escalas de avaliação de dor e sua importância para a

ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE DOR E SUA IMPORTÂNCIA PARA A ENFERMAGEM
Maria Aparecida Guedes ¹
Maria Aparecida Paiva ²
RESUMO
O objetivo deste trabalho é falar sobre Escalas de Avaliação da Dor e sua
importância para o paciente, visando à melhoria de sua saúde. É uma revisão
bibliográfica, tendo como fonte livros e artigos publicados nas bases de dados
eletrônicos LILACS/SCIELO/BDENF, avaliando a dor e definindo como uma
experiência sensorial e emocional desagradável, aliada à situação de lesão do
tecido. Conclui-se que a enfermagem deve sistematizar a avaliação da dor como
parte da rotina de serviço.
Palavras-chave: Dor. Mensuração. Enfermeiro.
ABSTRACT
This work aims to talk about the rating scales of pain and its importance to the
patient seeking to improve their health. It is a literature review using as source of
research books and articles published on basis of the electronic data
LILACS/SCIELO/BDENF, by pain measurement and defining it as an unpleasant
sensory and emotional experience combined with state of tissue injury. We can
conclude that nursing should systematize the pain measurement as part of his
work routine.
Key-words: Pain. Measurement. Nurse.
¹ Enfermeira Assistencial na Unidade de Terapia intensive do Hospital de Pronto
Socorro da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora – MG: Mestranda em Terapia
Intensiva: Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva;
E-mail: [email protected]
² Professora da Rede Municipal de Ensino de Juiz de Fora – MG; Mestre em
Letras, Área de Concentração: Literatura Brasileira pelo Centro de Ensino
Superior de Juiz de Fora, Especialista em Língua Portuguesa pela Faculdade
Simonsen – RJ;
E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃO
Esta pesquisa teve início a partir de um estudo detalhado sobre as escalas
de avaliação da dor em ambiente hospitalar.
De acordo com a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), a dor
afeta indivíduos durante algum momento da vida e normalmente tem duração
superior a um dia, sendo a causa principal de sofrimento como incapacidade para
o trabalho, ocasionando graves resultados psicossociais e econômicos.
Geralmente, o paciente com dor perde muitos dias de trabalho.
No Brasil não existem dados estatísticos oficiais sobre a dor, mas a sua
ocorrência tem aumentado substancialmente (SBED).
Segundo Gomes (2007), no processo de entendimento do sofrimento
humano, a generalização dos conceitos e a exclusão da maioria dos processos
decisórios, afastam cada vez mais o indivíduo dos seus direitos e sua cidadania,
levando-nos a questionar se o sofrimento e a dor são necessidades da existência
humana.
Controlar a dor exige uma abordagem ampla e o Enfermeiro deve estar
apto a realiza-la. Existem fatores limitantes para avaliação da dor como falta de
tempo por parte do profissional, a linguagem usada por ele para questionar a dor,
muitas vezes técnica e de difícil entendimento para o paciente, além do
desconhecimento das técnicas de avaliação da dor. O método usado para controle
da dor, deve ser avaliado relacionando a cada tipo de dor.
Nas últimas décadas tem sido observados avanços na elaboração de
instrumentos de medida de dor, porém ainda carecem de aperfeiçoamento para
que atendam às necessidades da população, especialmente nos casos em que se
associam déficits cognitivos, sensoriais e motores.
Os fatores culturais exercem uma grande influência em todos os aspectos
da vida das pessoas, inclusive tendo efeito na sua tolerância ou não à dor, onde
se observa que certos estímulos produzem dor insuportável em uma pessoa e em
outra são toleráveis.
A dor faz parte do cotidiano sendo um dos sintomas mais presente na
prática dos profissionais de saúde.
Há necessidade de sistematizar a avaliação da dor para que o enfermeiro
possa reforçar a importância de seu controle, fundamentar a prática, registrar
informações e realizar a educação continuada da equipe. A busca do controle da
dor exige que os profissionais tenham interesse em tentar várias intervenções
para conseguir os resultados esperados.
É importante a atenção da equipe de enfermagem aos pormenores: na
avaliação do tipo de dor, na explicação sobre a origem da mesma, sobre o
tratamento e ao monitorar seus efeitos.
METODOLOGIA
Este estudo trata de um artigo de revisão de literatura, realizado no período
de janeiro a julho de 2011. Foram usados livros e artigos publicados no site
“Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)”, nas bases de dados da “Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências e Saúde (LILACS)”, “Scientific Eletronic
Library Online (SCIELO)” e “Base de Dados de Enfermagem (BDENF)”.
DESENVOLVIMENTO
Para falar um pouco sobre a dor, iniciaremos citando um conceito de dor,
lançado em 1986 pela International Association for the Study of Pain (IASP),
dizendo que ela é uma sensação ou experiência emocional desagradável,
associada a dano tecidual real ou potencial.
