Emergências Oncológicas - Associação Brasileira de Medicina

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Emergências Oncológicas
25/05/10
Roberto Calmon Lemme, MD & Múcio Alcântara Leister, MD
Introdução:
O paciente oncológico procura o Setor de Emergência por efeitos diretos da neoplasia (ex.: síndrome de compressão medular) e/ou
por toxicidade dos tratamentos com radio e quimioterapia. Muitas vezes, no entanto, pacientes com doença metastática necessitam
apenas de procedimentos simples de suporte como analgesia adequada, orientação nutricional e de enfermagem, paracentese e
toracocentese de alívio ou avaliação de febre, podendo ser manejados sem necessidade de internação.
2 - Emergências Causadas por Efeito Direto da Neoplasia:
2.1 - Síndrome de Veia Cava Superior:
a) Etiologia: a maioria dos pacientes tem um tumor maligno intra-torácico, sendo o câncer de pulmão de pequenas células o mais
frequente. Também pode resultar de trombose de veia cava relacionada a cateteres e marcapassos.
b) Quadro Clínico: dispnéia e sensação facial de congestão, acompanhados de turgência venosa cervical e torácica, edema facial com
pletora ou cianose piorando com decúbito são as bases do diagnóstico clínico.
c) Diagnóstico: a radiografia de tórax mostra massa mediastinal na maioria dos casos. O diagnóstico histológico deve ser sempre
tentado e dele depende o tratamento adequado (ao contrário do conceito outrora vigente recomendando radioterapia imediata).
Citologia do escarro (3 amostras), broncoscopia, biópsia de linfonodos supra-claviculares, biópsia com agulha fina transtorácica
percutânea guiada por TC e mediastinoscopia devem ser usados com objetivo de definir o tipo histológico do tumor.
d) Tratamento:
· Medidas gerais: . Repouso absoluto com cabeceira elevada;
. Administração de O2;
. Dexametasona 6 - 10 mg VO ou IV de 6/6h.
· Medidas específicas:
. Linfoma e tumor de pulmão de pequenas células: quimioterapia específica (associada ou não à radioterapia);
. Tumor de pulmão não de pequenas células: radioterapia;
. Trombose por cateter: lise do coágulo com estreptoquinase; heparinização plena + retirada do cateter ou angioplastia
ptoquinase; heparinização plena + retirada do cateter ou angioplastia transluminal.
2.2 - Síndrome de Compressão Medular:
O principal fator prognóstico é o status neurológico ao diagnóstico (pacientes que deambulam antes do tratamento têm maior chance
de manter boa função motora, enquanto que apenas 10% dos pacientes plégicos se recuperam).
Dor óssea é sintoma precoce de comprometimento vertebral pelo tumor (precedendo as manifestações neurológicas da compressão
medular) e deve ser detalhadamente investigada no paciente com câncer.
a) Etiologia: o câncer de pulmão seguido de tumores de mama, tumores de sítio primário desconhecido, linfomas e mielomas são as
principais causas.
b) Quadro Clínico: a coluna torácica é a mais frequentemente atingida (70%). A dor causada pela compressão medular é exacerbada
pelo movimento e por manobras que aumentam a pressão liquórica (tosse, Valsalva etc.) e pode preceder os sintomas neurológicos
em até meses. a síndrome evolui com alterações neurológicas como paresia e/ou parestesia ( esta usualmentedistal) e tardiamente
com disfunção autonômica (constipação e/ou retenção urinária). Após o início de sintomas neurológicos, a evolução para paraplegia é
rápida.
Ao exame pode haver dor à percussão da regiâo da coluna envolvida e sinais piramidais como paresia, espasticidade, exacerbação de
reflexos profundos e sinal de Babinski. Quando existem alterações sensitivas em tronco, o nível da compressão pode ser determinado
clinicamente. Globo vesical palpável ou diminuição do tônus anal podem estar presentes.
c) Diagnóstico e Tratamento:
. Caso alterações neurológicas estejam presentes, iniciar imediatamente Dexametasona (10 mg IV em bolus, seguido de 4 mg VO ou
IV de 6/6 hs) que deve ser mantida durante a radioterapia ou no pósoperatório de laminectomia. Uma alternativa é o uso de
Indometacina (50 mg VO de 8/8 hs) que tem as mesmas indicações que o esteróide e pode ser usado ao invés deste. Associar
bloqueadores H2 em ambos os casos.
