atenção à saúde do adulto tuberculose

ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
TUBERCULOSE
1ª Edição
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
Belo Horizonte, 2006
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE NORMALIZAÇÃO DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE ATENÇÃO BÁSICA
COORDENADORIA DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
Aporte financeiro
Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da
Família – PROESF
Projeto gráfico e editoração eletrônica
Casa de Editoração e Arte Ltda.
Ilustração
Mirella Spinelli
Produção, distribuição e informações
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Rua Sapucaí, 429 – Floresta
Belo Horizonte – MG
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Telefone (31) 3273.5100
E-mail: [email protected]
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1ª Edição. 2006
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção à
WF
250
MI
AT
Saúde
do
Adulto:
Tuberculose.Belo
Horizonte,
2006.
144 p.
1. Saúde do adulto - Tuberculose. 2. Tuberculose - Atenção à Saúde
do Adulto.I.Titulo.
AUTORES
Ailton Cezário Alves Júnior
Cláudia Hermínia Lima e Silva
Edílson Corrêa de Moura
APRESENTAÇÃO
A situação da saúde, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, é determinada por dois
fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos à
população brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de saúde (MS,
2005). Somando-se a isso, o cenário epidemiológico brasileiro mostra uma transição:
as doenças infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram
responsáveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar às doenças cardiovasculares,
aos cânceres e aos acidentes e à violência. À frente do grupo das dez principais causas da
carga de doença no Brasil já estavam, em 1998, o diabete, a doença isquêmica do coração,
a doença cérebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organização
Mundial de Saúde, até o ano de 2020, as condições crônicas serão responsáveis por 60%
da carga global de doença nos países em desenvolvimento (OMS, 2002).
Este cenário preocupante impõe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem
a lógica atual de uma rede de serviços voltada ao atendimento do agudo para uma rede de
atenção às condições crônicas.
Para responder a essa situação, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
estabeleceu como estratégia principal a implantação de redes de atenção à saúde em cada
uma das 75 microrregiões do estado que permitam prestar uma assistência contínua à
população. E a pré-condição para a eficácia e a eqüidade dessa rede é que o seu centro de
coordenação seja a atenção primária.
O programa Saúde em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da
atenção primária, está construindo os alicerces para a rede de atenção à saúde: recuperação
e ampliação das unidades básicas de saúde, distribuição de equipamentos, monitoramento
através da certificação das equipes e avaliação da qualidade da assistência, da educação
permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de saúde
da família, além da ampliação da lista básica de medicamentos, dentro do programa
Farmácia de Minas.
Como base para o desenvolvimento dessa estratégia, foram publicadas anteriormente
as linhas-guias Atenção ao Pré-natal, Parto e Puerpério, Atenção à Saúde da Criança e
Atenção Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Atenção à Saúde do
Adolescente, Atenção à Saúde do Adulto (Hipertensão e Diabete, Tuberculose, Hanseníase
e Hiv/aids), Atenção à Saúde do Idoso, Atenção em Saúde Mental e Atenção em Saúde
Bucal e os manuais da Atenção Primária à Saúde e Prontuário da Família. Esse conjunto
de diretrizes indicará a direção para a reorganização dos serviços e da construção da rede
integrada.
Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidação do SUS em Minas Gerais,
melhorando as condições de saúde e de vida da nossa população.
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos os profissionais
da Secretaria de Estado de Saúde de Minas
Gerais que se empenharam na elaboração
desta linha-guia e de maneira especial ao Dr.
Edílson Corrêa de Moura pela sua dedicação
ao combate à tuberculose no Estado de Minas
Gerais.
Agradecemos ao Ministério da Saúde/
Fundação Nacional de Saúde, à Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e
ao Centro de Referência Professor Hélio
Fraga, através de sua equipe brilhantemente
coordenada pelo Dr. Miguel Aiub Hijjar,
cujas publicações têm norteado o controle da
tuberculose no Brasil, sendo a base bibliográfica
para a redação desta linha-guia.
COMENTÁRIOS DE VALIDAÇÃO
Graças aos esforços da Coordenação Estadual de Pneumologia Sanitária, o estado
de Minas Gerais conta com um Plano de Ação do Programa de Controle de Tuberculose,
desde 2005, que prevê atividades de aumento da cobertura do tratamento supervisionado
e humanizado e melhoria da rede pública de laboratórios para baciloscopia e cultura.
Destaca-se também a maior integração da Secretaria Estadual de Saúde com os municípios
e importantes ações educativas e de promoção da saúde.
Temos a certeza que a implantação deste Plano muito contribuirá para levar o flagelo
da tuberculosa aos níveis aceitáveis diante dos recursos tecnológicos disponíveis, há anos,
e que nem sempre vêm sendo disponibilizados de forma eficiente para a população.
No âmbito federal a tuberculose foi definida como um problema prioritário de saúde
cabendo às Secretarias Estaduais e Municipais a coordenação e execução das atividades
de controle que integram os diferentes componentes do Programa.
A construção do importante instrumento LINHA-GUIA PARA O CONTROLE DA
TUBERCULOSE NA ATENÇÃO BÁSICA, graças aos esforços da competente equipe
técnica do estado vem levar uma proposta de organização a todos municípios mineiros,
com clara definição das atribuições das equipes de saúde e responsabilidades gerenciais
definidas para cada nível da estrutura. Aqui, segundo as diferentes realidades locais,
são detalhados exaustivamente normas e procedimentos para as atividades de controle;
definição da logística, papel e atribuições de cada categoria profissional tanto para
assistência propriamente dita, quanto para as atividades de Vigilância Epidemiologia. As
atividades de avaliação representam uma busca contínua de maior qualidade.
Enfim, este instrumento, linha e guia, vem auxiliar de forma consistente e clara o
exercício diário dos profissionais que lutam para melhorar a saúde de nosso povo e que
sempre respondem a investimentos desta natureza.
Saudamos esta
importante iniciativa no combate a tuberculose no Brasil que
contribuirá para maior qualificação e expansão de cobertura do controle e o alcance de
nossos principais objetivos que são o de reduzir, de modo significativo, a incidência
e mortalidade causadas pela tuberculose e como consequência diminuindo o sofrimento
humano e melhorando a qualidade de vida.
Miguel Aiub Hijjar
Diretor do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga
Secretaria de Vigilância em Saúde
Ministério da Saúde
SUMÁRIO
Introdução .................................................................... 13
Uma visão humanizada sobre o paciente com tuberculose ... 14
I – As diretrizes para o atendimento .............................. 17
II.
1.1
O acolhimento do usuário ................................. 19
1.2
Sinais de risco ................................................... 20
1.3
Sinais de alerta ................................................. 20
1.4
A população de risco ........................................ 23
As ações de promoção à saúde e prevenção
da doença ...................................................................27
2.1 Ações de promoção à saúde ............................... 29
2.2 Ações de prevenção da doença .......................... 29
III. Abordagem clínica ................................................... 41
3.1
A tuberculose .................................................... 43
3.2
O atendimento na unidade básica de saúde ...... 84
3.3
Especialidade: qual e quando será necessária.... 91
3.4
Patologias associadas a serem consideradas ...... 91
3.5
Apoio diagnóstico: qual exame e quando fazer .. 95
IV. A organização da assistência .................................... 97
V.
4.1
As competências das unidades de saúde ........... 99
4.2
A definição dos profissionais envolvidos .......... 102
4.3
As atribuições dos profissionais ....................... 102
4.4
O tratamento supervisionado .......................... 107
A vigilância epidemiológica e o
sistema de informação............................................ 111
5.1
Os sistemas de informação do
Ministério da Saúde ........................................ 113
5.2
A vigilância epidemiológica da tuberculose .......... 119
5.3 Sites interessantes ........................................... 120
5.4. Indicadores, parâmetros e fontes para
monitoramento ............................................... 121
Anexos ...................................................................... 127
Referências Bibliográficas............................................ 142
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
O que mais falar sobre uma doença que através dos milênios vem fazendo adoecer
e sucumbir milhões de pessoas? O que dizer sobre uma enfermidade que apesar de ter
sua etiopatogenia reconhecida, tratamento e cura disponível foi atualmente considerada
uma emergência mundial pela Organização Mundial de Saúde (OMS) levando ao óbito
anualmente quase 3 milhões de pessoas no planeta?
A tuberculose é a doença infecto-contagiosa que mais mata jovens e adultos no
mundo. Com o advento do HIV e da multidrogarresistência, essa morbidade colore
novamente um cenário preocupante.
No nosso país, a tuberculose ainda mata aproximadamente 6 mil brasileiros por ano e
adoece cerca de 100 mil pessoas. É sabido que contribuem para a grave situação o aumento
da pobreza, a má distribuição de renda e a urbanização acelerada. Tais fatores encontramse particularmente presentes em determinadas regiões de nosso país, especialmente na
sudeste, resultando em coeficientes de incidência da doença superiores aos nacionais.
Minas Gerais, com 18 milhões de habitantes e 84% da população urbanizada,
apresentava em 2002 a maior taxa de analfabetismo, o menor PIB per capita e a maior
proporção de pobres da região sudeste. Contabilizaram-se, portanto, no Estado, 6.323
casos novos notificados da doença, no ano de 2004, concentrados em sua grande maioria
nas cidades com maior aglomeração urbana de Minas Gerais.
A tuberculose tem deixado seu registro nas gerações e hoje se constitui,
inexoravelmente, um excelente marcador epidemiológico da qualidade de vida dos povos.
Mais que isso, essa enfermidade marca a necessidade de uma grande reflexão para uma
articulação melhor e mais harmônica entre a prática clínica e a prática sanitária a fim de
que possamos não somente ousar em dizer que curamos a doença, mas, que possibilitamos
a reinclusão social dos nossos pacientes que, em sua maioria, estão vivendo em um estado
de orfandade cidadã, sendo, em última análise, esse o principal fator desencadeante da
doença no indivíduo.
Pela magnitude de nosso Estado, melhorar os indicadores epidemiológicos da doença
em Minas Gerais significa melhorar os indicadores nacionais, de modo a atingirmos os
preconizados 85% de cura e 5% de abandono.
Para isso acontecer é necessário um Programa de Controle da Tuberculose que
permita a melhoria do acesso ao serviço e da informação à população, em geral, aliada à
rapidez do diagnóstico, garantia de medicamentos, sistema de informação eficiente e uma
abordagem personalizada e humanizada do indivíduo.
Coordenadoria Estadual da Pneumologia Sanitária/SES/MG
13
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
UMA VISÃO HUMANIZADA SOBRE O
PACIENTE COM TUBERCULOSE
“O ser humano não sobrevive à indiferença. Todos nós necessitamos de ser
reconhecidos, que as pessoas nos identifiquem e nos valorizem”.
LERCH
A OMS declarou ser a tuberculose uma emergência mundial por estar fora de controle
em muitas partes do mundo.
A desestruturação familiar, as carências pessoais, as drogadições (particularmente
o alcoolismo), a falta de assistência social e a miséria concorrem para a baixa adesão ao
tratamento.
Frente ao agravamento da situação pela epidemia da Aids e ao aumento da tuberculose
multidrogarresistente, o Brasil desenvolveu um Plano Emergencial que descentralizou
recursos, dirigindo-os para os municípios com maior incidência.
Os profissionais de saúde passam a ter um papel diferenciado na assistência ao
paciente, ajudando-o a concluir o tratamento com êxito.
Em respeito a essa “emergência”, a OMS tem adotado para o controle eficaz da
tuberculose a estratégia DOTS (Tratamento de curta duração diretamente supervisionado)
que tem por princípios:
 Disponibilidade de uma rede descentralizada de diagnóstico e de tratamento.
 Boa gestão de programas baseados na gestão responsável e supervisão de
trabalhadores da atenção à saúde.
 Um sistema de busca de casos novos e recaídas;
 Garantia da baciloscopia para detecção de casos;
 Observação direta do paciente durante todo o tratamento;
 Sistema de notificação e de acompanhamento de casos que permita verificar o
resultado do tratamento e do programa de controle da tuberculose.
14
INTRODUÇÃO
A educação em saúde é também estratégia fundamental, pois alia a aquisição de
informações e aptidões básicas com o senso de identidade, autonomia, solidariedade e
responsabilidade do indivíduo com a sua própria saúde e a da comunidade. Combina
conhecimento, aptidões e atitudes.
A maneira de tratar o usuário assegura o sucesso do tratamento.
Como fatores para o sucesso de qualquer tratamento, podemos apontar a adesão
ao tratamento, regularidade do uso da medicação, a completude do regime prescrito
e o comparecimento às consultas com regularidade. O bom desempenho da equipe
multidisciplinar de saúde é estratégico para a adesão do paciente ao tratamento, a fim de
identificar fatores que poderiam incorrer em risco de abandono, quer por razões ligadas ao
próprio paciente ou às condições ambientais ou sociais em que esse vive.
A identificação de uma ou mais dessas condições, e outras eventualmente detectadas
em cada realidade, exige uma modalidade de tratamento diferenciado que assegura a
adesão e a completude do tratamento. Apontamos a alteridade e o acolhimento como
fatores essenciais numa abordagem humanizada, pois o “ser humano” é um ser que existe,
pensa, envolve-se, emociona-se e que necessita de interagir, receber atenção, orientação e
respeito.
Coordenadoria Estadual
de Pneumologia Sanitária/SES/MG
15
I – AS DIRETRIZES PARA O
ATENDIMENTO
AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
1.1 O ACOLHIMENTO DO USUÁRIO
“O Acolhimento vem se constituindo numa das ferramentas utilizadas para iniciar
mudanças no processo de trabalho em saúde com vistas a garantir o acesso a serviços
de saúde humanizados, resolutivos, de qualidade, e com responsabilização coletiva dos
trabalhadores com as necessidades de saúde dos usuários”. (Mishima, 1995).
A assistência ao usuário sintomático respiratório suspeito de portar o bacilo
da tuberculose ou sabidamente enfermo se baseia na promoção da saúde, prevenção,
diagnóstico precoce e recuperação da doença. O adequado acompanhamento desse
indivíduo é fundamental para o êxito esperado, que é o controle da tuberculose.
Assim sendo, o usuário deve idealmente encontrar ou mesmo ser um colaborador
na construção de uma assistência organizada que garanta, com uma avaliação de risco
adequada, um ágil acesso ao serviço de saúde.
A captação precoce de casos compreende tanto os métodos de diagnóstico como as
ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a comunidade. Essas
ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose,
quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por três semanas
ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiológicos; pessoas com doenças e/
ou em condição social que predisponham à tuberculose. Os contatos, definidos como toda
pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose, constituem-se em um
grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa, para a captação precoce.
Os locais ideais para se organizar a procura de casos são os serviços de saúde,
públicos ou privados. Nessas instituições – Unidades Programas da Saúde de Famíla
(PSF), centros de saúde, ambulatórios e hospitais – realizar busca ativa de sintomáticos
respiratórios deve ser uma atitude permanente e incorporada à rotina de atividades de todos
os membros das equipes de saúde. Nas áreas onde as ações já estão organizadas, a visita
domiciliar periódica do agente de saúde deve incluir a detecção de casos entre sintomáticos
respiratórios e contatos, principalmente de casos bacilíferos e crianças. Quando necessário,
deve-se referenciá-los ao serviço de saúde.
Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de adoecimento,
representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presídios,
manicômios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa periódica de
casos. Indivíduos das categorias alcoólicos, usuários de drogas, mendigos, trabalhadores
de saúde e outros em situações especiais em que haja contato próximo com paciente
portador de tuberculose pulmonar bacilífera são também prioritários para essa ação.
Também incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por
doenças imunossupressoras.
A responsabilidade coletiva dos trabalhadores com as necessidades de saúde dos
usuários passa também por um atendimento embasado em procedimentos técnicos
programados que visam proteger os pacientes e a própria equipe profissional.
No acolhimento, os pacientes devem ser informados sobre a transmissão do
M. tuberculosis e orientados a cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar, utilizando-se
19
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
preferencialmente de um lenço, para reduzir a geração de partículas infectantes no ambiente.
Caso o paciente não tenha meios para isso, deverão ser providenciados lenços de papel
ou máscaras cirúrgicas (comuns) para fornecer aos pacientes suspeitos ou confirmados de
tuberculose. Cartazes enfatizando essas medidas devem ser colocados nas salas de espera
ou locais de fácil visibilidade. Aborde o paciente com respeito e profissionalismo sempre.
1.2 SINAIS DE RISCO
Os profissionais de saúde devem ser treinados para identificar as evidências de
sinais e sintomas clínicos de risco para a tuberculose (TB) e analisar seus comportamentos
evolutivos. A partir das evidências, organiza-se a investigação para chegar a conclusões
válidas. As principais evidências a serem consideradas estão listadas no quadro 1.
Quadro 1 – Evidências importantes a considerar no diagnóstico da tuberculose
1. A tuberculose se manifesta por uma síndrome infecciosa de curso crônico, com febre baixa, geralmente
vespertina.
2. É uma doença que consome, debilitando e emagrecendo as pessoas.
3. Sudorese noturna, adinamia e hiporexia podem ser encontradas.
4. A mais freqüente localização é pulmonar e a tosse com expectoração por mais de 3 semanas é um
sintoma importante, que pode evoluir para escarros sangüíneos e hemoptise.
5. Nas formas extrapulmonares, o quadro clínico varia conforme a localização e a gravidade do caso.
6. A forma extrapulmonar mais prevalente, a pleural, pode se apresentar com quadro agudo de dor
torácica e febre, que freqüentemente é confundido com quadro pneumônico.
7. As formas primárias atingem as crianças, sendo uma doença muito comum na faixa de 15 aos 50
anos.
8. Contatos com pessoas recém-tratadas para tuberculose ou que tiveram a doença nos últimos dois anos
são significativos.
9. Idosos, diabéticos e pessoas infectadas pelo vírus HIV têm maior probabilidade de adoecer por
tuberculose. (Afirmação válida para regiões com alta prevalência de tuberculose).
1.3 SINAIS DE ALERTA
O Conselho Federal de Medicina, através da resolução 1451/95 definiu como
URGÊNCIA a “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de
vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e como EMERGÊNCIA a
“constatação médica de agravo à saúde que implique risco iminente de vida , ou sofrimento
intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato”.
Conforme classificação de risco estabelecida pela Secretaria Estadual de Saúde de
Minas Gerais, os sinais de alerta podem ser distribuídos quanto à conduta de urgência x
emergência de acordo com o designado no Quadro 2 a seguir:
20
AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
Quadro 2: Classificação de risco para os sinais de alerta
 Nível 1 – Emergência: será identificada pela cor VERMELHA.
 Nível 2 – Urgência: será identificada pela cor AMARELA.
 Nível 3 – Encaminhamentos rápidos: será identificada pela cor VERDE.
 Nível 4 – Não Urgência: será identificada pela cor AZUL.
A tuberculose pulmonar é a forma clínica mais comum. As formas extrapulmonares
mais freqüentes são pleural, ganglionares e meníngea. Essas duas últimas formas tiveram
aumento gradual de incidência provavelmente devido à coinfecção por HIV. Em relação à
tuberculose, a classificação de risco para os sinais de alerta, isoladamente, está explicitada
a seguir:
SINAL
CONJUNTO
AVALIADO
DE SINAIS
ISOLADAMENTE COMPATÍVEL COM
SINAIS DE ALERTA
 Escarros sanguíneos, hemoptises e sinais de dificuldade
respiratória, tais como dispnéia e utilização de
musculatura acessória (por atelectasia, hiperinsuflação
obstrutiva, síndrome do lobo médio e broncopneumonia
tuberculosa)
NÍVEL 2
(Amarelo)
 Choque hipovolêmico e parada cardio-respiratória (por
hemoptise maciça)
NÍVEL 1
(Vermelho)
 Dor torácica tipo pleurítica, febre e tosse seca de
instalação súbita ou insidiosa, com cansaço de
intensidade variável pelo derrame pleural
NÍVEL 2
(Amarelo)
Tuberculose pulmonar
Tuberculose pleural
NÍVEL 3
(Verde)
 Dor torácica tipo pleurítica isolada
 Sinais e sintomas de toxemia ocasional (calafrios,
sudorese, etc), taquipnéia, descoramento e febre de
intensidade variável, com diminuição da expansibilidade
pulmonar sem ruídos adventícios no comprometimento
pulmonar
 Hepatomegalia freqüente (35%) e linfadenomegalia
periférica (em até 30% dos pacientes)
NÍVEL 2
(Amarelo)
Tuberculose miliar
NÍVEL 4 (Azul)
 Febre persistente com irritabilidade, cefaléia,
comprometimento e paralisia de pares cranianos
(principalmente 4º, 2º, 3º, 6º, e 8º pares), alterações
sensoriais, déficits focais e/ou movimentos anormais
(convulsão) evoluindo com sinais clínicos de
hipertensão craniana, como edema de papila na retina,
vômitos, letargia, estupor e rigidez de nuca
 Tubérculos coróides na retina (sinal muito sugestivo
de tuberculose e presente em até 80% dos casos de
meningoencefalite por essa etiologia)
21
NÍVEL 1
(Vermelho)
Tuberculose
meningoencefálica
NÍVEL 1
(Vermelho)
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
 Irritabilidade, cefaléia, comprometimento e paralisia de
pares cranianos, alterações sensoriais, déficits focais e/
ou movimentos anormais (convulsão) devido a infartos
por dano vascular com trombose
NÍVEL 1
(Vermelho)
 Sinais clínicos de hipertensão craniana, como edema de
papila na retina, vômitos, letargia, estupor e rigidez de
nuca pela obstrução à livre circulação do líquor, muitas
vezes com hidrocefalia
NÍVEL 1
(Vermelho)
 Dor e aumento do volume articular no segmento ósseo
atingido, com posição antálgica nas lesões cervicais e
torácicas, paraplegias e gibosidade quando na forma
mais encontrada, situada na coluna vertebral
NÍVEL 3
(Verde)
Tuberculose
osteoarticular
NÍVEL 2
(Amarelo)
Tuberculose renal
 Dor lombar (na hidronefrose), urgência urinária e
hematúria, observada nas fases mais avançadas
Tuberculoma
intracraniano
NÍVEL 3
(Verde)
 Debilidade física por emagrecimento
 Sinais de desnutrição severa
NÍVEL 2
(Amarelo)
 Outros, de acordo com o local e o grau de
acometimento da tuberculose.
NÍVEL 2
(Amarelo)
 Sinais e sintomas de toxicidade hepática (vômitos,
alteração das provas de função hepática, hepatite),
hematológica (trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia,
anemia hemolítica, agranulocitose e vasculite graves)
ou renal (nefrite intersticial, rabdomiólise com
mioglobinúria e insuficiência renal) por efeitos adversos
maiores das medicações
NÍVEL 2
(Amarelo)
 Sinais e sintomas de toxicidade neurológica (psicose,
crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma) por
efeitos adversos maiores das medicações
NÍVEL 1
(Vermelho)
Tuberculose em geral
Efeitos adversos
maiores das
medicações
tuberculostáticas
1.3.1 Indicações de internação do paciente com tuberculose
com sinais de alerta
A. Presença ao exame clínico de:
 sinais de dificuldade respiratória importantes: tiragens intercostais, batimentos de
aletas nasais e balanço tóraco-abdominal nas crianças;
 cianose, hipoxemia;
 irregularidade respiratória, apnéia;
 dificuldade para se alimentar com vômitos e desidratação;
 alteração do sensório (confusão mental, irritabilidade);
22
AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
 instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão capilar lenta, hipotensão),
taquicardia importante;
 sinais radiológicos de maior gravidade: pneumonia extensa associada,
pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural extenso;
 sinais e sintomas de meningoencefalite tuberculosa, tuberculoma intra-craniano e
tuberculose miliar;
 sinais e sintomas de toxicidade hepática, neurológica, hematológica ou renal por
efeitos adversos graves das medicações.
B. Outras condições associadas como a desnutrição grave e Aids.
C. Situação social seriamente comprometida.
D. Falha do tratamento ambulatorial de urgência.
E. Indicações cirúrgicas.
(Fonte: Adaptado de VIANA, Maria Regina Et al. Atenção à saúde
da criança.Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004. p. 112 e 143).
Na presença de sinais e sintomas de alerta (toxicidade) por efeitos adversos maiores
das medicações tuberculostáticas deve-se orientar o paciente, suspender o tratamento até
a resolução clínica e laboratorial e referenciar o paciente à atenção secundária ou terciária,
após a avaliação adequada.(Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensinoserviço. 5 ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002. p. 32.)
Em praticamente todos os outros sinais e sintomas de alerta o paciente deve receber
terapia sintomática, com suporte especializado quando necessário e disponível, e iniciar,
o mais precocemente possível o tratamento específico com os tuberculostáticos caso ainda
não o tenha realizado, na unidade básica de saúde.
1.4 A POPULAÇÃO DE RISCO
Por ser a tuberculose uma doença infecciosa e contagiosa que se propaga pelo ar por
meio de gotículas, contendo os bacilos de Koch expelidos por um doente ao tossir, espirrar
ou falar em voz alta, e que, ao serem inalados por pessoas sadias provocam a infecção
tuberculosa e o risco de desenvolver a doença, a população de risco deve ser identificada
e a procura de casos obrigatória.
1.4.1 Os fatores de risco
Entre outras características, destacamos as seguintes que o profissional necessariamente
tem de computar no seu raciocínio: idade, estado imunológico e nutricional e doenças
intercorrentes. A tuberculose é uma doença que atinge principalmente as pessoas na idade
23
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
produtiva entre 15 e 59 anos (70%), tendo características distintas segundo as faixas de
idade. Entre 15 e 29 anos, ela reflete a tuberculose primária de pessoas recém-infectadas e,
portanto, quando ela tem elevados índices, há uma grande possibilidade de haver muitas
fontes de infecção na região. Os estados imunológico e nutricional (desnutrição em criança)
guardam íntima relação e toda avaliação, mesmo que não aprofundada do ponto de vista
laboratorial, deve ser feita pelo médico como elemento de raciocínio. Várias doenças,
principalmente por interferência nas defesas imunológicas, podem afetar a evolução da
tuberculose como o caso do sarampo e mais recentemente, como veremos a seguir a
epidemia de Aids. O alcoolismo crônico em razão do seu cortejo, envolvendo queda da
imunidade, desnutrição, fragilidade social, exposições a situações de risco, entre outros é um
importante problema associado à tuberculose, tanto por aumentar sua incidência quanto
por retardar a sua recuperação, devendo inclusive analisar os aspectos comportamentais
associados a tratamentos prolongados, como é o caso. O uso de drogas imunossupressoras
se constitui um elevado risco em pessoas já infectadas, que passam a estar mais sujeitas ao
adoecimento.
Acrescenta-se, entre os fatores de risco para a população, os seguintes:
 Desigualdade social (e suas implicações);
 Grandes movimentos migratórios;
 Envelhecimento da população;
 Confinamentos populacionais.
Os homens apresentaram uma incidência de TB maior que a das mulheres, em uma
razão de 1.8/1, de acordo com dados do SINAN/2000. Isso significa que aproximadamente
65% dos casos eram homens e 35% mulheres (dados Brasil – Ministério da Saúde, 2002).
As faixas etárias com maiores incidências, por 100.000 habitantes, no ano de 2000
foram:
 40 – 49 anos (91.7);
 50- 59 anos (85.4);
 30- 39 anos (85.1).
TUBERCULOSE E AIDS
A associação da Tuberculose/Aids representa um novo desafio em escala mundial.
O aparecimento do vírus da imunodeficiência humana (HIV) modifica a epidemiologia da
tuberculose e dificulta seu controle. A Organização Mundial da Saúde (OMS) calcula cerca
de 5 a 10 milhões de indivíduos infectados atualmente no mundo pelo HIV. Destes, de 2 a
8 % vão desenvolver a síndrome completa (Aids), estimando-se a ocorrência de 500.000 a
3.000.000 de casos novos de Aids nos próximos 5 anos.
A infecção por HIV é o maior fator de risco para se adoecer por tuberculose em
indivíduos previamente infectados pelo bacilo. Por outro lado, é uma das primeiras
complicações entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infecções freqüentes,
24
AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
devido à maior virulência do bacilo da tuberculose, independente do comprometimento
significativo do sistema imunológico.
Os números dessa associação são preocupantes, pois a evolução do estado de
infecção para o adoecimento é muito diferente entre pessoas imunocompetentes e aquelas
infectadas pelo HIV. Enquanto na primeira as chances de que a infecção tuberculosa evolua
para a doença tuberculosa são de 10% ao longo de sua vida, no indivíduo infectado pelo
HIV essa chance passa a ser de 8 a 10% ao ano. Em 1999, a OMS estimava a existência de
33,6 milhões de pessoas vivendo com HIV/Aids e de 637 mil casos de TB associada com
HIV, no mundo.
A tuberculose tem sido um dos principais complicadores dos infectados pelo HIV. Nos
países da África, da América Latina e em algumas populações de países desenvolvidos,
30% a 60% dos infectados com HIV estão coinfectados pelo bacilo da tuberculose.
Segundo o Ministério da Saúde (MS), no Brasil, entre 1980 e junho de 2000,
ocorreram 190.523 casos de Aids. Estima-se que 20% a 40% desenvolveram tuberculose,
o que poderia mudar a tendência da doença no grupo etário de 15 a 49 anos, e em regiões
de grande prevalência da infecção pelo HIV. É importante destacar que a tuberculose é a
única doença contagiosa associada a infecção por HIV, que também é infectante e que pode
ser transmitida a indivíduos não infectados pelo HIV. A tuberculose é a mais prevenível,
curável e transmissível de todas as infecções que acompanham a infecção por HIV.
Estimativas do MS, em 2002, mostram que no Brasil havia 43.600.000 pessoas
infectadas com o bacilo da tuberculose e aproximadamente 130.000 novos casos da doença
por ano, dos quais 57.000 infectantes e 10.000 coinfectados com HIV.
Com relação à coinfecção TB-HIV, estimaram-se que 8,0% dos casos de tuberculose
seriam também soropositivos para HIV, o que corresponderia, em todo o mundo, a 640.000
casos de TB-HIV, entre os pacientes soropositivos.
Considerando que a maioria dos casos de infecção por HIV ocorrerá em adultos
sexualmente ativos (15-49 anos) e assumindo que o risco de infecção com HIV e tuberculose
são independentes, a OMS estimou que 10 milhões de pessoas no mundo estariam coinfectadas (0,18% da população mundial). Em 1990, 4,25% de casos de tuberculose foram
atribuídos à interação com HIV e, para 2000, esperava-se 13,8%.
1.4.2 As áreas de risco
O problema da tuberculose, no Brasil, reflete o estágio de desenvolvimento social
do país, em que os determinantes do estado de pobreza, principalmente nos bolsões de
miséria da periferia das grandes cidades, e as fraquezas da organização do sistema de
saúde inibem a queda sustentada dessa doença.
Observando o comportamento da transmissão da doença e as características
individuais associadas à tuberculose, é possível entender porque a tuberculose é um
problema social. Os principais elementos que contribuem para isso são:
25
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE










Renda familiar baixa
Educação precária
Habitação ruim/inexistente
Famílias numerosas
Adensamentos comunitários
Desnutrição alimentar
Alcoolismo
Doenças infecciosas associadas
Dificuldade de acesso aos serviços de saúde
Fragilidade da assistência social
Assim, pode-se inferir quais os locais no espaço urbano que têm alto potencial de
reprodução da endemia de tuberculose que seriam favelas, mocambos, alagados, invasões,
populações agrupadas em calamidades públicas, populações que vivem em ambientes
socialmente fechados (escolas, creches, presídios, casas correcionais, abrigos sociais ou idosos,
etc.) e população com elevado percentual de pessoas infectadas pelo HIV. No espaço periurbano
e rural, as populações indígenas possuem elevado risco de evolução da endemia.
Entretanto, embora a tuberculose encontre-se habitualmente localizada preferencialmente nos locais de grande aglomeração urbana, verifica-se atualmente o processo
de ruralização da doença, resultado entre outros do fluxo migratório de pessoas campocidade e vice-versa e das precárias condições socioeconômicas que acometem também as
zonas rurais.
1.4.3 A definição de população-alvo
Os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose são:
 Sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por 03 semanas ou
mais);
 Contatos de casos de tuberculose;
 Suspeitas radiológicas;
 Pessoas com doenças e/ou condições sociais que predisponham à tuberculose.
Nesses grupos a atitude permanente de BUSCA ATIVA (serviços de UBS, visitas
domiciliares, saúde, postos, centros de saúde, ambulatórios e hospitais) é fundamental.
Atenção deve ser dada a populações de maior risco do adoecimento:
 Residentes em ambientes fechados (escolas, presídios, manicômios, creches,
abrigos e asilos);
 Alcoólatras, usuários de drogas, população de rua e trabalhadores de saúde;
 População indígena;
 Imunodeprimidos (por uso de medicamentos ou por doenças como a Aids).
