estenose grave - Centro Científico Conhecer

ESTENOSE GRAVE DO CANAL PÉLVICO TRATADO COM
HEMIPELVECTOMIA PARCIAL BILATERAL EM CÃO – RELATO DE CASO
Andréia Coutinho Facin1 Guilherme Sembenelli2, Cynthia Marchiori Bueno3, Paola
Castro Moraes4 Luís Gustavo Gosuen Gonçalves Dias5
1
Discente do Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e
Veterinárias/UNESP Campus Jaboticabal, São Paulo, Brasil.
2
Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Veterinária da Faculdade
de Ciências Agrárias e Veterinárias/UNESP- Campus Jaboticabal, São Paulo, Brasil.
[email protected]
3
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Veterinária da Faculdade
de Ciências Agrárias e Veterinárias/UNESP- Campus Jaboticabal, São Paulo, Brasil.
4
Professora Assistente Doutora do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária
da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias/ UNESP- Campus Jaboticabal,
São Paulo, Brasil.
5
Professor Assistente Doutor do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da
Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias/ UNESP- Campus Jaboticabal, São
Paulo, Brasil.
Recebido em: 31/03/2015 – Aprovado em: 15/05/2015 – Publicado em: 01/06/2015
RESUMO
Relata-se o caso de um cão com angústia pélvica grave, apresentando obstipação,
tenesmo e dor, decorrente do deslocamento de uma das hemipelves após
osteossíntese bilateral de ílio. Optou-se pela realização de hemipelvectomia parcial
e a paciente apresentou excelente recuperação com normoquesia e normoúria já no
pós-operatório imediato. Concluiu-se que neste caso a técnica de hemipelvectomia
parcial bilateral, foi eficiente para o tratamento da angústia pélvica e obstipação.
PALAVRAS- CHAVE: cão, hemipelvectomia, pelve, obstipação.
SEVERE PELVIC STENOSIS TREATED WITH BILATERAL HEMIPELVECTOMY
IN DOG – CASE REPORT
ABSTRACT
This case report describes a dog with severe pelvic canal stenosis with a history of
tenesmus, constipation and pain resulting from the displacement of the hemipelvis
after bilateral ilium osteosynthesis. A partial hemipelvectomy was performed and the
patient made an excellent recovery reestablishing the urinary and fecal function after
surgery. It is concluded that the surgical technique of bilateral partial
hemipelvectomy was effective for treatment of severe pelvic canal stenosis and
constipation.
KEYWORDS: dog, hemipelvectomy, pelvis, obstipation.
INTRODUÇÃO
A pelve é uma estrutura semelhante a uma caixa e sua configuração
anatômica geralmente resulta em fraturas traumáticas em mais de uma localização,
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sendo que a hemipelve necessita ser fraturada no mínimo em três locais diferentes
para desviar fragmentos ósseos (MEESON & CORR, 2011; JOHNSON, 2014).
Tipicamente, o ílio, ísquio e púbis são fraturados simultaneamente, resultando em
perda da transferência de peso do membro afetado para a coluna, juntamente com
instabilidade e dor (JOHNSON, 2014). Em pequenos animais, as fraturas da pelve
representam 20 a 30% das fraturas observadas e são, em sua maioria, causadas
por acidentes automobilísticos (BRIENZA et al., 2013). Os protocolos terapêuticos
variam de tratamentos conservativos a correções cirúrgicas (JOHNSON, 2014).
As fraturas pélvicas são categorizadas em fratura e luxação sacroíliaca, de
asa do ílio, de corpo do ílio, acetabulares, isquiáticas ou de assoalho pélvico.
Fraturas de assoalho pélvico incluem a sínfise, ramo ou corpo do púbis e o ramo
isquiático (PIERMATTEI et al., 2006). Apesar de o ílio ser relatado como o sítio mais
comum das fraturas pélvicas, as fraturas acetabulares apresentam incidência de 14
a 43% dos casos e possuem prognóstico mais reservado quando em relação ao
tratamento e a recuperação pós-operatória do paciente (MEESON & CORR, 2011).
As fraturas sacrais são menos comuns, porém, podem levar a disfunção dos
membros pélvicos e incontinência fecal e urinária por lesão a nervos periféricos (LEE
et al., 2012).
