análise de prevalência de microrganismos multirresistentes
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JOSAPHAT S. NASCIMENTO IVANA MARIA FRÓIO ANÁLISE DE PREVALÊNCIA DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES NO HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DE SÃO PAULO (HSPE) NO ANO DE 2012. FACULDADE FAMESP MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO SÃO PAULO 2013 JOSAPHAT S. NASCIMENTO IVANA MARIA FRÓIO ANÁLISE DE PREVALÊNCIA DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES NO HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DE SÃO PAULO (HSPE) NO ANO DE 2012. Monografia de Conclusão de Curso apresentada à Faculdade Famesp, como parte dos requisitos para obtenção do título de MBA Gestão em Saúde e controle de Infecção. Orientadora: Profa. Dra. Thais Guimarães São Paulo 2013 Nascimento, Josaphat S. N193a Análise de prevalência de microrganismos multirresistentes no hospital do servidor público estadual de São Paulo (HSPE) no ano de 2012. [manuscrito] / Josaphat S. Nascimento; Ivana Maria Fróio. 26f.,enc. Orientadora: Profa. Dra. Thais Guimarães Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f. 26 1. Microrganimos multirresistentes 2. Antimicrobianos 3. Exames microbiológicos 4. Infecção hospitalar I. Título. II. Fróio, Ivana Maria CDU: (043.2) AGRADECIMENTOS Após superação das dificuldades enfrentadas, coisas que fazem parte da rotina de todos os seres humanos principalmente de profissionais que buscam aprimorar seus conhecimentos na busca de melhorias no cotidiano da existência humana, principalmente na qualidade de suas vidas, seja na saúde ou na ausência desta, promovendo trocas e formando grupos e/ ou equipes de atuação com intenções e afinidades comuns o bem estar. Acima de tudo e de todos a Deus por sua infinita bondade e intervenção em nossas vidas sobremaneira dando saúde, determinação e colocando as pessoas certas em nosso caminho para nos ajudar, daí a importância da prevenção o que nos motivou a realizar esta pesquisa. Gostaríamos de agradecer a todos que de diversas formas colaboraram para esta proposta já que de certa maneira às vezes nos incentivaram a persistir até a conclusão, muito em especial à Profa. Dra. Thais Guimarães que abriu mão de seu tempo e afazeres em diversas ocasiões compartilhando seu conhecimento com explicações e em orientações de como proceder neste estudo, à Sra. Maria dos Anjos Calazans que muito colaborou na formatação, tarefa que não é tão simples como se apresenta, que graças ao seu conhecimento nesta área facilitou a finalização. Gostaríamos de expressar a nossa gratidão também aos nossos familiares pela paciência neste período durante todo o curso e pelo apoio devido as nossas ausências quando contavam com nossas presenças em momentos que talvez nunca se repitam de forma igual. Que todos estes tenham a certeza que os amamos muito, que mesmo diante da ausência física sempre morarão em nossos corações mesmo nos momentos mais difíceis e atarefados como estes que vivenciamos neste período. O nosso muito obrigado. "Boa parte do conhecimento humano inicia de maneira empírica, cabendo aos profissionais torná-lo verdade científica, por meio de persistências em pesquisas e ensaios, comprovando os fatos, dando a este conhecimento fortalecimento a fim de transformálo em referência para as comunidades de pesquisadores..." Josaphat Nascimento “O segredo do sucesso é a constância do propósito” Benjamin Disraeli RESUMO As infecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS) atingem aproximadamente 10% dos pacientes hospitalizados, podendo gerar morbidades e mortalidade. Além disso, a aquisição de IRAS gera aumento do tempo de internação. Quando há um aumento dos custos diretos e indiretos, muitas destas IRAS são causadas por microorganismos multi R. O objetivo deste trabalho foi analisar a prevalência de microorganismos multirresistentes (MR) em pacientes internados no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) no ano de 2012, analisando-se os dados recebidos do setor de microbiologia e registrados pelo Gerência Executiva – Comissão de Infecção Hospitalar (GE- CIH). Analisamos 1422 cepas, onde foi constatado que a Klebsiella sp é a bactéria de maior prevalência, sendo responsável por 455 casos (32%), sendo 214 casos de infecções e 241 casos de colonizações, seguida pelo Acinetobacter sp que foi isolado em 370 casos (26%), sendo 167 casos de infecções e 203 caso de colonizações. Este estudo demonstrou a prevalência de bactérias MR no HSPE no ano de 2012, onde pudemos notar uma tendência de aumento do número de casos de Acinetobacter, Klebsiella e Enterococos e uma estabilidade nos casos de Pseudomonas e despertar para ações educativas, intervenção de prevenção e controle de situações problemas. Palavras-chave: Microrganismos microbiológicos, infecção hospitalar. Multirresistentes, antimicrobianos, exames ABSTRACT Hospital infection affects approximately 10% of hospitalized patients, and can cause major and costly epidemic infection, becoming an economic problem and risks the health of those who are hospitalized. In this work we have analyzed the prevalence of multiresistant microorganisms (MR) in patients treated at the HSPE in 2012, analyzing data received from industry microbiology