26
II. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À
SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
2.1 AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE
Considerando que a única forma de reduzir a incidência e a mortalidade pela tuberculose
é detectar pelo menos 70% dos casos e curar pelo menos 85% dos pacientes, é necessário
reforçar as ações de conscientização da população, buscando parcerias na comunidade e nas
várias esferas de governo de forma a garantir, também melhores condições de vida, como
uma boa alimentação e moradia adequada. As principais ações são:
 Promover comportamento saudável – tal comportamento pode ser valorizado
por ocasião do tratamento supervisionado, capaz de identificar e trabalhar os
condicionantes do processo saúde-doença, da busca ativa de contatos, de incentivos
financeiros, etc. (Ex: vale-transporte, vale-alimentação, cesta básica.) Ações e
materiais educativos como panfletos e folders podem divulgar os cuidados com a
saúde.
 Treinamento de profissionais de saúde envolvidos em técnicas preventivas,
diagnósticas e de tratamento.
 Integração dos sistemas de serviços de saúde com outros sistemas sociais e
econômicos através de uma ação intersetorial para o desenvolvimento de melhores
condições de saúde individual e coletiva.
2.2 AÇÕES DE PREVENÇÃO DA DOENÇA
O pilar estratégico para a prevenção da tuberculose é a atenção primária à saúde.
Nesse contexto, salientamos que a prevenção visa à realização de intervenções de
modo a alcançar indivíduos, grupos sociais em risco de adoecer ou a sociedade em geral,
como a melhoria das condições de vida e maiores investimentos em saúde pública.
No caso da tuberculose, temos dois tipos de intervenções – no nível individual e
social:
 Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz);
 Vacinação com BCG;
 Quimioprofilaxia.
Entre as intervenções preventivas gerais, temos:
 Ações educativas visando à divulgação das condicionantes da doença (processo
de informações, educação e comunicação social);
 Medidas de biossegurança que são medidas de controle da transmissão da
tuberculose, em unidades de saúde, preconizados pela OMS.
2.2.1 Controle de contatos
Todos os contatos dos doentes de tuberculose, prioritariamente dos pacientes
pulmonares positivos, devem comparecer à unidade de saúde para exame. No diagrama
29
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
a seguir, apresenta-se a conduta para exame dos contatos. Quando diagnosticada a
tuberculose em crianças, a equipe de saúde deverá examinar os contatos adultos para
busca do possível caso-fonte. Após serem examinados e não sendo constatada tuberculosedoença, deve-se orientá-los a procurarem a unidade de saúde, em caso de aparecimento
de sintomatologia respiratória.
Avaliação dos contatos domiciliares de casos de
tuberculose pulmonar baciloscopia positiva
Adulto
Assintomático**
Sintomático
Orientação
Exame de escarro (baciloscopia)
Positivo
Negativo
Tratamento
Cultura
Positiva
Rx de tórax
Negativa
S/alterações
Sugestivo
+
Cultura positiva
Tratamento
Avaliar diagnóstico na Referência
Tratamento
Crianças até 15 anos
Vacinado
Não vacinado
PPD
Não-reator
Reator
BCG
Raio X tórax
Assintomático
Sintomático*
Orientação
Raio x tórax
Sugestivo de
TB + sintomas
clínicos
Normal
e sem
sintomas clínicos
Tratamento
Quimioprofilaxia
Sugestivo de
TB + sintomas
clínicos
Normal
e sem
sintomas clínicos
Tratamento
Orientação medicação
sintomática
acompanhamento
* Quando houver escarro, realizar baciloscopia
** Quando disponível, realizar Raio X
Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p.37.
30
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
2.2.2 Vacinação BCG
A vacina BCG exerce notável poder protetor contra as manifestações graves da
primo-infecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas não
evita a infecção tuberculosa. A proteção se mantém por 10 a 15 anos. A vacina BCG não
protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos países com elevada
prevalência de infecção tuberculosa, como o nosso, as crianças devem ser vacinadas o
quanto antes possível, após o nascimento. Nas áreas geográficas com alta prevalência de
infecção por micobactérias não-tuberculosas, a margem de proteção do BCG contra a
tuberculose é reduzida, razão por que nessas regiões o seu rendimento é baixo em termos
de saúde pública.
VACINAÇÃO E CICATRIZ DA VACINA BCG
A vacinação BCG deve ser realizada segundo orientações
do Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde
Dose e administração da vacina
No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zero a quatro
anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452,
de 6/12/1976, do Ministério da Saúde.
A aplicação da vacina é rigorosamente intradérmica, no braço direito, na altura da
inserção inferior do músculo deltóide, em caso de primo-vacinação, e 1cm a 2cm acima, na
revacinação. Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz para efeito
de avaliação do programa e limita as reações ganglionares à região axilar. A vacina BCG
pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos.
Outros aspectos relacionados com a aplicação da vacina BCG, como conservação,
material utilizado, técnicas e procedimentos, constam do Manual do Programa Nacional de
Imunizações.
31
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Recomenda-se vacinar
 Os recém-nascidos, sempre que possível na maternidade, desde que tenham peso
igual ou superior a 2kg e sem interferências clínicas.
Observação: Os recém-nascidos contatos de tuberculosos bacilíferos farão
previamente a quimioprofilaxia, conforme exposto no item que trata desse
procedimento preventivo.
 Os recém-nascidos, filhos de mães com Aids.
 Crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com Aids, desde que sejam
tuberculino-negativas e que não apresentem os sintomas dessa síndrome.
Os vacinados nessas condições deverão ser acompanhados pela vigilância
epidemiológica, nas unidades de referência para Aids.
 Contatos de doentes com hanseníase. Nesses casos, deve-se seguir as normas
estabelecidas pelo Programa de Controle da Hanseníase.
A aplicação de duas doses da vacina BCG deve ser feita a todos os contatos
intradomiciliares dos casos de hanseníase independentemente da forma clínica; o
intervalo recomendado para a 2ª dose da vacina BCG é a partir de seis meses após a
1ª dose (considerada a cicatriz por BCG prévia como 1ª dose, independentemente
do tempo de aplicação). Na dúvida, aplicar as duas doses recomendadas;
a aplicação da 1ª dose da vacina está condicionada à realização do exame
dermatoneurológico; na ocasião do exame dermatoneurológico o contato deve ser
bem orientado quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da
hanseníase e retorno ao serviço, se necessário; todo contato deve também receber
orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase
e que prioritariamente está destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares.
Em alguns casos, o aparecimento de sinais clínicos de hanseníase, logo após a
vacinação, pode estar relacionado com o aumento da resposta imunológica em
indivíduo anteriormente infectado.
 Profissionais de Serviços de Saúde e novos profissionais admitidos nesses serviços
serão vacinados desde que sejam negativos à tuberculina. Para os profissionais
lotados nos serviços de saúde de hansenianos, o procedimento da vacinação
obedecerá às normas mencionadas no item anterior.
Observação: Sempre que houver indicação de vacinação BCG em adultos,
recomenda-se o aconselhamento para a realização do teste de detecção do HIV.
32
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
Contra-indicações da vacinação BCG
Relativas
 Recém-nascidos com peso inferior a dois quilos.
 Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizada.
 Uso de imunodepressores.
Observação: Nesses casos, a vacinação será adiada até a resolução das situações
apontadas.
Absolutas
 HIV positivos-adultos (independentemente dos sintomas) e crianças sintomáticas.
 Imunodeficiência congênita.
Evolução da lesão vacinal, eventos adversos e conduta
A vacina BCG não provoca reações gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente,
nos menores de um ano, grupo prioritário, a reação local da vacina é de evolução lenta
e benigna, variando de indivíduo para indivíduo. Desde que a injeção intradérmica seja
corretamente aplicada, a lesão vacinal evolui da seguinte forma:
 em torno da segunda semana, palpa-se uma zona endurecida cujas dimensões
variam de 3mm a 9mm;
 da quinta a sexta semana, o centro dessa lesão amolece, formando uma crosta;
 quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca de 2mm a 6mm de
diâmetro, que desaparece lentamente, entre a oitava e a décima-terceira semanas,
deixando como resultado uma cicatriz plana, com diâmetro de 3mm a 7mm. Em
alguns casos, essa cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o
quarto mês e, raramente, além do sexto mês.
Não se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a úlcera resultante
da lesão de evolução normal; apenas mantê-la limpa, usando água e sabão.
O enfartamento ganglionar axilar, não supurado, pode ocorrer durante a evolução
normal da lesão vacinal, desaparecendo, espontaneamente, sem necessidade de tratamento
medicamentoso e/ou cirúrgico (drenagem).
As complicações da vacina BCG, aplicada por via intradérmica, são pouco freqüentes.
A maior parte resulta de técnica imperfeita, como aplicação profunda (subcutânea),
inoculação de dose excessiva ou contaminação. As complicações mais comuns são abcessos
no local da aplicação, úlcera de tamanho exagerado e gânglios flutuantes e fistulados. Em
caso de eventos adversos para notificação, devem-se observar as orientações contidas nos
quadros 2.1, 2.2, 2.3 e 2.4 do manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos
Pós-vacinação, das páginas 13 a 16.
33
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
O tratamento dessas complicações é feito com a administração de isoniazida, na
dosagem de 10mg/kg de peso (até, no máximo, 300mg), diariamente, até a regressão
da lesão, o que ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os abcessos frios e os gânglios
enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas não devem ser incisados. Na
prática de Saúde Pública, têm sido raras as complicações decorrentes da aplicação de
BCG. Quando se notar, na rotina dos serviços de saúde, um aumento considerável do
número de casos, convém rever o treinamento dos vacinadores.
A cicatriz quelóide pode ocorrer em indivíduos com propensão genética,
independentemente da técnica de aplicação. Seu aparecimento é mais freqüente em
pessoas já infectadas ou naquelas revacinadas.
Outras complicações, como lupus vulgaris e osteomielite são raras, não havendo
registro de ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são ainda mais raras e, em geral,
associadas à deficiência imunológica.
2.2.3 Revacinação BCG
Em 1995, baseando-se em estudos do exterior e recomendações da Organização
Mundial da Saúde (posteriormente retirada), o Ministério da Saúde do Brasil passou a
recomendar uma dose de reforço da vacina BCG ID a partir dos seis anos de idade. A
Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais acatou inicialmente a orientação e criou um
grupo de estudo sobre o problema, com participação de sociedades e faculdades médicas.
Esse grupo acabou por recomendar à SES-MG a manutenção da dose, estabelecendo a
idade de 10 anos como recomendada.
Recentemente foram concluídos dois importantes estudos brasileiros (um prospectivo
realizado em Manaus e Salvador, outro retrospectivo realizado em Recife) que não
demonstraram benefício do uso da dose de reforço, e sim ressaltam a importância da
primeira dose. Diante disso o Comitê Técnico Assessor em Imunização do Programa
Nacional de Imunizações (CTAI-PNI), tomou as seguintes decisões:
 recomendar a suspensão da dose de reforço da BCG ID;
 reafirmar a grande importância do uso da primeira dose;
 recomendar ao PNI a elaboração de um documento técnico pormenorizado a ser
distribuído para as Unidades Federadas e municípios brasileiros;
 manter a programação de estudos sobre BCG ID e a continuidade do estudo
prospectivo anteriormente citado (em andamento)
Diante do exposto, a SES-MG, através de sua Coordenadoria de Imunização,
recomenda aos municípios do Estado a suspensão da aplicação da dose de reforço da
BCG ID, informando a população sobre as razões desta decisão.
34
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
2.2.4 Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia deve ser administrada em pessoas infectadas pelo M. tuberculosis,
com o uso da isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg
diariamente, durante seis meses.
Na atualidade, há consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos
de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os coinfectados pelo HIV e pelo M.
tuberculosis.
2.2.4.1 Indicações de quimioprofilaxia
 Recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada
por três meses e, após esse período, faz-se à prova tuberculínica. Se a criança
for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; senão,
interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
 Crianças menores de 15 anos, não vacinadas com BCG, que tiveram contato com
um caso de tuberculose pulmonar bacilífera, sem sinais compatíveis de tuberculose
doença, reatores à tuberculina de 10mm ou mais; crianças vacinadas com BCG,
mas com resposta à tuberculina igual ou superior a 15 mm.
Observação: Na eventualidade de contágio recente, a sensibilidade à tuberculina
pode não estar exteriorizada, sendo negativa a resposta tuberculina. Deve-se, portanto,
nesse caso, repetir a prova tuberculínica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva,
indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG.
 Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, que tiveram
um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10mm.
 População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o
contato de tuberculoso bacilífero, reator forte ao PPD, independentemente da
idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de
tuberculose-doença, por baciloscopia e pelo exame radiológico.
 Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos
intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica.
 Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições
clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como:
• Alcoolismo.
• Diabetes melitus insulinodependente.
• Silicose.
• Nefropatias graves.
• Sarcoidose.
• Linfomas.
35
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
• Pacientes com uso
imunodepressão.
prolongado
de
corticoesteróides
em
dose
de
• Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica.
• Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores.
• Portadores de imagens radiográficas compatível com tuberculose inativa sem
história de quimioterapia prévia.
 Coinfectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido à prova
tuberculínica, sendo de 5 mm em vez de 10mm o limite da reação ao PPD para
considerar-se uma pessoa infectada pelo M.tuberculosis.
A quimioprofilaxia em pacientes com HIV será aplicada segundo as indicações do
quadro 3 a seguir.
Quadro 3: Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes com HIV
Indicações(1)(2)
Esquema(3)(4)
Indivíduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:
A. Com radiografia de tórax normal e
1. reação ao PPD maior ou igual a 5mm(3),
2. contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera, ou
3. PPD não-reator ou com enduração entre 0-4 mm, com registro documental
de ter sido reator ao teste tuberculino e não submetido a tratamento ou
quimioprofilaxia na ocasião.
B. Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de TB sem
tratamento anterior (afastada a possibilidade de TB ativa através de exames de
escarro e radigrafias anteriores), independente do resultado do teste tuberculino
(PPD).
Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose máxima: 300 mg/dia) por seis meses
consecutivos.
Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p.41.
(1)
(2)
(3)
(4)
O teste tuberculínico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliação inicial do paciente HIV+,
independentemente do seu estado clínico ou laboratorial (contagem de células CD4+ e carga
viral), devendo ser repetido, anualmente, nos indivíduos não-reatores. Nos pacientes nãoreatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no
primeiro ano de tratamento, devido à possibilidade de restauração da resposta tuberculínica.
A quimioprofilaxia com isoniazida (INH) reduz o risco de adoecimento a partir da reativação
endógena do bacilo, mas não protege contra exposição exógena após a sua suspensão. Portanto,
em situações de possível re-exposição ao bacilo da tuberculose, o paciente deverá ser reavaliado
quanto à necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de INH) ou de
instauração de nova quimioprofilaxia (caso esta já tenha sido suspensa).
Em pacientes com imunodeficiência moderada/grave e reação ao PPD >10mm, sugere-se
investigar cuidadosamente a tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar
a quimioprofilaxia.
Indivíduos HIV+ contatos de pacientes bacilíferos com tuberculose INH-resistente documentada
e que não estão em uso de inibidores da proteases (IP) ou ITRNN incompatíveis com uso de RMP,
poderão fazer uso de quimioprofilaxia com esquema alternativo de Rifampicina (600mg/dia) +
Pirazinamida (2 g/dia) por dois meses, preferencialmente sob a supervisão de um especialista.
36
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
Observações:
a) Não se recomenda a utilização da quimioprofilaxia nos HIV positivos e negativos à tuberculina,
com ou sem evidências de imunodeficiência avançada. Deve-se repetir a prova tuberculínica
entre 40 e 60 dias; mantendo-se negativa, repetir a cada seis meses.
b) Em pacientes com RX normal, devem-se investigar outras patologias ligadas à infecção pelo
HIV, antes de se iniciar a quimioprofilaxia, devido à concomitância de agentes oportunistas/
manifestações atípicas de tuberculose mais freqüentes nessas coortes.
c) Nos indivíduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas
de tuberculose, devem-se destacar os contatos institucionais (casas de apoio, presídios, abrigos,
asilos, etc.).
d) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia no surgimento de qualquer sinal de
tuberculose ativa, monitorá-la nos casos de hepatotoxicidade e administrá-la com cautela nos
alcoólicos.
2.2.5 Biossegurança
2.2.5.1. Medidas de controle ocupacional e controle respiratório
Atualmente, a OMS propõe que, mesmo em países em desenvolvimento, medidas
de controle da transmissão da tuberculose sejam adotadas em unidades de saúde, cujo
ambiente proporcione elevado risco de infecção pelo bacilo da tuberculose de paciente
para paciente ou de paciente para profissionais de saúde.
Medidas de controle
Quaisquer medidas que visem ao combate da transmissão da tuberculose devem
levar em conta toda a unidade de saúde. As medidas de controle de transmissão dividemse em três grupos:
a) Administrativas.
b) Ambientais (ou de engenharia).
c) De proteção respiratória.
As medidas administrativas são as mais importantes, eficazes, de relativa facilidade
de implantação e de baixo custo.
Em unidades de saúde do tipo 1 e tipo 2 (definidas na item 4.1)
Inicialmente, deve ser elaborado um plano com a definição de metas a serem atingidas
na referida unidade. Este plano consiste em:
a) Identificar as áreas de risco.
b) Avaliar as necessidades de treinar os profissionais de saúde.
c) Proceder à identificação precoce do sintomático respiratório na triagem.
d) Agilizar o diagnóstico bacteriológico.
e) Criar rotinas para reduzir a permanência dos bacilíferos nas unidades de saúde.
37
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
f) Educar o paciente e seus familiares, se possível, quanto à necessidade de aderir ao
tratamento medicamentoso.
g) Identificar local específico, arejado e com luz solar para os pacientes coletarem o
escarro (de preferência fora da unidade de saúde e nunca em ambiente pequeno e
fechado) e, quando disponível, identificar ambiente apropriado para a realização
de escarro induzido (na unidade de saúde tipo 2 e 3, de alta complexidade).
Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confirmada ou sob
suspeita, sugere-se que:
 os profissionais de saúde orientem os sintomáticos respiratórios sobre a necessidade
do uso de máscaras cirúrgicas (máscaras comuns) quando disponíveis, ao entrarem
na unidade de saúde e durante o tempo em que nela permanecerem;
 os profissionais de saúde que estejam na mesma sala de tais pacientes usem
máscaras especiais (respiradores N95), desde que não haja ventilação adequada
no local;
 na medida do possível, seja evitado o acúmulo de pacientes nas salas de espera, que
devem ser amplas e bem ventiladas. Isso pode ser obtido pelo escalonamento das
consultas ao longo do turno, ou mesmo pela consulta com hora marcada. Deve-se
evitar a marcação de atendimentos em salas contíguas de pacientes sob suspeita
de tuberculose com outros pacientes portadores de imunossupressão ou mesmo
crianças com menos de cinco anos de idade. Caso esta conduta seja impossível,
deve-se propor ao paciente imunodeprimido o uso de máscara especial enquanto
estiver no recinto.
Em unidades de saúde do tipo 3 (elevado grau de complexidade)
Nestas unidades, com atendimento anual elevado de pacientes com tuberculose
pulmonar, devem-se adotar, se possível, todas as medidas de controle de infecção pelo M.
tuberculosis delineadas anteriormente. A unidade de saúde deve constituir uma comissão
para coordenar as atividades multiprofissionais de controle da TB, seja na área assistencial,
ou na de biossegurança.
Além das atividades citadas para as unidades tipo 1 e 2, outras medidas devem ser
implantadas quando o paciente é atendido num hospital-dia ou é admitido nas enfermarias
ou quartos:
 no setor de atividades de hospital-dia, os pacientes com tosse há mais de três
semanas devem permanecer no local, usando máscara comum o tempo todo;
quando as medidas de engenharia não estiverem funcionando no recinto em que
o paciente se encontra, este deve ser orientado a usar máscara especial (N95);
38
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
 devem ser definidas regras de isolamento para pacientes com TB bacilíferos, ou
suspeitos, que necessitem internação, como tempo mínimo de permanência e
condições de alta do isolamento;
 os locais de isolamento devem ser implementados no intuito de se obter pressão
negativa no ambiente, em número suficiente para atender à demanda da unidade
e deve ser evitada a internação conjunta.
Entre as medidas de controle ambiental, a mais simples e menos cara é a que utiliza
a ventilação natural aumentando ao máximo o fluxo do ar livre no recinto, direcionando-o
com partículas infectantes para fora (áreas afastadas), através de janelas abertas situadas
em extremidades opostas. Nas situações em que não é possível o uso da ventilação natural,
empregam-se outras medidas um pouco mais complexas e dispendiosas que envolvem o
uso de ventilação mecânica (ex: ventiladores, exaustores) e as medidas especiais que são as
de filtração do ar para remoção de partículas infectantes (filtros HEPA) e as de inativação
do M.tuberculosis através da ação germicida da irradiação ultravioleta, somente disponível
em situações de maior complexidade e recursos.
A proteção respiratória consiste no uso de máscaras especiais (respiradores) e é
considerada como uma medida complementar às demais (administrativas e ambientais).
Essas máscaras especiais devem ter a capacidade de filtrar partículas de 0,3 de diâmetro com
eficiência de 95% e de se adaptar adequadamente a diferentes tipos de formato de rosto.
As máscaras especiais devem ser utilizadas por profissionais de saúde em determinadas
áreas de alto risco como salas de broncoscopia, de escarro induzido ou de espirometria;
locais onde possam estar pacientes com tuberculose confirmada ou suspeita (sala de
espera, enfermarias, áreas de isolamento com pacientes com tuberculose) ou em locais
onde medidas administrativas e ambientais não são suficientes para impedir a inalação de
partículas infectantes.
“Essas máscaras especiais podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por
períodos longos, desde que se mantenham íntegras, secas e limpas (sem serem rasgadas,
puídas ou amassadas)” (Kritsky, 2000). Devem ser guardadas em locais limpos e secos,
evitando assim o seu armazenamento em sacos plásticos após o uso, pois estes retêm
umidade.
2.2.5.2 Recomendações para a manipulação de secreção respiratória (escarro
espontâneo ou não) no laboratório de microbiologia ou em outro setor
1. Nas unidades tipo 1, será realizada apenas a baciloscopia do escarro. Portanto,
seguindo a recomendação da OMS e da UICTER, não é necessária a manipulação
dos materiais clínicos em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissão
do M. tuberculosis é baixo.
2. Nas unidades tipo 2, onde serão realizadas a baciloscopia e a cultura para
micobactéria, o escarro e os demais materiais biológicos devem ser manipulados
em cabines de segurança biológica, de padrão mínimo Classe II.
39
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
3. Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam
procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (escarro induzido,
nebulização com pentamidina) devem usar máscaras especiais (respiradores N95)
por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames.
O acesso ao laboratório e aos locais onde se realizam tais procedimentos deve ser
restrito aos funcionários responsáveis.
2.2.5.3 Controle dos profissionais de saúde
Todos os profissionais de saúde devem ser submetidos a exames pré-admissionais e
periódicos que incluam o teste tuberculínico. “Os grupos não-reatores submetidos a risco de
infecção ocupacional devem ser incluídos nos programas de realização de prova tuberculínica
periódica ou vacinação BCG” (I CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 1997)
(contra-indicada em adultos HIV positivos). “Estas medidas, como rotina, ainda carecem
de validação em nosso meio. Os casos de conversão recente devem ser avaliados no
sentido de detectar tuberculose em atividade. Não se confirmando a doença, está indicada
a quimioprofilaxia” (I Consenso Brasileiro de Tuberculose, 1997).
“Todo profissional de saúde com sinais ou sintomas compatíveis com tuberculose deve
ser prontamente avaliado, submetido a exame de baciloscopia e outros e não deverá retornar
às suas atividades até que o diagnóstico seja excluído ou até que esteja sob tratamento e
não seja mais infectante” (I Consenso Brasileiro de Tuberculose, 1997).
Finalmente, recomenda-se aos profissionais de saúde com imunodeficiências como
Aids, ou em uso de drogas imunossupressoras, que desenvolvam suas atividades em locais
com menor risco possível de exposição ao M.tuberculosis.
40
III. ABORDAGEM CLÍNICA
ABORDAGEM CLÍNICA
3.1 A TUBERCULOSE
3.1.1 Etiopatogenia
3.1.1.1 Etiologia – O Agente Infeccioso: Mycobacterium tuberculosis
O Mycobacterium tuberculosis, agente etiológico identificado por Robert Koch em
1882, é uma bactéria espécie-tipo do gênero Mycobacterium, e se compõe de um complexo
constituído das seguintes espécies: M.tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. microti
também faz parte do complexo, sendo um patógeno animal. Os estudos realizados sobre
o agente da tuberculose identificam várias características comportamentais que explicam
muitas questões da história natural da doença. As principais são resumidas abaixo:
 Estrutura bacilar – imóvel, não esporulado, não encapsulado;
 Álcool-ácido resistência – característica para identificação em laboratório que
o permite ser denominado de BAAR (bacilo álccol-ácido resistente);
 Conteúdo lipídico em sua parede celular – formação do granuloma;
 Aeróbio – necessita oxigênio para crescer e multiplicar-se multiplica bem no
pulmão;
 Parasito intracelular facultativo – sobrevive e se multiplica no interior de
células fagocitárias;
 Podem ficar em estado de dormência por longos períodos – responsável
pela reativação;
 Tempo de geração longo – 14 a 20 horas, dependendo do meio de cultura
empregado para o seu crescimento;
 Resistente a agentes químicos;
 Resistente à dessecação e ao ambiente escuro – podem sobreviver anos no
ambiente externo;
 Sensível ao calor e à radiação ultravioleta – sensível à luz solar.
As micobactérias são bacilos retos ou ligeiramente curvos, dificilmente podem
ser corados pelo método de Gram, mas são considerados como Gram positivos pelas
características da sua parede celular. As bactérias do complexo M. tuberculosis são
classificadas como micobactérias não pigmentadas de crescimento lento. Além destas
características, uma peculiaridade importante é o agrupamento dos bacilos formando ramos
alongados e tortuosos, conhecidos como cordas. A observação de cordas à baciloscopia
é uma indicação de que se trata de bactéria do complexo M. tuberculosis. São álcool43
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
ácido resistentes e, quando coradas a quente com fucsina fenicada de Ziehl ou a frio com
auramina, retêm os corantes após lavagens com soluções de álcool e ácido (propriedade
utilizada na coloração de Ziehl-Neelsen). Sua parede é constituída principalmente por
ácidos micólicos, formando uma barreira hidrofóbica que confere resistência à dessecação,
à descoloração por álcool e ácido e a diversos agentes químicos e antibióticos. Por exemplo,
soluções de hidróxido de sódio, fosfato trissódico ou cloreto de cetilpiridinium não afetam as
micobactérias da mesma maneira como afetam microorganismos contaminantes e podem
ser usadas em procedimentos de descontaminação de espécimes antes da realização do
cultivo para diagnóstico. Apresentam um alto conteúdo lipídico em sua parede celular,
sendo este responsável por importantes efeitos biológicos como a indução da formação
do granuloma. É, de modo geral, resistente à ação de agentes químicos e sensível à ação
de agentes físicos como o calor e a radiação ultravioleta. Micobactérias podem entrar em
um estado de dormência, no qual sobrevivem sem se dividir. Esta propriedade tem um
importante significado clínico, já que a tuberculose freqüentemente representa a reativação
de uma infecção antiga, subclínica, ocorrida vários anos antes. A dormência permite que as
bactérias permaneçam em pequenos grupos populacionais, dificultando de uma maneira
geral a erradicação da doença.
3.1.1.2 A fonte de infecção e a pessoa susceptível: o contágio
A fonte de infecção habitual é o indivíduo com forma pulmonar da tuberculose,
eliminando bacilos para o exterior. A capacidade do bacilo se transmitir para uma outra
pessoa a partir de um doente é conseqüência do estado bacteriológico deste:
 doentes bacilíferos (B+) – a baciloscopia do escarro é positiva e o doente
elimina uma quantidade de bacilos superior a 5.000 por m de escarro;
 doentes não-bacilíferos – a baciloscopia do escarro é negativa e a cultura pode
ser positiva (C+) ou negativa (C-).
Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infecção poderá
infectar, em média, de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato. Veja a seguir
quais as principais características da pessoa doente que infecta uma outra susceptível e
como deve ser esta relação:
 Doente com a forma pulmonar da doença – o mais importante é o
bacilífero;
 Intensidade do contato – proximidade, continuidade, ambiente desfavorável;
 Bacilos depositados em roupas, copos, etc. não têm importância na
transmissão.
A intensidade do contato é uma das condições que fazem com que a tuberculose
esteja associada à população de baixa renda. Nessa camada social, famílias numerosas
convivem muito proximamente em casas pequenas, mal ventiladas e úmidas.
44
ABORDAGEM CLÍNICA
A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente com tuberculose pulmonar,
lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados. As gotículas mais pesadas se
depositam rapidamente e as mais leves permanecem em suspensão no ar, ou porque são
pequenas ou porque sofrem evaporação. Somente os núcleos secos das gotículas (núcleo
de Wells) com diâmetros de até 5 µ e com 1 a 2 bacilos em suspensão podem atingir
os bronquíolos e alvéolos e iniciarem a multiplicação. As gotículas médias são, na sua
maioria, retidas pela mucosa do trato respiratório superior e removidas dos brônquios por
meio do mecanismo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados
pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os que se depositam nas roupas, lençóis, copos
e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isto, não desempenham
papel importante na transmissão.
3.1.1.3 Patogenia e imunidade
A patogenia da doença revela muitos elementos que compõem o raciocínio clínico,
os métodos preventivos e terapêuticos e o elemento central é a integridade do sistema
imunológico, pela cooperação entre macrófagos e linfócitos T na contenção da infecção pelo
bacilo da tuberculose. Outros elementos como a virulência da cepa infectante e o tamanho
da dose inalada têm, também, papel importante na patogenia. Mas a questão central
continua sendo: por que a tuberculose se desenvolve no homem? A resposta seria que os
mecanismos de defesa contra a micobactéria são afetados quando do desenvolvimento da
tuberculose ativa, por predisposição genética do hospedeiro ou por influência de fenômenos
induzidos pela própria micobactéria, que funcionariam como mecanismos de escape. Tais
mecanismos têm sido estudados por várias décadas, sem que todos os elementos estejam
ainda hoje claramente delineados. Algumas destas contribuições resistiram ao teste do tempo
e permanecem válidas, como a contribuição de Rich na década de quarenta e as de Lurie
e Dannenberg nos anos sessenta. Rich propôs que o estabelecimento da lesão tuberculosa
depende do balanço de fatores ligados ao bacilo e de fatores ligados ao hospedeiro, como
se observa na fórmula abaixo.
FATORES CONDICIONANTES DA LESÃO TUBERCULOSA
L = lesão
N = número de bacilos
V = virulência
Hy = hipersensibilidade
In = imunidade natural
Ia = imunidade adquirida
(FÓRMULA DE RICH)
L=
N . V . Hy
In . Ia
A fórmula indica que o desenvolvimento da lesão tuberculosa é diretamente
proporcional ao número de bacilos, à virulência da cepa inalada e ao desenvolvimento
da hipersensibilidade pelo hospedeiro, e inversamente proporcional à imunidade natural
e à imunidade adquirida. Fatores genéticos representam um papel importante conforme
demonstraram Lurie & Dannenberg (1965), usando como modelo famílias de coelhos
híbridos.
45
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
PATOGENIA DA TUBERCULOSE
(Lurie & Dannenberg)
Estágio 1 – Destruição do bacilo por macrófagos alveolares residentes maduros
Depende de
 capacidade inibitória do macrófago (ativação inespecífica, predisposição genética).
 virulência do bacilo.
 carga infectante.
Estágio 2 – Multiplicação logarítmica do M. tuberculosis dentro de macrófagos imaturos
Mecanismo
 Monócitos/macrófagos recrutados da circulação não detêm crescimento.
 Formação da lesão inicial.
Estágio 3 – Número estacionário de bacilos
Mecanismo
 Multiplicação de Mtb inibida pela resposta imunológica mediada por células.
 Forma o foco tuberculoso: centro caseoso sólido impede multiplicação extracelular de Mtb.
 Em torno do centro necrótico, células epitelióides inibem multiplicação e destroem Mtb.
 Macrófagos imaturos ainda permitem multiplicação.
 Evolução da doença depende do número de macrófagos maturos e/ou imaturos.
Estágio 4 – Liquefação do cáseo e evasão do bacilo
Mecanismo
 Multiplicação extracelular em larga escala.
 Expectoração e preservação da espécie pela transmissão para outro hospedeiro.
 Mecanismos de defesa incapazes de controlar a infecção.