O diagnóstico acurado, manejo e correção das fraturas pélvicas podem
melhorar o prognóstico a longo termo assim como reduzir o grau de doença articular
degenerativa desenvolvida secundariamente nas fraturas acetabulares (STIEGER et
al., 2015). As fraturas pélvicas mais comuns, onde a correção cirúrgica deve ser
considerada, são as fraturas ou luxações sacrais, fraturas de corpo do ílio e as
acetabulares. As luxações sacroíliacas são causa de dor, instabilidade e a
complicação associada às fraturas pélvicas que causa maior comprometimento
neurológico (PIERMATTEI et al., 2006).
Complicações comuns das fraturas pélvicas envolvem a luxação de uma ou
ambas as junções sacroíliacas, fraturas sacrais associadas e fraturas oblíquas e
longas do ílio devido grandes forças de compartilhamento entre estas estruturas
(HARASEN, 2007). Além disto, complicações associadas a fraturas da pelve podem
ser consequências da ausência de redução e fixação das mesmas, o que pode
resultar em obstipação, constipação crônica e impossibilidade de ter partos normais
na fêmea, decorrente da má união de fratura de corpo de ílio (NEWTON, 1996). A
claudicação persistente associada a anomalias anatômicas constitui outra
importante complicação das fraturas de pelve (TOMLINSON, 2003).
O tratamento conservador pode ser realizado em casos simples em que
ocorre deslocamento mínimo dos fragmentos fraturados. Porém, em casos de
deslocamento grave dos fragmentos, estreitamento do canal pélvico e
comprometimento do suporte de peso, a correção cirúrgica é indicada (PAYNE,
1993; PIERMATTEI et al., 2009) e deve ser priorizada (KEMPER et al., 2011).
Uma combinação de técnicas cirúrgicas pode ser necessária para estabilizar
a pelve com fraturas múltiplas ou luxação (TOMLINSON, 2003). Diversos métodos
para a fixação de fraturas pélvicas são descritos e incluem o uso de pinos e fios de
Kirschner, placas ortopédicas, parafusos ortopédicos, com polimetilmetacrilato
(PMMA) e cerclagem interfragmentar (PIERMATTEI et al., 2006; ROEHSIG, 2008). A
técnica de hemipelvectomia é relatada na literatura veterinária como alternativa no
tratamento de neoplasias (BRAY et al., 2014; BRAY, 2014).
Objetivou-se com este relato descrever a técnica de hemipelvectomia parcial
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bilateral caudal para tratamento de obstipação secundária a estenose do canal
pélvico após osteossíntese bilateral de ílio em cão.
RELATO DE CASO
Um cão, poodle, fêmea, com sete meses de idade, de 3,9 kg, foi atendido
pelo setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais do Hospital Veterinário
“Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias/UNESP
- Campus de Jaboticabal, por apresentar histórico de acidente automobilístico. O
proprietário relatava que o animal havia sido atropelado no dia anterior e desde
então não se locomovia. No exame clínico foi detectada fratura de pelve por meio de
palpação. Também ao exame clínico notou-se presença de lesão do nervo isquiático
em membro pélvico esquerdo por ausência do reflexo flexor de retirada (medial e
lateral), além de presença no mesmo membro de nocicepção profunda na face
medial do membro e ausência da mesma na face lateral.
O animal foi submetido ao exame radiográfico de pelve nas posições
ventrodorsal e laterolateral. A radiografia de tórax também foi realizada para
localização de outras possíveis lesões. De acordo com a radiografia constatou-se a
presença de grave fratura bilateral múltipla de pelve (Figura 1A). Deste modo, o
paciente foi também submetido ao exame ultrassonográfico para avaliação dos
órgãos internos, no qual foram detectados somente intestinos repletos com fezes.
Devido à conformação e gravidade da fratura, optou-se por realizar exame
radiográfico contrastado (enema baritado) para confirmação da integridade intestinal.
