante
que trabalhe com essas reações generalizadas antes de fazer novas
intervenções semelhantes.
Depois de cada interpretação é importante que o terapeuta
determine se a mesma foi ou não correta.
Uma variedade de reações pode ocorrer a uma interpretação
correta. Pode haver produção de novo material, confir- mando o
conteúdo da interpretação oferecida. Também pode provocar
alteração no comportamento do paciente na ses- são ou na sua vida
exterior. A interpretação de uma resistência pode causar
intensificação da ansiedade do paciente e a interpretação correta do
conteúdo será, freqüentemente, seguida por diminuição da
ansiedade. Outras vezes o paciente terá um sentimento subjetivo de
que “aquilo está certo” ou pode evidenciar sentimento de que a
interpretação agora parece óbvia, sentindo mesmo certo
desapontamento por ter sido incapaz de reconhecê-la por si próprio.
206
Outra reação à interpretação correta pode ser o paciente achar
graça, sem saber do quê. É o resultado de alteração na dinâmica da
economia psíquica naquele momento em particular, quando a
energia psíquica, anteriormente utilizada na defesa contra o material
recém-interpretado é subitamente abandonada, já que a defesa não é
mais necessária. O riso súbito se assemelha à dinâmica do humor e
do chiste.
Outra indicação freqüente de interpretação correta é uma imediata
e vigorosa negativa, fortemente emocional, seguida por uma
confirmação direta ou indireta. A dinâmica desta reação implica a
ruptura de uma defesa que é imediatamente restabelecida. Se a
interpretação no fosse correta e não influenciasse o paciente de
maneira afetiva, não haveria necessidade de negativa emocional ou
violenta; pelo contrário, resultaria em opinião mais controlada ou
refletida.
Como foi mencionado antes, quando uma interpretação é correta no
conteúdo, porém prematura, pode haver incremento da ansiedade.
Outras vezes pode provocar aceitação intelectual mas não emocional
e, algumas vezes, pode alterar temporariamente o relacionamento
entre o terapeuta e o paciente.
Se uma interpretação é incorreta, muitas vezes não há reação
particular nem evidência de que tenha provocado atraso no
tratamento. Com os pacientes passivos e dependentes, cujo maior
objetivo é agradar o terapeuta, aceitando tudo que lhes é oferecido,
há muitas vezes fluente resposta, carecendo do impacto emocional
provocado por uma interpretação correta. Outras vezes o paciente
pode ignorar a interpretação, continuando como se nem tivesse sido
feita ou evitando completamente sua discussão. Freqüentemente o
paciente pode discordar de maneira tranqüila e controlada, de modo
muito diferente da negativa emocional e intensa que pode seguir
uma interpretação correta.
Para certificar-se mais facilmente de a interpretação ter sido
correta, o terapeuta, antes de fazê-la, deve prever consigo mesmo o
efeito que espera. Pode então comparar, pelo menos em termos
gerais, a resposta do paciente com sua própria previsão. Se esta foi
incorreta, o terapeuta estará em posição de examinar novamente a
situação total para tentar encontrar a causa do erro.
Sugestão e proibição
Outra forma ativa de intervenção é a introdução de sugestões
definidas, positivas ou negativas, instruções ou proibições dentro da
relação terapêutica, com a intenção de influenciar, de modo direto e
imediato, os pensamentos, sentimentos ou o comportamento. Já que
essas intervenções implicam considerável atividade do terapeuta e o
aban- dono do seu papel de observador-participante neutro, são mais
comuns e indicadas nos casos tratados pela terapia de apoio. O
terapeu207
ta pode prontamente fazer uso de sua posição na vida corrente do
paciente e em sua economia psíquica, acentuando suas próprias
reações ante o comportamento do paciente e, com alguma
freqüência, sugerindo a mudança pelo seu interesse pessoal pelo
paciente e seu bem-estar.