. Radiografia simples da região onde há dor identifica alterações em 80% dos pacientes, mas não exclui compressão medular quando
normal (principalmente nos casos de linfoma).
. Pacientes com compressão medular devem ser estudados idealmente com ressonância magnética. Este método não necessita de
punção lombar, visualiza toda a coluna, fornecendo os limites da lesão (importante para programação da radioterapia e cirurgia) e
diferencia lesões extra-durais das lesões intra e extra-medulares. A tomografia com contraste intra-tecal ea mielografia ajudam
nos casos em que a ressonância magnética não foi definitiva ou não puder ser realizada.
. Pacientes com dor na coluna, mas sem sinais ou sintomas neurológicos podem ser manejados ambulatorialmente.
. A cintilografia óssea pode ajudar na investigação evidenciando doença em outros pontos da coluna e esqueleto.
. A radioterapia parece ser o método de escolha no tratamento da síndr. de compressão medular, ficando a laminectomia restrita a
pacientes sem diagnóstico prévio, deterioração neurológica durante a radioterapia ou tumores radiorresistentes (melanoma, por
exemplo). Recentemente, no entanto, a cirurgia tem sido indicada por alguns grupos quando há fratura com instabilidade do corpo
vertebral, compressão medular por fragmento ósseo ou lesões extra-durais anteriores (corpo vertebral), onde ressecções extensas
com substituição da vértebra por próteses acrílicas tem excelentes resultados.
2.3 - Metástases Ósseas Em Áreas Críticas Para Fraturas Patológicas:
Dor óssea em regiões como a próximo à articulação coxo-femural deve ser investigada com atenção, pois a radioterapia precoce
pode evitar uma fratura necessitando de correção cirúrgica.
2.4 - Trombose e Embolia:
Complicações tromboembólicas são comuns em pacientes oncológicos. Tromboses venosas profundas devem ser tratadas com
heparinização plena. Os cumarínicos são pouco eficazes na trombose relacionada ao câncer e os pacientes devem receber
tratamento de manutenção com heparina subcutânea ou antiagregantes plaquetários. Recentemente um estudo sugeriu que a
colocação de filtro de veia cava ( umbrella ) é o melhor tratamento para tromboembolismo no cãncer.
2.5 - Emergências Metabólicas:
2.5.1 - Hipercalcemia:
É a alteração metabólica letal mais comum nos pacientes com câncer.
a) Etiologia: está mais frequentemente associada a câncer de mama e mieloma. Ocorre em pacientes com metástases ósseas
disseminadas ou mais raramente em tumores produtores de substância PTH-like ( carcinomas epidermóides de pulmão, cabeça,
pescoço e linfomas relacionados ao HTLV-1).
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b) Quadro Clínico: são as manifestações clássicas de hipercalcemia .
c) Tratamento: os ítens abaixo são seguidos sequencialmente ou simultaneamente de acordo com a gravidade da hipercalcemia. Em
casos assintomáticos e de Ca sérico < 12 mg/dl, seguir inicialmente até os primeiros 3 ítens citados abaixo e naqueles sintomáticos e
com Ca > 12 mg/dl, prosseguir por todos os ítens, se necessário.
. Controle do tumor: diminuição da massa tumoral pode reverter ou diminuir a hipercalcemia.
. Restaurar a hidratação normal: utilizando solução salina isotônica.
. Diurese forçada: solução salina isotônica + furosemida VO ou IV em doses habituais. Iniciar diurético somente após normalização da
volemia. Corrigir as possíveis hipopotassemia e hipomagnesemia. Em hipercalcemia a partir de 15 mg/dl que caracteriza urgência
médica (ameaça à vida), fazer: solição salina isotônica 200 - 400 ml/h + furosemida 20 mg IV de 8/8h até diminuição dos níveis
abaixo de 13 mg/dl. Atenção para o fato da furosemida poder levar à diminuição da TFG e aumentar a reabsorção renal de Ca++.
. Bifosfonatos: são agentes de escolha na hipercalcemia associada a neoplasia. Atuam bloqueando a ação osteoclástica. Há demora
de 1 a 2 dias para o início de sua ação.
- Etiodronato (Ostac): bifosfonato de primeira geração. Sua ação persiste por 5 a 7 dias.