A imunidade natural – defesas mecânicas e naturais
Após a inalação, ocorre uma resistência inespecífica do homem contra a instalação
dos bacilos, devido, inicialmente, às barreiras físicas como os pelos nasais, a angulação das
vias aéreas, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica e, o mais importante, o
cleareance mucociliar. Apesar da relativa eficiência desse sistema de defesa, e dependendo
do número de bacilos inalados, alguns atingem os alvéolos pulmonares e a infecção
tuberculosa tem início. Na prática, a resistência natural parece estar relacionada com a
maior ou menor velocidade com que o hospedeiro infectado é capaz de desenvolver sua
resistência ou imunidade adquirida específica.
A imunidade adquirida
Os macrófagos pulmonares residentes são uma das primeiras células a interagir
com os bacilos por meio da fagocitose, que caracteriza a etapa inicial da resposta imune
inespecífica antimicobacteriana. Vários mecanismos de escape foram desenvolvidos pelas
micobactérias para sobreviverem no interior dessas células. Contudo, os mecanismos que
garantem a sobrevivência dos bacilos no compartimento endossomal ou no citoplasma
46
ABORDAGEM CLÍNICA
não impedem que parte dos macrófagos sejam ativados pelos próprios bacilos. Além da
produção de interleucinas, como a IL-12, os macrófagos ativados e infectados por Mtb
processam e apresentam antígenos, resultantes da degradação do bacilo ou de antígenos
fagocitados (exógenos) ou liberados no citoplasma celular (endógenos). A apresentação
de antígenos estabelece o início da ativação da resposta imune específica, que pode ser
mediada por anticorpos ou por células. Esta última é de grande importância, uma vez que
linfócitos T CD4 e T CD8 são estimulados e participam ativamente da resposta imunológica
contra os bacilos infectantes.
Os linfócitos T CD4+ com atividade anti-M. tuberculosis são facilmente detectados
em indivíduos expostos às micobactérias, pela demonstração da hipersensibilidade cutânea
ao PPD in vivo, e pela elevada resposta linfoproliferativa aos antígenos micobacterianos in
vitro. A resposta de células T está inversamente correlacionada com a progressão da doença,
verificando-se baixa resposta linfoproliferativa e inexistência de reação cutânea ao PPD
em pacientes com tuberculose pulmonar avançada. No homem, o exemplo mais claro do
papel fundamental dessas células é a infecção pelo HIV-1, nos quais existe uma diminuição
dos linfócitos T CD4+, provocando uma grande susceptibilidade à primoinfecção ou à
reativação de uma tuberculose prévia (Jones e cols., 1993). Estas evidências demonstram
que células T CD4+ desempenham papel central na resistência contra a tuberculose
humana, principalmente pela produção de IFN-.
Os linfócitos T CD8+ fazem parte igualmente dos mecanismos efetores celulares
que intervêm na resposta imune à infecção por Mtb. Essas células produzem citocinas com
perfil similar ao descrito para Th1 e funcionam como células citotóxicas efetoras, restritas
às moléculas de classe I do HLA ou MHC. O principal papel atribuído a essa população é a
lise das células infectadas nas lesões que ainda contêm algumas bactérias e a esterilização
dos granulomas.
Tanto os linfócitos T CD4 como os T CD8 humanos apresentam dicotomia quanto
à produção de citocinas, similar ao modelo murino. Assim, as citocinas produzidas por
linfócitos T CD4+/CD8+ do tipo Th1/Tc1 secretam IFN-, IL-2, IL-3, e TGF-, enquanto que
linfócitos T CD4+/CD8+ do tipo Th2/Tc2 secretam IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e TNF- / IL-4,
respectivamente. A atuação de cada um desses hormônios celulares resulta em diferentes
espectros de ativação ou desativação celular. Foi demonstrado que o IFN-, único mediador
da ativação de macrófagos produzidos inicialmente por células NK ou células T, as quais são
estimuladas por IL-12 proveniente de macrófagos infectados, é capaz de induzir atividade
micobactericida em macrófagos humanos. Citocinas do tipo Th2, como a IL-10, atuam como
um potente inibidor da atividade celular inflamatória, inibindo a produção de óxido nítrico,
a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-), burst respiratório e a expressão de
receptores para IL-1 e MHC de classe II. A tuberculose humana ainda está sendo alvo de
estudo para a determinação do padrão de citocinas que predomina durante a evolução da
doença. O balanço entre citocinas do tipo Th1/Tc1, ditas como inibitórias (IFN-, TNF-), ou
do tipo Th2, ditas como aceleradoras (IL-4, IL-10), do crescimento micobacteriano pode ser
importante na regulação da atividade micobactericida em macrófagos infectados por Mtb.
47
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Tem sido demonstrado que IFN- é uma das principais interleucinas associadas à
resposta protetora durante a infecção por micobactérias. A presença de linfócitos T CD4+
auxiliares (Th) com fenótipo Th1 e de linfócitos T CD8+ citotóxicos produtores de IFNpromove a melhor ativação dos macrófagos e, conseqüentemente, o controle da infecção.
Estudos com animais que não possuem o gene para IFN- mostram que estes, quando
infectados com M. tuberculosis por via intravenosa ou por aerosol, apresentam destruição
e necrose tecidual progressiva, não produzem intermediários reativos do nitrogênio e são
incapazes de restringir o crescimento dos bacilos.
Mais recentemente, vários modelos de infecção ou de prevenção (vacinação) da
tuberculose experimental foram desenvolvidos em diversos laboratórios, sendo úteis
para identificar as características essenciais das células que conferem proteção contra
a infecção por M. tuberculosis. O estudo detalhado das duas principais subpopulações
de linfócitos T mostrou que existem vários fatores relacionados com a proteção contra o
bacilo da tuberculose. Assim, os linfócitos T CD8+ estimulados por antígenos endógenos
micobacterianos (antígenos citoplasmáticos liberados na infecção ou por vacinação com
BCG ou vacina gênica) são preferencialmente do tipo citotóxicos, isto é, têm a capacidade
de destruir células que contêm o bacilo da tuberculose em seu interior, permitindo a
eliminação dos mesmos. Tanto os linfócitos T CD8+ como os T CD4+ secretam grande
quantidade de IFN-, que ajuda a manter ativados os vários sistemas responsáveis pela
eliminação dos microrganismos da célula hospedeira. A transferência de linfócitos T CD8+
de animais infectados ou vacinados para animais normais (irradiados) protege estes últimos
da infecção pelos bacilos virulentos, mostrando que essas células são fundamentais para os
processos de defesa.
A imunidade humoral é mediada por moléculas capazes de efetuar o reconhecimento
específico e a eliminação de antígenos, podendo ser transferida a indivíduos nãoimunizados por frações de sangue que não contenham células, como o plasma ou o soro. Ao
reconhecerem o bacilo da tuberculose ou os seus antígenos, os linfócitos B se transformam
em plasmócitos secretantes de anticorpos anti-Mtb. Esses anticorpos, no entanto, não têm
capacidade de penetrar nos macrófagos infectados e destruir o bacilo. Embora anticorpos
específicos possam desempenhar um papel na resposta dos neutrófilos à infecção por
micobactéria, a participação dessas células na defesa contra a tuberculose ainda não está
bem estabelecida. Conseqüentemente, a imunidade humoral parece ter pouco valor no
combate à essa doença.
Uma vez que imunocomplexos são encontrados no soro de pacientes com tuberculose,
vários métodos para detecção de anticorpos antituberculose têm sido desenvolvidos no
sentido de se tentar o diagnóstico sorológico da tuberculose. Embora testes detectando
imunocomplexos compostos de IgG ou IgM ou IgA e antígenos micobacterianos já tenham
sido desenvolvidos, a sorologia para TB ainda não está incorporada à prática clínica.
48
ABORDAGEM CLÍNICA
Nos últimos dez anos, muitos conhecimentos novos sobre os mecanismos imunológicos
associados à infecção por Mtb permitiram que se compreendesse melhor por que algumas
pessoas adoecem e a maioria nunca desenvolve a forma ativa da doença. Alguns desses
novos conhecimentos estão resumidos abaixo.
Mecanismos de escape à proteção imunológica do hospedeiro –
imunossupressão – o modelo da infecção pelo HIV
Os casos mais comuns de imunossupressão associados com a tuberculose são os
indivíduos com Aids, os estressados, os que fazem uso de drogas imunossupressoras,
os alcoólatras e os desnutridos. O mecanismo de aparecimento da TB em um indivíduo
pode se dar tanto pela reativação de uma infecção tuberculosa pregressa, como de uma
reinfecção ou de uma infecção recente (primária). Estudos em pessoas infectadas pelo HIV,
a partir de dados epidemiológicos, clínico e laboratoriais, demonstram uma forte relação
com a disfunção e a depleção dos elementos envolvidos na imunidade celular do indivíduo,
levando ao desenvolvimento da tuberculose primária, da disseminação hematogênica do
bacilo e aumentando a possibilidade de reativação.
Foi observado que além da diminuição de linfócitos CD4 circulantes provocada pelo
HIV, ocorre também uma disfunção qualitativa dessas células. Essa disfunção se evidencia,
in vivo, pela perda de resposta do tipo hipersensibilidade retardada, que pode se manifestar
mesmo com um número relativamente elevado de células CD4. Com a progressiva depleção
e disfunção desses linfócitos CD4 e conseqüente deterioração da imunidade celular do
indivíduo, infecções oportunistas, que seriam normalmente controladas por um mecanismo
de defesa intacto, tornam-se freqüentes. Tal é o caso da tuberculose, cujo mecanismo de
defesa se baseia justamente na imunidade celular.
A coexistência, portanto, de uma infecção pelo HIV constitui-se no mais potente
ativador da tuberculose até hoje conhecido. Por outro lado, a tuberculose também influi no
curso da infecção pelo HIV por meio da ativação de macrófagos e de células T infectadas
pelo vírus, levando a um desenvolvimento mais precoce da Aids.
Adaptação do bacilo ao homem – seus mecanismos
Um dos grandes problemas da tuberculose correlaciona-se com o alto grau de
adaptação dos bacilos ao homem. Os principais eventos são descritos a seguir.
Latência no granuloma
Dentro dos macrófagos, células com alto potencial microbicida, os bacilos têm a
habilidade de desativar os sistemas de defesa dessas células e conseguem sobreviver e se
multiplicar no seu interior. O sistema de defesa imunitário do homem toma conhecimento
da presença dos bacilos e estabelece uma resposta contra os mesmos, caracterizada por uma
reação inflamatória crônica denominada granuloma, que tem a finalidade de circunscrever
e delimitar a infecção. Nessas condições, os bacilos podem sobreviver por anos em estado
de latência ou de dormência e o indivíduo infectado pode não manifestar a doença.
49
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Sobrevivência no interior de macrófagos
Na infecção inicial, os bacilos sofrem a ação dos macrófagos alveolares que os
fagocitam. Apesar do macrófago ser uma célula com alta capacidade bactericida, o bacilo
da tuberculose desenvolveu meios apropriados para sobreviver a esse sistema de defesa
do hospedeiro. Assim, durante a evolução, foram desenvolvidos sistemas que facilitam a
fagocitose de Mtb pelos macrófagos, utilizando receptores de complemento CR1, CR2 e
CR3, bem como receptores de manose, e outras moléculas receptoras de superfície celular
como fibronectina. A interação entre os receptores de manose na célula fagocitária e o bacilo
é feita por uma glicoproteína de superfície da micobactéria chamada lipoarabinomanana
(LAM). A LAM inibe a ação de compostos intermediários de formas reativas do oxigênio
e diminui a produção de citocinas inflamatórias. Além disso, as micobactérias podem
induzir a liberação de fatores supressores da resposta imune pelos macrófagos, como o
TGF- e a IL-10. Nos macrófagos infectados, sob condições variadas de estresse, também
são produzidas altas concentrações da proteína hsp65 pelos bacilos, que podem induzir: a
liberação de TNF- e de TGF-, o aumento da transcrição de RNAm para IL-1, IL-10 e TNF-, e
a diminuição da transcrição de RNAm para a enzima óxido nítrico sintase induzível (iNOS).
Esse mecanismo de entrada de Mtb nos macrófagos permite uma desativação inicial do
sistema microbicida dessas células, principalmente a diminuição de radicais tóxicos do
oxigênio, dando um tempo suficiente para os bacilos se adaptarem no interior celular e
começarem a se multiplicar.
Embora a fagocitose aconteça sem maiores problemas e parte dos bacilos sejam
destruídos, um maior contingente permanece vivo e se multiplica dentro dos fagossomas
do macrófago, no seu citoplasma ou, eventualmente, livres na cavidade alveolar. Por razões
ainda não totalmente esclarecidas, os lisossomas do macrófago, que contêm enzimas
capazes de destruir o bacilo, não conseguem se fundir com os fagossomas nos quais eles
estão contidos. Uma primeira tentativa de combater a micobactéria pelo macrófago se faz
com a produção de ácidos praticamente inócuos para um bacilo ácido-álcool resistente.
A multiplicação bacilar provoca a morte do macrófago com liberação de lisossomas e
destruição tecidual. Forma-se, então, uma reação inflamatória inespecífica, com acúmulo
de neutrófilos na região do parênquima pulmonar em que os bacilos se instalaram.
Outros sistemas da imunidade inata também são ativados nessa fase, como o
sistema complemento, que libera substâncias quimiotáticas para neutrófilos e monócitos.
Além disso, a presença de Mtb no interior de fagócitos estimula a liberação de citocinas
e quimiocinas inflamatórias, como IL-1, IL-6, IL-8 e TNF- que também são responsáveis
pelo recrutamento celular para o foco inflamatório. Outra citocina também liberada dos
macrófagos logo após a fagocitose dos bacilos, a IL-12, atua em conjunto com o TNF-,
induzindo as células Natural Killer (NK) a secretarem IFN- nos períodos ainda iniciais da
infecção. O IFN- é o principal responsável pela ativação dos macrófagos recém-migrados da
corrente sangüínea e, conseqüentemente, pelo controle dos processos iniciais da infecção.
A ativação dos mecanismos da imunidade inata leva a um intenso recrutamento de células
para o foco inflamatório, que, uma vez organizado em granuloma, constitui a lesão inicial da
50
ABORDAGEM CLÍNICA
infecção micobacteriana, que resulta, em última análise, em um equilíbrio dos mecanismos
de defesa do hospedeiro frente à presença e à tentativa de multiplicação dos bacilos.
Como observado acima, diversos componentes celulares participam da defesa
inespecífica, como macrófagos residentes, neutrófilos, eosinófilos e células NK. Existem
evidências preliminares de que a defesa dita inespecífica pode desempenhar um papel maior
na proteção contra a tuberculose do que se imaginava anteriormente, mas muitos estudos
ainda terão de ser feitos para estabelecer o real papel de cada um desses mecanismos na
defesa antituberculose.
Resumo sobre o papel dos linfócitos no controle da tuberculose
1. Papel dos linfócitos T CD4+
 Regulação da resposta imunológica ao Mtb
 Secreção de citocinas reguladoras da função macrofágica
 Ação efetora por meio de citotoxicidade contra macrófagos infectados
2. Papel dos linfócitos T CD8+
 Controle da infecção por Mtb
 Ação efetora citotóxica: destroem as células que albergam o bacilo, secretam grânulos enzimáticos
que ajudam na eliminação dos mesmos.
 Secretam citocinas reguladoras da função macrofágica, como a IL-12 e o IFN-g, que ajudam a
manter ativados os sistemas microbicidas dos macrófagos.
3. Papel dos linfócitos T gama-delta
 Ativados pelos antígenos solúveis do bacilo vivo
 Têm papel importante nas fases iniciais da infecção
 Função citotóxica
4. Papel dos macrófagos
 Principal célula efetora contra Mtb, juntamente com os linfócitos T
 Ação reguladora por meio da secreção de citocinas
5. Papel das citocinas ativadoras ou inibitórias da função microbicida dos macrófagos
3.1.1.4 O processo de infecção e adoecimento em tuberculose
a) Primoinfecção tuberculosa
Se conseguir ultrapassar os mecanismos de defesa e alcançar os alvéolos pulmonares,
o bacilo da tuberculose ocasiona uma rápida resposta inflamatória, envolvendo macrófagos
alveolares residentes e neutrófilos rapidamente mobilizados, que resulta em uma rápida
depuração dos bacilos, sem lesão visível ao radiograma torácico. Pode ocorrer, no entanto,
uma falha neste mecanismo inespecífico de depuração, resultando em progressão da
inflamação e broncopneumonia inespecífica. Com isso, o bacilo começa a se dividir e a
aumentar em número no foco de inoculação, principalmente porque, nos primeiros quinze
a vinte dias de infecção, o organismo ainda não desenvolveu uma resposta imunológica
específica que possa bloquear o processo de multiplicação celular. Ao fim de 15 dias de
replicação, o número de bacilos no foco de inoculação pode atingir 105, e resultar em
51
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
disseminação tanto por via linfática, para os gânglios linfáticos de drenagem, como por via
hematogênica, para órgãos extratorácicos.
Esse foco pulmonar, em geral único, e periférico e de consistência amolecida, é
pequeno e arredondado, tem de 1 a 2 mm e é chamado de foco de Ghon. O período
de tempo para o seu desenvolvimento é de cerca de três a quatro semanas. O momento
do surgimento do tubérculo corresponde ao desenvolvimento da imunidade celular e é
associado à viragem do teste tuberculínico, encerrando o período pré-alérgico. Portanto, o
período que vai desde a penetração do bacilo no organismo até o aparecimento da reação
ao teste tuberculínico é clínicamente chamado de período pré-alérgico. Simultaneamente,
a partir do foco pulmonar, há uma disseminação linfática até o gânglio satélite (foco
ganglionar), de onde haverá uma disseminação hematogênica para todo o organismo. Esse
complexo composto de um foco pulmonar, linfangite e um foco ganglionar é chamado de
complexo primário ou complexo de Ranke. No momento da disseminação hematogênica,
o organismo, já com a imunidade adquirida desenvolvida, impede o estabelecimento de
tuberculose doença em 95% dos casos, encerrando, então, a primoinfecção.
O encapsulamento do bacilo resulta na formação de uma lesão chamada de granuloma,
que não é exclusiva da tuberculose, mas apresenta algumas características morfológicas
que, freqüentemente, auxiliam no estabelecimento do diagnóstico histológico da condição.
O granuloma é um aglomerado celular não vascularizado, constituído histologicamente
por células epitelióides, células gigantes multinucleadas ou de Langhans, que se apresenta
com forma oval ou arredondada e numerosos núcleos periféricos dispostos em ferradura.
Numerosos linfócitos se localizam entre estas subpopulações de macrófagos. Uma das
características do granuloma tuberculoso é a necrose caseosa, rica em lipídios degradados
da parede celular das micobactérias.
b) Tuberculose primária
Em cerca de 95% das lesões pulmonares iniciais, os focos de Gohn evoluem para
fibrose e/ou calcificação, que poderão ser percebidas em radiogramas. Em 5% dos casos,
entretanto, a primoinfecção não é contida, seja pela deficiência no desenvolvimento da
imunidade celular, seja pela carga infectante ou pela virulência da cepa aspirada. Há
uma liquefação do caseo e o desenvolvimento de doença ainda nesta fase primária da
infecção.
Conceitualmente, a tuberculose resultante da progressão do complexo pulmonar
primário que se desenvolve nos primeiros cinco anos após a primoinfecção é chamada
de tuberculose primária. As formas de tuberculose primária contemporâneas ao complexo
primário podem ser apenas ganglionares, ou envolverem gânglios e pulmão, nesse
caso apresentando-se como formas pneumônicas, bronco-pneumônicas, cavitárias ou
atelectásicas (epituberculose). Uma das formas mais graves de tuberculose primária é a
forma miliar, resultante da difusão de lesões granulomatosas muito pequenas que atingem
não apenas os pulmões, mas muitos órgãos.
52
ABORDAGEM CLÍNICA
Clínicamente, a tuberculose primária pode se apresentar de forma aguda e grave
(menos comum) ou de forma mais insidiosa, e lenta (mais comum). Na forma insidiosa
o paciente, comumente uma criança, apresenta-se irritadiço, com febre baixa, sudorese
noturna, inapetência e exame físico inexpressivo. As manifestações de hipersensibilidade
extrapulmonar não são comuns, porém, quando ocorrem, são bem características da
tuberculose primária (eritema nodoso, conjuntivite flictenular, artralgia de Poncet). O exame
radiológico varia de acordo com o local para o qual o bacilo foi drenado.
c) Tuberculose pós-primária ou do adulto
É a forma de tuberculose que ocorre, em geral, tardiamente, anos após o
estabelecimento da lesão primária. O indivíduo já apresenta memória imunológica para os
antígenos de Mtb e, em geral, desenvolve lesão mais circunscrita, de evolução mais arrastada
que as formas primárias e com maior reação inflamatória do tipo hipersensibilidade,
caracterizada por cavitação e fibrose. A origem pode ser tanto endógena, por reativação de
um foco quiescente (com bacilos que se encontravam em inatividade metabólica-reativação
endógena), quanto exógena, a partir de uma nova contaminação, em geral, por cepas
mais virulentas e resistentes à forte resposta imunológica desencadeada pelo hospedeiro
(reativação exógena).
É mais comum nos ápices pulmonares, devido ao maior aporte de oxigênio, necessário
ao desenvolvimento do bacilo. A reativação do foco se dá com formação de granulomas,
poucos macrófagos, poucas hemácias e rica em fibrina. Evolui para necrose de caseificação
e progride para doença. Ocorre drenagem do caseo para um brônquio, que pode levar à
disseminação broncógena para todo o pulmão. Normalmente, a drenagem dá lugar a uma
cavidade pulmonar, chamada caverna tuberculosa.
A cavitação pode evoluir para cura ou para complicações. A cura pode ser aberta
ou fechada. Uma das complicações da cavitação é a dilatação aneurismática dos ramos da
artéria brônquica (aneurismas de Rasmüssen), que antes dos antimicrobianos ocorria em
até 4% dos casos e que pode resultar em fortes hemoptises, com risco de vida. Mesmo que
ocorra a cura bacteriológica após o estabelecimento destas cavernas, é importante ressaltar
que poderão ocorrer seqüelas, às vezes grosseiras e com conseqüências importantes para
a qualidade de vida do paciente.
Algumas complicações do processo destrutivo parenquimatoso ocasionado pelo
desenvolvimento da forma pós-primária são cavidade saneada aberta, cavidade fechada
sem brônquio de drenagem, bronquiectasias, destruições pulmonares, desvios de órgãos
do mediastino, escoliose, alterações funcionais pulmonares graves, geralmente de natureza
mista, micetoma intracavitário e bronquiectasia. A hemoptise é freqüente em pacientes
com tais seqüelas, podendo ser necessário tratamento corretivo cirúrgico, em geral de
prognóstico reservado. A importância do diagnóstico precoce e da aderência ao tratamento
coíbem, assim, o desenvolvimento das seqüelas graves.
53
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
d) Vias de disseminação
São quatro as vias pelas quais os sítios extrapulmonares podem ser acometidos na
tuberculose:
 via linfohematogênica – responsável pela maioria das formas extrapulmonares
da doença, uma vez que é o caminho natural do bacilo após sua entrada no
organismo: tuberculose ganglionar, renal, adrenal, óssea, menigoencefálica,
ganglionar intra-abdominal e genital feminina;
 via hematogênica – quando há ruptura da lesão diretamente no vaso, podendo
ocasionar formas disseminadas agudas da doença;
 por contigüidade – responsável pelas formas pleural a partir do pulmão;
pericárdica a partir de gânglios mediastinais; peritoneal a partir de gânglios
mesentéricos, alças intestinais ou trompas (por ruptura de pequenos divertículos)
e algumas formas de tuberculose cutânea peri-orificial e a partir, por exemplo, de
focos ósseos;
 intra-canalicular – comprometimento de vias aéreas altas a partir do pulmão;
trato urinário inferior e sistema genital masculino a partir do rim; endométrio e
peritôneo a partir das trompas (por saída do material caseoso pelos óstios uterino
e abdominal).
3.1.2 Procura de casos
Denomina-se “Caso de Tuberculose” todo indivíduo com diagnóstico confirmado
por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínicoepidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de
Tuberculose. “Caso Novo” é o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por menos
de um mês drogas antituberculosas.
A procura de casos é um conceito programático que compreende tanto os métodos
de diagnóstico como as ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços
e a comunidade. Essas ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade
de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse
e expectoração por três semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos
radiológicos; pessoas com doenças e/ou em condição social que predisponham à tuberculose.
Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de
tuberculose, constituem um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa.
Os locais ideais para se organizar a procura de casos são os serviços de saúde, públicos ou
privados. Nestas instituições – postos, centros de saúde, ambulatórios e hospitais – realizar
busca ativa de sintomáticos respiratórios deve ser uma atitude permanente e incorporada
à rotina de atividades de todos os membros das equipes de saúde.
54
ABORDAGEM CLÍNICA
3.1.2.1 Busca na comunidade
Deve-se fazer a busca de casos em todas as pessoas que apresentem tosse e
expectoração por três semanas ou mais, por meio do exame bacteriológico. Quando a
baciloscopia direta for persistentemente negativa, deve-se realizar exame radiológico do
tórax. Essa atividade deve integrar o trabalho do agente que faz visita domiciliar sistemática,
sobretudo nas comunidades em que esteja organizada a atenção primária de saúde.
Nas áreas onde as ações já estão organizadas, a visita domiciliar periódica do agente
de saúde deve incluir a detecção de casos entre sintomáticos respiratórios e contatos,
principalmente, de casos bacilíferos e crianças. Quando necessário, deve-se referenciálos ao serviço de saúde. Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de
adoecimento, representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como
presídios, manicômios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa
periódica de casos. Indivíduos das categorias alcoólicos, usuários de drogas, mendigos,
trabalhadores de saúde e outros em situações especiais em que haja contato próximo com
paciente portador de tuberculose pulmonar bacilífera são também prioritários para essa
ação. Também incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos
ou por doenças imunossupressoras, conforme descrito no item 1.4.3 A definição da
população-alvo.
O qauro 4 sumariza a busca e os principais exames a serem ofertados.
Quadro 4: Busca de casos de tuberculose e exames a serem realizados
Quem buscar?
Exames
Contatos de doentes com tuberculose
Pessoas soro-positivas para HIV
Indivíduos com tosse e com expectoração por três semanas ou mais
Pessoas que vivem em isntituições fechadas
Trabalhador de saúde
Baciloscopia
Teste tuberculínico
Radiografias do tórax
Fonte: Controle da Tuberculose – Uma Proposta de Integração Ensino Serviço. FUNASA/MS. 2002. p. 66
Em infectados pelo HIV, principalmente aqueles na fase avançada de imunodepressão
(nível sérico de CD4 inferior a 200 cels/mm3 ou linfócitos inferior a 1.000 cels/mm3), devese suspeitar de tuberculose na presença de qualquer sintoma respiratório e quadros de
febre de origem indeterminada. A justificativa para essa conduta deve-se à alta freqüência
de manifestações atípicas de tuberculose e à ocorrência de outras doenças respiratórias
causadas por agentes oportunistas.
3.1.2.2 Busca na demanda
A prática mais adequada neste tipo de busca consiste em interrogar, de forma
sistemática, todas as pessoas que consultam os serviços de saúde por qualquer motivo,
55
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
a respeito de tosse e de expectoração que se prolonguem por três semanas ou mais
e submeter a exame bacteriológico as que apresentam os sintomas pesquisados. No
grupo de sintomáticos respiratórios, o exame radiológico do tórax será realizado quando a
baciloscopia direta do escarro for persistentemente negativa.
A organização do sistema de busca de casos na unidade de saúde compreende os
seguinte elementos:
 o envolvimento de toda a equipe de saúde (médicos, enfermeiros, demais
profissionais de nível superior e auxiliares) na pesquisa dos sintomáticos respiratórios
entre a população que demanda a unidade de saúde por qualquer motivo;
 um sistema de registro dos sintomáticos respiratórios para uma avaliação do
parâmetro na demanda;
 a participação do laboratório com pessoal treinado nas técnicas de baciloscopia e
no registro dos sintomáticos respiratórios realmente examinados;
 uma unidade de referência para encaminhamento dos casos que requeiram maior
capacidade resolutiva.
Uma vez selecionado o indivíduo sintomático respiratório na demanda da unidade
de saúde, procede-se à escolha dos exames complementares necessários (Quadro 4).
3.1.2.3 Busca entre contatos
Este grupo compreende todas as pessoas, parentes ou não, que coabitam com um
paciente com tuberculose e os contatos prolongados de maior proximidade nos ambientes
de trabalho. Os comunicantes de doentes bacilíferos têm maior risco de adoecer de
tuberculose e, por esta razão, são prioritários para a ação de busca de casos, segundo as
seguintes normas:
 baciloscopia do escarro;
 prova tuberculínica nos contatos;
 exame radiológico.
A busca de casos por meio do exame radiológico indiscriminado tem sido o método
de menor rendimento, com maiores custos e alto risco potencial para a população, por
submetê-la a radiações ionizantes em intervalos curtos, não sendo mais recomendada para
este fim.
56
ABORDAGEM CLÍNICA
O quadro 5 estalece as condutas com os contato de tuberculose, a partir dos resultados
de exames.
Quadro 5: Conduta com as pessoas, contatos de tuberculose,
segundo os resultados de exames
Resultado do exame
Conduta
1. Rx tórax sem alteração
PPD não-reator
Sem escarro e/ou BAAR negativo
Aplicar vacina BCG-IDem menor de 15 anos não vacinado
Risco de TB* – aplicar vacina BCG-ID
Orientar sobre aparecimento de SR
2. Rx tórax sem alteração
PPD reator
Sem escarro e/ou BAAR negativo
Quimioprofilaxia: **Menor de 15 anos não vacinado com
BCG-ID
Pessoa HIV positiva***
Grupo de risco para TB****
3. Rx tórax com alteração
PPD reator
Sem escarro e/ou BAAR negativo
Contato de TB: Diagnóstico de probabilidade: Quimioterapia
Não contato de TB***** Esclarecer diagnóstico
4. Rx tórax com alteração
PPD reator ou não-reator
Sem escarro e/ou BAAR negativo
Esclarecer o diagnóstico
5. Rx tórax com alteração
PPD reator ou não-reator
BAAR negativo
Quimioterapia
Natal, S
*Risco de Tb: trabalhador de saúde, albergados, asilados. Fazer a sorologia para HIV antes da vacina.
** Avaliar o custo-benefício: Idade, uso álcool, uso de drogas hepatotóxicas, adesão ao tratamento.
*** reator forte para HIV positivo, para fins de quimioprofilaxia, considerar 5 mm ou mais.
**** Diabéticos, uso de drogas e/ou doenças imunossupressoras.
***** Avaliar tuberculose passada e possibilidade de ser residual.
3.1.3 Diagnóstico
O diagnóstico da tuberculose, além da avaliação clínica, deverá estar fundamentado
nos métodos a seguir.
3.1.3.1 Bacteriológico
A pesquisa bacteriológica é método de importância fundamental, tanto para o
diagnóstico como para o controle de tratamento.
É fundamental que os profissionais de saúde conheçam as condições que asseguram
a confiabilidade dos resultados da baciloscopia direta e da cultura. Para que o laboratório
possa fornecer resultados, é necessário que receba espécimes que provêm do local da lesão
que se investiga e que sejam identificados, conservados e transportados adequadamente.
Material, colheita, conservação e transporte
Os espécimes clínicos comumente utilizados para a investigação do M. tuberculosis
e de outras espécies micobacterianas são: escarro, lavado gástrico, lavados brônquicos,
urina, fluidos orgânicos, pus, material de biópsia e de ressecção.
57
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Colheita de escarro
a) Condutas: a boa amostra de escarro é a proveniente da árvore brônquica, obtida
após esforço da tosse, e não a que se obtém da faringe que, usualmente, contém
saliva. Solicita-se ao paciente duas amostras de escarro, sendo a primeira colhida
durante a primeira consulta, e a outra no dia seguinte, ao despertar. O escarro
deverá ser colhido em local aberto e bem ventilado. A colheita deve ser feita em
potes plásticos descartáveis, transparentes, limpos, de boca larga, com tampa de
rosca e capacidade de cerca de 30 a 50 ml. O nome do paciente e o seu número
de registro devem ser colocados sempre no corpo e não na tampa do pote.
b) Orientações ao paciente:
 lavar a boca com água antes de expectorar, para eliminar resíduos de comida,
pasta de dente e outros;
 inspirar profundamente, reter por instantes o ar no pulmão, tossir e lançar o
material no recipiente. Esta operação deverá ser repetida até a obtenção de três
eliminações de escarro, evitando que o mesmo escorra pela parede externa do
pote;
 fechar hermeticamente o pote e envolvê-lo em papel limpo, com o cuidado de
manter o frasco com a boca para cima;
 lavar as mãos com água e sabão.