and recorded in CCIH. Analysis in 1393 specimens, where it was found that the bacterium Klebsiella is most prevalent 455 cases (32%), 214 and 241 infection colonization, followed by Acinetobacter MR 370 cases ( 26%), and 166.5 infections 205.5 and colonization. This study contributed to the knowledge of the bacteria isolated in MR HSPE, enabling reflect on the issue of MR, is virulence, and through culture distinguish whether colonization or infection is considered, according to the criteria of CCIH, awakening to educational and intervention prevention and control of problem situations. Key words: multidrug-resistant Microorganisms, antimicrobial, microbiological tests, hospital infection. Sumário 2 - INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 8 2.1 Microrganismos Multirresistentes no âmbito dos Serviços de Saúde...........................................8 2.2 Infecção Hospitalar........................................................................................................................8 3 - DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO .................................................................................................... 9 3.1 Cocos Gram-Positivos ..................................................................................................................... 9 3.1.2 Cocos Gram-Positivos .................................................................................................................. 9 3.2 Enterococcus spp............................................................................................................................ 9 3.2 Pacientes de risco para infecção ou colonização por Enterococcus multirresistente ................... 9 3.2.1 Reservatório de Enterococcus.................................................................................................10 3.2.2 Staphylococcus aureus............................................................................................................. 10 3.2.3 Pacientes de risco para infecção ou colonização por MARSA ................................................. ..10 3.2.1 Reservatório do MARSA ............................................................................................................ 11 4 - BACILOS GRAM-NEGATIVOS ................................................................................................... 11 4.1 Bacilos Gram-negativos fermentadores de glicose (Família Enterobacteriacea) ........................... 12 4.2 Os principais agentes ................................................................................................................... 12 4.3 Pacientes de risco para infecção ou colonização por Bacilos Gram-negativos ........................... 13 4.4 Reservatórios de bacilos Gram-negativos ................................................................................... 13 4.5 Meios de transmissão dos bacilos Gram-negativos .................................................................... 13 4.5.1 Contato direto .......................................................................................................................... 13 4.5.2 Contato indireto ....................................................................................................................... 13 5 - FATORES DE COLONIZAÇÃO...................................................................................................... 14 5.1 Fimbrias ....................................................................................................................................... 15 5.2 Adesinas não Fibrilares ................................................................................................................ 15 5.3 Cápsulas ....................................................................................................................................... 16 5.4 Biofilmes......................................................................................................................................17 6 – TRANSMISSÃO CRUZADA......................................................................................................... 17 6 – OBJETIVO................................................................................................................................ 17 8 – MATERIAL E METÓDO...............................................................................................................19 9 – RESULTADOS............................................................................................................................20 9.1 Gráficos e Tabelas ........................................................................................................................ 