análise comparativa do desempenho de aparelhos

ANÁLISE COMPARATIVA DO DESEMPENHO DE APARELHOS AUDITIVOS
ANALÓGICOS VERSUS DIGITAIS NO RUÍDO
COMPARATIVE ANALYSIS OF ANALOG VERSUS DIGITAL HEARING
INSTRUMENTS PERFORMANCE IN NOISE
Alessandra Rabello de Oliveira Lamenza
Especialização em Audiologia Clínica pelo Centro de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica (CEFAC)
Fonoaudióloga formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Rua Ribeiro Guimarães, 80/206-I
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Vicente José Assencio-Ferreira
Doutor em Medicina (Neurologia) pela Universidade de São Paulo (USP)
Instituição de Origem
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São Paulo – S.P.
[email protected]
2
Índice
1. Resumo.............................................................................................................03
2. Abstract.............................................................................................................04
3. Introdução.........................................................................................................05
4. Métodos.............................................................................................................07
5. Revisão de Literatura.......................................................................................10
5.1. Percepção Auditiva.............................................................................10
5.2 Percepção Auditiva da Fala................................................................12
5.3 Percepção Auditiva da Fala no Ruído................................................19
5.4. Próteses Auditivas..............................................................................26
6. Resultados........................................................................................................43
7. Discussão.........................................................................................................46
8. Conclusão.........................................................................................................52
9. Referências Bibliográficas..............................................................................53
10. Agradecimentos.............................................................................................58
Anexos
3
Resumo
O objetivo do presente trabalho foi determinar, através do índice de
reconhecimento de fala em presença de ruído, se usuários adaptados a aparelhos
auditivos analógicos teriam adaptação com aparelhos de circuito digital. Foram
avaliados 12 sujeitos portadores de perda auditiva bilateral variando de grau leve a
profundo. O procedimento de teste utilizado foi o de repetição de sentenças
apresentadas via CD com ruído competitivo em relação sinal / ruído de 0 dB.
Inicialmente o procedimento era realizado com a(s) prótese(s) do paciente,
posteriormente com a prótese digital, após a realização de um teste para
personalização dos parâmetros de ajuste. Na avaliação da prótese digital foi
utilizado o algoritmo para a situação de ruído, desativando-se a função direcional
dos microfones. Os pacientes foram divididos em dois grupos; observou-se
desempenho semelhante entre eles e entre os circuitos avaliados. A preferência por
cada tecnologia ficou dividida de forma equivalente entre os indivíduos (50% para
cada tecnologia – analógica versus digital). As dificuldades da situação de teste
(ruído competitivo, não utilização da leitura orofacial) não possibilitaram a obtenção
de escores elevados.
Descritores: adaptação; amplificação; comunicação; inteligibilidade; perda auditiva;
prótese auditiva; ruído; som.
4
Abstract
The goal of this research was to verify, through the speech in noise
recognition index, if experienced analog hearing aids users might have a good
acclimatization with digital instruments. Twelve people with binaural hearing loss
(from mild to profound) were evaluated. The testing procedure was a repetition of
sentences, which were presented by a CD with a competitive noise (SNR 0 dB). First
the procedure was done with the patient’s hearing aid(s) and then with the digital
instrument, after an interactive fitting procedure. The noise algorithm was selected in
the digital instrument, with the deactivation of the directional microphones function.
The subjects were divided into two groups; similar results were observed among the
groups and the technologies. Fifty percent of the patients preferred the analog circuit
and fifty percent the digital one. Low scores were obtained because of the difficult
testing conditions (competitive noise, no lip-reading).
5
Introdução
O ato de comunicar acontece quando partilhamos com alguém informações,
pensamentos, idéias, desejos e aspirações. A comunicação por meio da linguagem
falada é considerada um ato social fundamental, pois responde à necessidade vital
do homem na busca de novas experiências e conhecimentos (RUSSO,1999).
Podemos dizer que o homem é um ser que se comunica primordialmente pela
linguagem verbal, portanto problemas na recepção do som podem dificultar a
comunicação e a interação entre o homem e o seu meio. A deficiência auditiva pode
trazer diversas conseqüências sobre a vida social, emocional e sobre as habilidades
de se comunicar de um indivíduo. Os prejuízos tornam-se ainda mais graves quando
o indivíduo permanece por longos períodos em privação sensorial, sem acesso a
nenhum tipo de processo terapêutico.
Em alguns casos um dos processos terapêuticos indicados seria a
reabilitação auditiva por meio de aparelhos de amplificação sonora. Um aparelho
auditivo irá amplificar os sons visando recuperar, ainda que parcialmente, a
qualidade de recepção dos sons e, indiretamente, melhorar a inteligibilidade da fala
e a comunicação.
Apesar dos avanços tecnológicos nos últimos anos, os aparelhos auditivos
ainda apresentam limitações, principalmente os de circuito mais simplificado, como
os analógicos (IÓRIO et al, 1996).
Com o advento dos aparelhos de circuito digital, muitos progressos foram
obtidos em termos de flexibilidade de ajustes e adaptação. Estes equipamentos
oferecem programações múltiplas, adaptáveis a diversos tipos de ambiente e
necessidades auditivas.
6
Uma das queixas mais freqüentes dos usuários de aparelho auditivo é o
desempenho em ambientes ruidosos (BONALDI & ALMEIDA,1996; ASHA (American
Speech-Language-Hearing Association),1997; COSTA et al,1999; HODGSON,1999;
BORGES et al, 2002). A inteligibilidade fica prejudicada devido à captação, pelo
aparelho auditivo, não só do sinal de fala, mas também dos sons ambientais.
Observar se os aparelhos com processamento de sinal digital apresentam
maior eficácia em ambientes ruidosos, sendo capazes de atingir bons níveis de
inteligibilidade de fala pode ser um caminho para constatar de que forma o sinal
processado de forma digital colabora para melhorar a inteligibilidade da fala. Assim
poderemos verificar se é pertinente o dado da dificuldade de adaptação de
aparelhos de circuito totalmente digital em usuários de circuito analógico.
Diante deste fato surgiu o interesse por esta pesquisa cujo objetivo é
determinar através do índice de reconhecimento de fala em presença de ruído, se os
usuários adaptados a aparelhos auditivos analógicos teriam adaptação com
aparelhos de circuito digital.