Após o exame foi evidenciado integridade da porção final do intestino grosso (Figura
1B). O tratamento ambulatorial do paciente no mesmo dia foi composto por
fluidoterapia com ringer lactato, cloridrato de tramadol 4 mg/kg/IV, cefazolina 30
mg/kg/IV e ranitidina 2,2 mg/kg/IV. Também foi realizada passagem de sonda uretral
para remoção da urina. Foram realizadas dosagens séricas de alanina
aminotransferase e creatinina, além do hemograma e avaliação cardiológica. O
paciente apresentou parâmetros fisiológicos considerados normais para a espécie
nas referidas avaliações.
No dia seguinte, o paciente foi submetido ao procedimento para correção
cirúrgica da pelve. O protocolo anestésico escolhido para o paciente constou das
seguintes medicações: morfina 0,5 mg/kg/IM como medicação pré-anestésica,
indução anestésica com propofol/IV (dose-efeito) e manutenção com isofluorano
diluído em oxigênio. Depois de adequada tricotomia, o paciente foi posicionado na
mesa cirúrgica em decúbito lateral direito e foi realizada antissepsia do campo
operatório com gluconato de clorexidine a 2% e álcool a 70%, seguida de fixação
dos campos cirúrgicos.
O corpo ilíaco direito foi reduzido e seis parafusos foram inseridos sendo
quatro no fragmento ilíaco proximal e dois no distal. Ato contínuo a fratura foi
reduzida e colocado cimento (polimetilmetacrilato PMMA) sobre os parafusos. Para
minimizar a termo necrose óssea conduzida pelos parafusos devido à reação
exotérmica do PMMA utilizou-se solução fisiológica refrigerada. A síntese muscular e
subcutânea foram realizadas com fio absorvível sintético monofilamentado (caprofil®)
em padrão simples interrompido e zigue zague respectivamente. No tecido cutâneo
utilizou-se padrão simples separado com fio inabsorvível sintético (náilon).
O animal foi reposicionado na mesa cirúrgica em decúbito lateral esquerdo e
procedeu-se da mesma forma como descrito para o lado direito, diferindo apenas na
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quantidade de implantes onde se optou por quatro parafusos no fragmento proximal
ilíaco e três no distal. Não foi realizada estabilização das junções sacroilíacas em
detrimento do tempo prolongado de cirurgia e ao peso reduzido do paciente.
No pós-operatório, procedeu-se a terapia sistêmica com cloridrato de
tramadol 4 mg/kg/8 horas/10 dias/VO, lisador 1 gota/kg/8 horas/10 dias/VO e
ranitidina 2,2 mg/kg/12 horas/10 dias/VO. No exame radiográfico pós-operatório
(Figura 1C) pode-se observar bom alinhamento e redução do foco de fratura. O
proprietário foi instruído adequadamente em relação à realização da limpeza e
curativo da ferida cirúrgica três vezes ao dia.
O paciente, segundo o proprietário, deambulava normalmente com o membro
pélvico direito aos 12 dias de pós-operatório, o mesmo não ocorrendo com o
membro contralateral devido ao já citado comprometimento neurológico.
Dois meses após o procedimento, o proprietário relatou que o paciente
tentava defecar, mas não apresentava normoquesia e normoúria e negou qualquer
histórico de novo trauma. Ao exame clínico foi possível observar que o animal se
apresentava em posição lateralizada para o lado direito. O paciente foi submetido
novamente ao exame radiográfico contrastado (enema baritado) onde se detectou a
presença de cólon descendente e reto repletos por conteúdo fecal. Na radiografia
também foi possível observar desvio do ílio direito para a lateral esquerda e ílio
esquerdo para medial de forma que o canal pélvico apresentava-se estenosado
(Figura 1 D).
Deste modo, optou-se pela realização de novo procedimento cirúrgico no qual
foi realizada hemipelvectomia parcial caudal bilateral (Figura 1E).O protocolo
anestésico e sistêmico foi o mesmo instituído na primeira intervenção cirúrgica
(osteossíntese ilíacas).
O animal foi colocado em decúbito dorsal e a antissepsia realizada como
descrito no primeiro procedimento. Após colocação dos panos de campo incisou-se
a pele paralela à sínfise púbica. Os músculos ventrais ao púbis foram rebatidos e os
forames obturadores identificados. Na hemipelve direita realizaram-se duas
osteotomias com auxílio de serra oscilatória pneumática. A primeira osteotomia foi
realizada no púbis próximo ao acetábulo, a segunda no ísquio caudalmente ao
acetábulo. Os remanescentes ósseos foram divulsionado com parcimônia dos
tecidos moles devido à intensa fibrose local.