20 10 – DISCUSSÃO.............................................................................................................................25 11 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................................27 8 INTRODUÇÃO Embora o controle do fenômeno da resistência microbiana tenha aspectos que envolvem ações intersetoriais que não se restringem ao âmbito do sistema de saúde, as medidas de prevenção aqui elencadas são dirigidas à prevenção e contenção de microrganismos multirresistentes no âmbito dos Serviços de Saúde. Microrganismos multirresistentes são microrganismos resistentes a diferentes classes de antimicrobianos testados em exames microbiológicos. Alguns pesquisadores também definem microrganismos pan-resistentes, como aqueles com resistência comprovada in vitro a todos os antimicrobianos testados em exame microbiológico. (Agência Nacional de Vigilância Sanitária. NOTA TÉCNICA No 1/2010) Bactérias Gram-negativas da família Enterobacteriaceae representam importante causa de infecções do trato urinário, sepses, abscessos abdominais e pneumonias nosocomiais (PATERSON, 2006). Dentro da família, Klebsiella pneumoniae destaca-se como patógeno oportunista responsável por surtos nosocomiais, sendo geralmente associado à elevada morbi-letalidade (VERNET et al, 1995). Além disso, a espécie tem se tornado um dos maiores problemas de saúde pública nas últimas décadas, dada a emergência de resistência antimicrobiana devido, principalmente a pressão seletiva proporcionada pelo aumento expressivo na utilização de agentes antimicrobianos em unidades de terapia intensiva (UTI), além de outros setores hospitalares especializados (FONTANA et al, 2002). Aproximadamente freqüentemente em 10% dos conseqüência de pacientes hospitalizados procedimentos invasivos infectam-se ou terapia imunossupressora. Considera-se infecção hospitalar (IH): quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clinica e dado laboratorial de infecção no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clinica de infecção que se apresentar a partir de 72h após a admissão. São também convencionadas IH: aquelas manifestadas antes de 72 h da internação, quando associadas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, realizados durante este período ou quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clinicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar. 9 As infecções no recém-nascido também são consideradas hospitalares, com exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas à bolsa rota superiores há 24 horas. Os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO Cocos Gram-Positivos • Enterococcus spp O Gênero Enterococcus é representado por nove espécies, sendo as duas espécies principais e que causam a maioria das infecções: E.faecalis (mais frequente no Brasil 90%) e E.faecium com 5% a 10%. São de natureza saprófita e habitam o solo, os alimentos o trato gastrointestinal e o trato geniturinário. , crescem em soluções salinas e em detergentes, e coloração do gram, são gram positivos aeróbicos e facultativos anaeróbicos. SEGUNDO Neumam, 1998 e Noskin, 1995, os Enterococcus podem sobreviver até sete dias em superfícies. São naturalmente resistentes a vários antimicrobianos e, em diversas situações clínicas, os pacientes com infecção necessitam de dois antimicrobianos para o tratamento. Os antimicrobianos que agem na parede celular – como penicilina, ampicilina e glicoptídeos – são bacteriostáticos e alteram a permeabilidade da parede celular, permitindo a ação de medicamentos que atuam na síntese de proteínas – como aminoglicosídeos. (Gerencia de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (Gipea) Controle de Bactérias Multirresistente). Pacientes de risco para infecção ou colonização por Enterococcus multirresistente: Uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro; Longa permanência hospitalar; Internação em UTI ou Unidade de Queimados; Ter infecção de sítio cirúrgico; Leito próximo ao de um paciente colonizado ou infectado por MARSA; Insuficiência Renal; Cateterismo vesical e cateterismo vascular 10 Reservatório de Enterococcus: Pacientes colonizados e infectados, internados em UTI, berçário unidade de queimados; Profissionais de saúde colonizados e infectados; Grupos especiais: hemodialisados, pacientes com eczemas externos, usuário de drogas, DM; Artigos hospitalares contaminados (estetoscópios, termômetros, torniquetes etc.). A preocupação atual em relação aos Enterococos é a resistência à vancomicina, medicamento tradicionalmente empregado para o tratamento de infecções por cepas resistentes a penicilina / ampicilina. • Staphylococcus aureus Agente que causa principalmente infecções de corrente sanguínea – relacionada a cateteres e infecções de pele e partes moles – mas é também um dos agentes mais freqüentes de pneumonias associadas à ventilação mecânica. O Staphylococcus aureus resistente a oxicilina (MRSA), embora não seja mais patogênico que os isolados sensíveis a oxicilina, pode causar grandes e dispendiosas infecções epidêmicas, de difícil tratamento e controle. MRSA é o termo utilizado como referência a S.aureus com resistência intrínseca a meticilina, oxacilina, cefalosporinas, imipenem e aos aminoglicosídeos. (Gerencia de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (Gipea) Controle de Bactérias Multirresistente). Pacientes de risco para infecção ou colonização por MARSA: Longa permanência hospitalar; Uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro; Internação em UTI ou Unidade de Queimados; Ter infecção de sítio cirúrgico; Leito próximo ao de um paciente colonizado ou infectado por MARSA; 11 Reservatório do MARSA: Pacientes colonizados e infectados, internados em UTIs, berçários, unidade de queimados; Profissionais de saúde colonizados e infectados; Grupos