Em outras palavras, em virtude das dinâmicas implícitas na relação
terapêutica, o terapeuta utiliza a si próprio e ao desejo que tem o
paciente de agradálo como forças motivadoras. Tendo tentado, ou
executado com sucesso o que foi determinado pelo terapeuta, o
paciente antecipará algum sinal de reconhecimento ou recompensa
pelos seus esforços. Assim, é importante que o terapeuta encontre
um meio de gratificar essas demandas, escolhendo recompensa apropriada para cada paciente, tendo em vista sua psicodinâmica e
psicopatologia específicas.
Por meio dessas intervenções, o terapeuta influi no equilíbrio
dinâmico do paciente, levando em consideração — algumas vezes
— os componentes intrapsíquicos e em outras, as interações do
paciente com seu meio ambiente.
Essas atividades podem ser dirigidas ao reforço dos controles
conscientes do paciente ou das defesas inconscientes do ego. Como
exemplo podemos citar:
“Deixe estes pensamentos de fado e pense em algo mais agradável”;
“aprenda a pensar mais, conte até 10 antes de falar ou agir; “se tem
medo de ficar só, consiga alguém que lhe faça companhia”; “quando
se sentir desse modo, saia até que consiga controlar-se”, etc.
Outras vezes, essas intervenções so destinadas a gratificar algum
componente dos impulsos inconscientes ou de seus derivativos.
Como exemplo poderíamos citar: “Você poderia tentar mais
encontros”; “Tire férias e afaste-se um pouco de seus problemas”;
“Sentimentos de raiva sâ’o normais. Quando se sentir assim,
manifeste e nâó reprima tanto seus sentimentos”; “Sendo agradável
aos dois parceiros, qualquer coisa que se queira fazer sexualmente
está certa”; “Aprenda a ser mais egoísta”; etc.
Quando possível, o terapeuta pode tentar ajudar ativamente o
paciente a encontrar compromisso mais eficaz e estável, que permita
a expressão não só dos derivados do impulso como das defesas,
encorajando-o a encontrar um habby apropriado, a interessar-se pelo
atletismo ou por serviço ou atividade fora de casa ou, ainda,
sugerindo maneiras socialmente aprovadas de exprimir impulsos
inaceitáveis.
O terapeuta também pode aconselhar sobre como se conduzir ou
reagir em diferentes situações da realidade, ou como manejar ou
resolver problemas particulares externos.
Para utilizar essas variadas intervenções ativas, geralmente é mais
prudente esperar até que a terapia e a relação terapêutica estejam
bem estabelecidas, para que haja razoável probabilidade de o
paciente estar apto e desejoso de cooperar com as sugestões do
terapeuta. Tais intervenções são mais eficazes quando a
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transferência e a relação terapêutica forem positivas, já que o
paciente estará mais recep- tivo. Se a sugestão for feita num
momento em que o relacionamento é negativo e há hostilidade
consciente contra o terapeuta, o paciente tenderá a rejeitar a
intervenção, por essa razão mal sucedida.
Se essas intervenções são apresentadas como exigências e, por
qualquer razão, o paciente não tem capacidade para cumpri-las, pode
sentir-se humilhado, envergonhado ou culpado, além de ter o
sentimento de o terapeuta estar zangado ou desapontado. Fazer tais
exigências também pode provocar o paciente a desafiar o terapeuta.
É preferível, portanto, formular este tipo de intervenção de maneira
experimental, salien- tando idéias como: “Faça o melhor que puder”,
ou “Ajudaria, se você tentasse isto”. Seria também conveniente que
se tentasse primeiro com os sintomas ou os padrões de comportamento menos reforçados, que não provocam tanta ansiedade, já
que nesses grupos a intervenção tem maior probabilidade de sucesso
imediato. Este sucesso, com sintomas ou distúrbios relativamente
menores, aumentará a confiança do paciente, bem como o prestígio
do terapeuta e, provavelmente fará com que as sugestões
subseqüentes conduzam a uma mudança proveitosa.