Para Waterkemper
et al (2010), entender e avaliar a dor vai além de
administrar analgésicos, engloba a capacidade de o profissional compreender o
sofrimento do paciente, acalentando-o.
A dor constitui-se em uma experiência privada e subjetiva, envolvendo
fatores emocionais e culturais próprios de cada indivíduo.
Com base nas idéias de Budó et al (2007), a dor é uma manifestação
crucial para a proteção e manutenção da vida, sendo um sinal de alerta, tem papel
biológico fundamental e manifesta-se por reações que podem ser voluntárias e
involuntárias. A reação involuntária é instintiva, mas a reação voluntária pode
envolver outras pessoas, sendo influenciada por fatores, além do biológico,
sociais e culturais. Diante dessa diversidade de fatores que envolvem a expressão
de dor, a sua tolerância varia muito entre os indivíduos.
Neste sentido, Budó et al (2007) engloba três componentes para a
compreensão do conceito de dor, a saber:
. Sensitivo discriminativo – sensação física;
. Afetivo motivacional – sensação emocional;
. Cognitivo avaliativo – pensamentos.
A percepção dolorosa começa nos receptores sensoriais. O estímulo
doloroso é transmitido à medula espinhal pelos nervos, chegando ao cérebro com
projeções no tálamo e córtex cerebral, que localizam a origem dessa. O método
usado para controle da dor deve ser avaliado relacionando a cada tipo de dor.
A avaliação da dor de forma mais detalhada e completa é possível, e muito
importante para uma intervenção terapêutica e adequada, baseando-se em relatos
e na autopercepção do individuo.
Nas últimas décadas tem-se observado grandes avanços na elaboração de
instrumentos de medida de dor, porém ainda carecem de aperfeiçoamento para
que atendam às necessidades da população, especialmente nos casos em que se
associam déficits cognitivos, sensoriais e motores.
Os fatores culturais exercem uma grande influência em todos os aspectos
da vida das pessoas, inclusive com efeito na sua tolerância ou não à dor, onde se
observa que certos estímulos produzem dor insuportável em uma pessoa e em
outra são toleráveis.
A dor faz parte do cotidiano sendo um dos sintomas mais presente na
prática dos profissionais de saúde.
Há necessidade de sistematizar a avaliação da dor para que o enfermeiro
possa reforçar a importância de seu controle, fundamentar a prática, registrar
informações e realizar a educação continuada da equipe. A busca do controle da
dor exige que os profissionais tenham interesse em tentar várias intervenções
para conseguir os resultados esperados.
É importante a atenção da equipe de enfermagem aos pormenores: na
avaliação do tipo de dor, na explicação sobre a origem da mesma, sobre o
tratamento e ao monitorar seus efeitos.
A dor
pode estar relacionada a
imagens negativas, tais
como
sofrimento prolongado, transtornos psiquiátricos, inexistência de tratamento e
abusos de medicamentos, tornando-se um problema para o indivíduo, a família e
a sociedade.
A avaliação do estado psíquico é importante para a compreensão dos
mecanismos de dor porque a experiência dolorosa pode resultar em depressão.
Um dos principais obstáculos para se avaliar a dor consiste no estado
emocional do paciente, que pode ser ansiedade, confusão mental e o grau de
intensidade da dor.
Paciente idoso:
A
dor
é
um
dos
problemas
mais
importantes,
que
dificultam
consideravelmente a autonomia do idoso no desempenho de suas funções diárias,
afetando sua qualidade de vida.
Andrade et al (2006) citam os vários instrumentos para mensuração da
dor em escalas.
. Escala Verbal – O paciente dirá a extensão dolorosa com frases que
representam as diferentes intensidades de dor: nenhuma dor, dor leve, dor
moderada, dor forte e dor insuportável, que é a pior dor possível. A variação
dessa escala em forma de termômetro é a preferida por pacientes com dificuldade
de abstração e de comunicação verbal;
. Escala numérica – A dor é quantificada usando números de zero a
dez, onde o zero indica ausência de dor e o dez representa a pior dor possível.
Os demais números representam quantidade intermediária de dor. Pode ser
aplicada através de gráficos ou verbalmente;
. Escala de faces – onde cada expressão facial representa os diferentes
níveis de dor. Mostra-se ao paciente para que ele escolha a face que demonstre a
intensidade de sua dor. Usada em pacientes com baixa escolaridade, sem
alterações cognitivas. Foi desenvolvida para uso pediátrico e adaptada para uso
em adultos;
. Escala analógica
visual
–
formada
por
uma
linha
reta com
aproximadamente dez centímetros, onde numa extremidade, há uma palavra
significando ausência de dor e, na outra extremidade, a intensidade da dor
sentida. O cliente marca nesta reta a intensidade de sua dor. Mais usada para
pacientes com melhor nível educacional, requer maior atenção. Tem seu uso
inadequado para pacientes com alterações cognitivas e visuais.