7
Métodos
Foram avaliados 12 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 59 e 85
anos, com perdas auditivas que variavam de grau leve a profundo, segundo a
classificação de DAVIS & SILVERMANN (1970), apud RUSSO & SANTOS (1993),
usuários de próteses auditivas analógicas, satisfatoriamente adaptados pelo setor de
Fonoaudiologia de uma empresa de aparelhos auditivos, no período entre outubro
de 2001 e novembro de 2002.
Foram excluídos crianças, pela complexidade do método de teste, usuários
de próteses auditivas intracanais, pela inviabilização da confecção de aparelhos
intracanais digitais para teste e ainda aqueles usuários de próteses retroauriculares
de outros fabricantes que não a Phonak, uma vez que realizamos a pesquisa dentro
das instalações de seu distribuidor exclusivo no Brasil.
Foram adotados os seguintes procedimentos:
1) Audiometria: foram utilizadas as audiometrias cadastradas nas fichas dos
pacientes como base para o ajuste inicial dos aparelhos, assim como seus
próprios moldes. Estas foram registradas dentro do programa Noah,
versão 2.00 a.
2) Prescrição do aparelho digital: Os aparelhos foram indicados com base na
regra de ganho Desired Sensation Level (DSL) e programados pelo
software Phonak Fitting Guideline (PFG), versão 7.3, da empresa Phonak,
fabricante das próteses em questão.
Dentro deste software foi realizado o teste Loudness Perception Profile
(LPP), ou seja, perfil de percepção da sonoridade, com o auxílio da active
response unit (ARU), isto é, uma unidade de resposta ativa (Anexo 1).
Tratava-se de uma escala com graus de sensações que foi manipulada
8
pelo paciente para classificar os estímulos sonoros de diversas
freqüências e intensidades que lhe foram apresentados através da prótese
auditiva.
3) Testar a habilidade de reconhecimento de fala frente ao ruído: Foi utilizado
o compact disc de sentenças em Português com ruído de espectro de fala
ao fundo com relação sinal-ruído de 0 dB, de COSTA (1998), reproduzido
por um discman, de marca Sony, com caixas acústicas a um metro de
distância do usuário, posicionadas a 0º azimute, em sala acusticamente
tratada, nas seguintes situações:
-
Com a prótese analógica do próprio paciente.
-
Com o aparelho digital Phonak: foram utilizados, dependendo do
grau de perda auditiva, os modelos Claro 211 dAZ ou Claro 311
dAZ, ambos apresentando o sistema Audiozoom, que reduz
significativamente a captação de ruídos ambientais, através da
utilização da direcionalidade de microfones.
Foi desativada a função direcionalidade de microfone (Audiozoom) e
quantificado o desempenho proporcionado apenas pelo circuito digital,
utilizando para isso o programa para ambientes ruidosos, ou seja, o Noise
Adapt, programa 2.
Verificou-se se haveria diferenças significativas e se o paciente relatou
melhora da qualidade sonora com o circuito em teste. As respostas foram
anotadas.
Ética: esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC),
9
sob o processo de número 150/02 e considerado sem risco e com
necessidade do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2).
Estatística: 1. As análises estatísticas foram realizadas através da
aplicação do Teste t de Student para Proporções, do Teste t de Student e do
Teste t de Student para Dados Pareados. 2. Para a aplicação dos testes
estatísticos adotamos o nível de significância de 5% (0,050).
10
Revisão de Literatura
I - Percepção Auditiva:
A Audiologia é a ciência que avalia / estuda a audição e tem sua base
científica na Psicoacústica (RUSSO 1993, 1997).
Segundo HUMES (1999), a Psicoacústica seria um campo dentro da
Psicofísica. Esta, por sua vez, seria o estudo da relação existente entre o estímulo
físico e a sensação produzida no sujeito. Na Psicoacústica temos o sinal acústico
como estímulo aliado à uma sensação auditiva.
Conforme afirmam RUSSO & SANTOS (1993) e RUSSO (1997), a
Psicoacústica irá lidar com as sensações do indivíduo no que diz respeito à
freqüência (pitch), à intensidade (loudness) e em relação a ruídos, vozes humanas,
sons musicais. Relaciona-se à habilidade dos ouvintes em perceber diferenças entre
os estímulos e não diretamente com os mecanismos fisiológicos que servem de
base para a detecção/diferenciação dos sons, mas com relatos dos ouvintes sobre
eles.
RUSSO (1997) afirma que a percepção auditiva envolve a recepção e
interpretação dos sons através da audição, constituindo-se num processo complexo
que faz parte do processamento auditivo central.
Para LAZKY & KATZ (1983), apud KATZ & TILLERY (1997), a percepção
auditiva trata-se do que fazemos com o que ouvimos, ou seja, é a forma como
utilizamos efetivamente a informação auditiva. Visto que a percepção auditiva faz
parte do processamento auditivo central, KATZ & WILDE (1999) afirmam que o
processamento auditivo refere-se ao modo como aplicamos nosso conhecimento
11
para entender melhor a mensagem e como integramos e associamos a informação
auditiva com estímulos visuais e outros estímulos sensoriais.
Segundo RUSSO & BEHLAU (1993), os principais componentes da
percepção auditiva podem ser assim definidos:
1- detecção: ocorre quando pelo menos um dos componentes tonais situa-se
entre 20 e 20.000 Hz, com amplitude suficiente para estimular
eletricamente o nervo auditivo.
2- sensação sonora: trata-se da impressão subjetiva causada pelo som, em
termos de freqüência, intensidade e qualidade.
3- discriminação: processo de distinção de sons acusticamente similares,
porém com freqüência, duração e/ou intensidade diferentes.
4- localização: é a definição da origem da fonte sonora, a partir das
diferenças interaurais de tempo, fase e intensidade dos estímulos que
atingem as orelhas.
5- reconhecimento: identificação de dados sensoriais com base em
experiências anteriores.
6- compreensão: seria a interpretação de uma nova combinação de modelos
sonoros reconhecidos.
7- atenção: focalização num determinado sinal acústico, dando prioridade
sobre outros estímulos concomitantes, de modo a atribuir-lhe significado.
8- memória: capacidade de reter, armazenar e evocar informações, através
de mecanismos de associação.
A partir destes conceitos básicos poderemos compreender como se dá a
percepção auditiva da fala.