Na hemipelve esquerda a osteotomia foi feita no ílio, cranialmente ao
acetábulo. Ato contínuo, a ligamento da cabeça do fêmur foi rompido e assim como
no lado direito após delicada divulsão, os fragmentos ósseos foram removidos.
Optou-se pela remoção do acetábulo e a colocefalectomia pelo mesmo acesso em
detrimento ao desvio do acetábulo para o canal pélvico, e também devido ao
membro já estar afuncional devido à lesão isquiática.
Celiotomia foi praticada para remoção do conteúdo fecal (obstipação), porém
as alças intestinais foram ordenhadas através do canal pélvico sem resistência, não
necessitando realizar enterotomia, constatando o restabelecimento do trânsito fecal
pelo canal pélvico. A linha alba e o subcutâneo foram suturados com fio absorvível
sintético monofilamentado em padrão simples interrompido e zigue zague
respectivamente. No tecido cutâneo utilizou-se padrão simples separado com fio
inabsorvível sintético (náilon). As camadas teciduais do acesso da hemipelvectomia
seguiram de forma idêntica ao acima citado.
No retorno aos sete dias de pós-operatório, o proprietário declarou que o
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paciente apresentava defecação e micção com facilidade, deambulava com o
pélvico direito normalmente, porém continuava a impotência funcional do esquerdo.
A
B
D
C
E
FIGURA 1: Imagens radiográficas na projeção ventrodorsal de pelve de cão. A) Nota-se
fratura cominutiva de pelve bilateral; B) Enema baritado evidenciando
integridade do segmento final do intestino grosso (setas); C) Osteossíntese
bilateral de corpo ilíaco com a técnica de parafusos de 2 mm de diâmetro e
cimento (polimetilmetacrilato); pós-operatório imediato; D) Imagem aos 60 dias
de pós-operatório. Nota-se desvio do ílio direito para a lateral esquerda e ílio
esquerdo para medial ocasionando angústia pélvica grave (setas); E) Imagem
pós-operatória imediata do segundo procedimento cirúrgico onde visibiliza-se
a exérese do acetábulo e cabeça femoral esquerdos, púbis e ísquios bilaterais
(hemipelvectomia parcial bilateral).
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
Como neste relato, KEMPER et al. (2011) em estudo com 20 cães com
diagnóstico clínico e radiográfico de fratura na pelve, observaram que em nenhum
caso houve fratura de somente um osso da pelve e ressaltam que estas podem
lacerar o nervo isquiático e femoral. BRIENZA et al. (2013) encontraram maior
ocorrência de fraturas no púbis (44,6%), ílio (42,4%) e ísquio (30,4%).
Porém, MEESON & CORR (2011) ressaltam que o ílio é relatado como o sítio
mais comum das fraturas pélvicas. Durante a locomoção, o ílio é uma importante
interface de cargas entre os membros pélvicos e a coluna vertebral. Assim, quando
fraturado, esta interação mecânica é prejudicada e compromete a função motora do
membro pélvico (ROEHSIG et al., 2008). O ílio fraturado geralmente apresenta seu
segmento caudal deslocado cranial e medialmente, o que reduz a amplitude do
canal pélvico e, por vezes, pode comprometer o nervo isquiático que se localiza
medialmente (OLMSTEAD, 1995).
Nas fraturas pélvicas, a osteossíntese é indicada para restaurar o arco de
sustentação de peso da pelve quando há desvio e instabilidade de moderados a
graves. Da mesma forma, animais que sofreram lesão bilateral dos membros
pélvicos se beneficiam com a cirurgia porque são capazes de deambular mais
rapidamente e exigem menor tratamento intensivo pós-operatório (JOHNSON,
2014). KEMPER et al. (2011) também ressaltam que a resolução cirúrgica deve ser
priorizada, além da localização de outras lesões orgânicas concomitantes com o
potencial de induzir o óbito dos pacientes. Deste modo, pode-se inferir que o
procedimento cirúrgico rapidamente realizado no caso aqui relatado foi de essencial
importância para o sucesso do tratamento. É importante ressaltar que, por se tratar
de um animal jovem, a conduta terapêutica aqui instituída visou a melhor
recuperação do paciente para que o mesmo obtivesse uma vida mais próxima do
normal possível.