Quando a expectoração é escassa, pode-se recorrer a outros métodos, como indução
do escarro e colheita do material por broncoscopia e lavagem gástrica.
Colheita de outros materiais
Pela escassa quantidade de bacilos presentes (materiais paucibacilares), os espécimes
descritos devem ser submetidos a baciloscopia e também ser semeados para cultura
em meios apropriados.
a) Urina – Recomenda-se a colheita de todo o volume da primeira urina da manhã. O
número de amostras recomendado é de três a seis, colhidas em dias consecutivos.
Antes da micção, deve-se lavar a genitália externa com água e sabão. O recipiente
(de 300 a 500 ml) deve estar limpo e a amostra deve ser encaminhada o mais
rápido possível ao laboratório, acondicionada em isopor com gelo.
b) Líquido céfalo-raquidiano, pleural, ascítico e outros – Colher esses materiais em
tubo estéril e enviar ao laboratório imediatamente de preferência acondicionado
em isopor com gelo.
c) Biópsia e material de ressecção – Colher estes materiais em frasco com água
destilada ou solução salina fisiológica estéril. Não adicionar conservantes (formol).
Enviar ao laboratório imediatamente, de preferência acondicionado em isopor
com gelo.
58
ABORDAGEM CLÍNICA
d) Sangue – Colher esse espécime em tubo estéril agregando-se de preferência o SPS
(polianeto sulfonato de sódio) como anticoagulante. O volume recomendado é de
5 ml. Enviar ao laboratório imediatamente.
Conservação e transporte das amostras
Quanto mais rapidamente o espécime chegar ao laboratório, maior será a possibilidade
de se encontrar M. tuberculosis, e outras micobactérias. A temperatura ambiente e o
tempo favorecem a multiplicação de microorganismos contaminantes. O escarro obtido de
expectoração pode ser excepcionalmente conservado sob refrigeração por até 7 dias, sem
que haja prejuízo na realização da baciloscopia e da cultura.
Exame microscópico direto do escarro
A baciloscopia direta do escarro é método fundamental porque permite descobrir
as fontes mais importantes de infecção: os casos bacilíferos. Por ser um método simples
e seguro, deve ser realizado por todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios
privados tecnicamente habilitados.
O exame baciloscópico deve ser solicitado, por ordem de prioridade, aos pacientes
que:
 procurem o serviço de saúde por queixas respiratórias ou por qualquer outro
motivo, mas que, espontaneamente ou em resposta ao profissional de saúde,
informem ter tosse e expectoração há três semanas ou mais;
 apresentem alterações radiológicas pulmonares.
Recomenda-se, ainda, o controle de qualidade das baciloscopias. Para este fim, os
laboratórios de âmbito local deverão guardar todas as lâminas examinadas, positivas e
negativas, para enviá-las, se solicitado, ao laboratório supervisor.
Cultura para micobactéria
A cultura, comumente realizada no meio Lowenstien-Jesen, é até o momento o
diagnóstico de certeza da tuberculose com o isolamento e a identificação do bacilo.
A cultura é indicada para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente
negativos ao exame direto e para o diagnóstico de formas extrapulmonares como
meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar. A cultura também está indicada
nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, seguida do teste de sensibilidade,
e nos casos de retratamento por abandono, recidiva ou falência.
Nos casos de suspeita de infecção por micobactérias não tuberculosas, notadamente
nos pacientes HIV positivos ou com Aids, que sempre deverão fazer cultura, deverá ser
realizada a tipificação do bacilo.
3.1.3.2 Radiológico
O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose, justificando-se sua
utilização nos casos suspeitos. Nesses pacientes, o exame radiológico permite a seleção de
59
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra patologia, sendo indispensável
submetê-los a exame bacteriológico para se fazer um diagnóstico correto, já que não é
aceitável, exceto em crianças, o diagnóstico de tuberculose pulmonar sem investigação do
agente causal pela baciloscopia de escarro.
Em suspeitos radiológicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa,
deve-se afastar a possibilidade de outras doenças, recomendando-se, ainda, a cultura para
2icobactéria.
O estudo radiológico tem, ainda, importante papel na diferenciação de formas de
tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias no paciente
portador de HIV/Aids ou de outras situações de imunossupressão.
No diagnóstico de probabilidade, deve-se levar em conta que o erro causa atraso na
identificação da verdadeira doença, acarretando ao doente sofrimento físico, psicológico,
econômico e social.
O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função
principal a exclusão de doença pulmonar associada, que necessite de tratamento
concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo
naqueles que não responderem à quimioterapia.
Os resultados dos exames radiológicos do tórax deverão obedecer à seguinte
classificação:
 Normal – os que não apresentam imagens patológicas nos campos pulmonares.
 Seqüela – os que apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais.
 Suspeito – os que apresentam imagens sugestivas de tuberculose.
 Outras doenças – os que apresentam imagens sugestivas de pneumopatia não
tuberculosa.
A tuberculose causa anormalidades radiográficas na maioria dos pacientes.
A imagem radiológica na tuberculose primária
A tuberculose primária ocorre com mais freqüência na infância, embora sua incidência
venha aumentando nos adultos. A radiografia do tórax é essencial no diagnóstico da
tuberculose da criança, já que uma significativa proporção de casos é oligossintomática e o
diagnóstico bacteriológico é mais difícil nessa faixa etária. A imagem radiológica sugestiva
da tuberculose primária é o aspecto bipolar, de aumento hilar, pela hipertrofia dos linfonodos
regionais conseqüentes da disseminação linfática do foco de. A principal alteração
parenquimatosa é representada por opacidade de limites mal definidos, sem predileção por
lobos ou segmentos, invariavelmente associada à linfonodomegalia mediastinal ou hilar
ipsi-lateral. O polo parenquimatoso e o linfonodal, associados à linfangite que interliga os
dois, o complexo de Ranke, raramente é detectado à radiografia.
A tuberculose primária pode regredir espontaneamente, deixando como seqüelas
alterações parenquimatosas calcificadas ou não, conhecidas como nódulos de Ghon, nos
60
ABORDAGEM CLÍNICA
lobos inferiores e focos de Simon nos lobos superiores. Imagens cavitárias podem surgir
no decorrer da evolução, associadas ou não à disseminação hemática e traduzem, sempre,
formas mais graves. A participação do pólo linfonodal é bem mais exuberante, sendo sua
regressão mais lenta que o pólo parenquimatoso e, portanto, mais expressivas as formas
de apresentação radiológica. Os principais linfonodos comprometidos são os da região
paratraqueal e hilar direita. Em razão da expressiva reação linfonodal observada na infância,
os fenômenos obstrutivos dominam o quadro radiológico caracterizado por atelectasias
lobares, cuja síndrome do lobo médio é o protótipo destas manifestações compressivas
(Figura 2). A erosão da parede brônquica e a consequente invasão de material caseoso
na árvore respiratória, a partir de um linfonodo, origina quadros graves, seja do ponto
de vista clínico quanto radiográfico representados por opacidades broncopneumônicas de
limites indefinidos e com tendência à confluência. O envolvimento pleural na tuberculose
da infância é raro.
Figura 1
Figura 2
Figura 1: RX em PA, demonstrando linfonodemegalia hilar direita e sinal da silhueta.
Figura 2: Perfil E demonstrando atelectasia do lobo médio caracterizada por aumento da densidade do
coração.
A imagem radiológica na tuberculose de reinfecção ou pós-primária
A tuberculose de reinfecção ou pós-primária é praticamente exclusiva do adulto. Tem
predileção pelos segmentos dorsais dos lobos superiores e pelos segmentos apicais dos lobos
inferiores, característica esta que sustenta o aforismo segundo o qual “o doente carrega a
tuberculose nas costas”. Em razão da predominância das lesões nos lobos superiores, a
incidência ápico-lordótica ou de Fleischner é extremamente útil para demonstrar alterações
mal definidas, escondidas pelas clavículas e arcos costais superiores.
A evolução da lesão tuberculosa do ponto de vista radiológico
A lesão inicial caracteriza-se por pequenas opacidades nodulares, cuja extensão não
ultrapassa o espaço intercostal ou a região apical, sendo, por conseguinte, denominada lesão
mínima ou infiltrado precoce. Este infiltrado precoce é assintomático durante algum tempo,
fato este que reforça o valor dos exames radiográficos notadamente entre os contatos. As
pequenas opacidades tendem a progredir, envolvendo o lobo, ocorrendo caseificação de
áreas mais ou menos extensas e aparecimento de imagens cavitárias, o mais importante
61
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
dado radiológico desta forma. A cavitação implica a possibilidade de complicações
tanto relacionadas com a disseminação canalicular quanto em razão da erosão de vasos
arteriais, originando os pseudo-aneurismas de Rasmussen, responsáveis por hemoptises
vultosas, às vezes fulminantes. As cavidades são surpreendidas no curso da doença em
mais da metade dos casos. Têm paredes espessas, podem ser únicas ou múltiplas, variando
entre alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro. A evolução mais freqüente da
tuberculose cavitária é a presença de opacidades acinares, denominadas de lesões satélites,
descobertas pela radiografia em mais da metade dos casos. Esta disseminação broncógena
é sugestiva de tuberculose, mesmo sendo excepcionalmente observada em outras doenças,
e compromete mais intensamente o lobo médio, língula e bases pulmonares. (Figura 3).
Figura 3
Figura 3: Radiografia em PA, demonstrando imagem cavitária
de paredes espessas, localizada no segmento apical do lobo
superior direito, além de nódulos acinares compromentendo
tanto o pulmão direito, quanto o esquerdo, configurando a
disseminação broncógena própria da tuberculose.
Apresentações radiológicas atípicas
As apresentações radiológicas consideradas atípicas, representadas por formas
pseudotumorais e por alterações que envolvem os segmentos anteriores, estão
freqüentemente associadas a condições mórbidas, como diabetes melitus e síndrome de
imunodeficiência adquirida. Nestas situações, assim como nas formas miliares, a tomografia
computadorizada do tórax (TC), mais especificamente a técnica de alta resolução, pode
demonstrar alterações não visualizadas na radiografia. Desta forma, a TC tem se mostrado
excelente método complementar à radiografia. Nas formas miliares, permite caracterizar
com mais precisão o infiltrado micronodular, demonstrando sua distribuição aleatória
e centrolobular. Permite ainda o estudo concomitante do mediastino, demonstrando
linfonodomegalias, às vezes de densidade heterogênea, dado este extremamente útil no
diagnóstico diferencial da pneumopatias associadas à AIDS.
Nas formas pseudotumorais a TC é ainda mais útil, podendo demonstrar alterações
que sustentam a natureza benigna da lesão tais como aspectos da cavitação, ectasias
brônquicas que permeiam a massa e disseminação broncógena caracterizada pela presença
de nódulos acinares não visualizados na radiografia.
3.1.3.3 Prova tuberculínica
Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a prova tuberculínica
positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não é suficiente para o diagnóstico da
tuberculose doença.
62
ABORDAGEM CLÍNICA
No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica no
terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2
UT (unidades de tuberculina). Deve ser conservada em temperatura entre 4ºC e 8ºC, não
devendo ser congelada ou exposta à luz solar direta.
A técnica de aplicação e o material utilizado são padronizados pela Organização Mundial
de Saúde (OMS) e têm especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG.
A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindose, com régua milimetrada, o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável.
O resultado, registrado em milímetros, classifica-se como:
 0mm a 4mm – não-reator – indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com
hipersensibilidade reduzida.
 5mm a 9mm – reator fraco – indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo
M. tuberculosis ou por outras micobactérias.
 10mm ou mais – reator forte – indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode
estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.
Algumas circunstâncias podem interferir no resultado das provas tuberculínicas, como,
Portadores de doenças imunodepressoras:




Sarcoidose.
Aids.
Neoplasias de cabeça e de pescoço.
Doenças linfoproliferativas.
 Outras neoplasias.
Situações com imunodepressão transitória:




Vacinação com vírus vivos.
Gravidez.
Tratamentos com corticosteróides e drogas imunodepressoras.
Crianças com menos de dois meses de vida.
 Idade acima de 65 anos.
Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova tuberculínica.
Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais, e
não-reator aquele com endurecimento entre 0 mm e 4 mm.
Pacientes portadores do HIV ou com Aids, inicialmente não-reatores, deverão ter sua
prova tuberculínica repetida, após melhora clínica com o uso de anti-retrovirais.
Recomenda-se a prova tuberculínica, como parte do exame médico, a todos os
profissionais dos serviços de saúde, por ocasião de sua admissão.
Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo nos imunizados há até dois anos, a
prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela, pois, em geral, apresenta reações de
tamanho médio, embora possa alcançar 10mm ou mais segundo a vacina utilizada.
63
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
3.1.3.4 Histopatológico
É um método empregado principalmente na investigação das formas extrapulmonares.
A lesão apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose de caseificação e
infiltrado histiocitário de células multinucleadas. Como esta apresentação ocorre em
outras doenças, o achado de BAAR na lesão é fundamental para auxiliar o diagnóstico de
tuberculose.
3.1.3.5 Outros métodos de diagnóstico
Além da bacteriologia, da radiologia, da prova tuberculínica e da histopatologia,
existem, desenvolvidas ou em desenvolvimento, outras metodologias diagnósticas.
Entretanto, pelo alto custo destes métodos e pela ausência de provas consistentes
quanto à sensibilidade, especificidade e valores preditivos, eles não devem ser usados
indiscriminadamente.
Esses fatos não permitem sua utilização em substituição aos métodos convencionais,
devendo-se privilegiar seu uso, como auxílio diagnóstico para a tuberculose, aos serviços
de referência, serviços especializados ou instituições de pesquisa.
 Hemocultura
Está indicada em pacientes portadores do HIV ou com Aids em que haja suspeita
de doença micobacteriana disseminada.
 Detecção da produção de CO2
Método radiométrico: utiliza a produção de gás carbônico pelo bacilo em
crescimento, para a detecção de sua presença nos meios de cultura em que se
inoculou o espécime clínico. Como no meio de cultura se adicionam nutrientes
com carbono marcado isotopicamente, o CO2 produzido terá também o carbono
radioativo, que poderá ser identificado por equipamento específico para esse fim.
O método permite também a realização de teste de sensibilidade a drogas num
tempo mais curto que o habitual, o que constitui sua grande vantagem sobre os
métodos convencionais. Uma variação deste método detecta a produção do gás,
por um sistema de sensores ópticos, e não por emissão de carbono marcado.
 Detecção de consumo de O2
Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT)
Este método utiliza tubos de ensaio com meios líquidos de cultura, nos quais existe
uma base de silicone impregnada com rutênio, metal que emite luminescências
na ausência de O2. Se há crescimento bacteriano, há também consumo de O2 e o
rutênio emitirá luminescências possíveis de serem detectadas com luz ultravioleta.
O resultado é obtido num tempo mais curto que a cultura convencional e pode-se,
também, realizar teste de sensibilidade.
64
ABORDAGEM CLÍNICA
 Sorológico
Consiste na detecção de anticorpos produzidos pelo organismo, contra componentes
do M. tuberculosis. São utilizados antígenos purificados ou clonados, em
metodologias que se baseiam em reações antígeno-anticorpo. São métodos muito
rápidos, mas que têm o inconveniente de, em função da baixa especificidade dos
antígenos disponíveis, revelar reações cruzadas com outros germes, além de outras
circunstâncias que alteram os resultados. Além disso, ainda não é possível com
absoluta segurança, identificar os doentes dos apenas infectados ou vacinados.
 Marcadores biológicos
Há dois marcadores com importância clínica:
a) A adenosinadeaminase (ADA), uma enzima presente em várias células,
particularmente no linfócito ativado, como observado na tuberculose. A
determinação do aumento da atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se
associado a alguns parâmetros como idade (<45anos), predomínio de linfócitos
(acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite tuberculosa.
É método colorimétrico, de fácil execução em qualquer laboratório que disponha
de um espectrofotômetro, podendo, à luz dos conhecimentos disponíveis,
autorizar o início do tratamento para suspeita de tuberculose pleural, em que
não seja possível a biópsia. Ressalte-se que o método a ser utilizado deve ser o
de Giusti, feito no laboratório, que é o mais utilizado no país.
b) O ácido tubérculo-esteárico, um metabólito do bacilo, cuja taxa aumentada, no
liquor, indica a presença de meningoencefalite por tuberculose. Sua importância
em outros fluidos ainda está sendo estudada. O inconveniente para sua utilização
rotineira é o alto custo do equipamento necessário para sua determinação.
 Técnicas de biologia molecular
Partindo-se do pressuposto de que o genoma de qualquer organismo é o que de
mais específico existe para sua identificação, as técnicas de biologia molecular
passaram a ser utilizadas para o diagnóstico de diversas doenças, inclusive para
tuberculose, com a vantagem de poderem oferecer o resultado num tempo muito
curto (algumas horas). Desta forma, desenvolveram-se várias técnicas para essa
finalidade. Os métodos mais conhecidos de diagnóstico baseados em amplificação
do alvo são:
• Reação em cadeia da polimerase (PCR).
• Amplificação mediada por transcrição (TMA).
• Amplificação baseada na seqüência de ácidos nucléicos (NASBA).
• Amplificação por transferência de fita (SDA).
A reação em cadeia da polimerase, no momento o teste mais usado e já disponível para
o diagnóstico rápido na Fundação Ezequiel Dias, permite a detecção de quantidades mínimas
de material genético, sendo o precursor dos métodos baseados na biologia molecular.
65
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Entretanto, em nossa rotina de diagnóstico, tais testes não substituem os métodos
convencionais de detecção do bacilo, devendo o PCR ser utilizado nas suspeitas clínicoradiológicos com baciloscopias sucessivamente negativas e necessidade de diagnóstico
rápido para o pronto estabelecimento da conduta.
Nenhum novo teste ou kit para diagnóstico da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar
deve ser usado na rotina, sem que ele esteja validado por instituição credenciada pelo
Ministério da Saúde.
3.1.3.6 Classificação dos doentes de tuberculose
Tuberculose pulmonar positiva – quando apresentam:
 duas baciloscopias diretas positivas;
 uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
 uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose;
 duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva;
Em caso de uma baciloscopia positiva e outra negativa, encaminhar para outros
exames; não havendo disponibilidade de meios, iniciar tratamento de prova.
Tuberculose pulmonar negativa – quando apresentam:
 duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos
ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar o diagnóstico
de tuberculose.
Atenção: Antes de se optar por um diagnóstico de tuberculose pulmonar sem
confirmação bacteriológica (tuberculose pulmonar de probabilidade), devem ser
afastados os quadros agudos, especialmente os que apresentem febre. Nesses
casos, o doente será reavaliado após 7 a 15 dias de tratamento sintomático ou
com antibioticoterapia inespecífica. Quando a radiologia do tórax revela regressão
da lesão, ele deve ser classificado como portador de infecção inespecífica; nos
doentes adultos com sintomatologia crônica, deve-se afastar a possibilidade de
doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer de pulmão, micoses pulmonares,
outras pneumopatias crônicas e infecção pelo HIV ou Aids.
Quadro 6. Classificação da tuberculose pulmonar segundo a bacteriologia do escarro
Critério segundo
baciloscopia e cultura
Resultado da
Critério segundo
a baciloscopia
Baciloscopia
Cultura
Pulmonar positiva
+
NR
Baciloscopia positiva
Pulmonar positiva
+
+
Baciloscopia positiva
Pulmonar positiva
–
+
Baciloscopia negativa
Pulmonar negativa
–
NR
Baciloscopia negativa
Pulmonar negativa
–
–
Baciloscopia negativa
NR
NR
Pulmonar não realizada
Baciloscopia não realizada
Legenda: (+) positiva, (–) negativa, e (NR) não realizada
Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p.16
66
ABORDAGEM CLÍNICA
Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose pode ainda se expressar por formas disseminadas como a miliar ou
extrapulmonares (classificadas segundo a localização: pleural, ganglionar periférica, ósteoarticular, geniturinária, meningoencefálica e assim por diante), com base nos achados
clínicos e em exames complementares que permitam ao médico diagnosticar tuberculose.
3.1.3.7 Diagnóstico da tuberculose na criança e no adolescente
Pulmonar
O diagnóstico, na prática, segundo um sistema de contagem de pontos, está sumariado
no Quadro 7 – Diagnóstico da Tuberculose Pulmonar em Crianças e em Adolescentes,
baseado em similares publicados na literatura nas últimas décadas.
As manifestações clínicas podem ser variadas. O dado que chama atenção na
maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias
e freqüentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese
noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara. Há predomínio da localização pulmonar
sobre as demais formas de tuberculose, isto é, as formas extrapulmonares.
Para todas as crianças com suspeita clínica de TB, devem ser solicitados o PPD e a
radiografia de tórax.
Os achados radiográficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar são: adenomegalias
hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume); pneumonias
com qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associadas a adenomegalias
mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução; infiltrado nodular difuso (padrão
miliar). Sempre deve ser feito o diagnóstico diferencial com tuberculose, em crianças com
pneumonia de evolução lenta, isto é, quando o paciente vem sendo tratado com antibióticos
para germes comuns sem apresentar melhora após duas semanas.
A história de contágio com adulto tuberculoso, bacilífero ou não, deve ser valorizada,
principalmente nas crianças até a idade escolar.
O teste tuberculínico pode ser interpretado como sugestivo de infecção pelo M.
tuberculosis quando superior a 10mm em crianças não vacinadas com BCG ou vacinadas há
mais de dois anos; ou superior a 15mm em crianças vacinadas com BCG há menos de dois
anos. No caso de crianças que receberam revacinação BCG, esta interpretação é discutível.
Em crianças de até cinco anos que estejam internadas para investigação de tuberculose,
pode ser tentada a realização de cultura para M. tuberculosis em espécime de lavado gástrico.
Em serviços ambulatoriais, o lavado gástrico não é recomendado. O exame de escarro
(baciloscopia e cultura), em geral, só é possível a partir dos cinco ou seis anos.
67
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Dependendo do quadro clínico-radiológico apresentado pela criança, podem ser
necessários outros métodos diagnósticos, tais como broncoscopia, punções e até mesmo
biópsia pulmonar por toracotomia. Nestas condições, além de exame bacteriológico, podese proceder a exame cito ou histopatológico, para aumentar a chance de positividade.
Extrapulmonar
Algumas localizações extrapulmonares da tuberculose são mais freqüentes na infância,
como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges. A tuberculose do aparelho digestivo
(peritonite e intestinal), a pericardite, a geniturinária e a cutânea são mais raras.
A tuberculose ganglionar periférica acomete com freqüência as cadeias cervicais e é,
geralmente, unilateral com adenomegalias de evolução lenta, superior a três semanas. Os
gânglios têm consistência endurecida e podem fistulizar (escrófula ou escrofuloderma). É
comum a suspeita de tuberculose em casos de adenomegalia que não responderam ao uso
de antibióticos.
A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrômica de uma a
oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode
evoluir com sinais clínicos de hipertensão intracraniana, como vômitos, letargia e rigidez
de nuca. O liquor é claro, com glicose baixa e predomínio de mononucleares. O teste
tuberculínico pode ser não-reator, pois a forma é anérgica.
A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindose no Mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posição antálgica nas lesões
cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade.
Tuberculose pulmonar + extrapulmonar
A tuberculose pode comprometer ao mesmo tempo, mais de um órgão no sistema
em um mesmo paciente.
O tratamento da criança
As crianças, apesar de não constituírem uma fonte de transmissão, têm maior risco de
complicação, de ocorrência de formas graves e mortes, sendo o tratamento de fundamental
importância.
A conduta deve ser tomada de acordo com a classificação do quadro de diagnóstico
a seguir:
 TB MUITO PROVÁVEL: tratar;
 TB POSSÍVEL: tratar ou acompanhar rigorosamente (mensalmente); considerar
na decisão, a idade e as condições socioeconômicas;
 TB POUCO PROVÁVEL: acompanhar periodicamente (2/2 ou 3/3 meses).
Maiores detalhes sobre o tratamento serão oferecidos no item 3.1.4 Tratamento.
68
69
Condensação ou infiltrado de qualquer
tipo < 2 semanas
Adicionar 5pts
Radiografia normal
Subtrair 5pts
Assintomático ou com sintomas
<2
semanas
O pts
Infecção respiratória com
melhora após
uso de antibióticos para germes
comuns ou sem antibióticos
Subtrair 10pts
Ocasional ou
negativo
0 pts.
Próximo, nos
últimos 2 anos
Adicionar
10 pts
Contato
com adulto
tuberculoso
Não vacinados
• menor de 5mm
0 pts
• 5mm a 9mm
Adicionar 5 pts
• 10mm ou mais
Adicionar 15 pts
Vacinados há menos de 2
anos
• menor de 10mm
0 pts
• 10 mm a 14mm
Adicionar 5 pts
• 15mm ou mais
Adicionar 15 pts
Vacinados há mais de 2 anos
• menor de 5mm
0 pts
• 5mm a 9mm
Adicionar 5pts
• 10mm a 14mm
Adicionar 10pts
• 15mm ou mais
Adicionar 15pts
Teste tuberculínico e
vacinação BCG
Peso igual ou acima do
percentil 10
0 pts
Desnutrição grave ou peso
abaixo do percentil 10
Sisvan **
Adicionar 5 pts
Estado nutricional
Interpretação:
30 a 35 pontos
Diagnóstico possível
Igual ou inferior a 25 pontos
Diagnóstico pouco provável
Fontes: Stegen G, Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3: Tijidani O et al (1986 Tubercle 67:269-81; croftonJ et al (1992),
Londres. Macmilian p; 29.. adaptado por Sant’AnnaC. C.
Maior ou igual a 40 pontos
Diagnóstico muito provável
Legenda: pts = pontos. Esta interpretação não se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutridonal (MS/1997).
Adenomegalia hilar ou padrão miliar
• Condensação ou infiltrado (com
ou sem escavação) inalterado > 2
semanas
• Condensação ou infiltrado (com
ou sem escavação) > 2 semanas
evoluindo com piora ou sem
melhora com antibióticos para
germes comuns
Adicionar
15pts
Febre ou sintomas como: tosse,
adinamia, expectoração,
emagrecimento, sudorese > 2
semanas
Adicionar 15pts
Quadro clínico-radiológico
Quadro 7: Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos à baciloscopia
ABORDAGEM CLÍNICA
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
3.1.4 Tratamento
A tuberculose é uma doença grave, porém, curável em praticamente 100% dos casos
novos, desde que obedecidos os principios da moderna quimioterapia
A regularidade no uso dos medicamentos e a eficácia do esquema são os
pontos críticos para o sucesso do tratamento da tuberculose. Outros fatores podem ser
destacados de forma menos relevante como a gravidade da doença, alimentação, repouso,
cuidados de enfermagem e traços psicológicos.
Desta forma, a adesão ao tratamento, somado à regularidade nas tomadas dos
medicamentos, à completude do regime prescrito e ao comparecimento regular às consultas
médicas, são fatores cruciais para o sucesso de qualquer regime.
3.1.4.1 A medicação
Fármacos
Concentração
Forma farmacêutica
Sigla
Rifampicina + Isoniazida
300mg
200mg
Cápsula
RH
Rifampicina + Isoniazida
150mg
100mg
Cápsula
RH ½ dose
Etambutol
400 mg
Comprimido
E
Etionamida
250 mg
Drágea
ET
Isoniazida
100 mg
Comprimido
H
Pirazinamida
500 mg
Comprimido
Z
Pirazinamida
3gr/100ml
Xarope
Z
Rifampicina
2 gr/ 100ml
Suspensão
R
Estreptomicina
1 gr
Frasco ampola com pó
liofililizado para diluição em
água bidestilada
S
70
ABORDAGEM CLÍNICA
3.1.4.2 Os esquemas padronizados
No Brasil, os esquemas medicamentosos para o tratamento da tuberculose são
padronizados e distribuídos gratuitamente pelo Ministério da Saúde, de acordo com
a notificação dos casos. A definição do esquema mais adequado é feita com base na
forma clínica, na idade, na história de tratamento anterior e em seu resultado. Em todos
os esquemas, a medicação é de uso diário e deve ser administrada de preferência em uma
única tomada.
ESQUEMAS PADRONIZADOS
SITUAÇÃO
ESQUEMA INDICADO
Caso novo de todas as formas de tuberculose
pulmonar e extrapulmonar, exceto a forma
meningoencefálica, sem tratamento anterior
ou tratado por menos de 30 dias ou com
tratamento anterior há mais de 5 anos.
Esquema I
Retratamento de casos de recidiva após cura ou
retorno após abandono do esquema 1.
Esquema IR
Esquema I + Etambutol
TB meningoencefálica
Esquema II
Falência dos esquemas I ou IR: falência dos
esquemas básico ou básico + etambutol.
Esquema III
ESQUEMA I (Básico) – 2 meses c/ RHZ / 4 meses c/ RH
Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar exceto meningoencefálica.
O Esquema 1 está indicado para os doentes Virgem de Tratamento (sem tratamento
anterior ou virgem de tratamento (VT) são os pacientes que nunca se submeteram à
quimioterapia antituberculose, ou a fizeram apenas por 30 dias), e para as doentes tratados
há mais de 5 anos, exceto os portadores de forma meningoencefálica.
Peso do paciente
Fases do
Tratamento
1ª fase
(2 meses – RHZ)
2ª fase
(4 meses – RH)
Drogas
R
H
Z
R
H
Até 20kg
Mais de 20 kg
e até 35kg
Mais de 35 kg
e até 45 kg
Mais de 45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
10
10
35
10
10
300
200
1 000
300
200
450
300
1 500
450
300
600
400
2 000
600
400
Siglas: Rifampicina = R— Isoniazida = H — Pirazinamida = Z - Etambutol = E - Estreptomicina =
S - Etíonamida = Et
71
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
ESQUEMA II – 2 meses c/ RHZ / 7 meses c/ RH
Indicado para a forma meningoencefálica da tuberculose
Peso do paciente
Fases do
Tratamento
Drogas
1ª fase
(2 meses)
RHZ
2ª fase
(7 meses)
RH
Doses para
todas as idades
mg/kg/dia
Mais de
Mais de 35 kg
20 kg
e até 45kg
e até 35kg
Mais de
45 kg
Dose
máxima
mg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
R
H
Z
10 a 20
10 a 20
35
300
200
1 000
450
300
1 500
600
400
2 000
600
400
2 000
R
H
10 a 20
10 a 20
300
200
450
300
600
400
600
400
Orientações para o uso do esquema II
a) Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra
localização, usar o esquema E- II.
b) Nos casos de tuberculose meníngoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o
uso de corficosteróides (prednisona, dexametasona ou outros) por um período de
1 a 4 meses, a partir do início do tratamento.
c) Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal,
até a dose máxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide,
aplicar a tabela de equivalência entre eles.
d) A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo
possível, com o objetivo de prevenir seqüelas motoras e sensitivas.
ESQUEMA l Reforçado (Esquema – IR – 2 meses c/ RHZE / 4 meses c/ RHE
Indicado nos casos de recidiva após cura ou retorno após abandono do esquema I
Peso do paciente
Fases do
Tratamento
1ª fase
(2 meses – RHZE)
2ª fase
(4 meses – RHE)
Até 20kg
Mais de 20 kg
e até 35kg
Mais de 35 kg
e até 45 kg
Mais de 45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
R
H
Z
E
10
10
35
25
300
200
1 000
600
450
300
1 500
800
600
400
2 000
1 200
R
H
E
10
10
25
300
200
600
450
300
800
600
400
1200
Drogas
72
ABORDAGEM CLÍNICA
Orientações para o uso do Esquema IR (Reforçado)
a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema E-I devem
ser avaliados para prescrição de um regime de tratamento individualizado.
b) O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma
unidade de referência, com o objetivo de avaliar a relação deste achado com o
uso do etambutol.
c) O paciente que retorna ao sistema de saúde após abandono de tratamento
deve receber a investigação diagnóstica da doença como um caso novo, com
baciloscopia e cultura, antes da reintrodução do regime de retratamento.
ESQUEMA III – 3 meses c/ SZEET / 9 meses c/ EET
Indicado nos casos de falência de tratamento dos Esquemas I e IR
Peso do paciente
Fases do
Tratamento
1ª fase
(3 meses–SZEEt)
2ª fase
(9 meses – EEt)
Até 20kg
Mais de 20 kg
e até 35kg
Mais de 35 kg
e até 45 kg
Mais de 45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
S
Z
E
Et
20
35
25
12
500
1 000
600
250
1 000
1 500
800
500
1 000
2 000
1 200
750
E
Et
25
12
600
250
800
500
1 200
750
Drogas
Orientações para o uso do Esquema III
a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situações especiais,
pode ser aplicada por via endovenenosa (EV), diluída a 50 ou 100 ml de soro
fisiológico sendo administrada lentamente, por no mínimo meia hora.
b) Em casos especiais. com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para
facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Saúde, o regime de uso da
estreptomicina pode ser alterado para aplicações de 2ª a 6ª feira por 2 meses e
duas vezes por semana, por mais 4 meses.
c) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose
de 500 mg/dia.
