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Ano III - Edição 18 - Março/2011
DOPPLER TRANSCRANIANO
PESQUISA DE FORAME
OVAL PERMEÁVEL
Dr. José Olímpio Dias Junior
• Coordenador da Divisão de Ecografia Vascular do CETRUS.
• Pós-graduando em Ciências da Saúde: Medicina Tropical da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
• Médico da Divisão de Ecocardiografia e Ecografia Vascular das Clínicas CEU
(Centro Especializado de Ultrassonografia), IMRAD (Instituto Mineiro de Radiodiagnóstico)
e CONRAD - Belo Horizonte - MG.
• Médico Pesquisador do ELSA (Estudo Multicêntrico de Saúde do Adulto)
- Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
E-mail: [email protected]
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Março/2011
DOPPLER TRANSCRANIANO - PESQUISA
DE FORAME OVAL PERMEÁVEL
DOPPLER TRANSCRANIANO - PESQUISA DE
FORAME OVAL PERMEÁVEL
Introdução
O papel do forame oval permeável (FOP) na etiopatogênese dos acidentes vasculares
cerebrais (AVC) deve ser considerado, principalmente nos indivíduos jovens.
Estudos recentes (Lechat, Webster) demonstraram que 40 a 50% dos pacientes jovens
acometidos por ataques isquêmicos transitórios (AIT) ou AVCs isquêmicos apresentavam um FOP,
contra somente 10 a 15% na população controle.
A detecção através do Doppler Transcraniano (DTC) de sinais compatíveis com
microêmbolos em artérias cerebrais (principalmente na artéria cerebral média – ACM) após infusão
de solução salina agitada em veia periférica representa método seguro e eficaz para detecção do
FOP. Os resultados são comparáveis aos da Ecocardiografia Transesofágica (ETE) e amplamente
superiores aos da Ecocardiografia Transtorácica (ETT).
Os sinais Doppler indicativos de êmbolos são designados na literatura como HITS (High
Intensity Transient Signals). Tratam-se de sinais de curta duração, de intensidade elevada, superior
à do fluxo sanguíneo em pelo menos 3 dB. Estes sinais são assintomáticos, já que as partículas que
os produzem são comparáveis ou inferiores ao diâmetro dos capilares cerebrais.
A escolha da exploração ultra-sonográfica da artéria cerebral média se deve à combinação
favorável de relativa facilidade técnica com sensibilidade e especificidade elevadas (acima de
90%)para a detecção dos sinais potencialmente patológicos.
Informação essencial ao médico solicitante
Presença ou ausência de HITS, detectados na artéria cerebral média, após infusão de solução salina
agitada.
Protocolo Técnico
Equipamento
Aparelho
Equipamento de ultra-sonografia com doppler colorido.
Preset: Doppler transcraniano
Transdutor
Setorial com freqüência de 2,0 a 4,0 MHZ.
Preparo do Paciente
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Miocárdica em Sintonia Fina
Punção venosa no membro superior esquerdo com interposição de pequeno extensor
acoplado a three-way, para infusão de solução salina.
Preparo de solução salina com 0,5 a 1 ml de ar para formação de microbolhas, com a
utilização de duas seringas de 10 ml.
Avaliação inicial do paciente
Explicar ao paciente o procedimento e a previsão de tempo necessário a sua realização.
Esclarecer as dúvidas do paciente relacionadas ao procedimento.
Questões específicas sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico devem ser respondidas
elo médico do paciente.
Obter uma história clínica detalhada, icluindo:
Diagnóstico e evolução do quadro de AIT ou AVC isquêmico;
Doenças vasculares associadas;
Fatores de risco para aterosclerose;
Medicação atual;
Outros exames de imagem realizados.
Posição do paciente
Decúbito dorsal, com os braços estendidos ao lado do corpo e cabeça levemente elevada.
Rotação do pescoço para a esquerda durante a exploração da ACM direita.