12
II - Percepção Auditiva da Fala:
RUSSO & BEHLAU (1993) afirmam que a percepção dos sons da fala
envolve um sistema complexo de interação onde não podemos considerar somente
a detecção de sinais acústicos. Por serem mais complexos do que os sons utilizados
na avaliação audiológica, estes sons precisam ser identificados, categorizados e
reconhecidos.
Segundo SCHOCHAT (1997), para a percepção dos sons da fala são
necessários um sistema auditivo perceptual periférico e mecanismos de codificação
central intactos.
A percepção da fala apresenta algumas etapas, iniciando-se com a detecção
do som (audibilidade). Em seguida temos a recepção da informação, a
discriminação, o reconhecimento, a memória e a compreensão da mensagem
(RUSSO & BEHLAU, 1993).
LURIA (1979), apud PEREIRA & ORTIZ (1997), diz que a memória não verbal
permite a distinção entre prosódia, altura, intensidade e timbre, tendo influência no
sistema de aprendizagem dos códigos sonoros da língua, já a memória verbal teria
influência no sistema de aprendizado do conteúdo lingüístico da língua, sendo
essencial para a compreensão da mensagem.
KEITH (1982), apud RUSSO & BEHLAU (1993), ainda cita três fatores
participantes do processo lingüístico e cognitivo na recepção de um sinal de fala:
análise-síntese, seqüenciação e fechamento auditivos. Descreve a análise-síntese
como sendo a decomposição/integração das informações recebidas, a seqüenciação
como a capacidade de ordenar estímulos sonoros e o fechamento como a
reconstrução da mensagem sonora, quando parte dela foi omitida.
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O desenvolvimento das habilidades auditivas depende de uma capacidade
biológica inata do indivíduo e também da experienciação no meio em que se insere
(PEREIRA & ORTIZ, 1997).
Segundo RUSSO & BEHLAU (1993), existe uma redundância de pistas
acústicas das quais o ouvinte deve lançar mão, de acordo com a situação e o
contexto, para que haja a efetividade da transmissão da mensagem. Elas afirmam
que a energia do sinal de fala deve ser audível e os elementos acústicos passíveis
de discriminação, envolvendo a segmentação em unidades menores, que serão
armazenadas na memória, para comparação, reconhecimento e compreensão.
SANDERS (1982), apud COUTO & LICHTIG (1997), considera a redundância
resultante da interação de fatores inerentes:
-
ao falante: obediência às regras da linguagem, vocabulário e
obediência aos padrões de articulação e entonação;
-
à mensagem: número de sílabas e palavras, contexto, repetição,
freqüência e intensidade do sinal acústico;
-
ao ambiente: ruído, reverberação e outros estímulos ambientais;
-
ao ouvinte: familiaridade com regras lingüísticas, vocabulário,
assunto abordado e fidelidade de recepção do sinal.
Segundo COUTO & LICHTIG (1997), quando a intensidade do sinal de fala é
distorcida ou reduzida, quando há por exemplo reverberação ou ruído, se o ouvinte
estiver familiarizado com o contexto da informação, terá capacidade de predizer o
que virá posteriormente.
RUSSO & BEHLAU (1993) relatam que para um ouvinte compreender a fala
são necessários processos supra-liminares, relacionados com os seguintes fatores:
14
1) Atenção à mensagem:
Os centros processadores do cérebro recebem informações captadas
continuamente pelos órgãos sensoriais e o comportamento de atenção é quem
toma as decisões e as executa. Aqui distinguimos o ouvir do escutar. O
primeiro refere-se à detecção e o segundo envolve a atenção, visando atribuir
significado à mensagem falada.
2) Intensidade da mensagem:
Esta varia inter e intra-falante e intra-mensagem, implicando em constante
mudança do nível de pressão sonora que atinge o ouvido. FLETCHER (1953),
apud RUSSO & BEHLAU (1993), demostrou que o nível numa conversa
espontânea varia entre 46 e 86 dB NPS, com média de 65 dB NPS, a um metro
de distância do falante.
Torna-se fácil concluir que quanto mais fácil a compreensão da mensagem,
menor será o nível de sensação necessário para o ouvinte.
3) Intensidade do ruído:
Existe um limite de ruído que favorece uma boa recepção. O ideal seria um
ambiente com ruído máximo de 30 dB NPS, pois com níveis acima deste,
mesmo em ambientes com presença de mensagem falada amplificada, não
teremos uma compreensão adequada (HODGSON, 1986, apud RUSSO &
BEHLAU, 1993).
Porém sabemos que, em geral, esta não é nossa realidade habitual de
comunicação.
Acrescenta-se a isto o fato de alguns ambientes serem reverberantes, isto é,
a energia sonora continua no ambiente, mesmo após a cessação do estímulo
produzido pela fonte. Ambientes espelhados ou com azulejos são alguns
15
exemplos. Sendo assim, quanto maior o tempo de reverberação, menor a
inteligibilidade, independente da intensidade da mensagem.
4) Tipos de material de fala:
Como a comunicação não se restringe à uma somatória de vogais e
consoantes, o material de fala diz respeito à complexidade do vocabulário
utilizado, à construção sintático-semântica, à redundância da mensagem e à
familiaridade com o tópico em questão.
5) Coarticulação e fatores supra-segmentais:
Como não falamos através de um encadeamento de sons isolados, as
configurações para a produção de um som não se realizam completamente a
cada som. Na mudança dos articuladores existe uma sobreposição de gestos
motores que geram desvios e antecipações de movimentos da musculatura, de
acordo com o contexto. A isto chamamos coarticulação. (STEVENS & HOUSE,
1963, apud RUSSO & BEHLAU, 1993). Além desta, oferecem pistas adicionais
os fatores supra-segmentais, como: aumento na duração da sílaba tônica,
queda na freqüência fundamental, pausas no discurso...
6) Sensação de Freqüência (pitch):
Estudos já demonstraram que o ouvido humano é sensível às diferenças de
freqüência. Na maior parte das freqüências audíveis (20 a 20.000 Hz) podem
detectar-se mudanças de freqüência de 1%, aproximadamente (RUSSO,
1993).
