DesmistificanDo o Uso Do ioDo no tratamento De feriDas

Desmistificando o Uso do Iodo no
Tratamento de Feridas
O iodo é um elemento natural de cor violeta
escuro que normalmente é encontrado em sais de
iodo. É um halogênio comum e o elemento mais
pesado conhecido encontrado em organismos vivos.
O iodo e seus compostos são utilizados na fotografia,
corantes e também na medicina. É um antimicrobiano
rápido, potente e altamente eficaz, que tem sido
utilizado no tratamento de feridas há 170 anos. O iodo
tem um amplo espectro de atividade antimicrobiana
e é eficaz contra todas as espécies de microrganismos
associados a infecções de feridas e também uma
grande variedade de fungos, leveduras, protozoários
e vírus.
A função biológica mais importante do iodo é
a síntese dos hormônios tireoidianos na glândula
tireóide. O iodo é convertido em iodeto antes da
absorção para a corrente sanguínea.
O iodeto é então transportado para a tireóide,
onde o hormônio da tireóide tiroxina (T4) é produzida
após adição de produtos de condensação do
aminoácido tirosina. Qualquer excesso de iodo, que
não é necessário é excretado na urina. A tiroxina
é liberada para a circulação e após a absorção
pelas células é convertida em sua forma ativa,
triiodotironina (T3) pela remoção de um dos seus
quatro átomos de iodo.
Em temperatura ambiente, o iodo é um sólido
cristalino, que se derrete a 113,5°C virando um líquido
preto e ferve a 184,4°C formando um vapor violeta
característico. Sob certas condições, o iodo tem a
capacidade de sublimar diretamente do estado sólido
para vapor. O iodo elementar é instável em solução
aquosa e apenas ligeiramente solúvel (0,3 g/l a 25°C),
formando uma solução marrom-amarelada. A adição
de iodeto de potássio ao iodo resulta na formação
de íons de triiodeto e aumenta dramaticamente a
solubilidade do iodo em água, esta mistura é conhecida
como solução de Lugol. O iodo também é solúvel em
solventes orgânicos, em solventes orgânicos polares
como alcoóis vira uma solução marrom, enquanto
que em solventes não-polares produz uma cor violeta.
O iodo foi descoberto em 1812 pelo químico
francês Bernard Courtois.O primeiro uso documentado
de iodo para o tratamento de feridas aconteceu em
1839 (Davies, 1839) e mais tarde foi usado na Guerra
Civil Americana.
Davaine foi o primeiro a demonstrar as
propriedades antimicrobianas do iodo cientificamente
(Vallin, 1882) e relatou que ele foi um dos anti-sépticos
mais eficazes.
Apesar de o iodo ter provado ser um
antimicrobiano altamente eficaz, ele tem um número
de características indesejáveis que têm limitado seu
uso. É doloroso em feridas abertas, irrita os tecidos e
também podem causar reações alérgicas. Além disso,
o iodo deixa a pele com umas manchas de coloração
amarelo acastanhada, possui um cheiro desagradável
e geralmente não é estável em soluções. No início
de 1950, foi descoberto que é possível desenvolver
preparações a base de iodo (iodóforos) que mantêm a
atividade antimicrobiana única do iodo ao remover os
efeitos colaterais indesejáveis, permitindo a adoção
generalizada deste anti-séptico de amplo espectro.
O iodo molecular (I2) é o principal responsável
pela potente ação antimicrobiana rápida do iodo.