As escalas mais aceitas são a Verbal e a Numérica, devido serem
essas mais fáceis na sua interpretação.
Paciente no pós-operatório:
Segundo Andrade
et al (2006), em suas avaliações, verificaram que a
maioria dos pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, relatou dor do POI
(Pós-Operatório Imediato) ao 2º PO (Pós-operatório).
Quanto à intensidade da dor, observou-se que a mesma diminui ao longo
do tempo de pós-operatórios avaliados.
Quanto à localização da dor, observou-se que a incisão cirúrgica à região
do esterno, foi o local mais referido pelos pacientes e, também ficou demonstrado
que
os
sinais
vitais
que
mais
frequentemente se alteravam eram a
frequência respiratória e aumento da pressão arterial.
Observou-se também que a incidência de queixa álgica foi alta, de
acordo com o número de pacientes por eles entrevistados. Ficou evidente a
necessidade de avaliar as características psicoemocionais individuais de cada
paciente.
A intensidade da dor referida está diretamente relacionada
à
personalidade de cada paciente, ao período de pós-operatório em que ele está e
também ao tipo de analgesia administrada.
A dor pode ser observada de várias formas:
. As vocais, como alterações posturais (posturas cautelosas ou não
usuais e inatividade);
. Expressões faciais(caretas, arquear de sobrancelhas e sulco nasolabial
aprofundado);
. atividades motoras (fricção ou proteção da área dolorosa, sobressalto);
. atividades autonômicas (palidez, rubor, sudorese);
. Expressões vocais (choro, gemido, grito e suspiro);
. Linguagem (apelos, exclamações, queixas).
Através de estudos realizados, foram criados os descritores de dor, que
são palavras
forneceram
específicas
bases
para
representar
a
dimensão
para a elaboração do instrumento
da
dor.
Estes
multidimensional, o
Questionário para a Dor de McGill (MPQ), formado por setenta e oito descritores
de dor, distribuídos nos grupos sensorial, afetivo, avaliativo e misto e vinte
subgrupos. Desde sua publicação, o MPQ tem sido muito usado no meio científico
caracterizando dores
crônicas e
agudas,
avaliando
técnicas
analgésicas
empregadas e discriminando as diversas síndromes dolorosas.
Até
o
momento,
MPQ
tem
sido
o
instrumento
para
avaliação
multidimensional da dor de maior reconhecimento no meio científico, devido à sua
validade e fidedignidade. A sua aplicação em diferentes grupos sociais tem sido
dificultada devido a problemas de ordem semântica. Os descritores, oriundos da
língua inglesa, devido às
diferenças
de
linguagem podem ser confundidas
com diferentes expressões de dor, ao serem traduzidos para outra língua.
É fundamental acreditar na queixa do paciente, realizando avaliação
contínua e sistematizada da dor, utilizando-se de instrumentos de fácil manuseio
e que sejam adequados ao nível de entendimento do paciente. A partir daí,
podemos
usar
diagramas
do
corpo humano, solicitando ao paciente que
localize nele onde é sua dor.
Para avaliar a intensidade da dor, pode ser usada a Escala Numérica e
para avaliar o tipo de dor, podemos utilizar a versão do McGill Pain Questionaire
(1996) – com os itens mais usados para descrever dor em nosso meio.
Quadro Questionário para Dor McGill (29). Adaptação do Questionário
de Dor McGill para a Língua Portuguesa (30) - Vide Anexo 1.
Paciente em Oncologia:
O paciente oncológico nos chama a atenção e não poderíamos deixar de
citá-lo, devido à gravidade de sua dor. O problema é grave e exige atuação eficaz
para seu controle. O Enfermeiro deverá avaliar a dor oncológica, orientar e
implementar o tratamento terapêutico e avaliar sua eficácia.
Esse paciente sente dor devido a vários fatores relacionados ao tumor
primário e suas metástases,
ao
tratamento e suas
consequências
como
mucosites e fatores não relacionados à neoplasia como, por exemplo, cefaléias.
De acordo com Moraes (2007), classifica-se a dor em 3 categorias:
. Somática – caracterizada como pontada, facada (metástase óssea);
. Visceral – caracterizada por pressão, aperto, associada à náusea e
vômitos (tumor hepático).
. Neuropática – descrita como
sensação
de
queimação,
choque,
formigamento e latejamento (plexopatia braquial devido à invasão tumor cervical).
A partir do momento em que o paciente recebe diagnóstico de câncer,
sua vida sofre mudanças em vários aspectos
relacionados com o tratamento
como o desconfortos do mesmo, medo da dor, reabilitação ou não, cura e morte.