Realização do Exame
Tempo recomendado
30 minutos para o procedimento completo.
Exame da Artéria Cerebral Média
Exploração da ACM através da janela temporal (delimitada por osso zigomático, a orelha, o
couro cabeludo e a parede lateral da órbita – Fig. 1).
A ACM é localizada em uma profundidade de 30 a 60 mm. Seu fluxo dirige-se para o
transdutor, originando deflexão Doppler positiva, de baixa resistência.
Aproximadamente 10 segundos após a infusão de 10 ml de solução salina agitada para
formação de microbolhas, solicita-se ao paciente que realize e mantenha pelo maior tempo
possível, a manobra de Valsalva.
Durante a realização da manobra procede-se ao registro das curvas espectrais para pesquisa
do surgimento dos HITS. As curvas espectrais devem ser registradas com ganho mínimo,
ângulo de insonação fixo (0 graus) e com volume de amostra menor que 10 mm.
Habitualmente o teste é repetido pelo menos 5 vezes ou até a obtenção de resultado
positivo.
O padrão considerado gold standard para a documentação consiste no registro em tempo
real dos sinais em fita de vídeo ou equipamentos digitais.
Critérios Diagnósticos
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Detecão dos HITS
A Sociedade Internacional de Hemodinâmica Cerebral propôs critérios mínimos para
identificação dos sinais microembólicos.
Um sinal microembólico individual ao Doppler deve possuir as seguintes características:
Sinal transitório, durando menos de 0,1 segundo, ocorrendo aleatoriamente durante
o ciclo cardíaco;
Alta intensidade (amplitude do sinal de pelo menos 3 dB acima do sinal de fluxo
sanguíneo);
Sinal unidirecional reistrado no interior da curva espectral;
Sinal característico de áudio em estalido.
Diagnóstico Diferencial
Artefatos do Doppler (sinais audíveis, bidirecionais, não repetitivos, som de baixa freqüência).
Documentação Fotográfica do Exame
Artéria Cerebral Média - Doppler colorido e curva espectral (com medida das
velocidades de pico sistólico e diastólica final);
Artéria Cerebral Média (durante a manobra de Valsalva - Doppler colorido e curva
espectral (com demonstração dos HITS);
Limitações e Causas de erro
Shunts intrapulmonares podem se associar a resultados falso-positivos ao DTC.
O estudo não permite determinar a dimensão e composição dos êmbolos.
Considerações Finais
Em aproximadamente 15 a 25% dos casos de AVC isquêmico a acausa é embolia de origem
cardíaca. A fonte embólica cardíaca pode ser identificada através da Ecocardiografia.
Entretanto, o DTC permite a detecção em tempo real de sinais compatíveis com êmbolos na
circulação cerebral potencialmente responsáveis pelo quadro clínico.
DTC deve fazer parte da rotina de avaliação diagnóstica de pacientes com doença
cerebrovascular para pesquisa de fonte embólica e de FOP.
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Figura 1: Janela temporal de exploração do Doppler Transcraniano
Figura 2: Exploração da artéria cerebral média ao Doppler Transcraniano
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Figura 3: Identificação dos HITS ao Doppler Transcraniano
Figura 4: Acentuação da presença de HITS ao Doppler Transcraniano indicativos da presença
de FOP
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Referências Bibliográficas
1. A Practical Guide to Transcranial Doppler Examinations. Mira L. Katz &
Andrei V. Alexandrov, 2003.
2. Detection of microemboli from the heart. J. Brillman in: Transcranial Doppler
Ultrasonography. Viken Babikian & Lawrence Wechsler, 1999.
3. Diagnostic criteria for cerebrovascular ultrasound. A. Alexandrov & M.
Neumeyer in: Cerebrovascular Ultrasound in Stroke prevention and
Treatment. A. Alexandrov, 2004.
4. Doppler Transcrânien. H Kchouk, O. Boespflug, P. Demolis, 1996.
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