Embora o modo exato de ação antimicrobiana
do iodo não é totalmente compreendido, a
capacidade do iodo para penetrar a parede celular
1
Os iodóforos são complexos formados entre o
iodo e um agente solubilizante ou carregador que
aumenta a sua solubilidade e sustenta a liberação
gradual de iodo. Quatro tipos de agentes têm sido
utilizados:
i) Polioxímeros
ii) Surfactantes catiônicos
iii) Surfactante não-iônicos
iv)Polivinilpirrolidona (também
como iodopovidona ou PVP-I)
conhecido
Nestas formulações, o iodo é carregado em
agregados ou micelas que atuam como reservatórios
de iodo. Uma vez em contato com o fluido, as micelas
começam lentamente a dispersar, resultando em uma
liberação controlada em baixas concentrações de iodo
e evitando a geração de concentrações indesejáveis
de iodo livre. A atividade da formulação de iodóforo
depende da quantidade de “iodo livre” (também
conhecido como iodo), que potencialmente pode ser
liberado a partir do iodóforo. Os dois iodóforos mais
comumente usados em curativos são iodopovidona
(PVP-I), um complexo ligado quimicamente entre
triiodeto e povidona, e iodo o cadexômero, um
complexo de iodo e polissacarídeos.
O iodo cadexômero é composto por pequenas
bolhas esféricas de polissacarídeos contendo 0,9% de
iodo. Na presença de exsudato, as bolhas hidrofílicas
absorvem o líquido e começam a inchar, os poros
das esferas se expandem e permitem a liberação
lenta e constante do iodo. As bolhas também têm a
capacidade de absorver os tecidos necróticos da ferida
e, portanto, pode auxiliar na limpeza da ferida. Além
de proporcionar um efeito antimicrobiano, alguns
estudos têm relatado que o iodo cadexômero parece
ter um efeito estimulador sobre a reepitelização
de feridas, porém o modo de ação não é bem
compreendido. Os efeitos adversos mais comuns
associados ao iodo cadexômero são: sensação de
queimação ou ardência na aplicação, irritação local,
vermelhidão e eczema (Holloway et al, 1989).
Em 1952 descobriu-se que quando o iodo
elementar é conjugado com um triiodeto mais o
surfactante polivinilpirrolidona (PVP) ele mantém
sua atividade microbicida, embora reduzindo
drasticamente a irritação, sensibilização e coloração.
O iodopovidona fornece um ‘reservatório’ de iodo
ativo, que é lentamente liberado da forma complexa
em que está vinculado. Como o iodo é inativado, após
a destruição de espécies microbianas, mais iodo é
liberado do complexo de iodopovidona, mantendo
Cristais de iodo e seu vapor violeta.
de microorganismos rapidamente é considerada
essencial (Chang, 1971). Primeiramente foi postulado
que a atividade antimicrobiana do iodo se devia pelas
moléculas de iodo livre que interagindo com proteínas
essenciais resultavam em um efeito de oxidação
dos componentes de aminoácidos das enzimas
respiratórias encontradas nas membranas dos
microrganismos (Dunn, 1952). Outras investigações
feitas por Gottardi (1985) revelaram que o iodo tem
a capacidade de substituir o hidrogênio covalente,
resultando em as seguintes alterações:
-O iodo reage com o grupo N-H de aminoácidos
microbianos, resultando em mudanças letais
para a estrutura das proteínas.
-Reações com os grupos N-H em arginina,
lisina e histidina ou o grupo fenólico da
tirosina impedem a ligação do hidrogênio
com o grupo OH.
-O iodo oxida irreversivelmente o grupo S-H
da cisteína de aminoácidos, impedindo que
as cadeias de proteína sejam conectadas por
pontes de dissulfeto e a síntese de proteínas
microbianas (Krusé et al, 1970).
-O iodo reage com ácidos graxos insaturados na
membrana lipídica, alterando as propriedades
físicas da membrana, que por sua vez, reduz
a sua fluidez. Os poros formados na parede
celular levam à perda de material celular
(Reimer et al 1998).
Os vários modos de ação descritos acima
asseguram a morte rápida dos micróbios após
a exposição ao iodo e ajudam a prevenir o
desenvolvimento de resistência bacteriana.
2
um equilíbrio até o reservatório de iodo se esgotar.