Quando ocorre falência do esquema III, deve ser considerada a possibilidade de
tratar-se de tuberculose multirresistente (TBMR). Nessa situação, encaminha-se o doente
para unidades de referência capacitadas para o devido acompanhamento. Nestas unidades,
serão indicados regimes especiais, com esquemas mais adequados de drogas alternativas.
73
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Para esses pacientes será obrigatório o teste de sensibilidade às drogas. Recomendase a supervisão do tratamento, preferencialmente, com a hospitalização inicial dos casos
mais graves ou de difícil adesão, em hospitais ou enfermarias especilamente preparadas
para essa situação. As drogas deverão ser fornecidas pelo Ministério da Saúde sob estreita
vigilância, de acordo com a demanda infromada pelos serviços e pela Coordenação
Estadual do programa.
ESQUEMA PARA MULTIDROGARESISTENTE (MDR)
 O tratamento tem duração igual ou superior a 18 meses, com uso diário da
medicação por pelo menos 12 meses.
 É recomendada a supervisão das tomadas, envolvendo a unidade de saúde
próxima ao domicílio e dos familiares.
• AMICACINA: 500mg – 1 g, IM ou IV, 05 vezes/semana x 08 semanas e 2
vezes / semana x 10 meses = 12 meses
• OFLOXACINO: 600 a 800mg /dia;
• TERIZIDONA: 500mg a 750mg/dia;
• ETAMBUTOL: 800mg a 1,2 g/dia;
• CLOFAZIMINE: 100mg/dia.
3.1.4.3 Efeitos colaterais no uso de drogas antituberculose e conduta
A maioria dos pacientes em tratamento da tuberculose consegue completar o tempo
recomendado sem manifestar qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados
às reações são multifatoriais; todavia, os maiores determinantes destas reações se referem
à dose, aos horários de administração da medicação, à idade, ao estado nutricional, ao
alcoolismo, às condições da função hepática e renal e à coinfecção pelo HIV. Intolerância
gástrica, manifestações cutâneas variadas, icterícia e dores articulares são os efeitos mais
freqüentemente descritos durante o tratamento com o esquema E-1. Os pacientes devem
ser advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar
imediatamente o médico.
Mediante esses efeitos, a conduta está sumariada nos quadros a seguir, conforme a
classificação: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20%
dos casos e não implicam na modificação imediata do esquema padronizado; os efeitos
maiores, que implicam na interrupção ou alteração do tratamento, são menos freqüentes,
em torno de 2%, podendo chegar a 8% em serviços especializados.
74
ABORDAGEM CLÍNICA
Efeitos menores
EFEITO
DROGA
CONDUTA
Irritação gástrica (náusea, vômito)
Epigastralgia e dor abdominal
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Reformular os horários de
administração da medicação.
Avaliar a função hepática.
Artralgia ou Artrite
Pirazinamida
Isoniazida
Medicar com ácido acetilsalicílico.
Neurapatia perilérica
(queimação das extremidades)
Isoniazida
Etambutol
Medicar com piridoxina ( vit B6)
Cefaléia e mudança de
comportamento (euforia, insônia,
ansiedade e sonolência)
Isoniazida
Orientar
Suor e urina de cor laranja
Rifampicina
Orientar
Prurido cutâneo
Isoniazida
Rifampicina
Medicar com anti-histamínico
Hiperuricemia (com ou sem sintomas)
Pirazinamida
Etambutol
Orientar (dieta hipopurínica)
Febre
Rifampicina
Isoniazida
Orientar
Efeitos maiores
EFEITO
DROGA
CONDUTA
Exanternas
Estreptomicina
Rifampicina
Suspender o tratamento.
Reintroduzir o tratamento droga a droga
após resolução.
Subsitituir o esquema nos casos graves
ou reincidentes
Hipocusia
Estreptomicina
Suspender a droga e substituí-la pela
melhor opção.
Vertigem e nistagmo
Isoniazida
Suspender a droga e substuí-la pela
melhor opção.
Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia tóxica e coma
Isoniazida
Substituir por estreptomicina +
etambultol
Neurite óptica
Etambutol
Isoniazida
Substituir
Hepatotoxidade (vômitos, alteração
das provas de função hepática,
hepatite)
Todas as drogas
Medicar com anti-histamínico
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia, hemolítica,
agranulocitose, vasculite
Rifampicina
Isoniazida
Dependendo da gravidade suspender
o tratamento e reavaliar o esquema de
tratamento.
Nefrite intersticial
Rifampicina
principalmente
intermitente
Suspender o tratamento.
Rabdomiólise com mioglobinuria e
insuficiência renal
Pirazinamida
Suspender o tratamento.
O Quadro 8 traça, a partir dos principais fármacos antituberculose, os mais importantes
efeitos adversos e as condutas recomendadas.
75
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Quadro 8: Efeitos adversos dos principais remédios antituberculose e condutas recomendadas
Etambutol
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
MEDICAMENTOS
EFEITOS ADVERSOS
CONDUTAS
1. Irritação gástrica (náusea, vômito).
2. Epigastralgia e dor abdominal.
3. Suor e urina cor de laranja.
4. Prurido cutâneo.
5. Febre.
6. Exantemas.
7. Hepatotoxicidade (hepatite,
alteração das provas de função
hepática).
8. Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemolítica,
agranulocitose, vasculite.
1. Reformular os horários de administração da
medicação.
2. Avaliar a função hepática.
3. Orientar.
4. Medicar com anti-histamínico.
5. Orientar.
6. Suspender o tratamento.
Reintroduzir o tratamento droga a droga após
resolução.
Substituir o esquema nos casos graves ou
reincidentes.
7. Suspender o tratamento temporariamente até
resolução.
8. Dependendo da gravidade, suspender
o tratamento e reavaliar o esquema de
tratamento.
1. Irritação gástrica (náusea, vômito).
2. Epigastralgia e dor abdominal.
3. Artralgia ou artrite.
4. Neuropatia periférica (queimação
das extremidades).
5. Cefaléia e mudança de
comportamento (euforia, insônia,
ansiedade e sonolência).
6. Febre.
7. Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia tóxica e coma.
8. Neurite ótica.
9. Hepatotoxicidade (hepatite,
alteração das provas de função
hepática).
10. Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemolítica,
agranulocitose, vasculite
1. Irritação gástrica (náusea, vômito).
2. Epigastralgia e dor abdominal.
3. Artralgia ou artrite.
4. Hiperuricemia ( com ou sem
sintomas).
5. Hepatotoxicidade (hepatite,
alteração das provas de função
hepática).
6. Nefrite intersticial, rabdomiólise com
mioglobinúria e insuficiência renal.
1. Reformular os horários de administração da
medicação.
2. Avaliar a função hepática.
3. Medicar com ácido acetilsalicílico.
4. Medicar com piridoxina (vit B6).
5. Orientar.
6. Orientar.
7. Substituir por estreptomicina + etambutol.
8. Substituir.
9. Suspender o tratamento temporariamente até
resolução.
10. Dependendo da gravidade, suspender
o tratamento e reavaliar o esquema de
tratamento.
1. Neuropatia periférica (queimação
das extremidades).
2. Hiperuricemia (com ou sem
sintomas).
3. Neurite ótica.
4. Hepatotoxicidade (hepatite,
alteração das provas de função
hepática)
1. Medicar com piridoxina (vit B6).
2. Orientação dietética (dieta hipopurínica)
Medicar com halopurinol
3. Substituir.
4. Suspender o tratamento temporariamente até
resolução.
76
1. Reformular os horários de administração da
medicação.
2. Avaliar a função hepática.
3. Medicar com ácido acetilsalicílico.
4. Orientação dietética (dieta hipopurínica)
Medicar com halopurinol
5. Suspender o tratamento temporariamente até
resolução.
6. Suspender o tratamento.
Estreptomicina
ABORDAGEM CLÍNICA
1. Prurido cutâneo.
2. Exantemas.
3. Hipoacusia.
4. Vertigem e nistagmo.
5. Hepatotoxicidade (hepatite,
alteração das provas de função
hepática)
1. Medicar com anti- histamínico.
2. Suspender o tratamento.
Reintroduzir o tratamento droga a droga após
resolução.
Substituir o esquema nos casos graves ou
reincidentes.
3. Substituir a medicação por etambutol.
4. Substituir a medicação por etambutol.
5. Suspender o tratamento temporariamente até
resolução
Fonte: Controle da Tuberculose – Uma proposta de Integração Ensino Serviço. FUNASA / MS. 2002. p. 123.
3.1.4.4 Conduta nos casos de intolerância medicamentosa
CONDUTA
Irritação gástrica
SITUAÇÃO
A combinação RMP + INH + a) Suspender os medicamentos por 48 a 72 horas,
PZA pode estar associada com
recomendando o uso de sintomáticos.
irritação gástrica.
Controlados os sintomas, reiniciar o tratamento, indicando
São referidas náuseas, pirose,
a administração da pirazinamida após o almoço e da
epigastralgia que, na maioria
rifampicina combinada com a isoniazida após o desjejum.
das vezes, ocorrem na primeira b) Havendo novas queixas, suspender todas os
fase do tratamento.
medicamentos por mais 24 horas e reiniciar o tratamento
– uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem:
pirazinamida, isoniazida e finalmente rifampicina.
c) Quando não houver resolução das queixas e nesta fase já
tiver sido identificada a droga responsável pelos sintomas,
proceder à modificação do esquema, conforme se segue:
• Substituição da pirazinamida – 2 RHE/ 4 RH
• Substituição da isoniazida – 2 RESZ/ 4 RE
• Substituição da rifampicina – 2 SEHZ/ 10 HE
Hepatotoxicidade
EFEITO
Os medicamentos usados
nos esquemas de tratamento
da tuberculose apresentam
interações entre si e com outros
medicamentos que aumentam
o risco de hepatotoxicidade.
Em cerca de 5% dos pacientes,
observa-se, nos dois primeiros
meses de tratamento, elevação
assintomática dos níveis séricos
das enzimas hepáticas, seguida
de normalização espontânea,
sem qualquer manifestação
clínica e sem necessidade
de interrupção ou alteração do
esquema terapêutico.
É importante considerar o
peso do paciente quando
indicar a dose do
medicamento.
O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores
das enzimas atingirem três vezes o seu valor normal, com
início de sintomas ou logo que a icterícia se manifeste,
encaminhando o doente a um serviço de maior poder
resolutivo para acompanhamento clínico e laboratorial, além
da adequação do tratamento, caso seja necessário.
Se, após a interrupção do tratamento houver redução
dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos
sintomas, indica-se a reintrodução do esquema E- 1, da
seguinte maneira:
• Icterícia sem aumento sérico das enzimas hepáticas
– iniciar o tratamento com rifampicina, acrescentar
isoniazida e, por último, pirazinamida, com intervalo de
três dias entre elas.
• Icterícia com aumento sérico das enzimas hepáticas
– iniciar o tratamento com isoniazida, acrescentar
rifampicina e, por último, pirazinamida, com intervalo
de três dias entre elas, ou substituir o esquema 1 por um
esquema alternativo: estreptomicina/ etambutol/ isoniazida
(SEH) ou estreptomicina/ etambutol/ ofloxacino (SEO)
77
EFEITO
SITUAÇÃO
Hiperuricemia e artralgia
A hiperuricemia é causa de
graves problemas renais:
nefrolitíase, nefropatia por
uratos ou por ácido úrico
que podem evoluir com
insuficiência renal.
A hiperuricemia assintomática
é um efeito adverso, freqüente
durante o uso da pirazinamida
e em menor freqüência com
o uso do etambutol, sendo
a gota, nestes casos, uma
manifestação rara.
As artralgias, quando não
relacionadas à hiperuricemia,
são freqüentemente associadas
ao uso da pirazinamida.
A artrite é descrita com uso de
isoniazida; no entanto, não se
caracteriza como efeito adverso
comum.
Na presença de hiperuricemia, deve-se fazer
orientação dietética (dieta hipopurínica) com
ou sem associação de alopurinol nas doses
convencionais.
A artralgia e a artrite costumam responder ao
uso de antiinflamatórios não hormonais.
A neuropatia periférica é
associada ao uso da isoniazida
em cerca de 17 % dos
pacientes que utilizam doses
maiores de 300 mg/ dia e em
menor freqüência ao uso do
etambutol.
A neurite ótica se manifesta
com redução do campo visual
ou redução da acuidade
ou da visão de cores; é
incomum durante o uso da
isoniazida e está relacionada
ao etambutol, em geral
em doses altas ou por uso
prolongado.
Os distúrbios do
comportamento, as
alterações do ritmo do sono,
a redução da memória e as
psicoses já foram descritas
durante o uso da isoniazida.
A crise convulsiva e o coma
são descritos pela ingestão
excessiva da isoniazida.
A toxicidade acústica (ou
vestibular) é complicação
relacionada ao uso da
estreptomicina.
O alcoolismo, a diabetes
mellitus, a desnutrição e a
uremia são fatores
predisponentes para todas as
manifestações neurológicas e
psiquiátricas aqui relacionadas.
A suplementação de piridoxina pode amenizar os sintomas
de neuropatia periférica sem interferir com o efeito
antibacteriano.
Nos casos de efeitos mais graves, como crise convulsiva, o
paciente deve ter a medicação imediatamente interrompida e
ser encaminhado à unidade de maior resolução.
Manifestações neurológicas e psiquiátricas
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
CONDUTA
78
ABORDAGEM CLÍNICA
CONDUTA
Alterações hematológicas
SITUAÇÃO
A trombocitopenia, a
leucopenia, a
eosinofilia, a agranulocitose,
a anemia, a vasculite com
formação de anticorpos
antinucleares são alterações
relacionadas à
hipersensibilidade ao uso
da isoniazida ou a altas doses
ou ao esquema intermitente
com rifampicina.
Nefrotoxicidade
EFEITO
Suspender o tratamento diante desses achados e
acompanhar com exames de sangue. A reintrodução dos
medicamentos estará relacionada à evolução do quadro.
Pode ser necessário o uso de corticosteróides sistêmicos
A nefrite intersticial descrita
Exame do sedimento urinário, bioquímica sérica e
durante o uso da rifampicina
hemograma realizados regularmente podem auxiliar na
ou da pirazinamida (por
identificação precoce do problema.
depósitos de cristais de
uratos) e a rabdomiólise com
conseqüente mioglobinúria
observada como complicação
ao uso da pirazinamida são
causas de insuficiência renal
aguda, identificada por oligúria
e algumas vezes exantema e
febre.
A nefrotoxicidade devida ao
uso de estreptomicina é menos
freqüente do que com outros
aminoglicosídeos.
Fonte: Controle da Tuberculose – Uma proposta de Integração Ensino Serviço. FUNASA / MS. 2002. p. 124 e 125.
3.1.4.5 Outras reações
Durante o uso da isoniazida os seguintes sintomas são possíveis: febre, adenomegalia,
exantema, acne e síndrome semelhante à do Lupus Eritematoso Sistêmico.
Pacientes que usam rifampicina irregularmente podem queixar-se de falta de ar ou
de uma síndrome semelhante à gripe, caracterizada por cefaléia, mialgia, tonteira, febre
com calafrios e dor nos ossos ou choque.
Conduta
Nos casos de falta de ar ou de choque, a rifampicina deve ser imediatamente
interrompida. Em geral, a síndrome gripal regride com a regularização das doses; em casos
graves, recomenda-se a sua interrupção.
3.1.4.6 Situações especiais
a) Hepatopatas
A rifampicina é uma droga metabolizada no fígado e excretada principalmente pela via
biliar. Nos hepatopatas moderados e graves, há redução da metabolização da rifampicina,
aumentando a quantidade do antibiótico livre que segue para o intestino para ser reabsorvido,
elevando assim o seu nível sérico. Pelo exposto, nos alcoolistas, nos cirróticos, nos pacientes
com hepatite aguda ou crônica, o uso da rifampicina deverá ser evitado; nos casos em que
seu uso é indispensável, a dose deverá ser reduzida em 30% a 40%.
79
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
A isoniazida é também metabolizada (acetilada) no fígado e eliminada na sua maior
parte pela urina, sendo que a capacidade de acetilar a isoniazida com maior ou menor
rapidez é determinada geneticamente. É uma droga hepatotóxica, cujo efeito fica mais
evidente em pacientes com mais de 50 anos ou nos hepatopatas que terão meia vida de
isoniazida mais longa e níveis séricos mais altos. Nos casos de insuficiência hepática grave,
mais seguro será a redução da dose à metade.
A pirazinamida é hidrolizada no fígado e subseqüentemente excretada por filtração
glomerular renal. Paciente com conhecida doença hepática prévia deverá ser submetido a
freqüentes testes da função hepática, além de acompanhamento clínico rigoroso e, algumas
vezes, de redução da dose para 25 mg/ kg (dose máxima de 2g). Em caso de hepatite
crônica ativa, cirrose hepática ou insuficiência hepática grave é aconselhável evitar o uso
da pirazinamida associada com a rifampicina. Nestes casos, deve-se iniciar o tratamento
com a associação: estreptomicina / etambutol / isoniazida.
b) Nefropatas
Nos pacientes nefropatas, é necessário conhecer o clearance da creatinina antes de
iniciar o esquema terapêutico, para que seja realizado o ajuste das doses.
Clearance de creatinina =
(140 – idade) x ( peso/ kg) para homens ( x 0,85 para mulheres)
72 x creatinina sérica mg%
Quadro 9: Ajuste das doses das drogas antituberculose na insuficiência renal
Medicamento
Método
Clearance de creatina
ml/min
> 50-90
10-50
< 10
Etambutol
D
100%
50-100% 25-50%
Etionamida
D
100%
100%
Isoniazida
D
100%
75-100% 50%
Pirazinamda
I
q 24h
Rifampicima
D
100%
100%
100%
Estreptomicima
I
q 24h
96h
q 24-72h
q72-
q 24h
50%
q 48-72h
Suplementação por por diálise
HEMO: desconhecida
CAPD: desconhecida
CAVH: desconhecida
CAPD: desconhecida
CAVH: desconhecida
HEMO: dose após diálise
CAPD; dose p/clearence 10-50
CAVH: dose p/ clearence 10-50
HEMO: dose após diálise
CAPD: desconhecida
CAVH: provável remoção-dose p/ clearence
10-50
HEMO: nada
CAPD: nada
CAVH:nada
HEMO: dose após diáluse 1/2 normal
CAPD: dose p/GFR 10-50
CAVH:doae P/GFR 10-50
(Diseases of kidney -6th ed./ edited by Robert W. Schrier, Carl W. Gottachalk) 1997.
CAVH: hemofiltragem artério-venosa contínua
D: redução da dose
CAPD: diálise peritoneal crônica ambulatorial
I: aumento do intervalo entre as doses
GFR: fitração glomerular renal
80
ABORDAGEM CLÍNICA
3.1.4.7 Interações medicamentosas dos tuberculostáticos com outras drogas
TUBERCULOSTÁTICO
RIFAMPICINA
ISONIAZIADA
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
ESTREPTOMICINA
ETIONAMIDA
EFEITO ESPERADO
OUTRA(S) DROGA(S)
Diminui o nível sérico
Anticoagulantes orais,
anticoncepcionais,
hipoglicemiantes orais,
beta agonistas, cetoconazol,
corticosteróides, digitálicos,
enalapril, metadona, narcóticos
e analgésicos, propafenona,
quinidina e teofilina.
Maior hepatotoxidade
INH+ Cetoconazol, fenil
hidantoínas, etionamida,
isoniazida, sulfas
Maior excreção de ácido úrico
Pirazinamida
Hipoglicemia
Sulfaniluréias
Aumenta a toxicidade da RMP,
enquanto seus níveis séricos são
diminuídos
Ritonavir, indinavir e saquinavir.
Diminui absorção de INH
Antiácidos, derivados imidazólicos
Maior hepatotoxidade
Fenil hidantoinatos e rifampicina.
Diminuiu o seu metabolismo
Acetaminofen
Aumenta seu efeito
Benzodiazepínicos
Indução de toxicidade
Carbamazepina
Maior neurotoxicidade
Cicloserina
Maior metabolismo da INH
Corticóides
Inibição da MAO
Queijos e vinhos
Hipoglicemia
Sulfaniluréias
Potencializa neurite periférica
DDI e DDC
Maior hepatotoxicidade
Rifampicina, Isoniazida e
Cetoconazol
Diminui absorção do E M B
Antiácidos
Potencializa a neurite periférica
DDI e DDC
Maior nefrotoxicidade
Cefalosporinas, polimixinas
Efeito aditivo
Drogas curarizantes
Maiores efeitos adversos
Antituberculostáticos
Potencializa a neurite periférica
DDS
Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA / MS. 2002. p.91,92.
81
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
3.1.4.8 Normas para fornecimento dos tuberculostáticos
Para possibilitar o fornecimento adequado e racional dos tuberculostáticos a todos
os pacientes, evitando faltas e excessos torna-se necessário a adoção de medidas, aliando
na padronização de condutas a qualidade do medicamento e a informação necessária
à vigilância epidemiológica da doença. Desta forma, as Unidades Básicas de Saúde
devem observar as seguintes orientações para a dispensação de tuberculostáticos, também
resumidas no fluxograma a seguir.
 A farmácia do posto ou da instituição de saúde deverá ser a responsável pela
guarda, armazenamento, controle e dispensa do medicamento diretamente
ao paciente. Atualmente, verifica-se que em muitas Unidades de Saúde, esses
medicamentos ficam armazenados nos postos de enfermagem ou no consultório
do médico.
 A dispensa dos tuberculostáticos deverá estar vinculada à apresentação pelo
paciente à farmácia, da receita em duas vias + a notificação (1ª consulta) ou a
ficha de acompanhamento mensal (pacientes já em tratamento).
 A farmácia deverá dispensar a medicação para 30 dias ou até próxima consulta
e registrar os dados referente à dispensa, no impresso “Histórico da Dispensação
Mensal de Tuberculostáticos”.
 A farmácia deverá encaminhar as notificações e as fichas de acompanhamento recebidas para os setores ou órgãos responsáveis pelo seu lançamento no
SINAN.
 Com base nos dados registrados no formulário “Histórico da Dispensação de
Tuberculostáticos” do mês, a farmácia irá preencher o Mapa de Movimentação
Mensal e de Solicitação dos Tuberculostáticos e enviá-los para a Gerência Regional
de Saúde (GRS) de sua referência, no município, entre os dias 20 a 30 de cada
mês.
 A GRS irá conferir e compilar os dados em uma mapa único dos municípios de
região de sua abrangência e enviá-lo para a Coordenação Estadual de Pneumologia
Sanitária / Secretaria Estadual de Saúde de MG (CEPS/SES-MG) entre os dias 1º
até o dia 10 de cada mês.
 A CEPS/SES-MG, através de seu farmacêutico, irá realizar a análise dos mapas e
liberar os medicamentos, segundo os critérios de dispensa preestabelecidos.
 O Almoxarifado da Secretaria de Estado da Saúde irá receber a fatura autorizada
pela CEPS e realizar a liberação do medicamento para a GRS.
82
ABORDAGEM CLÍNICA
FLUXOGRAMA DAS AÇÕES PARA Dispensa DE TUBERCULOSTÁTICOS
D E
AÇÕES
RESPONSABILIDADES
Notificação ou ficha de
acompanhamento + receita
em 2 vias
MÉDICO

Entrega da receita + formulário
preenchido na Farmácia
PACIENTE

B Á S I C A
Dispensa dos tuberculostáticos ao paciente

Lançamento dos dados no Histórico da
dispensa dos tuberculostáticos

U N I D A D E
N Í V E L
M U N I C I P A L
S A Ú D E
NÍVEL
Envio das fichas de acompanhamento e
notificações à Epidemiologia
FARMÁCIA
da UBS

Concretização dos lançamentos no
impresso Histórico da Dispensa
e preenchimento do mapa de
movimentação de TB
GRS
N Í V E L
R E G I O N A L

GRS compila os dados de todos
os municípios de sua abrangência
e repassa para a CEPS
REF. TÉCNICA
da GRS
CEPS
N Í V E L
E S T A D U A L

CEPS analisa, efetua os cálculos ref. aos
mapas recebidos e envia as faturas para
o Almoxarifado SES, que realizará a
dispensa do medicamento às GRS
83
FARMACÊUTICO
da CEPS/SES
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
3.2 O ATENDIMENTO NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
É necessário orientar o usuário, em uma linguagem acessível, as características da
doença e o esquema de tratamento a ser seguido – drogas, duração, benefícios do uso
regular da medicação, conseqüências advindas do abandono do tratamento e possíveis
efeitos adversos dos medicamentos.
É imprescindível tornar o paciente e seus familiares responsáveis pela cura, para
evitar as irregularidades no processo do tratamento.
3.2.1 O número de consultas/intervenção
As consultas devem ser mensais e a realização da baciloscopia de controle indispensável
no 2º, 4º, 6º meses de tratamento, no esquema I e IR, e nos 3º, 6º, 9º, 12º meses, nos casos
do esquema III e esquemas especiais.
Em situações especiais e conforme a necessidade individualizada de cada caso, outra
periodicidade e número de consultas podem ser necessárias.
3.2.2 Roteiro para Primeira Consulta
Primeira consulta – Os principais parâmetros a serem abordados no início do
tratamento, são:
1) Exame de comunicantes – todas as pessoas que coabitam com o paciente ou
têm relação próxima e prolongada devem ser examinadas, segundo o protocolo.
2) Busca de aliados – estimule o paciente a trazer um parente com quem coabita
para vir junto à consulta. Este auxiliará na compreensão das instruções(se o
paciente é analfabeto, este aliado pode ser de grande ajuda), será um aliado na
adesão do paciente ao tratamento e uma fonte de informação sobre a regularidade
do uso diário dos medicamentos e possíveis efeitos colaterais.
3) Uso regular das drogas é fundamental nos primeiros meses – os primeiros
meses de tratamento são fundamentais para o resultado e eventual geração de
resistência aos quimioterápicos, pois, neste período, a carga bacilar é maior e,
portanto, com probabilidade de presença de cepas resistentes, exigindo ação
bactericida potente do esquema.
4) Seja claro – não aumente e nem diminua nada do que poderá ocorrer; diga
claramente que o tratamento é eficaz, mostre convicção; fale da regularidade;
diga que ele pode passar mal e como poderá se conduzir e antecipar a próxima
consulta; fale da cor da urina, pois a Rifampicina pode dar um tom alaranjado nas
primeiras horas após a sua tomada.
84
ABORDAGEM CLÍNICA
5) Co-morbidades ou situações de ajuste de dose – pessoas com nefropatias
devem ter suas doses ajustadas; os hepatopatas, com especial acompanhamento;
os diabéticos que usam hipoglicemiantes orais devem passar a usar insulina em
substituição desses; pessoas infectadas pelo HIV/Aids em uso de antiretrovirais
devem ter orientação especial; mulheres em uso de anticoncepcional oral devem
optar por outros métodos, como os de barreira.
6) Não precisa realizar cultura e teste de sensibilidade – quando se trata de
uma pessoa virgem de tratamento não é necessário o teste de sensibilidade e nem
a cultura, pois a baciloscopia é um teste com bom valor preditivo positivo. No
entanto, se o paciente, embora virgem de tratamento pelos critérios, apresentar
comorbidades importantes como HIV-Aids, diabetes melitus em uso de insulina,
IRC em diálise e silicose, ou apresentar lesões pulmonaes prévias devido a
micobactérias não tuberculosas, ou tiver indícios de que seja contato de outro
paciente suspeito de resistência, a cultura deve ser pedida, sendo, nessa última
situação, acrescida da identificação e do teste de sensibilidade.
7) Com o consentimento do paciente, solicite teste de HIV – após esclarecer
a razão e uma vez tendo o consentimento do paciente, solicite o teste de HIV.
8) Tratamento supervisionado ou auto-administrado – o paciente pode receber
medicamentos suficientes para até 30 dias de tratamento, conforme o perfil social,
em regime auto-administrado ou preferencialmente, supervisionado e ainda que as
tomadas sejam diárias, pode ser observado por parentes ou pela equipe de saúde.
9) Marque a próxima consulta – procure marcar a próxima consulta regular para
25 a 30 dias, de modo a não deixar o paciente sem medicamentos.
3.2.3 Roteiro para consultas subsequentes
Segunda consulta – Término do primeiro mês de tratamento
1) Procure informar-se se o paciente está fazendo uso regular dos
medicamentos – existem algumas táticas que servem para acompanhar o uso
regular dos medicamentos: a primeira é solicitar que ele traga as sobras do mês,
pois assim o profissional de saúde tem como conferir o seu uso; outra tática é
de informações através do acompanhante da consulta (o aliado) e outra por
informações indiretas como cor da urina, etc.
2) Procure o paciente faltoso – se o paciente faltar à consulta, não espere, proceda
à convocação imediata pelos meios de comunicação e locomoção necessários.
3) Exame obrigatório – o paciente deverá realizar, obrigatoriamente, uma
baciloscopia mensal até o término do tratamento e ter o seu exame de conjuntivas,
mucosas, mensuração de peso e temperatura. Se for diabético, solicite a glicemia.
Já no primeiro mês, ele deve ter melhorado o apetite, aumentado o peso, diminuído
a sudorese noturna e a expectoração, mas mantendo, ainda, a tosse.
85
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
4) Cuide dos efeitos colaterais – se o paciente estiver tendo algum efeito colateral,
procure diminuí-lo, buscando o total conforto do tratamento.
5) Procure saber de adoecimento entre algum contato – informe-se se alguém
está apresentando algum problema de saúde, qualquer que seja e procure esclarecer
do que se trata.
Terceira consulta – Término do segundo mês de tratamento
 Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta
 Realize a Radiografia do Tórax – se há condição de realizar o exame, esta é
ocasião propícia para já se observar alguma melhora do padrão radiológico.
 Suspenda a Pirazinamida – normalmente todos os parâmetros (clínicos,
laboratoriais e radiográficos) indicam melhora da doença, mas se a baciloscopia
mantém-se no mesmo nível do início do esquema ou, após uma pequena queda,
volta a subir e tendo confiança no diagnóstico do laboratório, peça cultura,
identificação e teste de sensibilidade, e mesmo assim suspenda a PZA.
Quarta consulta – Término do terceiro mês de tratamento
 Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta
 Solicite cultura, identificação e teste de sensibilidade – se a baciloscopia
voltou a subir e você ainda não tenha realizado na consulta anterior.
Quinta consulta – Término do quarto mês de tratamento
 Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta
 Referêncie o paciente – se a carga voltar a subir ou se mantiver positiva,
encaminhe o paciente para um local de referência, visando à avaliação de
falência do esquema utilizado. Nesse caso, a referência responsável modificará o
tratamento para o esquema III e solicitará a cultura, com identificação e teste de
sensibilidade.
Sexta consulta – Término do quinto mês de tratamento
 Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta
Sétima consulta – Término do sexto mês de tratamento
 Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta
 Formule a alta e oriente sobre recidivas – oriente o paciente, descrevendo o
quadro clínico, indicando a imediata procura do serviço caso se sinta doente.
86
ABORDAGEM CLÍNICA
3.2.4 Fluxograma: O tratamento do paciente com tuberculose
na atenção básica
ACS VISITA AS FAMÍLIAS, IDENTIFICA O PACIENTE COM SINTOMAS RESPIRATÓRIOS OU
PACIENTE PROCURA ESPONTANEAMENTE O PSF/UBS
C/ SINTOMAS RESPIRATÓRIOS COMPATÍVEIS COM TBC?
NÃO
SIM
NECESSÁRIO CONSULTA MÉDICA
SIM
1ª SOLICITAÇÃO DE BACILOSCOPIA DE ESCARRO (NO
MOMENTO DA PRIMEIRA CONSULTA)
NÃO
RECEBE ORIENTAÇÃO E
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
ATENDIMENTO
MÉDICO
2ª SOLICITAÇÃO DE BACILOSCOPIA EM
OUTRA AMOSTRA DE ESCARRO NO DIA
SEGUINTE
BACILOSCOPIA POSITIVA?
SIM
NÃO
OFERECER TESTE
HIV
COM CLÍNICA, RADIOLOGIA
E/OU EPIDEMIOLOGIA
POSITIVO?
SIM
NÃO
INICIAR TRATAMENTO
IMEDIATAMENTE
CONFORME PROTOCOLO
SEGUIR PROTOCOLO
DST/Aids
NECESSÁRIO INTERNAÇÃO?