especiais: hemodialisados, pacientes com eczemas extensos, usuário de drogas, DM; Artigos hospitalares contaminados (estetoscópio, termômetro, torniquetes etc.) Bacilos Gram-Negativos Constituem o principal problema em UTIs brasileira, em função das altas taxas de resistência de antimicrobianos de última geração disponíveis. Podemos classificar os bacilos Gram-negativos multirresistentes em dois grandes grupos. São agentes de quase todas as infecções adquiridas na UTI – em particular, infecções do trato respiratório. São representados, principalmente por cepas de Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. Sua sobrevivência em água e outros ambientes com requisição de nutrientes favorecem sua presença no trato respiratório – por colonizarem coleções de água relacionada ao aparato de ventilação mecânica. As Stenotrophomonas maltophylia e Burkholderia cepacea são também bactérias não fermentadoras de glicose, embora sua importância como agentes etiológicos de infecções em UTI seja menor – mais importantes em infecções nas unidades de hemodiálise e de imunodeprimidos. S. maltophylia são naturalmente resistentes aos carbapenens, mas podem ser sensíveis aa quinolonas, sulfas, aminoglicosídeos e ticarcilina/ clavunato. Muitas UTIs brasileiras convivem com cepas de Pseudomonas e Acinetobacter resistentes a todos os antimicrobianos disponíveis representando um alto custo no tratamento dos pacientes infectados. Os principais mecanismos de resistência estão relacionados à produção de enzimas – em particular as beta-lactamases, que conferem resistência à cefalosporinas e penicilinas de amplo espectro. Um subgrupo particularmente de beta-lactamases, produzidas principalmente por Pseudomonas e Acinetobacter conferem resistência aos carbapenens (imipenem e meropenem), os quais constituem as principais armas para o tratamento de Gram-negativos multirresistentes. Conceitualmente, são definidas como multirresistentes as cepas de A. baumannii que são resistentes aos carbapenens, amicacina e sulbactam; e como panresistentes que são inclusive as polimixinas. No entanto, já podem ser encontrados 12 relatos sobre resistência a esta última. Outros mecanismos de resistência estão associados à perda de porinas da parede bacteriana, mecanismo de efluxo a partir do ambiente intracelular e modificação do sítio de ligação dos antibióticos. Felizmente, as taxas de resistência a polimixinas são muito baixas (<5%) – único antimicrobiano disponível para esta situação. Os problemas relacionados ao uso de polimixinas estão na toxicidade (nefrotoxicidade, principalmente), no pouco conhecimento sobre aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmicos e na pouca disponibilidade do medicamento no mercado brasileiros. Diferentemente do que ocorre com os estafilococos – nos quais a transmissão entre pacientes por profissionais de saúde é um componente de destaque – para P.aeruginosa e Acinetobacter spp o uso excessivo antimicrobianos é um fator muito importante. Bacilos Gram-negativos fermentadores de glicose (Família Enterobacteriacea) Estão envolvidos em quase todas as infecções adquiridas na UTIs, particularmente infecções respiratórias e infecções urinárias. São relatadas em muitos hospitais taxas de resistências elevada quinolonas, beta-lactâmicos e aminoglicosídeos, em geral por produção de beta-lactamases. Os principais agentes deste grupo são: Enterobacter spp, E.coli, Klebsiella spp, Serratia spp, Citrobacter spp, Proteus spp e outros. Têm particular importância os agentes que produzem beta-lactamases de espectro ampliado EBSL, principalmente Klebsiella spp e E.coli – 40% a 50% e 10% respectivamente – em cepas isoladas nos hospitais brasileiros. Quando da produção destas enzimas, muitas vezes apenas os carbapenens permanecem como alternativa terapêutica eficaz. Pacientes de risco para infecção ou colonização por bacilos Gram-negativos: Longa permanência hospitalar; Uso prévio de antimicrobianos; Internação em UTI; Severidade das doenças de base e deficiência imunológica; Queimaduras graves ou cirurgia extensa; Uso de procedimentos invasivos. 13 Reservatório dos bacilos Gram-negativos: Pacientes e profissionais de saúde colonizados ou infectados, Artigos hospitalares contaminados (estetoscópio, termômetro, torniquetes, nebulizadores, umidificadores, circuito de respiradores e outros), As bactérias têm predileção pelos locais úmidos, pias, panos de chão, medicamentos abertos, vegetais e são altamente resistentes a variações de temperatura. Meios de transmissão dos bacilos Gram-negativos: Contato direto, através das mãos dos profissionais de saúde. Contato indireto, através de artigos contaminados. NOTA: Conceitualmente, são definidas como multirresistentes as cepas de A. baumannii que são susceptíveis aos carbapenens. Amicacina, sulbactam e minociclina; e como panresistentes que são resistentes inclusive aos Carbapenêmicos e usualmente, sensíveis às polimixinas, como a colistina. No entanto, já podem ser encontrados relatos sobre resistência a esta última. IMPORTÂNCIA Não há dúvida de que as bactérias que causam as infecções hospitalares, ou que colonizam os pacientes e os profissionais que lá trabalham, são mais resistentes aos antibióticos do que as oriundas da comunidade, pois a resistência a