No Português brasileiro, a voz do falante masculino apresenta freqüência
fundamental em torno de 105 Hz e 213 Hz para o sexo feminino. Em geral, os
sons da língua distribuem-se entre 400 e 8.000 Hz, levando-se em
16
consideração vogais e consoantes. As vogais concentram maior energia,
decrescendo até 30 dB nas consoantes mais agudas.
7) Sensação de Intensidade (loudness):
Trata-se da sensação que temos com relação a um som, ou seja, se o
consideramos forte ou fraco. Esse julgamento de sons da fala sofre influência
da intensidade do som, da freqüência do sinal acústico e da qualidade da voz.
RUSSO (1993) diz que precisamos de pelo menos 1 dB de intervalo para que
notemos diferença na intensidade de um som.
As vogais são mais intensas do que as consoantes e sua energia acústica se
concentra na maior parte em freqüências baixas (400 a 500 Hz). Apesar disto, a
inteligibilidade depende pouco desta contribuição, ou seja, depende mais dos sons
consonantais, cuja energia é pequena e se concentra na faixa acima de 2.000 Hz.
(Ver gráfico com valores acústicos médios de freqüência e intensidade dos sons da
fala do Português brasileiro, dispostos no registro gráfico do audiograma - retirado
de RUSSO & BEHLAU, 1993. Anexo 3). Assim, a energia de fala concentrada
nestas freqüências (agudas) é cerca de 20 a 35 dB mais fraca do que a concentrada
em freqüências graves. Isto explica o fato de pessoas com perdas auditivas em
freqüências altas terem dificuldade de discriminação, principalmente em ambientes
com ruído competitivo.
MILLER & NICELLY (1955), apud RUSSO & BEHLAU (1993), relatam que,
abaixo de 500 Hz, a contribuição para a inteligibilidade da mensagem é de apenas
5%, embora 60% da energia se concentre nesta área. Já nas freqüências entre 500
e 1.000 Hz, a energia e a inteligibilidade situam-se em torno de 35%. Por fim, acima
de 1.000 Hz encontram-se 5% de energia acústica, que serão responsáveis por 60%
da inteligibilidade da mensagem.
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8) Fatores temporais, ritmo e velocidade de fala:
Nos falantes de uma língua, um elaborado sistema de controle temporal
governa a duração específica de cada elemento da fala e o encadeamento
entre eles. Esse fatores temporais devem ser especificados para que a sílaba
seja passível de análise. O ritmo e a velocidade referem-se à agilidade de
encadear os ajustes motores e têm relação com o tempo interior e rapidez
mental do falante. Se estiverem alterados irão comprometer a efetividade da
transmissão da informação.
9) Qualidade vocal do falante:
Relaciona-se à impressão criada por uma voz e depende da composição dos
harmônicos da onda sonora. Desvios nesta qualidade, como processos
disfônicos, por exemplo, reduzem as chances de sucesso do ouvinte.
10) Articulação e pronúncia:
O padrão articulatório do falante é um dos fatores que influenciam o sucesso
da compreensão da mensagem. Se este for travado ou indiferenciado
dificultará a tarefa do ouvinte. Se um falante apresentar um determinado
sotaque e o ouvinte não estiver familiarizado com esta pronúncia, poderemos
ter novamente comprometida a compreensão do sinal de fala.
Diante de tudo isto, devemos concordar com PENROD (1999), quando ele diz
que o aspecto mais importante a ser verificado na função auditiva é a habilidade
para compreender a fala, visto que é essencial para a maioria das atividades da
vida e um pré-requisito para a participação completa em nosso mundo sonoro.
A logoaudiometria convencional usa listas de palavras usuais e comuns na
língua, de modo a observar como o ouvinte detecta, recebe, discrimina e
18
reconhece o material apresentado em situação controlada acusticamente (RUSSO
& BEHLAU, 1993), ou seja, avalia a função comunicativa receptiva do ouvinte.
19
III – Percepção Auditiva da Fala no Ruído:
KATZ & TILLERY (1997) afirmam que o sistema auditivo nervoso central é
bastante complexo, tendo seus núcleos, centros e vias distribuindo-se por todo o
tronco cerebral e por várias regiões do cérebro. Devido a isto não seria de se
espantar que as disfunções de percepção auditiva possam estar associadas a várias
desordens, direta ou indiretamente.
O limite da normalidade auditiva normalmente é considerado entre 20 e 25 dB
NA (“decibéis nível de audição”). Valores acima destes indicam que o indivíduo
apresenta uma perda auditiva que pode variar de grau leve a profundo. Estes
indivíduos, segundo SCHOCHAT (1997), apresentam um processamento auditivo
periférico deficiente.
Uma
das
grandes
dificuldades
associadas
às
perdas
auditivas
neurossensoriais é a inteligibilidade em ambientes ruidosos (BONALDI &
ALMEIDA,1996; ASHA,1997; COSTA et al,1999; HODGSON,1999; BORGES et al,
2002).
COUTO & LICHTIG (1997) relatam que foi a partir da década de 60 que se
iniciaram os estudos do efeito do ruído sobre a inteligibilidade de fala.
Para estas autoras, um som complexo será interpretado como ruído
dependendo dos efeitos causados em determinado momento e local, e ainda
segundo suas características físicas. Um som considerado agradável num dado
momento poderá ser considerado desagradável numa outra ocasião. Para a
mensuração do nível de ruído num ambiente, utiliza-se o medidor do nível de
pressão sonora, com a escala de referência “A”, por ser a que corresponde melhor à
faixa de freqüência do ouvido humano.
20
COUTO & LICHTIG (1997) ainda acrescentam que um ruído será considerado
aceitável quando não causar desconforto nem interferência nos sinais de fala entre
os ocupantes de um recinto. Dados da ASHA (1997) informam que o ruído deve ser
inferior ao sinal de fala (pelo menos de 25 a 30 dB) para uma maior inteligibilidade.
Os que mais sofrem com o problema de inteligibilidade em ambientes com
ruído competitivo são os portadores de perda auditiva neurossensorial com queda
em freqüências altas e os indivíduos idosos.
Os portadores de perda auditiva “em rampa de esqui” são prejudicados
porque é nesta região onde apresentam a maior perda que se concentra a maior
parte da energia acústica das consoantes. Além disto, as consoantes geralmente
são emitidas com menor intensidade em relação às vogais (SCHOCHAT, 1997).