Embora estas formas de intervenção ativa sejam mais comuns na
terapia de apoio, há também ocasiões no decorrer do tratamento
dirigido ao insight em que elas se tornam necessárias a fim de ajudar
o movimento terapêutico. Geralmente são introduzidas após outras
formas de intervenção menos ativas, que não tenham alcançado
êxito.
Isso acontece, particularmente, no caso em que a ampla explicação
dos significados pré-conscientes e inconscientes por trás de
perturbação ou sintoma particular, não tenha produzido alterações
importantes persistindo por algum tempo uma situação estática.
Essas intervenções são então apresentadas sob o prisma da
conveniência que haveria para a compreensão e o progresso
terapêutico se o paciente tentasse, conscientemente, modificar ou
controlar o padrão particular envolvido e, então, se deixasse ficar
ciente dos pensamen- tos e sentimentos que ocorressem à medida
que o sintoma estivesse sendo conscientemente mudado.
Em outras palavras, na terapia de apoio o terapeuta usa a si mesmo,
eaos seus próprios desejos, como instrumento motivador durante
essas intervenções. No tratamento dirigido ao insight, a ênfase está
na necessidade de provocar novo material para discussão, fundamentada em que, se o paciente estiver apto, através de esforços
conscientes, para modificar o sintoma ou o comportamento entgo os
sentimentos e pensamentos por eles ocultos pode- rão alcançar a
consciência mais rapidamente e serem submetidos ao trabalho
terapêutico.
Essas intervenções sã, assim, estruturadas de forma
tal que o paciente faça uso daquilo que for melhor para ele e seu
tratamento. Deste ponto de vista,
209
a expectativa ou demanda do paciente por recompensa direta pode
ser trabalhada pelo terapeuta como manifestações da transferência,
fazendo-o ver que sua motivação é mais o desejo de gratificação
transferencial que o desejo de fazer o que é de seu próprio interesse.
Também se o paciente recusa ou evita a mudança solicifada, isto
provavelmente será considerado manifestação de resistência ou de
outras implicações transferenciais.
Mesmo com essas intervenções ativas, numa sítuação de
tratamento dirigido ao ínsight, o terapeuta tenta manter o papel de
observador participante neutro, de desenfatizar seu próprio
envolvimento pessoal na sugestão.
O controle ativo
A forma de intervenção mais ativa é aquela em que o terapeuta
assume função de ego-substituto, executando (ele mesmo ou
auxiliares por ele designados) as funções do ego que o paciente é
incapaz de manter na ocasião. O raio de ação dessas intervenções vai
desde interceder sobre a conduta do paciente com os parentes,
empregados, atividades sociais, etc., até o controle no tratamento
hospitalar, com todas as regras impostas ao seu comportamento,
podendo chegar à contenção física ou à segregação, à administração
forçosa de terapia somática ou por medicamentos. Alguns destes
controles ativos, ou manipulação, causargo impacto psicológico
sobre o paciente, além das conseqüências químicas ou fisiológicas
que também possam ocorrer.
Essas formas de intervenção constituem modos pelos quais o
paciente se torna, cada vez mais, objeto passivo para os esforços
ativos ou as manipulações do terapeuta, ocorrendo quase que
exclusivamente no tratamento de apoio, quando aquele tenha
manifestado regressão tão intensa que, no momento, esteja incapaz
de função autônoma.
É importante que o terapeuta esteja alerta às indicações de reverso
da regressão. À medida que o paciente vai sendo capaz de aumentar
a participação e a atividade do ego, o terapeuta, nesse ponto, deve
estar pronto a abandonar o papel de ego-substituto, reforçando e
estimulando os esforços do paciente para assumir o controle de seu
comportamento e de seus problemas.