A atividade de iodo pode ser afetada pela presença
de matéria orgânica, como proteínas e exsudato da
ferida, por isso é recomendado que as coberturas com
PVP-I sejam trocadas com freqüência quando usadas
para tratar feridas exsudativas altamente infectadas.
atraso na cicatrização. No entanto, muitos desses
problemas estão relacionados com a toxicidade do
iodo elementar e enquanto isto ainda está aberto ao
debate, muitas publicações têm fornecido evidências
convincentes de que a baixa concentração e a
liberação lenta do iodo são eficazes e não tóxicos.
Coberturas a base de iodo são indicadas
para o tratamento de feridas crônicas, pequenas
queimaduras e escoriações, especialmente quando
a infecção está presente ou suspeita. Não devem ser
usadas em pacientes com sensibilidade conhecida
ou suspeita a iodo. Pacientes com insuficiência renal
ou com história pregressa de qualquer distúrbio
da tireóide também não devem ser expostos ao
iodo, pois eles são mais suscetíveis a alterações no
funcionamento da tireóide. O uso é também contraindicado para mulheres grávidas ou amamentando e
bebês recém-nascidos e lactentes com idade inferior
a seis meses, pois o iodo pode ser absorvido através
da pele. Tratamento de pacientes com queimaduras
extensas, com iodóforos também não é aconselhado
(Hunt et al 1990).
Como muitos anti-sépticos, a citotoxicidade
do iodo é dependente da sua concentração. Isso
foi demonstrado por Van der Broek et al (1982)
que relataram que soluções a 20% e 0,1% de PVP-I
foram tóxicas para granulócitos e monócitos.
Após a exposição de PVP-I a 0,005% as células
permaneceram viáveis e com atividade fagocitária
enquanto a atividade antibacteriana foi mantida
nesta concentração.
Mais uma vez, existem estudos que geraram
dados conflitantes. Nakao et al (2006) analisaram
as alegações de Knutson et al (1981) de que uma
combinação de iodopovidona e açúcar estimula a
cicatrização de feridas, e descobriu que a atividade dos
fibroblastos e queratinócitos foi desregulada tendo
elevado a síntese de colágeno por este tratamento.
Deve ser levado em consideração que as culturas de
células in vitro são consideradas mais sensíveis do
que células in vivo. A susceptibilidade de células in
vivo é reduzida porque elas vivem em um ambiente
dinâmico.
A citotoxicidade do PVP-I também foi avaliada
em uma série de estudos in vivo e clínicos. Niedner
(1997) revisou a citotoxicidade de PVP-I e afirmou que
o “curso normal da cicatrização não é influenciado
negativamente pelo PVP-I”. Uma extensa revisão
foi conduzida em estudos animais e humanos em
que o PVP-I foi usado para tratar queimaduras
(Steen, 1993). Concluiu-se que a citotoxicidade do
PVP-I é dependente da concentração e também
Assepsia da mão do paciente com iodo.
Schreier et al (1997) investigaram os efeitos da
iodopovidona em células microbianas e relataram o
rápido fracionamento do citoplasma e coagulação
do material nuclear. Todas essas mudanças afetam
a estrutura e as funções das enzimas e proteínas
da célula e têm um efeito nocivo sobre a função da
célula bacteriana.
Uma quantidade substancial de provas in vitro
tem sido gerada e demonstraram que o PVP-I é um
antimicrobiano de amplo espectro e altamente
eficaz. A atividade foi demonstrada contra espécies
isoladas em feridas (Traore, de 1996; Giacometti,
2002) e resistentes aos antibióticos (McLure, 1992).
Lacey e Catto (1993) determinaram que mais de 99%
das células de Staphylococcus aureus resistentes à
meticilina foram mortas dentro de 10 segundos de
exposição ao PVP-I.