Já os idosos, em sua maioria, encontram, com o passar dos anos,
dificuldades auditivas. Para eles a pior conseqüência da perda auditiva é a grande
deficiência gerada na comunicação, levando-os ao isolamento e causando impacto
psicossocial profundo, como afirma RUSSO (1999).
SCHOCHAT (1997) relata que há uma deterioração do desempenho no ruído
com a idade, havendo ou não decréscimo nos limiares auditivos. Esta situação fica
ainda mais crítica quando se soma à esta o fato de o interlocutor utilizar uma
velocidade de fala acelerada, pois o idoso requer um tempo maior para processar a
fala. Portanto, a perda de pistas acústicas diminui as chances de se entender a fala.
WEINSTEIN (1999) afirma que os idosos necessitam de uma relação sinalruído mais favorável para atingir 50% de reconhecimento em alguns materiais de
fala, pois freqüentemente o ruído de fundo tem maior energia do que a fala.
KATZ e TILLERY (1997) dizem que a experiência de se entender uma
conversa em uma sala ruidosa é uma tarefa complexa que necessita de atividades
21
sofisticadas do sistema auditivo. Nas situações de ruído ambiental é que o indivíduo
deve utilizar as redundâncias para facilitar sua compreensão, ou seja, pistas
acústicas (como a duração dos sons), pistas sintáticas, semânticas, morfológicas e
léxicas (SCHOCHAT, 1997).
Um estudo de BERGMAN (1971), apud RUSSO (1999), revelou que quanto
mais idoso é o indivíduo maior é a dificuldade no desempenho de tarefas que exijam
separação e reconhecimento de palavras, ou seja, com a idade a taxa de
processamento de informação é reduzida, revelando uma deterioração no
desempenho comunicativo do indivíduo.
Além do mais, sabemos que com o envelhecimento, além dos problemas
auditivos, temos uma deterioração de memória. Esta memória encontra-se mais
prejudicada com relação aos sons da fala do que para tons puros, alterando-se
ainda mais se o indivíduo estiver em ambiente com ruído.
SCHOCHAT (1997), KATZ & TILLERY (1997) relatam que têm encontrado
casos de memória de curto prazo pobre associada à dificuldade de bloquear o ruído
de fundo. Acredita-se que haja uma relação indireta desta memória imediata com a
habilidade de escutar frente ao ruído, provavelmente pelo fato dessas funções
serem desempenhadas em regiões cerebrais próximas.
ISAACSOM & PRIBRAM (1986), apud KATZ & TILLERY (1997), afirmam que
um dos principais centros de memória no cérebro é o hipocampo, na porção mesial
inferior do lobo temporal anterior. KATZ & SMITH (1991), apud KATZ & TILLERY
(1997), concluíram que déficits severos de fala frente ao ruído também estão
associados ao lobo temporal anterior. Assim, por uma questão anatômica, ao se
descobrir uma alteração geralmente outras serão encontradas.
22
É importante salientar aqui que mesmo indivíduos com perdas auditivas de
grau leve apresentam dificuldade de compreensão frente ao ruído ambiental, uma
vez que a audibilidade de alguns sons do Português brasileiro se encontra em níveis
inferiores ao limiar considerado de normalidade (RUSSO & BEHLAU, 1993).
Diante do registro gráfico no audiograma dos sons do Português brasileiro
(Anexo 3), temos uma idéia aproximada do impacto na comunicação que uma perda
auditiva causa (RUSSO & BEHLAU, 1993).
Não é difícil chegarmos à conclusão de que as dificuldades de
inteligibilidade no ruído em portadores de perda auditiva, associadas às deficiências
de memória nos idosos, levem estes indivíduos ao isolamento, fazendo com que
reduzam a comunicação e relações interpessoais, levando-os à sensação de
frustração e conseqüentes problemas psicológicos.
Avaliar o reconhecimento de fala de indivíduos com perda auditiva
neurossensorial não é tarefa fácil, porque este processo (discriminação) já é
complexo por si só. Dizemos que um som é inteligível quando se compreende seu
significado, e, para que isto ocorra, devem se levar em conta características
acústicas do ambiente (SCHOCHAT, 1997).
SCHOCHAT (1997) ainda afirma que embora a audiometria tradicional nos
informe dados com relação à perda auditiva, não consegue descrever como a
mesma interfere na performance comunicativa do indivíduo. Normalmente obtém-se
dados sobre a comunicação dos pacientes por meio de entrevistas, questionários e
testes de fala no silêncio, que não demonstram a realidade do dia-a-dia. Muitas
vezes obtém-se bons resultados, embora a reclamação do paciente seja a de que
ouve, mas não entende a fala. Estudos como o de FERRO (2000) demonstram que
23
o desempenho no silêncio é bem melhor do que o obtido em ambientes ruidosos,
tanto na situação sem amplificação quanto com amplificação.
PENROD (1999) sugere que em pacientes com habilidade de discriminação
severamente reduzida apliquem-se sentenças e não monossílabos, visto que
fornecem dados sobre o uso funcional dos resíduos auditivos e por serem menos
frustrantes para o paciente, já que possibilitam melhores resultados.
WEINSTEIN (1999) defende a importância de se avaliar como o indivíduo
funciona nas situações de escuta diária.
Daí concluirmos que avaliar o sujeito em exposição a ruído competitivo seja a
melhor alternativa, pois muitas vezes é a situação mais freqüente e, com certeza, a
que oferece maior dificuldade. Segundo SCHOCHAT (1997) este tipo de teste mede
a habilidade do ouvinte em fazer fechamento auditivo.
Diante do exposto concluímos que a avaliação auditiva é de suma
importância, pois detectar, tratar e acompanhar perdas auditivas, ainda que de grau
leve, irão nos levar ao nosso objetivo maior, que é maximizar o uso da audição
residual do paciente. Para isso é preciso também que conheçamos as dificuldades
específicas que cada perda auditiva pode acarretar e que, principalmente,
orientemos nosso paciente com relação ao que esperar de um sistema de
amplificação.
É importante esclarecer que o aparelho não irá trazer de volta a audição em
níveis normais, principalmente em ambientes de escura desfavorável (ruído).
Além de tudo não devemos nos esquecer da questão: “até onde uma perda
auditiva neurossensorial pode ser considerada periférica ou com comprometimento
central?” Este é um dado muito importante a ser considerado quando da indicação
24
da prótese auditiva, pois os aparelhos de amplificação sonora tentam compensar a
perda periférica e não os déficits centrais da audição (SCHOCHAT, 1997).