- Pamidronato (Aredia): bifosfonato de segunda geração. Maior potência e ação por 10 a 14 dias. Dose única de 60 a 90 mg IV ao
longo de 24h; quando Ca < 13 mg/dl utilizar 60 mg e quando Ca > 13 mg/dl, 90 mg.
. Corticóides: neoplasias hematológicas (mieloma múltiplo, leucemias, doença de Hodgkin, linfomas) e carcinoma de mama se
beneficiam de prednisona 40 a 100 mg/dia.
. Calcitonina: dose recomendada é de 4 a 8 u/kg SC ou IM de 6/6h. Início de ação rápida (2 a 4h), entretanto o pico de resposta
máxima ocorre em 48h do início da terapêutica, havendo posteriormente queda na resposta, apesar da manutenção do tratamento.
Obs.: Evitar drogas que inibem a excreção urinária de cálcio, especialmente tiazídicos e que diminuem o fluxo sanguíneo renal, como
AINH e bloqueadores H2.
2.5.2 - Hiperuricemia e Síndrome de Lise Tumoral:
a) Etiologia: problemas sérios nos tumores hematológicos, são raramente evidenciados em tumores sólidos (tumor de pulmão de
pequenas células, tumores germinativos raramente). Devem ser considerados em pacientes com grande massa tumoral e doenças
linfo e mieloproliferativas com extrema quimiossensibilidade.
b) Quadro Clínico: durante o tratamento quimioterápico há liberação de grandes quantidades de conteúdo intra-celular na circulação
causando hiperfosfatemia e consequente hipocalcemia, hiperpotassemia, acidose e hiperuricemia, que leva à deterioração da função
renal.
c) Tratamento: visa corrigir as alterações metabólicas e restaurar a função renal. Deve ser profilático:
. Hidratação venosa vigorosa;
. Alopurinol 300 a 900 mg 12/12h VO;
. Suspender drogas que causem hiperuricemia (ex. tiazídicos) ou provoquem acidificação urinária (ex. salicilatos);
. Alcalinização da urina (para manter pH urinário > 7,0) com bicarbonato de Na ou acetazolamida 240 a 500 mg de 6/6h ou 8/8h
aumenta a solubilidade do ácido úrico, porém atualmente tem sido questionada em função de agravar os sintomas de hipocalcemia.
Para tratamento dos demais distúrbios hidro-eletrolíticos consultar a rotina específica.
2.6 - Emergências Cirúrgicas:
Perfurações, hemorragias e obstruções do tubo digestivo são frequentes em pacientes oncológicos e seu manejo segue os princípios
gerais de cirurgia.
Nefropatias obstrutivas e icterícia são tratadas com procedimentos descompressivos após análise particular de cada caso.
3 - Emergências Causadas por Toxicidade dos Tratamentos Oncológicos:
3.1 - Leucopenia e Febre:
As granulocitopenias causadas pelo tratamento de tumores sólidos são em geral de curta duração, não constituindo um problema de
manejo difícil. As recomendações que se seguem aplicam-se apenas para granulocitopenias de curta duração (3 a 5 dias). A partir
deste período, o caso deve ser avaliado particularmente.
A antibioticoterapia oral profilática é administrada ambulatorialmente, desde que não haja instabilidade hemodinamicamente, náuseas,
vômitos severos ou deterioração clínica importante. Usa-se quinolona + penicilina oral ou rifampicina (ex.: Ciprofloxacin 500 mg
12/12h + penicilina 500.000u 6/6h), até que haja recuperação medular. A associação de penicilina a quinolona passou a ser adotada
devido ao aumento da incidência de infecções por germes Gram-positivos com o uso isolado da segunda droga. É indicada em
pacientes febris com menos de 1000 granulócitos por mm3, após rastreio de foco infeccioso com história e exame físico. Exames
complementares (radiografia de tórax e culturas) não são obrigatórios, a não ser que se suspeite de sítio infeccioso definido.
Pacientes com febre e mau estado geral ou com expectativa de granulocitopenia de longa duração devem ser internados e tratados
com cefalosporina anti-Pseudomonas + aminoglicosídeo (Ceftazidime 1 a 2g de 6/6hs ou 8/8hs + amicacina 15 mg/kg/dia dividido em
2 ou 3 doses).