São comuns ainda sentimentos de raiva, tristeza, ansiedade e depressão.
A base de tratamento da dor oncológica são os medicamentos a serem
usados
como
bloqueios,
anestésicos,
procedimentos
cirúrgicos
e
radioterápicos. Podem ainda ser empregados os procedimentos de acupuntura,
musicoterapia e medicina física.
Dentre os medicamentos mais usados para seu controle estão corticóides,
analgésicos,
antiinflamatórios
não
esteróides,
antidepressivos
e
anticonvulsionantes.
Durante o período da doença o paciente sofrerá sensação de perda de
controle sobre decisões simples de sua vida,
alterações
nos
papéis
familiares, sociais e preocupações financeiras.
É importante diferenciar Doença e Sofrimento. A Doença acomete um
órgão do corpo enquanto o Sofrimento acomete o indivíduo como um todo, em
sua plenitude. Isso causa em nós, profissionais de saúde, uma reflexão da
necessidade de estarmos preparados para prestar assistência a esses pacientes
integralmente e aos seus familiares.
CONCLUSÃO
Ao concluir o presente estudo referente aos instrumentos de avaliação da
dor em ambiente hospitalar,
observa-se que constitui um fenômeno subjetivo
difícil de quantificar e qualificar. Um instrumento de mensuração da dor deve ser
prático, confiável, sensível, válido e ser baseado em uma escala de razão.
Num primeiro momento, foi realizado um estudo sobre a eficácia do
tratamento e sua continuidade depende de uma avaliação e mensuração da dor
confiável e efetivo.
Nas últimas três décadas, foram observadas várias pesquisas no
tratamento e na mensuração da dor, na criação de sociedades internacionais e
revistas científicas relativas ao assunto, no aumento de clínicas para avaliação e
tratamento dos sintomas, buscando o entendimento dos fatores fisiológicos e
psicológicos que contribuem para a experiência dolorosa e seu alívio.
A atenção da equipe de enfermagem em sistematizar a avaliação da dor,
auxiliar no tratamento a ser usado e seus efeitos, deve passar a ser realizada
como parte da rotina dos serviços.
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1 - jan/fev, 2010.
TWYCROSS, Robert – Cuidados Paliativos. 2ª Edição Lisboa nov, 2003.
Anexo 1
Escolha dentre as expressões abaixo a que melhor descreve sua dor
atual. Assinale, no máximo, uma expressão de cada grupo.
. Descritores: - sensitivos
(01 – 10)
- afetivos
(11 – 15)
- avaliativos
(16)
- miscelânea (17 – 20)
1 - ( ) 1. vibração
2 - ( ) 1. pontada
( ) 2. tremor
( ) 2. choque
( ) 3. pulsante
( ) 3. tiro
( ) 4. latejante
( ) 5. como batida
( ) 6. como pancada
3 - ( ) 1. agulhada
4 - ( ) 1. fina
( ) 2. perfurante
( ) 2. cortante
( ) 3. facada
( ) 3. estraçalha
( ) 4. punhalada
( ) 4. punhalada
( ) 5. em lança
( ) 5. em lança
5 - ( ) 1. beliscão
6 - ( ) 1. fisgada
( ) 2. aperto
( ) 2. puxão
( ) 3. mordida
( ) 3. em torção
( ) 4. cólica
7 - ( ) 1. calor
8 - ( ) 1. formigamento
( ) 2. queimação
( ) 2. coceira
( ) 3. fervente
( ) 3. ardor
( ) 4. em brasa
( ) 4. ferroada
9 - ( ) 1. mal localizada
( ) 2. dolorida
10 - ( ) 1. sensível
( ) 2. esticada
( ) 3. machucada
( ) 3. esfolante
( ) 4. doída
( ) 4. rachando
( ) 5. pesada
11 - ( ) 1. cansativa
( ) 2. exaustiva
13 - ( ) 1. amedrontadora
12 - ( ) 1. enjoada
( ) 2. sufocante
14 - ( ) 1. castigante
( ) 2. apavorante
( ) 2. atormenta
( ) 3. aterrorizante
( ) 3. cruel
( ) 4. maldita
( ) 5. mortal
15 - ( ) 1. miserável
( ) 2. enlouquecedora
16 - ( ) 1. chata
( ) 2. que incomoda
( ) 3. desgastante
( ) 4. forte
( ) 5. insuportável
17 - ( ) 1. espalha
18 - ( ) 1. aperta
( ) 2. irradia
( ) 2. adormece
( ) 3. penetra
( ) 3. repuxa
( ) 4. atravessa
( ) 4. espreme
( ) 5. rasga
19 - ( ) 1. fria
20 - ( ) 1. aborrecida
( ) 2. gelada
( ) 2. dá náusea
( ) 3. congelante
( ) 3. agonizante
( ) 4. pavorosa