Mesmo com todos os avanços tecnológicos obtidos nas próteses auditivas, o
paciente pode continuar experienciando dificuldades em determinados ambientes. É
aí que se encontra o papel essencial do audiologista em orientar o paciente e a
família, fornecendo pistas que o auxiliem a obter melhores resultados com seu(s)
aparelho(s) auditivo(s).
GIOLAS (1999) sugere algumas diretrizes de orientação, a fim de se buscar
melhores níveis de inteligibilidade:
-
tentar buscar um ambiente com o menor nível de ruído possível
(reduzindo o volume da música, fechando a porta para diminuir o
barulho vindo de outros ambientes, entre outras coisas);
-
posicionar-se próximo ao(s) falante(s), de preferência de frente a
ele(s);
-
sempre que possível limitar o número de interlocutores. É mais fácil
conversar com uma pessoa do que com um grupo;
-
buscar lugares mais iluminados para manter a conversação, de
modo a facilitar a captação de pistas orofaciais e corporais;
-
solicitar repetição quando não entender algo;
-
ajustar o volume da prótese buscando a melhor recepção sonora;
-
não esconder a deficiência auditiva. Falar sobre o problema e
sugerir que o interlocutor auxilie na sua compreensão;
-
jamais fingir que entendeu algo que foi dito, para não gerar maiores
confusões futuramente;
25
-
se não for possível interromper o falante, pedir que alguém próximo
repita a informação;
-
perder algumas pistas ou trechos é normal. Continuar atento à
discussão pode fazer com que volte a compreender o assunto;
-
encorajar o uso de microfones ou sistemas de amplificação (por
exemplo o FM) por parte dos interlocutores, para melhorar os níveis
de recepção sonora;
-
familiarizar-se com o tópico discutido auxilia na compreensão;
-
manter a calma (sempre);
-
pedir para que o interlocutor não grite e nem exagere na
articulação, pois isto não irá ajudar;
-
o deficiente auditivo deve procurar falar num modelo em que deseja
que as pessoas falem com ele (pausadamente, com intensidade
média e boa articulação).
Seguindo as orientações aqui propostas, o deficiente auditivo poderá facilitar
seu processo de comunicação, inclusive nas situações menos favoráveis, como as
de exposição a ruído competitivo.
26
IV – Próteses Auditivas:
IÓRIO (1998) afirma que, devido à sua importância para a comunicação
humana, a deficiência auditiva tem sido considerada há bastante tempo como uma
doença incapacitante.
Dados da ASHA (1997) nos mostram que de 5 a 10 % das alterações
auditivas encontradas em pacientes adultos não podem ser tratadas de modo
cirúrgico ou medicamentoso. E é nestes casos que os aparelhos de amplificação
sonora têm sua maior indicação.
Segundo COUTINHO (1997), o aparelho de amplificação sonora é um
sistema portátil com certos componentes que amplificam sons, visando habilitar o
indivíduo a utilizar seu resíduo auditivo de modo efetivo, buscando melhorar a
inteligibilidade de fala.
STAAB e LYBARGER (1999) relatam que a mão em concha atrás do pavilhão
auditivo talvez tenha sido o primeiro sistema de amplificação utilizado.
De acordo com IÓRIO et al (1996), a utilização das cornetas acústicas de
origem animal data do século XIII. Já o uso de cornetas acústicas manufaturadas
pelo homem iniciou-se no século XVII.
COUTINHO (1997) cita o histórico do desenvolvimento dos aparelhos de
amplificação sonora individual, segundo BERGENSTOFF (1993):
Época
Equipamento
1700-1800
eram utilizadas cadeiras com trombetas acopladas.
1876
Alexander G. Bell inventou o telefone nos EUA.
1896
começa a ser usada a versão “desktop” do telefone
de Bell, através do qual indivíduos com perda
auditiva recebiam treinamento de fala.
27
1900
surgiu o 1º aparelho auditivo analógico, composto
por microfone de carbono, fones e bateria (que se
encontrava fora do aparelho auditivo).
1920
surgimento da válvula. Os aparelhos auditivos
tornaram-se
mais
potentes,
mas
como
necessitavam de duas baterias, ainda eram muito
grandes e, portanto, não portáteis.
1940-1950
surge o aparelho auditivo convencional (ou de
caixa) devido à miniaturização das baterias.
1950
invenção
dos
transistores,
possibilitando
a
miniaturização dos aparelhos.
1955-1960
novos
transdutores
e
baterias.
Surgem
os
aparelhos retroauriculares e aparelhos embutidos
em
hastes
de
óculos.
Os
retroauriculares
apresentam ganho acústico de 30 a 40 dB.
1960-1970
desenvolvimento
de
circuitos
integrados,
de
aparelhos intra-auriculares e da bobina de indução
(para utilização em conversação ao telefone, entre
outras finalidades).
1970-1975
surgimento
do
microfone
de
eletreto
e
do
manequim KEMAR (Knowles Electronic Manikin for
Acoustical Research).
1975-1980
medição do ganho de inserção e surgimento de
baterias de zinco.
28
1980-1990
maior desenvolvimento dos circuitos integrados,
surgimento do aparelho intracanal e do aparelho
digitalmente programável.
1992
surgimento
do
aparelho
auditivo
com
processamento de sinal digital, o que possibilita a
supressão digital do feedback.
Existem
vários
tipos
de
próteses
auditivas.
As
principais,
conforme
MENEGOTTO et al (1996), são as convencionais ou de caixa, as retroauriculares e
as intra-aurais.
As próteses auditivas convencionais, também conhecidas como de caixa ou de
bolso, são as que possuem o microfone e o amplificador localizados em uma caixa,
presa na roupa do usuário. O receptor é externo e conecta-se à caixa através de um
fio. Pode utilizar um ou dois receptores acoplados a um molde do tipo direto.
Geralmente é indicado para perdas auditivas de grau profundo ou em casos de
limitações motoras consideráveis. Normalmente utilizam-se pilhas do tipo AA ou
AAA.