antibiótico é característica mais ligada ao hospital do que à comunidade, muito embora não seja exclusiva do primeiro. A resistência bacteriana ocorre devido à dependência da pressão seletiva imposta a estas populações bacterianas. Embora possa ser considerada como uma conseqüência natural do uso de antibióticos na realidade, a resistência tem sido bem mais exteriorizada em função do uso intenso e extenso dos antibióticos, muitas vezes inadequado e abusivo. Atualmente não são tão excepcionais os pacientes acometidos por infecções para as quais existam poucas, ou, por vezes, nenhuma alternativa terapêutica (RODRIGUES et al, 1997). Em algumas circunstâncias, a expressão da resistência aos antibióticos esta acompanhada de alteração da virulência do patógeno, podendo, por vezes, a expressão de certos fenótipos de resistências estarem associadas a uma virulência aumentada, com sugestão epidemiológica de morbidade e mortalidade aumentada, comparativamente à observada para as cepas sensíveis, mesmo após correção para o possível “confouding effect” das doenças subjacentes (CHOW etal. 1991). 14 FATORES DE COLONIZAÇÃO Os fatores de aderência (também denominados, fatores de colonização, adesinas ou antígenos de aderência) são componentes estruturais das células bacterianas que as capacitam a colonizar, sobreviver e multiplicar-se em um dado tecido. Praticamente todos os patógenos possuem estratégias de adesão aos tecidos de seus hospedeiros. A adesão é particularmente importante em órgãos como a boca, o intestino delgado e a bexiga. Nestes sítios, a superfície das mucosas é constantemente banhada por fluídos. Por exemplo, quando o intestino delgado de uma pessoa torna-se infectado com linhagens diarregênicas de Escherichia coli, a adesão às células da mucosa desse órgão evita que a bactéria seja removida pelos movimentos peristálticos, sendo um evento essencial para a colonização e um dos primeiros passos para o estabelecimento de um quadro clínico. Os fatores de colonização são produzidos por números as bactérias e constituem um passo vital para o processo infeccioso, aumentando as chances de sobrevivência no hospedeiro, sendo reconhecidos fatores de virulência. Dois sistemas de aderência são bem conhecidos em bactérias os mediados por fimbrias e os mediados por cápsulas. FIMBRIAS Fimbrias são filamentos protéicos delgados que se projetam da superfície da bactéria e a adesão ocorre quando sítios de ligação em suas extremidades reagem com receptores específicos situados na superfície das células do hospedeiro. Esses receptores são comumente resíduos de carboidratos de glicoproteínas ou de glicolipideos. Normalmente, tais moléculas estão envolvidas com a fixação da célula em seu tecido específico. As bactérias fimbriadas subvertem a função normal desses receptores para proveito próprio. A ligação de uma fimbria a um receptor é tecido-específico e espécie-específica. Essa especificidade irá determinar se uma bactéria poderá ou não colonizar um dado tecido de um determinado hospedeiro. A ausência de um receptor específico para uma fimbria particular pode tornar um hospedeiro imune à infecção por um determinado patógeno. Para causar uma infecção, muitas bactérias precisam primeiramente aderir à superfície de um tecido do hospedeiro, como as superfícies das mucosas das vias aéreas superiores ou do intestino delgado. No trato respiratório superior, as células 15 ciliadas movimentam muco e bactérias aprisionadas em direção à laringe. A mucosa do intestino delgado, por sua vez, é continuamente limpa pela liberação de muco e pela atividade peristáltica. Além disso, as células dos epitélios renovam rapidamente as suas. Por exemplo, a monocamada epitelial do trato intestinal é continuamente preenchida e novas células são movidas das criptas para as extremidades das vilosidades em cerca de 50 horas. Para que uma bactéria estabeleça uma infecção no intestino, esta deve aderir-se firmemente ao epitélio e multiplicar-se antes de ser removida pelo muco e pela extrusão das células epiteliais. Bactérias colonizando um tecido estão constantemente perdendo suas fimbrias por quebra mecânica devido à fragilidade de suas estruturas. Por outro lado, estas estão continuamente sintetizando e montando novas unidades. O hospedeiro é capaz de produzir anticorpos que se aderem às pontas das fimbrias bloqueando fisicamente a interação com seus receptores celulares e conseqüentemente, impedindo sua aderência ao tecido. Algumas bactérias são capazes de produzir diferentes tipos de fimbrias, tornando obsoleta a resposta imune. Algumas bactérias que causam do trato urinário e gonorréia usam essa estratégia tornando praticamente impossível a montagem de uma resposta imunológica que evite a colonização. Muitas bactérias patogênicas parecem usar fimbrias para um contato inicial, seguido de uma anexação mais firme envolvendo proteínas de superfície que promovem um contato íntimo de sua superfície com a célula do hospedeiro. As fimbrias mais bem estudadas são aquelas de bactérias Gram-negativas, especialmente as de linhagens de E.coli associadas à diarréia em humanos e animais que aderem às células da mucosa do intestino delgado de seus hospedeiros através de diferentes fimbrias espécie-específica. Algumas bactérias Gram-positivas possuem estruturas