Há momentos, no decorrer da relação de um tratamento dirigido ao
insight, em resposta a agudo conflito ou crise, em que tal
intervenção torna-se necessária (quando o paciente desenvolve
reação psicótica aguda ou quando há grave risco de suicídio). Deve
ser reconhecido, entretanto, que essas intervenções estão em
contradição com a estratégia de uma abordagem terapêutica em
direção ao insight e sua necessidade pode ser razão para que se
alterem os objetivos do tratamento, tornando-o mais de apoio. Ainda
que a decisão seja continuar em dire210
ção aos objetivos do tratamento dirigido ao insight, deve-se prever o
impacto e a repercussão dessas intervenções sobre a relação de
tratamento. Sua ocorrência produzirá vários efeitos na relação de
transferência, conforme sua evolução até a resolução final.
A posição terapêutica
Em todos os níveis de atividade, é necessário que o terapeuta
conheça simultaneamente a natureza e o impacto de todas as forças
envolvidas no equilíbrio dinâmico. Para que isso aconteça, sua
posição de observador deve ser eqüidistante do id, do ego, do
superego e dos processos ambientais.
A esse respeito, o desenvolvimento ontogenético do terapeuta, de
certo modo, segue o modelo do desenvolvimento filogenótico da
psicanálise. Freud e seus primeiros seguidores preocupavam-se
particularmente a princípio com as variadas manifestações
dramáticas, insistentes e compulsivas dos impulsos e seus derivados.
Somente mais tarde, com a continuação e maior sofisticação da
experiência clínica, centralizaram mais sua atenção nos outros
componentes da vida mental, o que trouxe como resultado o
desenvolvimento da hipótese estrutural e maior enfatização na
psicologia do ego e do superego.
A mesma evolução acontece durante a instrução e o
desenvolvimento psiquiátricos mais dinâmicos. Inicialmente sua
atenção e interesse dirigem-se para os impulsos inconscientes e seus
diferentes e manifestos derivativos. Somente ao aumentar sua
experiência clínica é que vão desenvolver interesse correspondente
pelas funções do ego e do superego e reconhecer sua importância
como determinantes de psicopatologia Somente após sua evolução
pessoal o terapeuta alcançará a posição ideal de observação acima
descrita. A importância dessa posição origina-se do fato de ser a
psicoterapia um processo altamente seletivo do qual o terapeuta é
parte ativa ao influenciar e pôr em evidência o material sob
discussão. Consciente e inconscientemente, o paciente é muito
sensível às intervenções do terapeuta e tem sido reiteradamente
demonstrado que as indicações de interesse e atenção do terapeuta
influenciarão significativamen o material subseqüente.
Ao prestar mais atenção ou intervindo em resposta a determinadas
comunicações e no a outras, o terapeuta ajuda a delimitar o material
criado, embora Seguindo a liderança do paciente. Quanto menos
falte o terapeuta, maior será o impacto sobre o processo de seleção,
quando, ocasionalmente tomar determinado elemento da
comunicação do paciente para foco de interesse ou de intervenção.
Qualquer que seja o tipo de tratamento, o terapeuta deve interessarse por todos os dife- rentes aspectos da vida mental do paciente. Em
alguma sessão em
211
particular, ou num conjunto de sessões, pode focalizar um dos
grupos das funções mentais. Mas se algum outro grupo de processos
mentais for seguidamente omitido do trabalho terapêutico, é
importante que o terapeuta o reconheça e procure compreender as
razões da omissão. A habilidade do terapeuta para tomar essa
posição terapêutica eqüidistante é um importante fator que permite
ao paciente apresentar seu material com mínima distorção ou
contaminação externa
Em resumo, o papel e o raio de ação do terapeuta são
consideráveis, tanto em uma sessão como na duração total do
tratamento. Contudo, se o terapeut tem uma idéia clara da estratégia básica e dos objetivos do tratamento, as tática de suas várias
intervenções podem ser internamente consistentes e logicamente
estruturadas de acordo com a teoria básica.
Leituras sugeridas
FELDMAN, Sandor (1958). “Blanket interpretations”. Psychoanal
Quart. 27. 205. FENICHEL, Otto (1941). Problems of
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Quart. Inc.
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