As próteses auditivas retroauriculares têm todos os componentes inseridos
numa caixa em formato de vírgula, que se adapta atrás do pavilhão auricular. O
aparelho é acoplado ao molde através de um gancho que contorna o pavilhão. São
os mais populares no Brasil, pois se adaptam a qualquer tipo, grau e configuração
de perda auditiva. Possuem espaço para controles internos e externos, possuindo
ainda versão reduzida, chamada de mini-retroauricular. Os maiores utilizam pilha
675 e os miniaturizados pilha 13.
As próteses intra-aurais são as que acomodam todos os componentes
eletrônicos no interior da concha ou meato auditivo externo, graças aos avanços
29
obtidos em termos de miniaturização de peças e circuitos. São as mais aceitas
atualmente por parte dos usuários, devido ao fator “estética”. Essas próteses podem
ser personalizadas, quando montadas dentro do molde do paciente, ou modulares,
quando uma prótese já pronta é adaptada ao molde do mesmo. A localização endoaural do microfone favorece a localização sonora e a ênfase em altas freqüências,
permitindo a utilização de menor ganho neste tipo de AASI (aparelho de
amplificação sonora individual), segundo IÓRIO (1998).
Dividem-se em intra-auriculares, intracanais e peritimpânicas. Segundo STAAB
e LYBARGER (1999), quanto menor a prótese, menor a flexibilidade de controles,
menos numerosos e menores os controles do usuário, menores as modificações
acústicas e menor a pilha.
As próteses intra-auriculares ocupam toda a concha ou a maior parte dela.
Possibilitam maior ganho e circuitos mais complexos (com mais controles internos),
porém ganhos muito elevados são difíceis de se obter devido à proximidade entre o
microfone e o receptor, que freqüentemente leva à realimentação acústica.
Geralmente utilizam pilha 13 e atendem até perdas de grau severo.
As próteses intracanais ocupam o meato acústico externo e atendem a perdas
de grau leve a moderado. Apresentam menor ganho do que as intra-auriculares e
geralmente utilizam pilha 312 ou 10.
Pacientes com dificuldades de destreza
manual podem ter problemas no manuseio deste tipo de aparelho, no que diz
respeito à inserção / remoção e ajuste do controle de volume.
As próteses peritimpânicas atendem ao mesmo grau de perda auditiva que as
intracanais. Utilizam pilha 10 e encontram-se totalmente inseridas no conduto
auditivo externo, devendo ser retiradas com o auxílio de um fio de nylon preso em
seu faceplate. Não possuem controle de volume e requerem menor ganho acústico
30
por estarem mais profundamente inseridas no conduto (aproximadamente 10 dB a
menos, segundo COUTINHO, 1997). Pode ser de difícil manuseio para alguns
pacientes.
Geralmente
apresentam
menor
distorção
e
possibilidade
de
realimentação acústica, melhor localização sonora, facilidade no uso ao telefone e
com fones de ouvido, redução do efeito de oclusão e estética favorecida.
Os componentes básicos de um aparelho auditivo são: microfone(s),
amplificador, receptor e bateria.
O microfone é um transdutor, ele capta e transforma o sinal acústico em um
sinal elétrico equivalente de corrente alternada, que será processado dentro da
prótese (MENEGOTTO et al, 1996). Podemos encontrar um ou dois microfones num
aparelho auditivo e a qualidade final do som amplificado depende da qualidade do
microfone utilizado (COUTINHO, 1997).
Vários tipos de microfone foram utilizados durante o desenvolvimento das
próteses auditivas: de carbono, cristal, magnéticos e cerâmicos. Atualmente o mais
utilizado é o de eletreto, segundo MENEGOTTO et al (1996). Este tipo de microfone,
como nos relata COUTINHO (1997), são vantajosos em relação ao tamanho,
alcance da faixa de freqüência, sensibilidade, relação sinal-ruído e resistência
mecânica. STAAB & LYBARGER (1999) afirmam que o microfone é o principal meio
utilizado para alterar a resposta de freqüência de uma prótese auditiva.
Existem duas categorias de microfone, segundo a sensibilidade com relação à
fonte sonora: os microfones direcionais e omnidirecionais. O primeiro tipo responde
a sons vindos de uma direção específica (ASHA, 1997), possuindo duas aberturas
para a entrada do som. Responde melhor a sons frontais, mais precisamente a 45º
de frente, segundo STAAB & LYBARGER (1999). Favorece a relação sinal-ruído
porque são menos sensíveis a sons vindos de trás, além de terem sensibilidade
31
menor para baixas freqüências, melhorando o desempenho em ambientes ruidosos.
O segundo tipo, os omnidirecionais, possuem apenas uma abertura para a entrada
de som e apresentam uma resposta idêntica para todos os ângulos de incidência da
onda sonora. São os mais utilizados nas próteses atualmente. Podemos dizer que
estes microfones amplificam da mesma forma os sons desejáveis e os indesejáveis,
não sendo muito favoráveis em ambientes ruidosos.
O amplificador da prótese auditiva, segundo CRUZ (2000), tem por finalidade
aumentar a intensidade dos potenciais gerados pelo microfone, estando diretamente
conectado ao receptor. É composto por dispositivos passivos (resistência,
capacitores, entre outros) e dispositivos ativos (transistores ou circuitos integrados),
conforme COUTINHO (1997). Segundo esta mesma autora, os circuitos integrados
(chips), em uma área muito pequena, abrigam grande quantidade de transistores e
componentes.
Segundo STAAB & LYBARGER (1999), os amplificadores dos aparelhos de
amplificação sonora são tipicamente um sistema integrado monolítico (CI) ou um
circuito integrado híbrido, e algumas vezes uma combinação dos dois. Eles afirmam
que o conceito de circuito integrado é aquele no qual todos os componentes do
circuito são construídos dentro de um único bloco monolítico (ou chip). A função
completa do circuito é formada sobre ou dentro de um único material semicondutor
(por exemplo, o silício). Os circuitos híbridos consistem de componentes pequenos e
pontiagudos soldados por técnicas especiais a um modelo de circuito sobre um
substrato de cerâmica com redes ou sobre uma placa de circuito impresso.
COUTINHO (1997) afirma que o amplificador é dividido em três partes: préamplificador, amplificador propriamente dito (onde ficam os controles internos) e
amplificador de saída (ou potência).
32
Existem vários tipos de amplificador, a saber, classe A, classe B, classe D e
classe H.