de superfície semelhantes a fimbrias, mas sua função na colonização não está clara. ADESINAS NÃO FIBRILARES Algumas bactérias possuem proteínas de superfície que são componentes importantes de sistema que mediam a adesão e/ou a invasão de células de um determinado tecido. Diferentes linhagens a mesma espécie bacteriana podem ter sua aderência mediada por adesinas não-fibrilares ou por fimbrias. Por exemplo, linhagens enteropatogênicas de E.coli (EPEC) aderem às células da mucosa do 16 intestino delgado através de proteína de superfície enquanto que linhagens enterotoxigênicas de E.coli (ETEC) aderem a estas mesmas células por meio de fimbrias. CÁPSULAS Cápsulas são redes de polímeros não bem estruturadas e que recobrem frouxamente a superfície bacteriana. As cápsulas são formadas principalmente por camadas de polissacarídeos produzidas em grande quantidade e que muitas vezes confinam uma população de bactérias em uma massa densa e viscosa. Por exemplo, a placa bacteriana dos dentes, nas gengivas e na língua. Bactérias encapsuladas são mais virulentas e mais resistentes à fagocitose que as não-encapsuladas. Microorganismos que causam bacteremia, como Pseudomonas aeruginosa, apresentam maior resistência sérica que outras bactérias. A resistência sérica pode estar relacionada à quantidade e a composição dos antígenos capsulares. A bactéria Salmonella typi possui um antígeno de superfície, o antígeno Vi, composto de um polímero de galactosamina, que se acredita aumentar sua virulência. Algumas bactérias têm capacidade de sobreviver e multiplicar-se em fagócitos. Um exemplo é a bactéria Mycobacterium tuberculosis, cuja sobrevivência parece depender de estrutura e composição de sua superfície celular. BIOFILMES Biofilmes são comunidades complexas de microrganismos compostas por densos agregados de células microbianas embebidas em uma matriz viscosa produzida por elas mesmas a anexada a superfícies. Biofilmes bacterianos formam-se em muitos tipos de ambientes e têm sido observados em micrografias eletrônicas dos tratos vaginal, bucal e intestinal. A microbiota residente nestes sítios pode estar organizada em biofilmes e os densos tegumentos que formam podem explicar em parte sua barreira funcional na proteção ao seu hospedeiro. Os biofilmes têm importância clínica por constituírem um mecanismo de colonização da superfície dos dentes, de cateteres e de implantes plásticos como válvulas cardíacas artificiais, podendo causar doenças graves. 17 Infecções hospitalares em pacientes com cateteres urinários ou venosos são geralmente precedidas pela formação pela formação de biofilmes nas paredes internas dos cateteres, fragmentos liberados do biofilme podem penetrar na bexiga ou na corrente sanguínea. Cateteres estão especialmente sujeitos ao desenvolvimento de biofilme. Instrumentos esterilizados contaminam-se com membros da microbiota orgânica durante sua inserção. Se o cateter permanecer no local por um período de tempo, os biofilmes desenvolvem-se e servem de fonte de infecções duradoras por liberam células bacterianas continuamente. Microrganismos presentes em biofilmes são mais refratários a antibióticos que organismos livres e são parcialmente protegidos de ação destruidora dos fagócitos. Implantes plásticos contaminados com bactérias são removidos cirurgicamente ao invés de se tratar o paciente com antibióticos. A capacidade de formar biofilmes sobre superfícies plásticas deve ser considerada como um fator de virulência bacteriana. (http://microbiologiabrasil.blogspot.com.br/2009/01/fatores-de-colonizao.html) 24/4/2013. TRANSMISSÃO CRUZADA Essas infecções por bactérias multirresistentes são comumente causadas por Estafilococus resistentes à metilicina, Enterobactérias e Pseudomonas. A identidade do microrganismo causador pode fornecer alguma indicação em relação à sua fonte, todavia, certos patógenos têm significado especial porque pode causar grandes surtos em todo o hospital. As infecções que se desenvolvem nos pacientes hospitalizados podem ser causadas por bactérias trazidas da comunidade para dentro do hospital ou pelos próprios pacientes; por bactérias que já estavam presentes no hospital, sejam nos pacientes (causando infecção ou como colonizantes), ou na equipe assistencial (como colonizantes) ou no ambiente inanimado. Então, além das resistências naturais, próprias de tais bactérias, uma importante condição de sobrevivência destas, passa a ser a capacidade de aquisição adicional de novos determinantes de resistência, evidentemente correlacionável com a freqüente exposição aos antibióticos (RODRIGUES et al.,1997). 