O efeito da iodopovidona na cicatrização
de feridas foi avaliado em uma ampla gama de
ensaios in vitro, em animais e estudos clínicos. O
iodo é freqüentemente percebido como tendo um
impacto negativo sobre as células envolvidas no
processo de cicatrização de feridas e controvérsias
ainda rodeiam a sua segurança e eficácia devido a
problemas com a toxicidade, absorção sistêmica e
3
da complexidade do sistema estudado. Embora
fosse admitido que houvesse uma possibilidade
de que o PVP-I pudesse causar um ligeiro atraso
na cicatrização de feridas, ele acreditou que esta
era significativamente superada pelo benefício de
redução da carga microbiana da ferida.
Mais recentemente foi relatado que o
iodopovidona ajuda a reduzir os níveis de excesso de
proteases, que podem inibir o processo de cicatrização
de feridas (Eming et al, 2006).
Outra propriedade terapêutica do PVP-I foi
identificada em um estudo in vitro por König et
al (1997). Endotoxinas e exotoxinas liberadas por
bactérias implicam no atraso da cicatrização; foi
descoberto que o iodopovidona pode inativar as
exotoxinas bacterianas, como a fosfolipase C e lipase
e inibir a sua nova geração.
Os efeitos secundários associados ao PVP-I
incluem a pigmentação e irritação. Após o tratamento
com produtos a base de iodo, a pele é por vezes
manchada de marrom devido à presença do íon
triiodeto e, em menor medida, iodo molecular livre.
A coloração desaparece rapidamente e não tem
efeitos prejudiciais. A forma mais comumente
identificada de irritação após o tratamento de iodo
é uma sensação transitória de queimadura ou
ferroada imediatamente após a aplicação, o que não
é prejudicial (Holloway et al, 1989).
Relatos de efeitos sistêmicos após curto prazo
de tratamento com PVP-I são extremamente raros.
A medida dos níveis séricos de iodo em queimaduras
indicou que a absorção de iodo foi dependente de
dois fatores: área da ferida e duração do tratamento
(Steen, 1993).
Uma série de estudos tem monitorado a função
da tireóide durante o uso do PVP-I em e relatam que
esta permanece inalterada (Zellner e Bugyi, 1985;
Hunt et al, 1990; Kovacikova et al, 2002).
Os biofilmes podem ser definidos como uma
comunidade estruturada de microrganismos
encapsulados dentro de uma matriz polimérica
conhecida como substância polimérica extracelular
(SPE). Bactérias residentes no biofilme bacteriano
demonstram maior tolerância aos antimicrobianos
em comparação aos seus homólogos planctônicos:
isso tem sido atribuído às propriedades protetoras
da SPE, taxas de crescimento reduzidas de células
residentes no biofilme e presença de células
persistentes resistentes (Gilbert et al, 2007). As
feridas crônicas proporcionam um ambiente ideal
para abrigar um biofilme, o qual é quente, úmido, rico
em nutrientes e proporciona uma superfície para a
fixação das bactérias. Existem evidências indicando
que as bactérias são capazes de formar biofilmes
dentro do ambiente da ferida (Serralta et al, 2001;
Mertz et al, 2003). É uma crença generalizada de
que a presença de biofilmes na ferida pode induzir
a inflamação crônica, atrasar o processo de reparo
tecidual e pode vir a resultar em uma infecção.
O efeito da iodopovidona em biofilmes
estabelecidos de Staphylococcus epidermis também
foi avaliado (Presterl et al, 2007). Foram isolados
biofilmes de bacteremia relacionada a cateter
e infecções de implantes cardíacos para serem
cultivados em placas antes de serem incubados com
três anti-sépticos. O iodopovidona resultou em uma
redução de log de 5 vezes em células viáveis dentro de
cinco minutos, no entanto, uma mistura de propanol/
etanol/clorexidina e peróxido de hidrogênio foi
mais eficaz e completamente erradicou o biofilme.
Kunisada et al (1997) demonstraram que 10 minutos
de exposição de biofilmes de Pseudomonas
aureginosa em solução de PVP-I a 0,2% nenhuma das
células viáveis sobreviveram.