SIM
ENCAMINHA
PARA
HOSPITALIZAÇÃO
NÃO
TRATAMENTO
AMBULATORIAL COM
CONSULTAS MENSAIS
EXTENDER PROPEDÊUTICA
(3ª AMOSTRA DE BACILOSCOPIA COM CULTURA) E
REFERENCIAR, SE NEGATIVA,
PARA REALIZAR DIGNÓSTICO
DIFERENCIAL OU
INICIAR TRATAMENTO
CONFORME PROTOCOLO
PREENCHIMENTO DA FICHA DE
NOTIFICAÇÃO
+
RECEITA DOS MEDICAMENTOS
EM DUAS VIAS
REGISTRO NO LIVRO DE REGISTRO E CONTROLE
DE TRATAMENTO DE CASOS DE TUBERCULOSE
(LRCTCT).
87
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Fluxograma: O tratamento do paciente com tuberculose na atenção básica – continuação
TRATAMENTO AMBULATORIAL
C/ CONSULTAS MENSAIS
PACIENTE VAI À FARMÁCIA/UBS ,
ENTREGA NOTIFICAÇÃO
+ RECEITA E RECEBE MEDICAMENTOS
PARA UM MÊS
UBS ENCAMINHA
NOTIFICAÇÃO A GRS
CONTINUAR TRATAMENTO
SUPERVISIONADO PREFERENCIALMENTE
CONSULTAS MÉDICAS MENSAIS C/
BACILOSCOPIA
AVALIAÇÃo NO 4º MÊS
MELHORA CLÍNICA E
BACILOSCOPIA NEGATIVA?
PREENCHIMENTO DA FICHA
DE ACOMPANHAMENTO MENSAL +
LRCTCT + RECEITA DOS MEDICAMENTOS
EM DUAS VIAS
SIM
CONTINUAÇÃO DO
TRATAMENTO ATÉ O 6º
MÊS, COM AVALIAÇÃO
CLÍNICA, RADIOLÓGICA
E BACILOSCÓPIA NO 6º
PACIENTE VAI À FARMÁCIA/UBS
MENSALMENTE, ENTREGA FICHA
DE ACOMPANHAMENTO MENSAL +
RECEITA E RECEBE
MEDICAMENTOS PARA UM MÊS
CURA?
SIM
REGISTRO DE
ENCERRAMENTO
DE CASO NO
LRCTCT E FICHA DE
ACOMPANHAMENTO
MENSAL
NÃO (IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA)
FALTOSO
FALÊNCIA OU MDR
(MULTIDROGARRESISTENTE)?
UBS ENCAMINHA
INFORMAÇÃO À GRS
BUSCA ATIVA
PELO ACS
ENCAMINHA PARA UNIDADE
DE REFERÊNCIA
88
ABORDAGEM CLÍNICA
3.2.5 Fluxograma – avaliação dos contatos domiciliares de
casos de tuberculose pulmonar – baciloscopia positiva
Adultos
ACS VISITA AS FAMÍLIAS, IDENTIFICA O PACIENTE E ENCAMINHA-O PARA A EQUIPE PSF/UBS
SINTOMÁTICO?
SIM
NÃO
SEGUE FLUXOGRAMA 3.2.4
ORIENTAÇÕES E RAIO-X DE TÓRAX,
SE DISPONÍVEL
Crianças até 15 anos
ACS VISITA AS FAMÍLIAS, IDENTIFICA O CONTATO E O ENCAMINHA PARA A EQUIPE PSF/UBS
VACINADAS C/ BCG
ASSINTOMÁTICO
NÃO VACINADAS
SINTOMÁTICO (SE ESCARRO,
BACILOSCOPIA)
TESTE PPD
REATOR?
ORIENTAÇÃO
RAIO-X DE TÓRAX
SIM
REALIZAR RAIO-X
DE TÓRAX
OBSERVADA ALTERAÇÃO?
NÃO
SEM SINTOMAS
CLÍNICOS SUGESTIVOS
ORIENTAÇÃO E MEDICAÇÃO
SINTOMÁTICA
NÃO
VACINAR BCG
SIM
SEGUIR
FLUXOGRAMA 3.2.4
OBSERVADA ALTERAÇÃO?
SIM
SINTOMAS SUGESTIVOS?
NÃO
OBSERVAR
SIM
TRATAMENTO
NÃO
SEM SINTOMAS
CLÍNICOS
SUGESTIVOS
AVALIAR
QUIMIOPROFILAXIA
89
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
3.2.6 Formulários a serem preenchidos
Atenção especial deve ser dada ao preenchimento dos formulários padronizados, pois
são ferramentas essenciais para a efetividade do programa de controle da tuberculose em todos
os níveis de gestão do SUS. EsSes formulários são a base das informações que desencadeiam
a Vigilância Epidemiológica não só da tuberculose como também de outros agravos e devem
ser preenchidos no momento do diagnóstico da doença (notificação do caso), nas consultas
subseqüentes (acompanhamento do caso) e em outras situações descritas a seguir:
FORMULÁRIOS
Ficha de
Notificação/Investigação
de Tuberculose (SINAN)
QUANDO
PREENCHER
No momento do diagnóstico
da doença (caso confirmado)
Boletim de Acompanhamento
A cada 3 meses
de Casos de Tuberculose
QUAL
PROFISSIONAL
NÚMERO
DO ANEXO
Médico; equipe
de enfermagem
habilitada.
I
Médico; equipe
de enfermagem
habilitada
II
Ficha de Acompanhamento
Mensal Individual
Mensalmente, a cada consulta
do paciente e no encerramento do
caso
Médico; equipe
de enfermagem
habilitada.
III
Solicitação de Pesquisa de
BAAR para Tuberculose Baciloscopia
No diagnóstico e no
acompanhamento mensal,
principalmente, no 2º , 4º e 6º meses
Médico e
enfermeiro
IV
Livro de Registro de
Baciloscopia e de Cultura
para Diagnóstico e Controle
da Tuberculose
No registro de todas as amostras
de pesquisa bacteriológica no
diagnóstico e no controle da
tuberculose
Bioquímico;
Técnico de
Laboratório
V
Farmacêutico;
funcionários da
Farmácia
VI
Farmacêutico
VII
Médico; equipe
de enfermagem
habilitada.
VIII
Sempre que a Farmácia dispensar
Histórico da Dispensa dos
medicamentos tuberculostáticos
Tuberculostáticos na Unidade como forma de registro para
Básica de Saúde
subsidiar o preenchimento do mapa
de solicitação mensal.
Mapa de Movimentação
Mensal de Tuberculostáticos
Uma vez por mês para solicitação de
tuberculostáticos de acordo com nº
de pacientes em tratamento
Livro de Registro de Pacientes
No registro de novos tratamentos de
e Controle de Tratamento
pacientes confirmados e no controle
dos Casos de Tuberculose
de tratamento dos mesmos.
(Livro Preto)
90
ABORDAGEM CLÍNICA
3.3 ESPECIALIDADE: QUAL E QUANDO SERÁ
NECESSÁRIA
O paciente deverá ser encaminhado para uma unidade de referência de tuberculose,
quando se tratar de:
 Antecedentes ou evidências clínicas de hepatopatia aguda ou crônica;
 Doente de Aids ou soropositivo para o HIV;
 Antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias;
 Suspeita de tuberculose multidrogarresistente e tuberculose extrapulmonar (principalmente meningite tuberculosa).
Nesses casos, paciente deve ser acompanhado pelo pneumologista ou infectologista,
especialmente se soropositivo.
Os pacientes em retratamento por abandono, recidiva e falência, assim como os
casos de tuberculose em crianças devem preferencialmente ser acompanhados por uma
referência secundária municipal ou terciária.
3.4 PATOLOGIAS ASSOCIADAS A SEREM
CONSIDERADAS
3.4.1 Alcoolismo, hepatopatias, nefropatias e outras
O paciente alcoólatra, idoso ou portador de alguma imunodeficiência deve ser
acompanhado regularmente, com atenção especial.
O paciente que apresente hepatopatia aguda ou crônica ou nefropatia merece uma
abordagem diferenciada, principalmente no que se refere ao tratamento, descrito no item
3.1.4.5.6 Situações especiais.
3.4.2 Tuberculose associada ao HIV
No item 1.4.1 destaca-se entre os fatores de risco, em especial, a associação tuberculose
/ HIV. Os pacientes com essa coinfecção deverão ser tratados nos serviços de referência
para HIV.
Várias recomendações devem ser consideradas, como as relacionadas no Quadro
10, a seguir,
91
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
QUADOR 10: RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA
PACIENTES HIV + COM TUBERCULOSE
Característica da situação
Recomendação
Paciente HIV+, virgem de tratamento parotubercu- Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o
lose, com contagem de caiu Ias T-CD4+ e carga viral Esquema I(I) (E-1), recomendado pelo Ministério
não disponíveis.
da Saúde, aguardar estabilidade clínica e depois
realizar contagem de células T-CD4 e de carga viral
para avaliação da necessidade de terapia antiretroviral(2).
Paciente HIV+, virgem de tratamento para
tuberculose, com contagem de células T-CD4+
acima de 350 células/mm3 (após estabilização do
quadro clínico de tuberculosei(2).
Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando
o Esquema I(1), recomendado pelo Ministério
da Saúde; e não iniciar terapia anti-retroviral(3).
Entretanto, sugere-se uma reavaliação clínicoimunologica após 30-60 dias do início do tratamento
da tuberculose, para melhor definição da conduta.
Paciente HIV+, virgem de tratamento paro
tuberculose, com contagem de células T-CD4+
entre 200 e 350 células/mm3 e carga viral para HlV
< 100.000 cópias/ml (após estabilização do quadro
clínico de tuberculose(2)).
Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando
o Esquema l(1), recomendado pelo Ministério
da Saúde; e, caso indicado, iniciar ou substituir o
tratamento anti-retroviral por um dos seguintes
esquemas compatíveis com uso concomitante de
RMP (4)
• ZDV + 3TC + ABC(5)
• 2 ITRN+EFZ(6,8)
• 3 ITRN+SQV/RTVW(6)
Paciente HIV+, virgem de tratamento para
tuberculose, com contagem de células T-CD4+
entre 200 e 350 células/mm3 e carga viral para HIV
≥100.000 cópias/ml (após estabilização do quadro
clínico de tuberculose(2).
Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando
a Esquema I(1), recomendado pelo Ministério
da Saúde; e, caso indicado, iniciar ou substituir o
tratamento anti-retroviral por um dos seguintes
esquemas compatíveis com uso concomitante de
RMP(4):
• ZDV+3TC+ABC(5)
• 2 ITRN+EFZ(6,8)
• 2 ITRN+SQV/RTV(6)
Paciente HIV+, virgem da tratamento para
tuberculose, com contagem de células T-CD4+
abaixo de 200 células/mm3 (após estabilização do
quadro clínico de tuberculose(2)).
Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o
Esquema 1(1), recomendado pelo Ministério da Saúde;
e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento antiretroviral por um dos seguintes esquemas compatíveis
com uso concomitanta de RMP(4):
• 2 ITRN+EFZ(6,2)
• 2 ITRN+SQIV/RTV(6)
Paciente HIV+ com meningoencefalite tuberculosa.
Tratar a tuberculose durante nove meses, utilizando
o Esquema II (2), recomendado pelo Ministério da
Saúde; e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral
por esquemas compatíveis com uso concomitante
de RMP, a serem escolhidos conforme parâmetros
de contagem de células T-CD4+ e carga viral
para pacientes HIV+ virgens de tratamento para
tuberculose?(2,4,5,6,8)
92
ABORDAGEM CLÍNICA
QUADOR 10: RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA
PACIENTES HIV + COM TUBERCULOSE (continuação)
Paciente HIV+ em situação de retratamento para
tuberculose.
Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o
Esquema I Reforçado – IR(9), recomendado pelo
Ministério da Saíde e iniciar ou substituir a terapia
anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso
concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme
parâmetros de contagem de células T-CD4+ e carga
vira; para pacientes HIV+virgens de tratamento para
tuberculose (2,4,5,6,7,8,10).
Paciente HIV+ em situação de falha a tratamento
anterior para tuterculose.
Tratar a tuberculose durante 12 meses, utilizando o
Esquema III (11), recomendado pelo Ministério da
Saúde; e iniciar ou substituir o tratamento antiretroviral pelo esquema considerado mais adequado
do ponto de vista imunológico e virológico(2,4,5,6,7,8,10).
Paciente HIV+ com tuberculose multidrogarresistente.
Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialista e uso de
esquemas especiais.
Siglas:
ZDV = Zidovudina, 3TC = lamivudina, ABC = Abacavir, EFZ = Efavirens, RTV = Ritomavir,
SQV = Saquinavir, ITRN = Inibidor de Transcriptase Reserva Análogo de Nucleosídeo, ITRNN = Inibidor
de Transcriptase Reserva Não-Análogo de Nucleosídeo, IP = Inibidores de Protease.
1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/
4RH).
2. O adoecimento por tuberculose, freqüentemente, promove a elevação da carga
viral e a diminuição da contagem de células T-CD4+ em pacientes HIV+. Sugerese iniciar a terapia antituberculose, aguardar a estabilização clínica do quadro e
depois utilizar esses exames na avaliação da indicação de terapia anti-retroviral.
Para a escolha da opção de tratamento deve-se também avaliar o risco de toxicidade
e a capacidade de adesão do paciente para ambos tratamentos, considerando a
possibilidade de utilizar esquemas anti-retrovirais menos complexos ou mesmo
a postergação do início do tratamento anti-retroviral naqueles pacientes com
quadros de imunodeficiência menos grave.
3. Nessa situação, alguns autores consideram a possibilidade de se iniciar tratamento
anti-retroviral, pois há risco de progressão mais rápida da imunodeficiência causada
pelo HIV, devendo ser avaliados os parâmetros clínicos e laboratoriais específicos
(contagem de células T-CD4+ e carga viral) com maior freqüência. Quanto mais
próxima de 200 células/mm3 for a contagem de células T-CD4+ e/ou maior a carga
viral (particularmente se > 100.000 cópias/m), mais forte será a indicação para
início da terapia anti-retroviral. É importante considerar a motivação do paciente
e a probabilidade de adesão, antes de se iniciar o tratamento.
93
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
4. Pacientes com tuberculose e indicação de uso do esquema I (E-1), mas que não
possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatíveis com Rifampicina,
deverão ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema para pacientes
com intolerância ou contra-indicação para uso de Rifampicina, recomendado pelo
Ministério da Saúde (dois meses iniciais com H+Z+S+E, seguidos de 10 meses
com H+E [2HEZS/10HE]).
5. A experiência clínica com o uso do Abacavir é limitada, em indivíduos HIV + com
tuberculose. Para pacientes sintomáticos ou assintomáticos com imunodeficiência
mais grave (contagem de células T-CD4+ < 200 células/mm3) e/ou carga
viral elevada (> 100.000 cópias/ml), alguns especialistas recomendam utilizar
preferencialmente esquemas anti-retrovirais mais potentes, contendo ITRNN ou
IP. O uso concomitante de Abacavir e outros inibidores da Transcriptase Reversa
Nucleosídeos (ITRN) com RMP não estão contra-indicados, pois não existe
nenhuma interação farmacológica com os medicamentos antituberculose descrita
até o momento.
6. Nessas situações, não há dados que permitam escolher entre esquemas com
ITRNN ou IP. Entretanto, o uso de Ritonavir associado a drogas antituberculose
utilizadas no esquema I (E-1) apresenta risco aumentado de hepatotoxicidade.
Sugere-se monitorar cuidadosamente as transaminases e outras provas de função
hepática do paciente durante o tratamento e não iniciar o uso de esquema com
esse anti-retroviral associado ao esquema I (E-1), caso os níveis basais dessas
enzimas hepáticas estejam três vezes acima dos valores de referência.
7. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de sete meses com R+H (2RHZ/7RH).
Observar que doses mais elevadas de Rifampicina e Isoniazida são recomendadas
nessa situação.
8. O Efavirenz é contra-indicado durante a gestação. Não há dados conclusivos sobre
a segurança do Abacavir na gravidez.
9. Dois meses iniciais com R+H+Z+E, seguidos de quatro meses com R+H+E
(2RHZE/4RHE).
10.Recomenda-se monitorar rigorosamente a adesão (tratamento supervisionado) e
coletar material para teste de sensibilidade aos medicamentos antituberculose.
11.Três meses iniciais com S+Et+E+Z, seguidos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/
9EtE).
Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p. 28 a 30.
94
ABORDAGEM CLÍNICA
3.5 APOIO DIAGNÓSTICO: QUAL EXAME E QUANDO
FAZER
Os elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar bacilífera na Atenção
Básica são, além da história clínica, a baciloscopia direta do escarro, a radiografia do tórax
e a prova tuberculínica.
 A baciloscopia direta do escarro é método fundamental, pois permite
descobrir as fontes mais importantes de infecção – os casos bacilíferos. Esse exame
deve ser solicitado sempre para as pessoas que procurem o serviço de saúde
com sintomas respiratórios – tosse com expectoração por três ou mais semanas,
pacientes com alterações radiológicas no tórax e contatos de casos de tuberculose
pulmonar com queixas respiratórias. Recomenda-se a coleta de duas amostras:
uma na primeira consulta e a segunda na manhã do dia seguinte.
 O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose. A radiologia
permite a identificação de pessoas portadoras de imagem sugestivas de tuberculose
ou de outras patologias e permite também a avaliação da evolução radiológica
dos pacientes, sobretudo naqueles que não responderam ao tratamento.
 A prova tuberculínica é também um método auxiliar no diagnóstico. A
prova tuberculínica, quando reatora, isoladamente, indica apenas a presença de
infecção e não é suficiente para diagnóstico de tuberculose doença. O teste de
PPD deve ser realizado em todos os profissionais de saúde na admissão, e em
todos os indivíduos infectados pelo HIV, além de ser um dos critérios diagnósticos
da tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos à baciloscopia.
 A todo doente com diagnóstico de tuberculose confirmado, deve ser
oferecido o teste sorológico anti – HIV.
 Outros exames auxiliares para o diagnóstico são: cultura para micobactéria,
principalmente, nos casos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos
ao exame direto do escarro e nas demais indicações do item 3.1.3.1 Diagnósticos
Bacteriológico; exame histopatológico, principalmente nas formas extra-pulmonares;
marcadores biológicos (ADA), técnicas de biologia molecular, conforme detalhado
no item 3.1.3 Diagnóstico.
95
IV. A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
4.1 AS COMPETÊNCIAS DAS UNIDADES DE SAÚDE
As principais estratégias para o pleno desenvolvimento das competências das unidades
de saúde são a implantação de programas de controle, conforme normatização descrita e
a melhoria das condições gerais dessas instituições, o que seria benéfico também para o
controle de outras doenças transmissíveis. Os programas de controle da tuberculose devem
possibilitar a descoberta precoce dos casos e o início rápido do tratamento supervisionado,
além da abordagem sistematizada dos casos suspeitos e dos pulmonares com o exame de
escarro positivo, especialmente até que se tornem não transmissíveis, o que ocorre em
torno de 15º dia de tratamento adequado.
Unidades tipo 1
Estas unidades, de baixa complexidade técnica, têm como principal função a execução
das ações para o controle da tuberculose no município. São classificadas como de baixa
complexidade as ações padronizadas e realizadas em grande escala, sem necessidade
de equipamentos sofisticados, supervisionadas por profissional de nível superior, não
necessariamente residente no próprio município. (NOB/SUS 96).
Em todos os municípios do país, bem como nos serviços de saúde que realizam
atividades mais simples do SÚS, devem ser realizadas as ações para a descoberta dos casos
infectantes da tuberculose, pela baciloscopia direta do escarro, a anulação dessas fontes
de infecção mediante tratamento padronizado, a vigilância epidemiológica dos focos na
comunidade e a vacinação com BCG.
Unidades tipo 2
O denominador comum que as diferencia das Unidades tipo 1 é a existência de
aparelho de RX na própria unidade ou a facilidade de conseguir exames radiológicos de
tórax por convênio ou parceria.
Do ponto de vista técnico-operacional, estas unidades dividem-se em assistenciais
comuns e as unidades que, além disso, funcionam como unidades de referência e contrareferência para pacientes das unidades do tipo 1 de seu município e de municípios de sua
microrregião.
Compete aos profissionais dessas unidades:
 Diagnosticar e tratar os casos de tuberculose pulmonar na área de sua jurisdição,
devendo adotar os critérios de descoberta de casos preconizados para as unidades
do tipo 1. Nesse sentido, a distritalização do município ou da área adscrita à unidade
viria ao encontro desta recomendação, inclusive para o tratamento diretamente
observado.
 Estabelecer o diagnóstico diferencial de tuberculose pulmonar negativa ao exame
direto do escarro e com apresentação clínica e radiológica atípica, de outras
pneumopatias, especialmente em consultantes HIV+/AIDS.
99
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
 Estabelecer ou auxiliar no diagnóstico de tuberculose extrapulmonar, especialmente
a forma pleural.
 Indicar o tratamento e a conduta para os casos “pulmonares negativos” e
extrapulmonares oriundos das unidades tipo 1.
 Realizar ou, ao menos, iniciar o retratamento, com o Esquema 1 Reforçado, de
pacientes das unidades tipo 1 e, se for o caso, fornecer os medicamentos à unidade
para completá-lo.
Unidades tipo 3
Estas unidades, que correspondem aos centros de referência nos estados, são
unidades de referência (tipo 2) mais qualificadas, por apresentarem equipamentos de maior
complexidade e recursos humanos mais capacitados.
Afora as atribuições gerais, compete aos centros:

Atuar como referência e contra-referência para pacientes das unidades tipo 2 e,
também, para as do tipo 1 de sua área de influência.
 Fazer o diagnóstico diferencial de pneumopatias suspeitas de tuberculose.
 Realizar os tratamentos quimioterápicos com esquemas especiais.
 Manter, em seu quadro de funcionários, técnicos como “padrões” de referência
para o teste tuberculínico e, também, para a bacteriologia da tuberculose.
 Funcionar como centros de treinamento para técnicos e auxiliares da rede
ambulatorial.
 Desenvolver pesquisa operacional.
 Realizar atividades de controle de qualidade sobre as técnicas diagnósticas em
tuberculose.
 Promover atividades de biossegurança em tuberculose, tanto em âmbito hospitalar
como ambulatorial.
4.1.1 O encerramento do tratamento nas Unidades de
Saúde – critérios
Alta por cura
 Pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura será dada se, durante o
tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas – uma na fase do
acompanhamento e outra no final do tratamento (cura).
100
A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
Alta por completar o tratamento
A alta será dada com base em critérios clínicos e radiológicos, quando:
 o paciente não tiver realizado o exame de escarro por ausência de expectoração,
e tiver alta com base em dados clínicos e exames complementares, como os
radiológicos;
 casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos;
 casos de tuberculose extrapulmonar.
Alta por abandono de tratamento
 Será dada ao doente que deixou de comparecer à unidade por mais de 30 dias
consecutivos, após a data prevista para seu retorno.
 Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da
última tomada da droga.
 A visita domiciliar realizada pela equipe de saúde tem como um dos objetivos,
evitar que o doente abandone o tratamento.
Alta por Mudança de diagnóstico
 Será dada quando for constatado erro no diagnóstico.
Alta por óbito
 Será dada por ocasião do conhecimento da morte do paciente, durante o
tratamento e independentemente da causa.
Alta por falência
 Será dada quando houver persistência da positividade do escarro ao final do 4º
ou 5º mês de tratamento.
 Os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (+ + ou + + +)
e mantêm essa situação, até o 4º mês, ou os que apresentam positividade inicial
seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir
do 4º mês de tratamento, são classificados como caso de falência.
 O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5º
ou 6º mês do tratamento, isoladamente, não significa, necessariamente, a falência
do tratamento, em especial se acompnhado de melhora clínico-radiológico. Nesse
caso, o paciente deve ser acompanhado com exames bacteriológicos para melhor
definição. O tratamento, se preciso, será prolongado por mais três meses, período
em que o caso deve ser redefinido ou concluído. Sempre que possível, deve-se
consultar uma unidade de referência antes de se decidir por este prolongamento.
101
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
 Observação: quando o caso for encerrado por falência e o paciente iniciar novo
tratamento, deve ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e
Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose.
Alta por transferência
 Será dada quando o doente for transferido para outro serviço de saúde.
 A transferência deve ser processada por meio de documento que informe à unidade
receptora sobre o diagnóstico e o tratamento realizado até aquele momento.
 Deve-se buscar a confirmação de que o paciente compareceu à unidade para a
qual foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliação da
coorte. Só serão considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do
tratamento for conhecido.
Controle pós-cura
 Os casos curados não necessitam de controle pós-tratamento, devendo-se orientar
o paciente a retornar à unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do
início da doença.
4.2 A DEFINIÇÃO DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS
As ações do Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PC+NCT) em cada
município deverão ser adaptados à estrutura vigente.
A estrutura organizacional do PNCT prevê duas esferas de competências: uma
técnico-administrativa e outra técnico-operacional, subdivididas em níveis hierárquicos.
 Esfera técnico-administrativa: federal; estadual; regional; municipal.
 Esfera técnico-operacional: unidade tipo 1; unidade tipo 2; unidade tipo 3.
O indispensável é que em todas as instâncias e locais exista um responsável pela
execução das ações do PNCT. Essa responsabilidade técnico-administrativa pode estar
a cargo de profissionais de nível superior ou, quando for o caso, de auxiliares de nível
médio.
4.3 AS ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS
4.3.1 Esfera Estadual
Nas coordenadorias estaduais compete-lhes gerenciar a execução das medidas de
controle em esfera estadual:
102
A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
 Programar, acompanhar e controlar os tuberculostáticos e insumos para o PNCT
em instância estadual.
 Realizar avaliação operacional e epidemiológica das ações do PNCT, em âmbito
estadual.
 Promover e participar da capacitação de recursos humanos na área da
tuberculose.
 Assessorar as coordenadorias regionais na implantação / implementação do PNCT
nos municípios.
4.3.2 Esfera Regional
Cada diretoria regional deve ter, no mínimo, um técnico capacitado em epidemiologia
e controle da tuberculose, integrado ao setor das demais DNC. Seu papel é, basicamente, de
apoio e assessoramento às secretarias municipais de saúde na implantação/implementação
das medidas de controle da tuberculose, no contexto do Sistema de Vigilância Epidemiológica
e Controle de Doenças. Considerando que é o nível mais próximo da execução, deve,
por meio da supervisão direta e indireta, identificar, de imediato, as anormalidades
epidemiológicas e operacionais nos municípios e tomar as providências cabíveis. Assim,
no PNCT, compete-lhe, entre outros:
 Promover a agilização das notificações dos municípios via SINAN.
 Analisar os dados da Ficha Individual de Investigação do SINAN, relativa aos casos
de tuberculose de cada município, bem como colher elementos complementares,
inclusive in loco, se for o caso.
 Vigiar a compatibilidade entre o número de casos de tuberculose (“pulmonares
positivos”, pulmonares negativos e extrapulmonares) descobertos nos municípios
e a realidade epidemiológica da região.
 Fornecer as drogas aos municípios, com prioridade absoluta para os “pulmonares
positivos”, conforme fluxo padronizado pela Coordenadoria Estadual de
Pneumologia Sanitária, mantendo o registro e o controle do estoque de
medicamentos e insumos.
 Acompanhar a adoção do tratamento diretamente supervisionado e o não
supervisionado nos municípios.
4.3.3 Esfera Municipal
Médico(a)
 Identificar e examinar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na
comunidade e no atendimento na UBS.
103
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
 Solicitar baciloscopia do sintomático respiratório para diagnóstico (duas
amostras).
 Orientar quanto à coleta de escarro.
 Solicitar RX de tórax segundo critérios definidos no protocolo.
 Oferecer, a todo paciente com diagnóstico de tuberculose confirmado, o teste
sorológico anti-HIV.
 Dar orientações gerais a respeito do agravo como, por exemplo, a necessidade e a
duração do tratamento, solucionando os possíveis mitos.
 Iniciar e acompanhar o tratamento dos casos novos confirmados de tuberculose
nos pacientes com a localização pulmonar.
 Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado é necessário e quem vai
realizar a supervisão, nos casos que tiverem indicação.
 Convocar os comunicantes para consulta.
 Iniciar quimioprofilaxia para os comunicantes de acordo com o protocolo.
 Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento.
 Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com
baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o
diagnóstico for confirmado após investigação em uma unidade de referência.
 Dar alta aos pacientes após o tratamento e notificá-la ao serviço de Epidemiologia.
 Encaminhar os casos para outro nível de assistência, quando necessário, com
ficha de referência/contra-referência devidamente preenchida.
 Fazer visita domiciliar quando necessário.
 Notificar o caso de tuberculose confirmado.
 Identificar efeitos colaterais das medicações e interações medicamentosas.
 Realizar ações educativas junto à comunidade.
Enfermeiro(a)
 Identificar os sintomáticos respiratórios entre as pessoas que procuram as unidades
básicas de saúde, nas visitas domiciliares ou mediante os relatos dos ACS.
 Solicitar baciloscopia dos sintomáticos respiratórios para diagnóstico (duas
amostras).
 Orientar quanto à coleta de escarro.
 Identificar, no pote, o nome do paciente.
104
A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
 Fornecer o pote para a coleta do escarro.
 Enviar a amostra ao laboratório.
 Aplicar a vacina BCG. Caso não tenha capacitação para tal, providenciar junto ao
gestor da UBS a sua capacitação em outra unidade de saúde.
 Fazer teste tuberculínico. Caso não tenha capacitação para tal, encaminhar para a
unidade de referência.
 Realizar consulta de enfermagem mensal (conforme programação de trabalho da
equipe).
 Notificar o caso de tuberculose que vai iniciar tratamento.
 Convocar os comunicantes para investigação.
 Orientar como usar a medicação; se necessário dispensar a medicação e esclarecer
as dúvidas dos doentes, desmitificando os tabus e estigmas.
 Programar os quantitativos de medicamentos necessários ao mês, para cada
doente cadastrado na unidade básica de saúde, de forma a assegurar o tratamento
completo de todos.
 Solicitar exame de escarro mensal (pelo menos aos 2, 4 e 6 meses para os doentes
em uso dos esquemas básico e básico + etambutol) para acompanhar o tratamento
dos pulmonares bacilíferos.
 Identificar reações adversas dos medicamentos e interações medicamentosas.
 Transferir o doente da unidade básica de saúde, quando necessário, com a ficha
de referência e contra-referência devidamente preenchida.
 Encaminhar o doente para uma unidade de referência, quando necessário.
 Agendar consulta extra, quando necessário.
 Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o
trabalho do ACS.
 Realizar ações educativas junto à clientela da UBS e no domicílio.
 Convocar o doente faltoso à consulta. Planejar visita domiciliar.
 Convocar o doente em abandono de tratamento. Planejar visita domiciliar.
 Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose na
UBS.
 Atualizar os critérios de alta, verificando que a “alta por cura comprovada” foi
substituída por “alta por cura”, e que a “alta por cura não comprovada” foi
substituída por “alta por completar o tratamento”.
105
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
 Acompanhar a ficha de supervisão do tratamento preenchida pelo ACS.
 Fazer, juntamente com a equipe, a análise de coorte trimestral.
 Manter a ficha do SIAB (B -TB) atualizada.
 Planejar, juntamente com a equipe e coordenação municipal, estratégias de
controle da tuberculose na comunidade.
Auxiliar de enfermagem
 Identificar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na comunidade e na
unidade básica de saúde.
 Convocar os comunicantes para consulta médica.
 Identificar o pote de coleta do escarro.
 Orientar a coleta do escarro.
 Encaminhar o material ao laboratório.
 Receber o resultado do exame diagnóstico, protocolá-lo e anexá-lo ao
prontuário.
 Receber o resultado da baciloscopia de acompanhamento do tratamento, protocolá-lo e anexá-lo ao prontuário.
 Aplicar a vacina BCG. Caso não tenha capacitação para tal, providenciar junto ao
gestor da UBS a sua capacitação em outra unidade de saúde.
 Fazer teste tuberculínico. Caso não tenha capacitação para tal, providenciar junto
ao gestor da UBS a sua capacitação em outra unidade de saúde.
 Fornecer medicação, orientar o seu uso e a importância do tratamento.
 Esclarecer as dúvidas dos doentes.
 Supervisionar o uso correto da medicação nas visitas domiciliares e o
comparecimento às consultas de acordo com a rotina da equipe.
 Agendar consulta extra, quando necessário.
 Convocar o doente faltoso à consulta: Planejar visita domiciliar.
 Convocar o doente em abandono de tratamento: Planejar visita domiciliar.
 Manter a ficha do SIAB (B -TB) atualizada.
 Realizar ações educativas junto à comunidade.
 Participar da programação e da avaliação das ações.
106
A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
Agente comunitário de saúde
 Identificar os sintomáticos respiratórios nos domicílio e na comunidade.
 Orientar e encaminhar os comunicantes à UBS para consulta, diagnóstico e
tratamento, quando necessário.
 Encaminhar ou comunicar o caso suspeito à equipe.
 Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomáticos respiratórios.