18 As infecções que se desenvolvem nos pacientes hospitalizados podem ser causadas por bactérias trazidas da comunidade para dentro do hospital ou pelos próprios pacientes, por bactérias que já estavam presentes no hospital, sejam nos pacientes (causando infecção ou como colonizantes), ou na equipe assistencial (como colonizantes) ou no ambiente inanimado. Então além das resistências naturais próprias de tais bactérias, uma importante condição de sobrevivência destas, passa a ser a capacidade de aquisição de novos determinantes de resistência evidentemente correlacionado com a freqüente exposição aos antibióticos (RODRIGUES et al., 1997). A Comissão/Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH/SCIH) do estabelecimento de saúde tem suas atribuições definidas pela Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998, que inclui a implantação de um Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares. Dentre as atribuições, a comunicação dos indicadores aos demais entes, que compõem a organização nacional de prevenção e controle das IRAS, por meio do formulário eletrônico conforme orientações descritas no Manual dos Indicadores Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. (Elaboração: Comissão de Assessoria Técnica em Resistência Microbiana em Serviços de Saúde (CATREM) Grupo de Trabalho para Propor ações relativas ao seguimento de surtos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), Organização Mundial de Saúde (OMS) Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (UIPEA) Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES) Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária (NUVIG) Unidade de Tecnovigilância (UTVIG) Gerência Geral de Laboratórios de Saúde Pública (GGLAS) Gerência Geral de Saneantes (GGSAN) Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde Diretoria Dirceu Brás Aparecido Barbano (DIDBB)). Objetivo: Analisar a prevalência de microrganismos multirresistente (MR) no HSPE no ano de 2012. Material e métodos: O estudo foi realizado no Hospital do Servidor Publico Estadual no período de Janeiro a Dezembro de 2012. 19 Esta análise foi realizada através do banco de dados da CCIH que recebe do laboratório de microbiologia a notificação de todo isolado de microorganismo MR. A CCIH do HSPE considera como microorganismo MR todo patógeno Gram positivo resistente a glicopeptídeo e todo patógeno Gram negativo resistente a carbapenêmico. Nesta prevalência foram analisadas as espécies de Enterococos resistentes a vancomicina; Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenêmico, Acinetobacter sp e Klebsiella pneumoniae resistente a imipenem e/ou meropenem pelo método automatizado Vitek 2. A análise foi realizada mês a mês para observar evolução temporal e linha de tendência globalmente e por patógenos. Também analisamos as unidades de internação e se a cultura foi considerada colonização ou infecção segundo os critérios da CCIH. RESULTADOS: Durante o ano de 2012 obtivemos 1422 casos isolados de microrganismos resistentes, sendo a Klebsiella MR o microrganismo mais prevalente conforme demonstrado no Gráfico 1. GRÁFICO1 – Panorama Geral dos MR em 2012 no HSPE 20 29; 2% 216; 15% Klebsiella 455; 32% Acinetobacter Enterococos 352; 25% Pseudomonas Outros 370; 26% GRÁFICO2: Porcentagem de colonização e infecção de Klebsiella MR – 2012 Total das colonizações e Infecções por Klebsiella MR 2012 N= 455 214; 47% 241; 53% colonização infecções A Tabela 1 demonstra a distribuição dos patógenos mês a mês durante o ano de 2012. 21 Acinetobacter MR Klebsiella MR Pseudomonas MR Enterococos R Outros tipos JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Total 41 29 37 35 32 26 36 29 22 26 32 25 370 27 41 49 33 28 37 56 34 25 45 39 41 455 24 16 25 21 17 13 14 21 12 15 22 16 216 32 27 25 29 36 20 41 24 31 38 28 21 352 29 Os gráficos três a cinco demonstram a prevalência mês a mês e a linha de tendência dos patógenos por espécie. GRÁFICO3: Distribuição de Acinetobacter MR mês a mês no ano de 2012. Acinetobacter MR isolados no HSPE - 2012 N=370 60 40 20 0 Acinetobacter MR Linear (Acinetobacter MR) GRÁFICO 4: Distribuição de Klebsiella MR mês a mês no ano de 2012. Klebsiella MR isolados no hspe - 2012 N = 455 60 50 40 30 20 10 0 Klebsiella MR Linear (Klebsiella MR) 22 GRÁFICO 5: Distribuição de Pseudomonas MR mês a mês no ano 2012. Pseudomonas MR isolados no HSPE - 2012 N = 216 30 25 20 15 10 5 0 Pseudomonas MR Linear (Pseudomonas MR) GRÁFICO 6: Distribuição de Enterococos MR mês a mês no ano de 2012. Enterococos R isolados no HSPE - 2012 N = 352 50 40 30 20 10 0 Enterococos R Linear (Enterococos R) Os gráficos sete a nove demonstram a porcentagem de colonização e infecção dos patógenos MR isolados no HSPE no ano de 2012. GRAFICO 7: Porcentagem de colonização e infecção de Acinetobacter MR – 2012 23 Total das colonizações e Infecções por Acinetobacter MR 2012 N= 370 Colonização 167; 45% 203; 55% Infecção GRAFICO 8: Porcentagem de colonização e infecção por Pseudomonas MR - 2012 Total das Colonizações e Infecções por Pseudonomas MR - 2012 N=216 83; 38% 133; 62% colonização infecções GRAFICO 9: Porcentagem de colonização e infecção por Enterococos MR – 2012. 