Num modelo de biofilmes desenvolvido por Hill
et al (2006) um conjunto de curativos foram avaliados
contra biofilmes de 7 dias (maduros) e biofilmes de 3
dias (jovens). Não houve diferença significativa entre
as coberturas com prata e o controle com cobertura
de alginato, quando testado contra biofilmes
maduros. Em contraste, ambos a cobertura com
iodopovidona (Inadine®) e a com iodo cadexômero
(Iodoflex) exterminaram todas as células bacterianas
do biofilme.
O desenvolvimento de produtos a base de iodo
para uso no tratamento de feridas parece ter sido
restringido pela adoção quase universal de curativos
com prata como o principal tratamento para feridas
infectadas.
4
A cobertura INADINE® consiste em um tecido
de malha de viscose de baixa aderência impregnada
com uma base de polietilenoglicol (PEG) contendo
iodopovidona a 10%, equivalente a 1% de iodo
disponível. INADINE® é aplicado diretamente sobre
a ferida e coberto com um curativo secundário. Na
presença do exsudato, a iodopovidona é prontamente
liberada a partir da base de PEG. A preparação passa
por uma mudança de cor de laranja para branco
conforme a iodopovidona vai se esgotando. A base de
PEG utilizada na produção de INADINE® é solúvel em
água e além de permitir que o iodo alcance a bactéria
na ferida, facilita a sua remoção do leito e da pele ao
redor da ferida.
A cor laranja forte da base de PEG de INADINE®
foi descrita como sendo vantajosa para o uso clínico
(Adams, 1985). Como o iodo impregnado é esgotado
através de ação antimicrobiana ou dissolvido por
elevados níveis de exsudato, a mudança da base de
PEG de laranja para branco, indica que o curativo deve
ser trocado. Também foi observado que a formulação
de INADINE® é solúvel em água, permitindo assim
que as feridas podem ser limpas rapidamente de
modo eficaz com uma irrigação após a remoção
do curativo. Isso oferece uma vantagem sobre as
coberturas convencionais de rayon que tendem a
deixar depósitos de parafina na ferida.
O tratamento de queimaduras com perda parcial
usando INADINE® foi avaliado em comparação com
uma gaze parafinada contendo clorexidina a 0,5% em
um estudo prospectivo randomizado com 213 pacientes
(Han e Maitra, 1989). As queimaduras tratadas com
INADINE® exibiram redução significativa no tempo
de cura média (8,75 dias) em comparação com a gaze
com clorexidina (11,69 dias) e, como conseqüência o
número de visitas do hospital também foi menor. Além
disso, INADINE® também causou menos dor e isso se
refletiu em uma redução significativa na necessidade
de analgesia. Não houve diferença significativa entre
os dois curativos no que diz respeito à aderência ou ao
aparecimento de feridas.
Apesar de o uso prolongado e extenso de iodo
na medicina e no tratamento de feridas, espécies
microbianas resistentes ao iodo são excepcionalmente
raras. Um número considerável de publicações
reforça que nenhuma prova de resistência ao iodo foi
encontrada. Estudos realizados por McLure e Gordon
(1992) e Lacey & Catto (1993), concluíram que não
há nenhuma evidência clínica de espécies isoladas
de MRSA com resistência ao iodo. Outros estudos
têm demonstrado que o iodo não induz resistência
em espécies isoladas de Pseudomonas, Klebsiella,
enterobactérias e E. coli (Hingst et al, 1995; Reimer et
al, 1998).
No entanto, vale ressaltar que em todos os
estudos realizados sobre curativos com iodo,não houve
evidência de atraso no reparo tecidual e os eventos
adversos são extremamente raros. Coberturas a base
de iodo proporcionam uma liberação sustentada de
iodo livre em concentrações microbicidas sem o risco
de citotoxicidade, reduzindo a carga microbiana e o
risco de infecção da ferida sem atrasar seu reparo.
INADINE® é uma marca registrada de Systagenix Wound
Management IP Co. B.V.
Iodoflex é uma marca registrada de Smith & Nephew.
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