 Supervisionar a tomada diária da medicação específica, quando indicada, e o
comparecimento do doente às consultas agendadas.
 Fazer visita domiciliar de acordo com a programação da equipe, usando a ficha do
SIAB (B -TB).
 Verificar, no Cartão da Criança, a sua situação vacinal: se em falta, encaminhar à
UBS ou ao centro de saúde para ser vacinação.
 Verificar a presença de cicatriz da vacina BCG no braço direito da criança. Caso
não exista e não haja qualquer comprovante no cartão, encaminhar a criança para
vacinação, conforme protocolo do PNI.
 Agendar consulta extra, quando necessária.
 Realizar ações educativas junto à comunidade.
 Participar, com a equipe, do planejamento para o controle da tuberculose na
comunidade.
 Manter a ficha do SIAB (B -TB) atualizada.
4.4 O TRATAMENTO SUPERVISIONADO
A estratégia do tratamento supervisionado ou DOTS (sigla em inglês utilizada
para denominar a estratégia de tratamento de curta duração diretamente observada) é
constituída por cinco diretrizes:
 Vontade e decisão política;
 Acesso aos exames laboratoriais na rede de laboratórios do SUS;
 Garantia de medicamentos;
 Sistema de registro e de informação confiável;
 Tratamento diretamente observado;
A estratégia DOTS, presente em 180 países do mundo e já cobrindo atualmente
73% das populações das Américas tem os seguintes objetivos:
107
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
 Garantir a adesão ao tratamento;
 Reduzir o risco de transmissão da doença na comunidade;
 Reduzir a mortalidade por tuberculose;
 Garantir a regularidade do tratamento;
 Evitar o fracasso do esquema utilizado;
 Evitar a resistência adquirida aos antibióticos;
 Evitar o abandono;
 Melhorar o sistema de notificação;
 Aumentar o percentual de cura.
Nos locais com boa cobertura de DOTS a taxa de cura média é de 87%, portanto,
superior à meta de cura do Ministério da Saúde, que é de 85%. Embora a meta de cobertura
de DOTS para as populações das Américas seja de 100%, em 2005, no Brasil, apenas 52%
da população estava coberta pelo DOTS.
Todos os pacientes com tuberculose devem preferencialmente estar em estratégia
DOTS. Entretanto, os “casos novos” de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva
são prioridade. Nesses, a supervisão da tomada deve ser feita da seguinte maneira:
 Três observações semanais nos 2 primeiros meses;
 Duas observações semanais nos 4 meses seguintes;
 Se for possível; a observação deverá ser realizada diariamente.
UTILIZA-SE PARA O RETRATAMENTO POR ABANDONO OU POR RECIDIVA O
REGIME SUPERVISIONADO COM 3 (TRÊS) OBSERVAÇÕES SEMANAIS DURANTE
TODO O TRATAMENTO.
Uma atenção especial para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonares
bacíliferos deve ser dada nas seguintes situações:
 Etilistas;
 Casos de retratamento;
 População de rua;
 Presidiários;
 Doentes institucionalizados (asilos, manicômios, etc.)
Os “casos novos” das formas pulmonar com exames de escarro negativos e
extrapulmonar podem ser acompanhados por regime de tratamento supervisionado ou
auto-administrado.
108
A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
A ADMINISTRAÇÃO DO TRATAMENTO
SUPERVISIONADO
QUEM FAZ A
SUPERVISÃO?
ONDE?
 UNIDADES DE SAÚDE
 RESIDÊNCIA DO DOENTE
 OUTROS LOCAIS A COMBINAR
 Profissionais de Saúde (PSF)
 Médico
 Enfermeiro
 Auxiliar de enfermagem
 Agentes comunitários de Saúde
 Outros sob orientação
 Familiares
 Pessoas da comunidade
Antes de iniciar a quimioterapia
 Utilizar abordagem acolhedora;
 Orientar o paciente quanto ao tratamento;
 Explicar, em linguagem acessível, as características da doença, o esquema de
tratamento-drogas, a duração, a importância do uso regular da medicação, as
conseqüências do abandono do tratamento e efeitos adversos.
 Orientar sobre as visitas domiciliares.
As principais propostas da Coordenadoria Estadual de Pneumologia
Sanitária quanto à estratégia DOTS são:
 Ampliação e implementação do Tratamento Supervisionado com adoção uniforme
dessa estratégia nos níveis estadual e municipal.
 Descentralização das ações do Programa de Controle da Tuberculose, articuladas
com o Programa Saúde da Família (PSF).
 Adoção da Abordagem Humanizada, aliada à estratégia do Tratamento.
Supervisionado.
109
V. A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO
5.1 OS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO DO
MINISTÉRIO DA SAÚDE
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é a principal fonte de
dados do sistema de informação epidemiológica da tuberculose nos níveis federal, estadual
e municipal.
Sua regulamentação está presente nas Normas Operacionais Básicas do Sistema
Único de Saúde (NOB -SUS 1/96, de 6/11/96, e NOAS – SUS Portaria nº 95/GM/MS, de
26/1/2001), nas quais são definidas as atribuições das três esferas de governo na gestão,
estruturação e operacionalização do sistema de informação epidemiológica informatizada,
a fim de garantir a alimentação permanente e regular dos bancos de base nacional.
Nas portarias nº 1.882/GM, de 18/12/1997, e nº 933 de 4/9/2000, a transferência de
recursos do PAB poderá ser suspensa no caso da falta de alimentação de informações do
SINAN, pela Secretaria de Saúde dos municípios, junto à Secretaria Estadual de Saúde,
por dois meses consecutivos.
O SINAN tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente
pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das três esferas de governo, por meio de uma
rede informatizada.
Dados de tuberculose também estão disponíveis nos sistemas de informação referentes
a internações (SIH/SUS), atendimento ambulatorial (SIA/SUS) e óbitos (SIM).
No tocante aos dados laboratoriais, existe o Sistema de Informação Laboratorial
da Tuberculose (SILTB), que permite tanto o armazenamento dos dados de casos de
tuberculose registrados no livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e
Controle da Tuberculose dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN) e Unidades
Laboratoriais, bem como a avaliação da qualidade dos exames realizados.
O conjunto de ações relativas à coleta e ao processamento de dados, ao fluxo e
à divulgação de informações sobre os agravos de notificação compulsória de interesse
nacional, incluindo a tuberculose, deverá atender às normas definidas pela portaria
ministerial e pelos manuais de normas e rotinas do SINAN.
5.1.1 Entrada de dados no SINAN (versão para Windows)
Notificação do caso de tuberculose
Os casos novos, os reingressos após abandono, as recidivas e os casos que transferiram,
oficialmente ou não, seu tratamento para outra unidade de saúde devem ser notificados,
utilizando a ficha individual de notificação/investigação de tuberculose (Anexo I) e segundo
o fluxo e a periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementadas por
portarias estaduais/municipais.
A digitação da ficha de notificação/investigação no SINAN deverá ser realizada
sempre pelo município notificante, independentemente do local de residência do paciente.
Portanto, os municípios informatizados deverão digitar tanto os casos residentes no próprio
município, quanto aqueles residentes em outros municípios.
113
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
As correções de qualquer campo da notificação/investigação de registros já digitados e
enviados pela rotina de transferência deverão ser feitas pelo primeiro nível informatizado.
Notificação/investigação e/ou acompanhamento de casos fora do município
de residência (município notificante)
Casos de tuberculose notificados e/ou acompanhados fora do município de residência
(município notificante) deverão ter suas fichas de notificação/investigação e dados de
acompanhamento enviados, em papel, para o município de residência somente após o
encerramento do caso, para serem digitados. Deverão ser incluídos, mantendo os mesmos
campos chaves identificadores do registro (número da notificação, data da notificação,
município notificante – código do IBGE e a unidade notificante), atribuídos pelo município
de notificação. Esses dados não poderão ser modificados, caso contrário, o SINAN irá gerar
outra notificação, criando desta forma um caso duplicado.
Ressalta-se que as informações sobre o acompanhamento do caso deverão ser
regularmente atualizadas apenas pelo município que está acompanhando atualmente
o paciente, e não pelo de residência. O município de residência atualizará esses dados
somente após o encerramento do caso (situação de encerramento preenchida).
A digitação destes casos no município de residência tem a finalidade de permitir que
esse município possa conhecer a situação epidemiológica desse agravo, segundo o local de
residência.
Nota: Todo caso de tuberculose notificado ao Sistema de Informação de Mortalidade
(SIM) deverá ser comunicado à coordenação de vigilância epidemiológica para que se
proceda à pesquisa no SINAN pelos técnicos do PCT nas instâncias municipal e estadual,
para avaliar se esse caso já foi notificado. Se a notificação desse caso não constar na base
de dados do SINAN, esse deverá ser investigado e, se confirmado, esse óbito deverá ser
notificado no SINAN com situação de encerramento como óbito. Deverá ser realizada
também a investigação dos contatos desse caso.
5.1.2 Acompanhamento do caso de tuberculose:
atualização das informações
Os dados referentes às baciloscopias de controle e outros exames realizados, o número
de contatos examinados, a situação do tratamento no 9º ou 12º mês e no encerramento,
bem como a data de encerramento, compõem as informações do acompanhamento do
tratamento e possibilitam a avaliação do resultado do tratamento. Portanto, é importante
que esses dados sejam registrados pela unidade de saúde.
O instrumento nacional de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para
digitação no SINAN é o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo II).
Este relatório deverá ser emitido pelo primeiro nível informatizado e enviado às
unidades de saúde, pelo menos quatro vezes ao ano (janeiro, abril, julho e outubro).
Neste relatório são listados, por unidade de saúde responsável pelo acompanhamento
do caso, os pacientes que têm pelo menos 31 dias de diagnóstico (data da emissão do
114
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO
relatório subtraída a data do diagnóstico) e cuja situação de encerramento não tenha sido
informada. A unidade de saúde atualizará os dados de acompanhamento dos pacientes
listados no referido relatório e os enviará, para digitação, ao primeiro nível informatizado.
Em caso de correção de dados de acompanhamento, essa deve ser efetuada no primeiro
nível informatizado.
O campo “situação no 9º mês” deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando
for paciente com meningite, exclusiva ou não, e será utilizado para avaliar resultado de
tratamento com esquema com duração de seis meses. O campo “situação no 12º mês”
deve ser preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou não e será utilizado para
avaliar resultado de tratamento com esquema com duração de nove meses.
A categoria 7 - “continua em tratamento” deve ser selecionada no preenchimento
dos campos acima quando o paciente permanece em tratamento com o esquema inicial,
decorrido o prazo para avaliação do resultado do tratamento (9 ou 12 meses).
O campo “situação de encerramento” deve ser preenchido em todos os casos
notificados.
É importante ressaltar que o preenchimento das informações do acompanhamento
do caso de tuberculose, bem como da data de início de tratamento, são essenciais para
o cálculo dos indicadores utilizados para avaliar o resultado de tratamento de coortes de
casos.
Em nível estadual, efetivou-se a Ficha de Acompanhamento Individual de Casos de
Tuberculose (Anexo III).
Este formulário deverá ser preenchido a cada consulta médica mensalmente e
entregue ao paciente juntamente com a receita em duas vias para que o mesmo possa
receber a medicação na Farmácia da Unidade. A Ficha de Acompanhamento será prérequisito para que a medicação seja entregue ao paciente e também deverá ser utilizada
para informações referentes à situação de encerramento do caso.
A Farmácia deverá encaminhar as fichas de acompanhamento de casos para a
Vigilância Epidemiológica do município.
5.1.3 Rotinas
Rotina I – mudança de local de tratamento do paciente de tuberculose
(transferência)
Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou
fora do município de notificação, na mesma unidade federada), este deverá ser novamente
notificado pela nova unidade de saúde que receber esse paciente (em caso de transferência
oficial ou espontânea), utilizando um novo número de notificação e registro da data desta
nova notificação. O nível informatizado que detectar, pela análise do relatório de duplicidade,
dois registros para um mesmo paciente (duas fichas de notificação/investigação), deverá
averiguar se a situação é uma transferência de tratamento (oficial ou espontânea). Em caso
115
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (vide rotina de vinculação no manual de
normas e rotinas do SINAN) e deverá ser comunicada à primeira unidade que notificou
o caso de alta por transferência e à segunda unidade que o campo “tipo de entrada”
deve estar preenchido com a categoria ”transferência”. Desta forma, a instância municipal
informatizada deverá vincular as notificações dos casos transferidos para as unidades de
saúde de sua abrangência (transferência intramunicipal).
As regionais de saúde informatizadas deverão vincular as notificações dos casos
transferidos para as unidades de saúde de municípios da sua abrangência (transferência
intermunicipal), assim como a vinculação intramunicipal dos casos notificados por município
não informatizado.
A Secretaria Estadual de Saúde (SES) deverá vincular as notificações dos casos
transferidos para as unidades de saúde de municípios pertencentes a diferentes regionais.
No caso de regionais de saúde não informatizadas, a SES deverá vincular as transferências
intermunicipais, independente da regional de notificação. A SES efetuará a vinculação
intramunicipal somente quando esta for o primeiro nível informatizado do SINAN. A
unidade de saúde, ao receber uma transferência interestadual deverá notificar este caso
com novo número de notificação e registro da data desta nova notificação. Além disso,
esta nova notificação deverá ter o campo tipo de entrada preenchido com o código 5
(transferência).
Rotina II – mudança de diagnóstico
Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnóstico de tuberculose
revisto e modificado deverão ter o campo “situação no 9º mês” (ou 12º mês, quando
notificado como meningite) e “situação de encerramento” preenchido com a categoria 5 –
”mudança de diagnóstico”. Esses registros não são considerados nos relatórios emitidos pelo
sistema, exceto nos relatórios de acompanhamento de casos e de resultado de tratamento
de coorte de casos.
Rotina III – Mudança de esquema terapêutico devido à toxicidade
Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substituído por outro por causa da
toxicidade e continua em tratamento 9 meses após ter iniciado o primeiro esquema, deve
ser registrado no campo “situação no 9º mês” (ou 12º mês, quando meningite) a categoria 6
– “mudança de esquema por intol./toxicidade”. Posteriormente, de acordo com a evolução
do caso, deve-se registrar no campo “situação de encerramento” a categoria correspondente
(cura, abandono, óbito, transferência ou Tb multirresistente)
Rotina IV – Situação de falência dos pacientes de tuberculose
Caso o paciente apresente falência ao tratamento inicial (com seis meses de duração),
este caso não deverá ser notificado novamente. Deve-se registrar este caso como falência
116
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO
no campo situação no 9º mês, acompanhá-lo nos meses seguintes até o término do seu
tratamento para a falência e encerrá-lo, segundo a situação apresentada (cura, abandono,
óbito, transferência ou TB multirresistente) no campo “situação de encerramento”.
Rotina V – Registros duplicados
Critérios para emissão do relatório de duplicidade
O SINAN emite um relatório (relatório de duplicidade) com a relação de possíveis
registros duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos
idênticos: primeiro e último nome do paciente, data de nascimento e sexo.
Este relatório deve ser analisado, semanalmente, na instância municipal informatizada.
As regionais e a Secretaria Estadual de Saúde deverão emitir e analisar o relatório de
duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente.
A seguir são descritos as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos
procedimentos:
Homônimos
Conceito: são registros que apresentam os mesmos primeiro e último nomes dos
pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, após análise de outros
dados e, se necessário, investigação, conclui-se que são pessoas diferentes.
Procedimento: a utilização da opção “não listar”, para que estes registros não sejam
listados no relatório de duplicidade.
Duplo registro
Conceito: é o paciente que foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade
de saúde em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso após abandono) ou foi
notificado mais de uma vez por unidades de saúde diferentes durante o mesmo tratamento
(transferência oficial ou espontânea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso
após abandono).
Procedimentos: caso existam duas notificações de um mesmo paciente atendido
em unidades de saúde diferentes deve-se avaliar se houve uma transferência (intra ou
intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e deverá ser
comunicada à primeira unidade que notificou o caso a alta por transferência. Na segunda
unidade de saúde, o campo “tipo de entrada” da ficha de notificação/investigação deverá
ser preenchido com a categoria 5 – “transferência”. Em caso negativo, investigar se a
segunda notificação refere-se a reingresso após abandono ou recidiva. Nestes casos, os
registros não devem ser vinculados e os campos “situação no nono mês” (ou 12º mês) e
“situação de encerramento” da primeira ficha de notificação/investigação e o campo “tipo
de entrada” da segunda ficha deverão estar preenchidos com categorias correspondentes
à situação do caso.
117
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Ao executar a “rotina de vinculação” para dois registros, o SINAN mantém os dados
da primeira notificação/investigação e os dados de acompanhamento remetidos pela
unidade de saúde atualmente responsável pela conclusão do tratamento, em único registro.
O primeiro nível informatizado capaz de detectar o duplo registro devido à transferência
deverá efetuar a vinculação das notificações (ver item Rotina I – Mudança de local de
tratamento do paciente de tuberculose– transferência). Quando o paciente efetuar mais de
uma transferência durante o mesmo tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculações
das notificações, mantendo desse modo os dados da notificação/investigação mais antiga e
o acompanhamento pela Unidade de Saúde responsável pela conclusão do tratamento.
Quando o paciente for transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, esta
unidade deverá notificar este paciente. Após a alta hospitalar, a unidade de saúde para a
qual o paciente for transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial deverá
notificá-lo novamente, ainda que seja a mesma unidade que o transferir para o hospital.
A rotina adotada, nessa situação, é a mesma adotada quando o paciente efetuar mais de
uma transferência durante o mesmo tratamento, conforme citado no parágrafo anterior.
Desta forma, é possível acompanhar, no SINAN, as transferências desse paciente entre as
unidades de saúde e solicitar dados sobre a situação de encerramento do caso à unidade
que ficou responsável pela conclusão do caso.
Concluindo, os duplos registros por causa da transferência de tratamento para
outra unidade de saúde devem ser vinculados. Já os duplos registros devido à recidiva
ou reingresso após abandono NÃO devem ser vinculados e podem ser assinalados com a
opção “não listar” para não serem listados no relatório de duplicidade.
Duplicidade de registros
Conceito: quando há mais de uma notificação de um mesmo paciente, referente
ao mesmo “episódio” ou tratamento, pela mesma unidade de saúde, com números de
notificações diferentes, (ex.: mesmo paciente notificado duas vezes pela mesma US como
dois casos novos ou duas recidivas).
Procedimento: nesses casos, o segundo registro (mais atual) deverá ser excluído
pela rotina do SINAN pelo primeiro nível informatizado.
5.1.4 Tabulação de dados
A base de dados do SINAN contém dados necessários ao cálculo de indicadores
operacionais e epidemiológicos considerados essenciais para avaliação do comportamento
da endemia e das ações de controle.
O SINAN emite os seguintes relatórios:
 Incidência anual de tuberculose pulmonar bacilífera por grupo etário e sexo.
118
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO
 Incidência de meningite tuberculosa em menores de cinco anos.
 Percentual de coinfecção de HIV/TB por faixa etária.
 Percentual de casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva que
negativaram no segundo mês.
 Relatório de acompanhamento dos casos de tuberculose.
Os casos de tuberculose notificados e incluídos no SINAN geram um banco de
dados específico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretório
C:\sinanw\tabwin\itube.dbf. Esse arquivo poderá ser usado para tabulação dos dados de
tuberculose em outros softwares (ex. epiinfo, tabwin, etc). Entretanto, cabe ressaltar que a
comparação de resultados de tabulações efetuadas por diferentes softwares deve pressupor
o emprego dos mesmos critérios (seleção dos mesmos campos e categorias).
Observação: São necessárias avaliações periódicas do preenchimento dos campos
da notificação/investigação e do acompanhamento dos casos, visando a detectar e a
corrigir campos essenciais à avaliação epidemiológica e operacional não preenchidos ou
inconsistentes.
5.2 A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE
O controle, a eliminação e a erradicação das doenças transmissíveis se realizam por
meio de processos políticos, sociais e econômicos, usando medidas técnico-científicas. Esse
método é chamado Vigilância Epidemiológica. O conceito de vigilância epidemiológica é
simplificado, mas de clareza ímpar: “informação para ação”. A detecção precoce de surtos
e a imediata adoção de medidas de controle exigem rapidez de um sistema de vigilância.
A tuberculose não apresenta, habitualmente, um comportamento epidêmico, pela maior
lentidão da reprodução bacilar. No entanto, não há por que deixar de aplicar sobre esta
enfermidade os procedimentos adotados nas doenças transmissíveis agudas, considerando,
evidentemente, suas peculiaridades.
A vigilância epidemiológica é composta de três ações básicas:
 a identificação e a notificação de um caso da doença;
 a investigação epidemiológica;
 mas medidas específicas.
A descoberta de um caso de tuberculose numa dada região deve desencadear três
ações imediatas:
1. A notificação do caso para as autoridades sanitárias da área (vide ficha de
notificação – Anexo I);
2. O tratamento com quimioterápicos com a finalidade de reduzir a carga bacilar do
doente como fonte de infecção e curá-lo;
3. O exame dos contatos.
119
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Os dados de notificação e de investigação epidemiológica de cada caso de tuberculose
diagnosticado nas US são registrados na Ficha de Notificação / Investigação de Tuberculose.
O acompanhamento do caso – por meio de baciloscopias de controle – a atualização de
informações e seu encerramento na US são feitos por meio do preenchimento do Boletim
de Acompanhamento de Casos de Tuberculose e dos demais impressos do PNCT.
Também se impõe a investigação epidemiológica das pessoas que tiveram contato
com o caso diagnosticado, especialmente os coabitantes. Além disso, cada detecção
implica busca ativa incessante na comunidade de outras fontes de infecção da doença
esperada para a região, examinando-se o número de sintomáticos respiratórios “crônicos”
correspondente para descobrí-las.
Avaliação epidemiológica
As autoridades sanitárias e as equipes de saúde (nas unidades comuns ou de saúde
da família) de posse de um conjunto de notificações, organizam estes dados em indicadores
e com estas informações avaliam o impacto determinado pelas medidas de controle:

coeficiente de incidência de tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia;
 coeficiente de incidência de todas as formas de tuberculose;
 coeficiente de incidência de meningoencefalite tuberculosa no grupo de 0-4 anos;
 coeficiente de mortalidade por tuberculose.
Nota: No caso da tuberculose, a influência da situação socioeconômica sobre
o comportamento da doença dificulta a avaliação do resultado das ações de controle.
Conseqüentemente, para atribuir-se um determinado resultado ao emprego dessas ações,
é necessário que os efeitos sejam significativos e ocorram em prazo relativamente curto.
5.3 SITES INTERESSANTES
 www.saude.gov.br
 www.saude.com.br
 www.saude.mg.gov.br
 www.saudeemmovimento.com.br
 www.cosemsmg.org.br
 www.sbpt.org.br
 www.gerais.mg.gov.br/sistema/index.asp
 www.funasa.gov.br
120
121
Nº de casos de TB/HIV/Aids x 100
Total de casos de TB diagnosticados
Nº de casos novos de TB (BK+) curados no mesmo
local e período x 100
Total de casos novos de TB de todas as formas curados no
mesmo local e período
Percentual de
casos novos TB
(BK+) curados
comprovados
Total de municípios do Estado/Região
Proporção de municípios com PCT no Estado/Região x 100
Percentual de
casos de TB
associados a
HIV/Aids
Cobertura do
PCT no
Estado/Região
Avaliar a efetividade
do tratamento
com controle
baciloscopico
Avaliar importância
da coinfecção na
tuberculose
Dimensionar
a extensão da
cobertura
Livro Preto e
Mensal, avaliando
Branco ou ficha as coortes iniciadas
de notificação
9,12 ou 15 meses
do SINAN
antes (*)
Semestral
/Anual
Pelo menos uma
vez a.a. ou sempre
que houver
mudança
Informe dos
munic. às
instâncias
superiores
Livro Preto ou
SINAN – Aids
Anual
Nº de óbitos por TB em determinado local e período
x 100.000 h
População total no mesmo local e período
Taxa de
mortalidade por
TB
Mensal, avaliando
as coortes
iniciadas 9,12 ou
15 meses antes (*)
Trimestral,
semestral e
anual
Periodicidade
SIM
Livro Preto e
Branco ou ficha
de notif. SINAM
Verificar eficiência
do tratamento e
alcançar as metas
do PCT
Nº de casos novos de TB encerrados por cura em determ.
local e período x 100
Total de casos novos de TB diagnosticados no
mesmo local e período
Percentual de
cura de TB
Saber o risco de
morte p/ TB na
localidade
Livro Preto ou
ficha de notific.
SINAM
Verificar
indiretamente o
risco de adoecer
Fonte
Nº de casos novos de TB bacilifera em determ. local e
período x 100.000 h
População no mesmo local e período
Campo /
Variável
Taxa de
incidência de
TB bacilífera
Motivo da
Inclusão
Fórmula de Cálculo
Indicador
Unidade
X
X
X
Município
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
GRS
INDICADORES SELECIONADOS – AVALIAÇÃO, PLANEJAMENTO E REORIENTAÇÃO DE AÇÕES DE VIGILÂNCIA/TUBERCULOSE
5.4. INDICADORES, PARÂMETROS E FONTES PARA MONITORAMENTO
Secretaria
Estadual
X
X
X
X
X
X
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO
122
População no mesmo local e período
Nº de casos novos de TB de todas as formas em
determinado local e período x 100.000 h
Nº de casos de TB em que é realizado o
teste de anti-HIV x 100
Total de casos de TB diagnosticados no
mesmo local e período
Proporção de
casos em que
é realizado o
teste para HIV
Taxa de
incidência de
tuberculose por
todas as formas
(por sexo e
grupo etário)
Nº de casos novos de TP (BK+) encerrados por abandono
em determinado local e período x 100
Total de casos novos de TP (BK+) diagnosticados no
mesmo local e período
Total de casos de TP no mesmo local e período
Nº de casos de TP com baciloscopia não realizada
Total de casos de TB de todas as formas no mesmo
local e período
Nº de casos de TP entre X 100
Nº de casos novos sem informação de result. de tratamento
no mesmo local e período x 100
Total de casos novos diagnosticados no mesmo local e
período
Percentual de
abandono em
TP (BK+)
Proporção
de casos
de TP com
baciloscopia
não realizada
entre o total de
casos de TP
Proporção de
casos de TP
entre os casos
de TB de todas
as formas
Percentual de
casos novos
sem informação
de resultado de
tratamento
Avaliar a magnitude
da doença /
tendência da
endemia
Avalia a coinfecção
e a qualidade dos
programas TB e
Aids
Avaliar a adesão
ao tratamento e
gerenciamento do
PCT
Avaliar o
gerenciamento das
normas do PCT
Avaliar a
prevalência da
forma pulmonar:
gerenciar
Avaliar o
cumprimento
da organização
administrativa
Livro Preto ou
SINAN
Livro Preto e
Branco ou ficha
de notificação
do SINAN
Livro Preto
ou ficha de
notificação do
SINAN
Livro Preto e
Branco ou ficha
de notificação
do SINAN
Livro Preto
ou ficha de
notificação do
SINAN
Livro Preto ou
SINAN
Trimestral,
Semestral e Anual
Trimestral ou
Semestral
Mensal, avaliando
as coortes
iniciadas 9,12 ou
15 meses antes (*)
Mensal
Mensal
Mensal, avaliando
as coortes
iniciadAs 9,12 ou
15 meses antes (*)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
123
Nº de casos de TB em tratamento supervisionado x 100
Total de casos de TB diagnosticados no mesmo local e
período
Nº de de casos diagnosticados
Nº de contados examinados
Total de baciloscopias realizadas p/ diagósticos no mesmo
local e período
Nº de baciloscopias positivcas para dignóstico x 100
Total de US do Município/Estado
Total de US integradas ao PCT no Município/Estado
População < de 5 anos no mesmo local e período
Nº de casos de Meningite por TB em < de 5 anos x 100.000
Avaliar a
implantação do
DOTS
Análise da
vigilância e
divulgação
Relação entre
casos de BK+ e
SR examinados
Dimensionar
cobertura do
PCT
Verificar
indiretamente
a cobertura
e eficácia da
vacinação por
BCG
TB – Tuberculose
TP – Tuberculose pulmonar
BK+ – Caso pulmonar com baciloscopia positiva
(*) – Avaliação separada seungo coortes de tratamento supervisionado e auto-administrado
Livro preto – Livro de registro e controle de tratamento dos casos de tuberculose
Livro branco – Livro de registro da baciloscopia e de cultura para diagnóstico e controle de tuberulose
SINAM – Sistema Naiconal de Agravos de Notificação
Percentual de
Tratamento
Supervisionado
Índice da
relação
contatos/casos
examinados
Proporção de
baciloscopias
positivas entre
as realizadas
para diagnóstico
Proporção de
US integradas
ao PCT
Incidência de
meningite por
TB em < de 5
anos
Trimestral
Mensal
SINAN ou
prontuário
Livro preto
ou ficha de
notificação do
SINAN
Mensal
Pelo menos uma
por ano ou sempre
que houver
mudança
Cadastro de
unidades
municipais do
SUS
Livro Preto e
Branco ou ficha
de notificação do
SINAN
Anual
SINAN-Meningite
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
5.5 A PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO LOCAL
Saúde do Adulto – Tuberculose
RESULTADO
ATIVIDADE
Realizar campanhas de conscientização da
equipe de saúde e da comunidade para
detecção dos sintomáticos respiratórios.
Identificar todos os sintomáticos respiratórios
que freqüentarem a UBS por qualquer motivo.
Vigilância de todos
os sintomáticos
respiratórios da área Realizar busca ativa de todos os sintomáticos
de abrangência da respiratórios na região adstrita e comunidades
reclusas.
UBS
Registrar em livro próprio todos os sintomáticos
respiratórios identificados.
Realizar campanhas de conscientização dos
profissionais de saúde para solicitação do teste
de baciloscopia.
Realizar consulta para todos os adultos
sintomáticos respiratórios.
Solicitar teste de baciloscopia em todos os
adultos sintomáticos respiratórios identificados.
Registrar no Livro de Registro de Baciloscopias
(Livro Branco) o resultado do exame.
Identificação de
todos os adultos
com tuberculose
Monitorar o repasse de informação sobre os
testes positivos de baciloscopia, até 24 horas
após a sua realização, dos Laboratórios à UBS.
Realizar RX Tórax em todos os adultos
sintomáticos respiratórios.
Realizar PPD em todos os adultos sintomáticos
respiratórios, quando das baciloscopias
negativas, Rx sugestivos e TB extrapulmonar.
PARÂMETRO
Campanhas quadrimestrais
realizadas.
100% dos sintomáticos
respiratórios que
freqüentarem a UBS
identificados.
100% dos sintomáticos
respiratórios da área adstrita
e de comunidades fechadas
identificados.
100% dos sintomáticos
respiratórios registrados com
nome, endereço completo
e resultado de exames
solicitados.
Campanhas quadrimestrais
realizadas.
100% dos adultos
sintomáticos respiratórios
realizam consulta
100% dos sintomáticos
respiratórios identificados
realizam teste de
baciloscopia.
100% dos exames realizados
registrados.
100% dos exames positivos
informados à UBS nas
primeiras 24 horas após a
sua realização.
100% dos adultos
sintomáticos respiratórios
realizam RX Tórax.
100% dos adultos
sintomáticos respiratórios
realizam PPD, nessas
situações.
Preencher corretamente a ficha de notificação
para todo caso confirmado.
100% dos casos com
notificação preenchida.
Registrar no Livro Preto todos os adultos
diagnosticados e em tratamento na US.
100% dos adultos
diagnosticados e em
tratamento na US registrados.
124
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO
RESULTADO
ATIVIDADE
PARÂMETRO
Realizar consultas mensais para cada paciente
até o término do tratamento.
100% dos adultos
com tuberculose
realizam consultas de
acompanhamento médico,
no mínimo, mensal.
Fornecer a medicação para cada paciente de
acordo com o esquema prescrito até o término
do tratamento.
100% da medicação prescrita
fornecida ao paciente até o
término do tratamento.
Realizar tratamento supervisionado para todos
os adultos com tuberculose.
100% dos adultos com tuberculose
realizam tratamento supervisionado.
Acompanhamento e
tratamento de todos
Ofertar o teste de detecção de HIV.
os adultos com
tuberculose
Solicitar o exame de baciloscopia.
100% dos pacientes com oferta do
teste.
100% dos adultos com
tuberculose pulmonar
realizam baciloscopia, no
mínimo, no 2º, 4º e 6º mês
de tratamento.
Preencher a ficha de acompanhamento mensal
para todo paciente a cada atendimento.
100% dos pacientes
atendidos nas consultas
subseqüentes com ficha de
acompanhamento mensal
preenchidas.
Identificar todos os adultos com tuberculose
MDR.
100% dos adultos
com tuberculose MDR
identificados.