24 Total das Colonizações e Infecções por Enterococos MR - 2012 N= 352 colonização 149; 42% 203; 58% infecção DISCUSSÃO: A Klebsiella MR foi à bactéria que demonstrou maior prevalência, 455 (32%) casos sendo 214 infecções e 241 colonizações, seguidas pelo Acinetobacter MR 370 casos (26%) sendo 167 infecções e 203 colonizações. O conhecimento das bactérias MR permitiu refletir sobre a problemática dos MR, orientar as ações educativas e favorecer as intervenções de prevenção e controle de problema. A emergência das bactérias multirresistente (MR) é um problema mundial. Dados de CDC estimam que pelo menos 2.050.000 doenças, sendo estas responsáveis por 23.000 mortes ano. (CDC.GOV) Desde a descoberta da penicilina em 1943 convivemos com aparecimento de bactérias resistentes com uma rápida disseminação e evolução. A partir da década de 1990, pudemos observar o surgimento das Enterobactérias resistentes, dos bacilos Gram negativos não fermentadores resistentes a Carbapenêmicos e dos Enterococos resistentes a Vancomicina. Em 2009 um marco na evolução da resistência foi o aparecimento da Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase (KPC). (CDC.GOV) As conseqüências da resistência são maior chance de falha no tratamento, perda de tempo no tratamento em algumas situações preciosas, usa de antimicrobianos mais tóxicos, mais caros ou só disponíveis por via parenteral. Não há evidências definitivas hoje apontando maior virulência das bactérias resistentes, mas as 25 infecções causadas por elas possuem alta mortalidade por acometerem pacientes mais graves e imunocomprometidos. Há, entretanto, um aumento de custos direto e indiretos decorrentes destas infecções. No Brasil, dados do estudo SENTRY, avaliando o perfil de resistência de bactérias Gram-negativas na América Latina demonstram um aumento da porcentagem de resistência no Acinetobacter e na Klebsiella, enquanto a Pseudomonas aeruginosa permanece estável. (SENTRY) Estes mesmos dados puderam ser observados no HSPE no ano de 2012, onde notamos um aumento do número de casos de Acinetobacter, Enterococos e Klebsiella e uma estabilidade da Pseudomonas. Não há mecanismo biológico capaz de explicar este fenômeno, mas fato é que a disseminação horizontal das KPC ocorre frequente em pacientes hospitalizados, sobretudo em unidades de terapia intensiva. Conhecer a epidemiologia local é essencial para estabelecer medidas de prevenção e controle. Entre estas medidas, podemos citar: a) Colocar os pacientes colonizados e infectados em isolamento de contato e estabelecer coorte de pacientes para impedir a transmissão cruzada de paciente para paciente através do contato direto ou indireto; b) Higienizar as mãos antes e após o contato com paciente ou com superfícies próximas a ele; c) Estabelecer coorte de funcionários para impedir a disseminação; d) Tratamento precoce dos casos infectados para diminuir a colonização e melhorar a sobrevida dos pacientes; e) Uso adequado de antimicrobianos no hospital e na comunidade para tentar minimizar a emergência da resistência; Obviamente é o conjunto de todas estas medidas que pode proporcionar melhores resultados. Cabem as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar estabelecer rotinas de prevenção e controle de bactérias Multi-resistente e propiciar dados epidemiológicos que possam contribuir para estas medidas. 26 O presente estudo pode demonstrar a epidemiologia das bactérias multi-resistente no HSPE em 2012 para intensificar as ações da CCIH. Concluímos então que houve uma tendência de aumento do número de casos de bactérias Multi-R (Acinetobacter, Enterococos e Klebsiella) e uma estabilidade do número de casos de Pseudomonas. As unidades de maior prevalência são as unidades de terapia intensiva, onde há busca sistemática dos casos de colonização através das culturas de vigilância. A KPC, assim como em outros locais, teve grande disseminação a partir de 2011, sendo endêmica em 2012. Referências Bibliográficas: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. NOTA TÉCNICA No 1/2010 Chow et al. 1991 www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-12082004-125 Elaboração: Comissão de Assessoria Técnica em Resistência Microbiana em Serviços de Saúde (CATREM) Grupo de Trabalho para Propor ações relativas ao seguimento de surtos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde Organização PanAmericana de Saúde (OPAS), Organização Mundial de Saúde (OMS) Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (UIPEA) Gerência Geral de Tecnologia em Fontana et al, 2002 www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_40_02/12.pdf - Prevalência e Perfil de Susceptibilidade antimicrobiana em cepas ... Gerência de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (Gipea) Controle de Bactérias Multirresistente http://microbiologiabrasil.blogspot.com.br/2009/01/fatores-de-colonizao.html - 24/4/2013. Paterson ... responsável por surtos nosocomiais, sendo geralmente associada- ... ductors, in the period of January of 2002 to December of 2006. Rodrigues et al.,1997 - FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ Escola Nacional de Saúde Pública ...bvssp.icict.fiocruz.br/lildbi/docsonline/get.php?id=1852 Sader HS, Jones RN, Gales AC, Klugler K, Pfaller MA, Doern GV, and the SENTRY Latin America Study Group. Antimicrobial susceptibility of patterns for pathogens isolated from patients in Latin American medical centers with a diagnosis of pneumonia: Results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997). Diag Microbiol Infect Dis 1998;32:289-301. Serviços de Saúde (GGTES) Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária (NUVIG) Unidade de Tecnovigilância (UTVIG) Gerência Geral de Laboratórios de Saúde Pública (GGLAS) Gerência Geral de Saneantes (GGSAN) Centro de Informações 27 Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde Diretoria Dirceu Brás Aparecido Barbano (DIDBB)) Vernet et al, 1995 www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_40_02/12.pdf -Prevalência e Perfil de Susceptibilidade antimicrobiana em ... - SBAC