É recomendável iniciar profilaxia antifúngica com nistatina oral (2 conta-gotas, bochechar e deglutir de 3 a4 vezes ao dia) nas duas
situações.
3.2 - Náuseas e Vômitos:
A toxicidade gastro-intestinal dos tratamentos quimioterápicos é às vezes debilitante e de surgimento tardio, levando o paciente a
procurar a Emergência.
Tratamento: geralmente antieméticos habituais por via parenteral são eficazes agudamente e o paciente é liberado com orientação
para manter o tratamento ambulatorialmente.
Quadros severos e prolongados de náuseas e vômitos secundários aos antraciclínicos (adriblastina) e principalmente à cisplatina podem
ocorrer. Nestes casos podem necessitar de:
a) Hidratação venosa;
b) Metoclopramida em dose alta (1 a 2 mg/kg/dose de 8/8 hs) acompanhado de prometazina Fenergan) 1 amp. de 50 mg de 12/12
h IM (para profilaxia de síndr. extrapiramidal pela metoclopramida), esteróides (dexametasona 10 a 20 mg) ou clorpromazina IM.
c) Os novos antagonistas serotoninérgicos são muito eficazes nestas ocasiões: ondasetron (Zofran 8 a 32 mg em 50 ml de SG 5% IV
em 15 min.) ou granisetron (Kytril 3 mg IV em 15 min.) que podem ser administrados em dose única imediatamente antes da
quimioterapia.
3.3 - Diarréia:
Alguns esquemas quimioterápicos (ex. fluoracil + leucovorin) induzem “mucosite” que pode ter repercussões intestinais severas.
Tratamento:
a) Reposição hidro-eletrolítica;
b) Anti-diarréicos (difenoxilato, loperamida, kaolin com pectina) ou conforme mais recentemente preconizado, o uso do análogo da
somatostatina de longa duração: octreotide.
3.4 - Toxicidade Oral:
Úlceras orais e esofageanas podem ocorrer em virtude de toxicidade de alguns quimioterápicos.
Tratamento: Casos leves podem ser tratados com nistatina oral. Raramente é necessário analgesia com opiáceos, bem como
antifúngicos e antivirais parenterais.
3.5 - Extravasamento de Quimioterápicos:
Lesões necróticas podem ocorrer no local da administração venosa de quimioterapia, caso haja extravasamento da droga. Estas
lesões às vezes ocorrem tardiamente, são progressivas e podem requerer tratamento cirúrgico. As drogas com potencial vesicante
(aquelas capazes de causar lesão necrótica) são todos os antraciclínicos (adriblastina, doxorrubicina, adriamicina, daunoblastina,
farmorrubicina), mitomicina, vimblastina e vincristina.
Tratamento: agudamente estas lesões são tratadas com compressas geladas frequentes e cuidados de assepsia local. Lesões
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progressivas ou infectadas devem ser desbridadas. Flebites por quimioterapia podem ser tratadas com calor local e anti-inflamatórios
não hormonais.
3.6 - Miocardiopatia por Antraciclínicos:
Descompensação cardiológica de início recente associa-se ao uso de antraciclínicos (adriblastina, doxorrubicina, adriamicina,
farmorrubicina, daunoblastina - drogas de cor vermelha) e mitoxantrone, utilizados principalmente no tratamento de câncer de mama,
sarcomas e linfomas.
Tratamento: o habitual para miocardiopatia dilatada com vasodilatadores e diuréticos.
3.7 - Toxicidade Pulmonar dos Tratamentos Oncológicos:
Aqueles com dispnéia e infiltrado intersticial pulmonar em tratamento oncológico podem estar apresentando efeitos tóxicos de radio e
quimioterapia (bleomicina, bussulfan, mitomicina).
Tratamento: prednisona 1 mg/kg/dia por 3 dias e redução gradual subsequente por tempo prolongado (após afastar causas
infecciosas).
3.8 - Hemorragias Oncológicas:
O uso frequente de progestágenos (como o Megestat) no câncer de mama pode acarretar metrorragias.
Tratamento: além da suspensão da droga, podem ser usados estrogênios parenterais em casos de hemorragia incoercível como
Premarin 1 ampola Im em dose única e observar a necessidade de repetir a dose. Consultar também o parecer do Serviço de
Ginecologia.
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