Diversos métodos são descritos para estabilização da pelve com fraturas
múltiplas ou luxação e incluem o uso de pinos e fios de Kirschner, placas
ortopédicas, parafusos ortopédicos, polimetilmetacrilato (PMMA) e cerclagem
interfragmentar (PIERMATTEI et al., 2006; ROEHSIG, 2008). BRESHERS et al.
(2004) citam que o afrouxamento de parafusos é a complicação mais comum
relacionada à falha de implantes metálicos em estabilizações de fraturas ilíacas,
problema observado em 21% dos casos do estudo retrospectivo realizado pelos
autores. Porém, segundo ROEHSIG et al. (2008), a possibilidade de quebra,
afrouxamento ou migração individual dos parafusos é improvável, uma vez que
estes sejam fixados com o uso de cimento ósseo e relatam a adequada estabilidade
da fraturas ilíacas com o uso de parafusos e fios de aço cimentados com PMMA.
Portanto, ressalta-se a importância do uso associado do PMMA aos parafusos,
principalmente em casos com alto grau de cominuição. KEMPER et al. (2011)
também relatam o uso de parafusos cimentados com PMMA em 45% dos 20 animais
com fraturas pélvicas em seu estudo.
FIGHERA et al. (2008) relatam que, em análise de 155 cães vítimas de
atropelamento, 20 animais apresentaram fratura de pelve as quais não tiveram
relação com a ruptura de órgãos ocos. Porém, pela presença de vários fragmentos
ósseos, o risco de perfuração ou ruptura de órgãos adjacentes à fratura era grande,
de forma que se justifica a realização da radiografia contrastada previamente ao
procedimento cirúrgico. A lesão a nervos periféricos, como observada no nervo
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isquiático no presente caso, também é relatada como complicação comum nas
fraturas de pelve (LEE et al., 2012).
ROEHSIG et al. (2008) relatam em estudo que apenas dois de 16 animais
apresentaram estreitamento pélvico em radiografia pós-operatória. Porém,
BRESHEARSETAL (2004) relataram a ocorrência de 18 casos de estreitamento do
canal pélvico em 45 osteossínteses de ílio realizadas com placa e parafuso. A
alteração anatômica de desvio ilíaco, associada à claudicação persistente do
membro pélvico esquerdo, podem ser explicadas pela presença da disjunção sacro
ilíaca não corrigida no primeiro procedimento cirúrgico, associada à lesão do nervo
isquiático esquerdo, o que também é relatado na literatura como uma complicação
das fraturas de pelve (TOMLINSON, 2003).
Desta forma, a estenose do canal pélvico com consequente compressão do
reto impossibilitou a passagem de fezes no local, de forma que a impossibilidade de
defecação levou ao acúmulo de fezes em cólon descendente e reto. A
hemipelvectomia parcial caudal esquerda realizada possibilitou assim a defecação,
como relatado pelo proprietário, já que retirou o componente físico da estenose do
canal pélvico, de forma que a passagem do conteúdo do intestino não fosse mais
obstruída. Na literatura existente, a remoção do segmento pélvico é indicada para
tratamento de tumores ósseos e até de tecidos moles em humanos e animais
(KRAMER et al., 2008; OLIVEIRA et al., 2012), para obstipação (LIPTAK, 1998) e
má união (ALEXANDER & CARB, 1979). Ressalta-se a importância do presente
relato da técnica de hemipelvectomia parcial caudal para obstipação, já que
literatura atual a cerca do assunto é escassa.
CONCLUSÃO
Conclui-se neste relato que a técnica de hemipelvectomia parcial caudal
utilizada para o tratamento da obstipação decorrente de estenose do canal pélvico
após deslocamento da hemipelve contralateral devido à disjunção sacroilíaca não
reparada foi eficaz já no pós-operatório imediato, proporcionando normoquesia.
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