Acompanhamento de
todos os adultos
com tuberculose
Encaminhar para o serviço de referência todos
MDR
os adultos com tuberculose MDR.
125
100% dos adultos
com tuberculose MDR
encaminhados para o serviço
de referência.
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
RESULTADO
Encerramento dos
casos
ATIVIDADE
PARÂMETRO
Realizar consulta médica de encerramento
dos casos para todos os pacientes, no final do
tratamento.
100% dos pacientes
submetidos a consulta
médica de encerramento dos
casos no final do tratamento.
Preencher a ficha de acompanhamento mensal
com os dados de “Encerramento do Caso” e
encaminhá-la para epidemiologia.
100% dos casos encerrados
com notificação realizada e
encaminhada.
Realizar consulta médica de todos os contatos de 100% dos contatos realizam
adultos com tuberculose pulmonar.
consulta médica.
Controle de
contatos de adultos
com tuberculose
pulmonar e
prevenção da
tuberculose
Realizar RX Tórax de todos os contatos.
100% dos contatos realizam
RX Tórax.
Realizar baciloscopia de todos os contatos
sintomáticos respiratórios.
100% dos contatos
sintomáticos respiratórios
realizam baciloscopia.
Realizar tratamento e acompanhamento
de todos os contatos com diagnóstico de
tuberculose confirmado
100% de todos os contatos
com diagnóstico confirmado
recebem tratamento.
Realizar quimioprofilaxia de todos os contatos
com situações de risco.
100% dos contatos com
situações de risco realizam
quimioprofilaxia.
Vacinar todos os recém-nascidos com vacina
BCG
100% dos recém-nascidos
vacinados
com BCG.
126
VI. ANEXOS: FORMULÁRIOS
PADRONIZADOS PELO MINISTÉRIO
DA SAÚDE E SECRETARIA ESTADUAL
DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
ANEXO I
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO
FICHA DE NOTIFICAÇÃO/ INVESTIGAÇÃO - SINAN WINDOWS
Nº – Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para
identificação do caso (ex.: número do registro na unidade de saúde, número
do prontuário). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
1. Este campo identifica o tipo de notificação, a informação necessária à
digitação. Não é necessário preenchê-lo.
2. Anotar a data da notificação: data de preenchimento da ficha
de notificação/investigação. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATÓRIO.
3. Preencher com o nome completo do município, ou código correspondente
segundo cadastro do IBGE, onde está localizada a unidade de saúde
(ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
4. Preencher com o nome completo da unidade de saúde (ou outra
fonte notificadora) ou código correspondente segundo cadastro
estabelecido pelo SINAN que realizou a notificação do caso. CAMPO
DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
5. Nome do agravo/doença, ou código correspondente estabelecido pelo
SINAN (CID 10), que está sendo notificado.
6. Anotar a data em que foi realizado o diagnóstico do caso. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
7. Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviações).
8. Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/mês/ano) de
forma completa.
9. Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for
desconhecida (ex.: 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A).
Se o paciente não souber informar sua idade, anotar a idade aparente.
OBS: Se a data de nascimento não for preenchida, a idade será
CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
10. Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M =
masculino, F = feminino e I = ignorado).
11. Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada
pela pessoa: l) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendendo-se
nesta categoria a pessoa que se declarou de raça amarela); 4) Parda
(incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla,
cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou
raça); 5) Indígena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se
declarou indígena ou índia).
12. Preencher com o código correspondente ao número de anos de estudo
concluídos. A classificação é obtida em função da série e do grau que
a pessoa está frequentando ou frequentou considerando a última série
concluída com aprovação. A correspondência é feita de forma que cada
série concluída com aprovação corresponda a um ano de estudo, (ex.:
Paciente cursou 4 anos, porém não concluiu o último ano, portanto o
paciente deverá ser incluído na categoria de l a 3). Este campo não se
aplica para paciente com idade inferior a 7 anos.
13. Preencher com o número do CARTÃO ÚNICO do Sistema Único de
Saúde ( SUS).
14. Preencher com o nome completo da mãe do paciente (sem
abreviações).
15. Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.), nome completo ou código
correspondente do logradouro da residência do paciente. Se o paciente
for indígena anotar o nome da aldeia.
16. Anotar o número do logradouro da residência do paciente (ex.: n.° 575)
17. Anotar o complemento do logradouro (ex.: bloco B, apto 402, lote 25,
casa 14, etc.).
18. Anotar o ponto de referenda para localização da residência do paciente
(perto da padaria do João).
19. Anotar a sigla da unidade federada da residência do paciente (ex : DF).
20. Anotar o nome do município (ou código correspondente segundo
cadastro do IBGE) da residência do paciente.
21. Anotar o nome do bairro (ou código correspondente segundo cadastro
do SINAN) de residência do paciente.
22. Anotar o código de endereçamento postal do logradouro (avenida,
rua, travessa, etc.) da residência do paciente (ex.: CEP: 70036-030).
23. Telefone do paciente.
24. Zona de residência do paciente (ex.:l = área com características
estritamente urbana; 2 = área com características estritamente rural; 3
= área rural com aglomeração populacional que se assemelha à uma
área urbana).
25. Anotar o nome do país de residência quando o paciente notificado
residir em outro país.
26. Preencher com o numero do prontuário do paciente na unidade de
saúde onde se realiza o tratamento.
27. Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal
ou autónomo ou sua última atividade exercida quando paciente for
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
desempregado. O ramo de atividade económica do paciente refere-se
às atividades económicas desenvolvidas nos processos de produção
do setor primário (agricultura e extrativismo); secundário (indústria) ou
terciário (serviços e comércio).
Preencher com o nome da ocupação e o ramo da atividade econômica
do paciente (ex.:metalúrgico, indústria de autopeças).
Preencher com o código correspondente a situação de entrada do
paciente na unidade de saúde. O item TRANSFERÊNCIA se refere
àquele paciente que comparece a esta unidade de saúde para dar
continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de saúde, desde
que não tenha havido interrupção do uso da medicação por mais de
30 dias. Neste último caso, o tipo de entrada deve ser “Reingresso após
abandono”. Os conceitos de “Caso Novo” e “Recidiva” estão referidos
no Manual de Normas Técnicas da Tuberculose. A opção “Não
Sabe” deve ser assinalada quando o paciente não souber fornecer
informações. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
Preencher com o código correspondente o resultado da teleradiografia
de tórax ou abreugrafia (o código 3 diz respeito a outras alterações que
não são compatíveis com a tuberculose) por ocasião da notificação.
Preencher com o código correspondente o resultado do teste
tuberculínico por ocasião da notificação:
1 - Não-reator (0 – 4 mm)
2 - Reator fraco (5 – 9 mm)
3 - Reator forte (10 mm ou mais)
4 - Não realizado
Preencher com o código correspondente segundo a forma clínica
da tuberculose (pulmonar exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou
pulmonar + extrapulmonar) por ocasião da notificação. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
Preencher com o código correspondente à localização extrapulmonar
da tuberculose nos casos em que o paciente apresente a forma clínica
igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere às formas extrapulmonares
que não estão listadas no campo da ficha. Caso o paciente apresente
mais de uma localização extrapulmonar, preencher a segunda caseia
do campo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO,
QUANDO 31 = 2 OU 3.
Preencher com o código correspondente do agravo presente no
momento da notificação do caso.
Preencher com o código correspondente o resultado da baciloscopia
de escarro para BAAR (bacilo álcool-ácido resistentes) realizada
em amostra para diagnóstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATÓRIO.
Preencher com o código correspondente o resultado da baciloscopia
de outro material para BAAR realizada em amostra para diagnóstico.
Preencher com o código correspondente o resultado da cultura de
escarro para M tiiberculosis realizada cm amostra para diagnóstico.
CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
Preencher com o código correspondente o resultado da cultura de outro
material para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnóstico.
Preencher com o código correspondente o resultado da. sorologia para
o vírus da imunodcficiencia adquirida (H I V).
Preencher com o código correspondente o resultado do exame
histopatológico para diagnóstico de TB (biópsia).
Preencher com a data de início do tratamento atual na unidade de
saúde que está notificando o caso.
Preencher com o código correspondente as drogas que estão sendo
utilizadas no esquema de tratamento prescrito. Listar no quadro
OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas alternativos (ex.:
OFLOXACINA + RIFABUTINA).
Preencher com o código correspondente se o paciente está em
tratamento supervisionado para a tuberculose (conforme norma do
PNCT/MS).
Informar se o paciente adquiriu a doença em decorrência do processo
de trabalho, determinada pêlos ambientes ou condições inadequadas
de trabalho (contaminação acidental, exposição ou conta to dircto).
OBS. : informar as observações necessárias para complementar a
investigação.
Informar o nome do município/unidade de saúde responsável por esta
investigação.
Informar o código da unidade de saúde responsável por esta
investigação.
Informar o nome completo do responsável por esta investigação (ex.:
Mário José da Silva).
Informar a função do responsável por esta investigação (ex.:
enfermeiro).
Registrar a assinatura do responsável por esta investigação.
República Federativa do Brasil
Ministério da Saúde
SES
Nome
Bacilosc.
2º mês
Bacilosc.
4º mês
Bacilosc.
8º mês
Data de
Nº de
Situação
mudança
contatos
9º mês
do trat. examinados
Cultura
Situação Situação
Dt. de
de outro
12º mês encerram. encerram.
escarro
Cultura
de outro
material
HIV
Histopat.
SISTEMA NACIONAL DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
RELATÓRIO DE TUBERCULOSE
Observações
Cultura de escarro, Cultura de outro material, HIV: 1- Positiva; 2- Negativa; 3- Em andamento; 4 - Não realizada
Baciloscopia do 2º mês/4º mês/ 6º mês: 1- Positiva; 2- Negativa; 3- Não realizada
Histopatologia: 1- BAAR positiva; 2- Sugestivo de TB; 3- Não sugestivo de TB; 4- Em andamento; 4 - Não realizada
Situação no 9º mês (preenhcer p/ todos os casos, exceto menin gite, exclusiva ou não): 1- Cura; 2- Abandono; 3 - Óbito; 4 - Transferência; 5 - Mudança de diagnóstico; 6 - Mudança de esq. por into./toxici. (cont. em
trat. mas com outro esq.); 7 - Continua em tratamento (com esq. inicial); 8 - Falência (cont. em trat. com outro esq.)
Situação no 12º mês (p/ miningite, exclusvia ou não): 1- Cura; 2- Abandono; 3 - Óbito; 4 - Transferência; 5 - Mudança de diagnóstico; 6 - TB Multirristente e (resultado do teste de sensibilidade
Data do encerramento: Data da cura, óbito, transferência, mundaça de diagnóstico ou de resultado do teste de sensibilidade (TB multirresistente)
Data de mudança de tratamento: Preencher quando trat. inicial substituído deviso à toxicidade ou falência
Nº da
Data de
notificação notificação
atual
atual
Unidade de saúde atual:
Município de atendimento atual:
Boletim de acomapnhamento de casos de tuberculose por minicípio de atendimento atual
ANEXO II
3 - ÓBITO
4 - TRANSFERÊNCIA
2 - ABANDONO
ET
H
S
E
RH 1/2 dose
RH
Z XPE
Z
14 - MEDICAMENTOS: Indicar a quandiade mensal da medicação prescrita
3 - ÓBITO
1 - CURA
13 - SITUAÇÃO NO ENCERRAMENTO
QUANTIDADE:
OUTROS:
Assinatura e carimbo do responsável
RLSWP
6 - MUDANÇA DE ESQUEMA TERAPÊUTICO POR INTOLERÂNCIA 8 - FALÊNCIA
5 - MUNDAÇA DE DIAGNÓSTICO
CÓDIGO:
7 - CONTINUA TRATAMENTO
7 - CONTINUA TRATAMENTO
10 - DATA DE ATENDIMENTO:
1- POSITIVA:
2- NEGATIVA:
3- NÃO REALIZADA:
07- BACILOSCOPIA 6º MÊS OU ENCERRAMENTO
COMPLEMENTO
KG/PESO:
04 - OCORREU HOSPITALIZAÇÃO:
1- Sim
2 - Não
09 - Ignorado
NÚMERO:
MUNICÍPIO:
MICROÁREA
02 - Nº DE NOTIFICAÇÃO
ACAMPANHAMENTO MENSAL DE
TUBERCULOSE
6 - MUDANÇA DE ESQUEMA TERAPÊUTICO POR INTOLERÂNCIA 8 - FALÊNCIA
5 - MUNDAÇA DE DIAGNÓSTICO
OBSERVAÇÕES (ANOTAR RESULTADOS DE EXAMES DURANTE O TRATAMENTO):
MÊS ENC.
12 - DATA DE ENCERRAMENTO
2 - ABANDONO
4 - TRANSFERÊNCIA
EM CASO DE TRANSFERÊNCIA-UNIDADE:
1 - CURA
11 - SITUAÇÃO ATUAL:
06 - BACILOSCOPIA 4º MÊS
CÓDIGO (IBGE)
1- POSITIVA:
2- NEGATIVA:
3- NÃO REALIZADA:
09 - Nº DE CATACTANTES EXAMINADOS
DISTRITO:
Nº CARÃO SUS:
08 - DATA DE MARCAÇÃO DE TRATAMENTO
1- POSITIVA:
2- NEGATIVA:
3- NÃO REALIZADA:
05 - BACILOSCOPIA 2º MÊS
BAIRRO:
ENDEREÇAO-LOGRADOURO:
NOME:
PRONTUÁRIO:
03 - UNIDADE DE SAÚDE ATUAL:
CÓDIGO
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE NORMALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
COORDENADORIA ESTADUAL DE PNEUMOLOGIA
01 - MUNICÍPIO DE ATENDIMENTO ATUAL:
ANEXO III
ANEXO IV
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE NORMALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
COORDENADORIA ESTADUAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
SOLICITAÇÃO PARA INVESTIGAÇÃO BACTERIOLÓGICA DE TUBERCULOSE
Unidade de Saúde .................................................................................................................... Data: .......................
Nome completo: .....................................................................................Idade: ........................ Sexo: .......................
Endereço (Rua, Nº, Bairro) .......................................................................................................................................
Telefone de contato:................................................................................nº de Prontuário ........................................
Tipo de Amostra: 1) Nunca tratado
2) Antes Tratado
Para Diagnóstico: Em Sintomático Respiratório
Para Controle de:
1º
2º
3º
3) Recidiva
(suspeita)
Rx Anormal
4º
5º
6º
Pede-se Baciloscopia
Nº de Caso
4) Abandono
1ª Amostra
2ª Amostra
Mês de tratamento
Cultura
Solicitante: .............................................................. Observações: ............................................................................
(Ass. e Carimbo)
RESULTADOS:
Baciloscopia:
Positiva
Negativa
Nº de Registro ...................Data: ____/ ____/ ____
Cultivo::
Positiva
Negativa
Nº de Registro ...................Data: ____/ ____/ ____
Ass. do laboratorista: ................................................................................................................................................
UNIDADE
D ESAÚDE
MUNICIPIO
ENDEREÇO
DATA NASC./IDADE
SEXO
NOME
DATA EXAME
Nº DE ORDEM
1ª
amostra
2ª
amostra
Mês
Resultado
BACILOSCOPIA
Diagnóstico
Controle
1ª
amostra
2ª
amostra
Mês
Resultado
CULTURA
Diagnóstico
Controle
RESULTADO POR TIPO DE EXAME
LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E DE CULTURA PARA DIAGNÓSTICO E CONTROLE DA TUBERCULOSE
PRONTUÁRIO
ANEXO V
OBSEVAÇÃO
MATERIAL
Para preencher as colunas do livro de registro:
Nome: nome completo do paciente
Sexo: M (masculino)
F (feminino)
Data de nasc./idade: colocar dia, mês e ano ou a Idade se o paciente não relatar a data
exata de nascimento
Endereço: rua, travessa, avenida, quadra, bloco, lote ou gleba e o número da habitação
do paciente
Município: município de residência do paciente
Unidade de saúde: nome completo da unidade de saúde requisitante do exame
Prontuário: número de matrícula do paciente na unidade de saúde requisitante
Nº de ordem: número sequencial usado para identificar o material clínico recebido pelo
laboratório
Data exame: dia, mês e ano em que se iniciaram os procedimentos laboratoriais relativos
ao exame
Resultados por tipo de exame:
Baciloscopia: relativo aos exames microscópicos
Diagnóstico: relativo aos exames para diagnóstico de tuberculose
1ª amostra: relativa ao primeiro exame para diagnóstico de tuberculose
2ª amostra: relativa ao segundo exame para diagnóstico de tuberculose
Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose
Mês: relativo ao mês do tratamento de tuberculose
Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de
tuberculose
Preencher resultados da baciloscopia, usando as seguintes notações:
Neg –negativo ou de 1 a 4 bacilos em 100 campos examinados
(+) – menos de 1 bacilo em 100 campos examinados
(++) – de 1 a 10 bacilos em 50 campos examinados
(+++) – mais de 10 bacilos em 20 campos examinados
NR - não realizado
Telefax:(21)4414715
E-mail: [email protected]
Telefone: (21) 445 6848
CEP:22710-550
Estrada de Curicica, 2000 – Jacarepaguá – Rio de Janeiro – RJ
*Centro de Referência Prof. Hélio Fraga
Cultura: relativo aos exames de isolamento do bacilo da tuberculose
Diagnóstico: relativo aos exames para diagnóstico de tuberculose
1ª amostra: relativa ao primeiro exame para diagnóstico de tuberculose
2.ª amostra: relativo ao segundo exame para diagnóstico de tuberculose
Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose
Mês: relativo ao mês do tratamento de tuberculose
Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de
tuberculose.
Para a cultura utilizar as seguintes anotações:
NR – não realizada
neg – sem crescimento no meio de cultura
C – contaminado
EA (em andamento) - resultado provisório para indicar que o exame não foi concluído
(+) – de 20 a 100 colônias
(++) – mais de 100 colônias separadas
(+++) – colônias confluentes
Material: relativo ao tipo de material clínico (escarro, lavados gástrico, brônquico,
bronco-alveolar. tráqueo-brônquico, broncoaspirado, urina, gânglio, sangue, aspirado de
medula óssea, biópsia e outros)
Observação: relativo aos comentários pertinentes às observações relevantes não
especificados em outros campos
Os laboratórios integrados ou vinculados à Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública devem ter um sistema de registro interno que permita: (l) fornecer o resultado do exame ao
solicitante; (2) registrar e avaliar o trabalho diário realizado e (3) fornecer informações indispensáveis para o programa do controle da tuberculose e para a rede de laboratórios.
Este livro de registro de baciloscopia e de cultura deverá ser utilizado por toda a unidade de saúde que realizar somente baciloscopia (mas que poderá enviar material clinico para a
cultura) e laboratórios que realizarem, tanto a baciloscopia quanto a cultura, para diagnóstico e controle da tuberculose. Esta proposta pretende adequar e uniformizar as informações
obtidas no laboratório, para melhor utilização dos dados produzidos no programa de controle da tuberculose. As informações contidas aqui são confidenciais e devem ser cuidadosamente
protegidas contra danos e extravios.
Dos dados deste livro, será feito um consolidado mensal que informará ao coordenador de tuberculose da unidade de saúde, ou na falta deste, ao coordenador municipal ou estadual,
os números de pacientes sintomáticos respiratórios examinados que forem positivos e/ou negativos à baciloscopia ou à cultura. Alem disso, será feita uma listagem nominal dos pacientes
positivos, utilizando o “Informe mensal do laboratório ao programa” para que seja comparada com Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose das unidades de
saúde que solicitarem os exames. Estes dados poderão ser armazenados no programa de computação intitulado SILTB (Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose) e distribuído
gratuitamente pelo Centro de Referência Professor Hélio Fraga* da Fundação Nacional de Saúde.
LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E DE CULTURA PARA DIAGNÓSTICO E CONTROLE DA TUBERCULOSE
A
DATA I
= ambulatório
= internado
Indicar a letra:
Q
= quimioprofilaxia
N -Notificação
A -Acompanhamento
Nº TOTAL DE PACIENTES EM TRATAMENTO:
Nº DE NOTIFICAÇÕES DO MÊS:
Nº DE PACIENTES EM QUIMIOPROFILAXIA:
7
6
5
4
3
2
1
Nº
Indicar a letra:
UNIDADE DE SAÚDE:
MUNICÍPIO:
GRS:
Nome do
Paciente
______
TOTAL:
E
______
TOTAL:
ET
______
TOTAL:
H
ANO
______
TOTAL:
RH
______
TOTAL:
Z
______
TOTAL:
Z
frs.
Xarope
______
TOTAL:
RI
frs.
Susp.
RH
1/2
dose
______
TOTAL:
HISTÓRICO DA Dispensa MENSAL DE
TUBERCULOSTÁTICOS
MÊS
MEDICAÇÃO DISPENSADA
QUANTIDADE/MÊS
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL:
______
TOTAL:
S
COORDENADORIA ESTADUAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
GERÊNCIA DE NORMALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS
ANEXO VI
60 cáps.
Isoniazida 100 mg / comp.
Isoniazida + Rifampicina
200 m + 300 mg / cáps.
Pirazinamida 500 mg / comp.
Pirazinamida xarope 3% fr.
Rifampicina 2% fr.
Isoniazida + Rifampicina
100 m + 150 mg /cáps.
1023
7684
4855
8494
1791
10170
Total de pacientes em tratamento
Nº pacientes em quimioprofilaxia
Nº de notificações novas
90 comp.
Etionamida 250 mg / drágea
4588
90 comp.
6 frs.
5 frs.
120 cáps.
90 drágeas
90 comp.
Etambutol 400 mg / comp.
1007
30 frs.
Quandidade
mensal por
paciente
(B)
Estreptomicina 1g fr.a
Especificação
Indicar o número de
pacientes em uso de
cada medicação
(A)
Recebido
no mês
Assinatura do responsável
Estoque
do mês
anterior
MUNICÍPIO UNIDADE DE SAÚDE:
876
Código
GRS:
Distribuído Perdido no
no mês
mês
MOVIMENTO MENSAL DOS MEDICAMENTOS TUBERCULÓSTÁTICOS
COORDENADORIA ESTAUDAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
GERÊNCIA DE NORMALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS
ANEXO VII
Estoque
atual
(C)
Lote
Validade
Quantiodade
solicitada
AxBx2–C
ANO:
MÊS:
Geral
Nº Matrícula
Serv.
TB
Nome
Identificação
UNIDADE DE SAÚDE:
Idade
Sexo
1ª
2ª
Bac.
Cult.
PPD
Hist.
Rx
Exames de diagnóstico
HIV
Forma
clínica
Tipo
Início
Esq.
Tratamento
1ª
2ª
3ª
4ª
MÊS DE
5ª
6ª
7ª
Baciloscopia
8ª
Exames de controle
9ª
UF:
10ª
11ª
12ª
R
x
Data
Motivo
Casos
Enc. / Alta
ANO
REGISTRO DE PACIENTES E CONTROLE DE TRATAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE
ANEXO VIII
Observações
Instruções para o Registro de Pacientes de Tuberculose e Controle de Tratamento
UF: ______________________________
HIV
RX
Histologia
PPD
Cultura
Baciloscopia
pacientes resistentes aos tuberculostáticos.
de referência quando forem utilizados esquemas especiais em
Registrar o esquema utilizado I,I R, II e III. Registrar EE nas unidades
tratamento na unidade de origem.
caso de paciente transferido, registra-se a data do início do
Registrar a data do início do tratamento (dia, mês e ano). Em
de falência.
retratamento após abandono e RF para o retratamento nos casos
Registrar RR para retratamento de recidiva; Registrar RA para
Registrar Tl para os casos de tratamento inicial (caso novo);
da, assinalar com um traço entre parênteses (-).
Registrar X quando for realizado exame radiológico ao final do
sugestivos de tuberculose.
Quando não realizado, assinalar com um traço entra parênteses (-).
traço entre parênteses (-).
e NEG quando negativo. Quando não realizado, assinalar com um
Registrar POS quando o resultado da sorologia para HIV for positvo
(-).
Quando o RX não for realizado, assinalar um traço entre parênteses
patologia e Registrar N quando o aspecto radiológico for normal.
tuberculose. Registrar OP quando houver imagem sugestiva de outra
tratamento e traço entre parênteses (-) quando não-realizado.
para os positivos e NEG para os negativos. Quando não-realizaRX
baciloscopia de acordo com o seguinte critério: +, ++, +++
de tuberculose. Registrar NEG quando os achados não forem
Registrar S quando as imagens radiológicas forem suspeitas de
mento em que o exame foi realizado. Transcrever o resultado da
Registrar o resultado na coluna correspondente ao mês de trata-
Registrar SUG quando o resultado referir achados sugestivos
Baciloscopia
EXAMES DE CONTROLE
Esquema
Início
Tipo
a presença de BAAR.
Registrar POS quando o resultado do exame histopatológico acusar
traço entre parentes (-).
e mais) para reator forte. Quando não realizada, assinalar com um
4 mm) para não-reator; Rf (5 a 9 mm) para reator fraco; RF (10 mm
Registrar o resultado da prova tuberculínica usando a sigla NR (O a
traço entre parênteses (-).
e NEG para o negativo. Quando não realizado, assinalar com um
Transcrever o resultado da cultura assinalando POS para o positivo
assinalar com um traço entre parênteses (-).
os negativos.Quando o exame de baciloscopia não for realizado,
o seguinte critério: +, ++, +++, para os positivos e NEG para
coluna e da 2ª amostra na coluna correspondente, de acordo com
Transcrever o resultado da 1° amostra da baciloscopia na primeira
EXAMES DE DIAGNÓSTICO
Assinalar M para masculino e F para feminino.
Mi - miliar e, 0 -outras localizações
um ano registrar a idade em meses.
Sexo
Oc - ocular: Gu - genitourinária; Me - meningoencefállca:
Registrar a idade do paciente em anos completos; nos menores de
Idade
Pl - pleural; Gp - ganglionar periférica; Oa - osteoarticular;
assinalar a localização de acordo com a seguinte convenção:
Registrar o nome completo do paciente.
assinalar apenas a letra P Nos casos de tuberculose extrapulmonar,
tuberculose no serviço de pneumologia.
culose pulmonar negativa. Quando não realizada a baciloscopia,
Registrar P+ para tuberculose pulmonar positiva; P- para tuber-
Registrar em ordem sequencial o número de inscrição do caso de
TRATAMENTO
FORMA CLÍNICA
Nome
N.° Serv. TB
unidade.
Matrícula Geral Registrar o número de matrícula do paciente do registro geral da
IDENTIFICAÇÃO
Como preencher os campos
multirresistentes (TBMR), estes devem ser registrados em folha especial para o devido controle.
As informações do mês seguinte poderão ser feitas na mesma folha seguindo a ordem sequencial numérica do mês anterior,Đ
trimestrais e anuais e os consoĐ
Observações
Tranff.
Fol.
Óbito
M. Diag.
Aband.
Cura
CuraNC
Cura C
Motivo
Data
e outros.
medicamentosa, interrupção do tratamento, irregularidade (justificar)
Registrar ocorrências não especificadas, como intolerância ao
outro serviço de saúde.
A transferência será dada quando o doente for transferido para
ser novamente registrado neste livro como caso de retratamento.
NOTA: Quando o caso for encerrado por falência paciente deverá
dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento.
positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por
situação até o quarto mês tratamento. E também aqueles com
tratamento são fortemente positivos (++ +++) e mantêm essa
A falência deverá ser considerada quando os doentes no início do
paciente, durante o tratamento e independentemente da causa.
A alta por óbito será dada quando do conhecimento da morte do
errode diagnóstico de tuberculose.
A alta por mudança de diagnóstico será dada quando constatado
após a data aprazada para seu retorno.
de comparecer a unidade de saúde, por mais 30 dias consecutivos,
A alta por abandono de tratamento será dada ao doente que deixou
ao completarem o tratamento.
nos casos pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares,
A alta por cura será dada com base em critérios clínico-radiológicos,
baciloscopias para encerramento do caso.
inicialmente positivo, ao completa tratamento, não tiver realizado as
Alta por cura não comprovada será dado quando, o caso pulmonar
NEG
Ex.: NEG
(insistir na coleta das duas amostra de escarro).
apresentar o resultado de duas amostras baciloscopias negativas
inicialmente positivo, ao completar o tratamento (final do 6° mês),
Alto por cura comprovada será dada quando um caso pulmonar
Registrar
Registrar a data da alta (dia, mês e ano).
CASOS ENCERRADOS/ALTA
cuidadosamente protegidas contra danos e extravios. Devem ser registradas apenas as informações dos pacientes que iniciam o tratamento, com seu diagnóstico firmado. Deste livro serão retiradas as informações para a elaboração dos boletins mensais,
Este livro de “Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose” é um instrumento de informação oficial do Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PCT). De caráter confidencial as informações aqui contidas devem ser adequadas e
Considerações gerais:
Unidade de Saúde: _________Đ
Plano nacional de controle da tuberculose
Tratamento
Nº
%
Nº
%
Comprovada N/Comprovada
Cura
Nº
Total
%
Nº
%
Abandono
Nº
%
Transferência
Nº
%
Óbito
Tratamento de seis meses
Separar os que foram inscritos há noves meses passados por forma
clínica e avaliar o resultado daqueles que receberam cura, abandono,
transferência, óbito, permaneceram em tratamento, falência de esquema
A avaliação permite conhecer a efetividade do Tratamento.
Caso não se esteja obtendo cura igual ou maior que 85%, deve-se
identificar o(s) fator(es) que determinam esta baixa efetividade para
corrigí-los.
Para o preenchimento das tabelas que compõem o estudo de coorte,
deverão ser registrados a soma de todos os casos cujo tratamento tenham
sido iniciados num determinado período, por exemplo: a coorte do 1°
trimestre pode ser feita no mês de abril com os paciente notificados em
agosto do ano anterior.
Nº
%
Continuação
tratamento
Nº
%
Falência
Nº
Separar os que foram inscritos há doze meses por forma clínica e avaliar
o resultado daqueles que receberam cura, abandono, transferência,
óbito, permaneceram em tratamento, falência de esquema e preencher as
quadrículas correspondentes, assim como calcular os percentuais.
Tratamento de doze meses
Tratamento de nove meses
Separar os que foram inscritos há doze meses por forma clínica e avaliar
o resultado daqueles que receberam cura, abandono, transferência,
óbito, permaneceram em tratamento, falência de esquema e preencher as
quadrículas correspondentes, assim como calcular os percentuais.
%
Mudança
esquema
e preencher as quadrículas correspondentes, assim como calcular os
percentuais.
AVALIAÇÃO DO RESULTADO DO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE
100
100
Pulmonar e outra forma
Falência
100
100
100
Pulmonar positiva
Estudo de Coorte
Toda Unidade de Saúde deverá avaliar o resultado dos casos tratados
pelo estudo de coorte.
Para realizar esse estudo é necessário coletar os dados da folha de
registro de pacientes deste livro.
Para os casos de tratamento Inicial (Esquema l) e Retratamento
(Esquema l R) com duração de seis meses a avaliação será feita nove
meses após o início do tratamento. Para os casos com HIV+ ou Aids
(Esquema l Prolongado) e Meningite Tuberculosa (Esquema II) cuja
duração é de nove meses, a avaliação será feita doze meses após o início
do tratamento. Para os casos de Falência de Tratamento (Esquema III)
cuja duração é de doze meses, a avaliação será feita quinze meses após o
início do tratamento.
TB
Associada com
HIV+ ou Aids
Total
Pulmonar
postiiva
Retratamento
após cura
100
100
Total
Pulmonar positiva
100
Extra-Pulmonar
Retramento após
aband.
100
Pulmonar s/confirmação
%
100
Nº
Pulmonar positiva
Forma clínica
Inscritos
Avaliação Nos 9°, 12° e 15° meses conforme esquema utilizado
Avaliação do resultado de tratamento estudo de coorte
Inicial
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Tuberculose – guia de vigilância epidemiológica/elaborado
pelo Comitê Técnico – Científico de Assessoramento à tuberculose e Comitê Assessor
para Coinfecção HIV -Tuberculose – Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de
Saúde, 2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos de atenção
básica/ Ministério da Saúde – 6 ed.ver. e ampl. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
DALCOMO, MP; FORTES A; MELO FF; MOTTA R; IDE NETO J; SESISCENTO M;
GERHARDT G. Esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose multiresistente.
Bol Pneumol Sanit 1996.
Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5a edição – Rio de
Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002.p 82-96.
142
EQUIPE RESPONSÁVEL
COLEÇÃO SAÚDE EM CASA
Organizador
Marco Antônio Bragança de Matos
Consultora
Maria Emi Shimazak
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO TUBERCULOSE
Autores
Ailton Cesário Alves Júnior
Cláudia Hermínia Lima e Silva
Edilson Corrêa de Moura
Colaboradores
Benedito Scaranci Fernandes
Miguel Aiub Hijjar
Presidente da SMPT