O amplificador classe A é composto por um único transistor de saída,
geralmente utilizado em próteses de baixo ganho (não mais que 50 dB). O consumo
de bateria é constante e elevado, por isso não é considerado muito eficiente, daí não
ser muito utilizado.
O amplificador classe B, também conhecido com “push-pull”, utiliza dois
transistores e podem tratar separadamente as fases positiva e negativa do sinal
elétrico, sendo posteriormente reunidas no receptor. Apresentam pequena distorção,
sendo utilizados em próteses de maior ganho. Só consomem energia durante a
amplificação, ou seja, o consumo não é constante. É considerado um amplificador
eficiente.
O amplificador classe D tem o chip do circuito de amplificação construído
dentro do receptor. Este circuito integrado (CI) transmite ao receptor sinais de
corrente alternados de intensidade relativamente baixa. Seus componentes são
pequenos, requerem pouco espaço, o consumo é baixo, a distorção é pequena,
oferece boa qualidade sonora e maiores níveis de saída antes da saturação.
MENEGOTTO et al (1996) ainda citam o circuito classe H, que seria um
amplificador de alta eficiência, usado em equipamentos de áudio de alta fidelidade.
Diz-se que apresentam menores níveis de distorção que os amplificadores classe D,
porém são necessários novos estudos para uma melhor análise de suas
características.
O receptor, segundo STAAB & LYBARGER (1999), é um transdutor de saída,
pois converte o sinal elétrico amplificado pela prótese em uma saída acústica. Os
receptores utilizados nas próteses auditivas são magnéticos (MENEGOTTO et al,
33
1996). Conforme afirma COUTINHO (1997), atualmente este é o componente do
aparelho de amplificação sonora que ainda limita uma maior miniaturização dos
aparelhos auditivos, devido ao seu tamanho.
Como qualquer outro equipamento eletrônico, as próteses auditivas precisam
de uma fonte de fornecimento de energia (CRUZ, 2000). A fonte de energia é a
bateria, ou seja, é o reservatório de energia química convertida em energia elétrica
no AASI (COUTINHO, 1997). Ela constitui-se, segundo MENEGOTTO et al (1996),
de dois metais diferentes colocados em um meio químico.
STAAB & LYBARGER (1999) dizem que, quanto maior o ganho e a
necessidade de saída do aparelho, maior deverá ser a capacidade em mAh da pilha,
e conseqüentemente maior será o seu tamanho.
Os principais tipos de pilhas usadas em próteses auditivas são zinco-ar e
mercúrio. As primeiras são ativadas após a retirada do selo protetor que veda o
orifício de entrada do oxigênio. Pode ser estocada por períodos prolongados sem a
perda da qualidade e têm baixo custo financeiro. Já as pilhas de mercúrio têm
durabilidade menor e vêm sendo proibidas por serem poluentes (COUTINHO, 1997).
A temperatura ideal para a estocagem de pilhas é de 25º. Temperaturas muito
elevadas ou muito rebaixadas são prejudiciais à sua durabilidade.
Além dos componentes básicos, as próteses auditivas possuem alguns
controles e entradas alternativas, como bobina telefônica, entrada de áudio, controle
de volume, chave liga-desliga, controle de saída, de tonalidade, entre outros.
A bobina telefônica é um tipo de entrada alternativa, bastante utilizada nas
próteses auditivas. Também é conhecida como bobina de indução. Ao selecionar a
chave “T”, o usuário irá captar somente os sons vindos do telefone, eliminando-se os
sons ambientais (ASHA,1997). Trata-se de um transdutor incorporado ao AASI que
34
pode ser utilizado, além do telefone, para recepção de TV, rádio, em cinemas,
teatros e em salas de aula, mediante indução magnética (COUTINHO, 1997).
A bobina constitui-se, segundo MENEGOTTO et al (1996), de um fio esmaltado
de metal condutor enrolado em um grande número de voltas ao redor de um núcleo
metálico. O campo eletromagnético induz na bobina uma corrente, enviada ao
amplificador. Estas autoras ainda citam que alguns sistemas auxiliares de indução,
como os equipamentos de freqüência modulada (FM), também podem ser
conectados ao AASI através da bobina. Sendo assim, o som captado pelo microfone
é transmitido por sinais de rádio em freqüência modulada para o usuário, via bobina
telefônica.
A entrada direta de áudio, segundo COUTINHO (1997), é uma tomada para
efetuar a ligação direta do sinal de áudio da TV ou rádio, por exemplo, para que os
usuários recebam o som com maior nitidez, sem distorção ou interferências
ambientais. Normalmente a conexão é feita através de um fio, que leva um sinal
elétrico correspondente a uma onda sonora diretamente ao amplificador e depois ao
receptor, que por sua vez irá transmitir a informação (som) ao usuário. Os sistemas
de FM também podem utilizar a entrada de áudio como conexão entre o receptor de
rádio freqüência e a prótese auditiva (MENEGOTTO et al, 1996).
O controle de volume ou potenciômetro permite ao usuário graduar o ganho do
AASI em um nível de audição adequado a cada situação. É um controle externo de
fácil acesso pelo paciente. MENEGOTTO et al (1996) afirmam que não é possível
fazer a estimativa de quanto de ganho é liberado em cada posição do controle de
volume, isto é, no ajuste intermediário não significa metade da capacidade total de
ganho, portanto é mais adequado realizar medidas específicas de ganho na posição
de uso desejada.
35
Não podemos confundir o controle de volume com o controle de ganho, que é
um controle interno da prótese, ao qual o audiologista tem acesso. Este controle
geralmente reduz o ganho de maneira uniforme ao longo da faixa de freqüência do
aparelho (STAAB & LYBARGER, 1999).
Existe também um controle de saída que regula o nível de pressão sonora
transmitido ao usuário. Pode ser feito por sistema de corte de picos ou compressão,
que serão abordados de maneira mais específica posteriormente.
Devemos citar ainda um controle externo, que é a chave liga/desliga.
Geralmente encontramos as opções O -T- M, onde “O” significa desligado (off), “M”
ligado (microfone) e “T” telefone (bobina telefônica). Onde se encontra a combinação
M/T significa que existe a captação de sons tanto do telefone quanto do ambiente.
O controle de tonalidade tem a finalidade de permitir a alteração da faixa de
freqüência do AAS (aparelho de amplificação sonora), dando mais ênfase a graves
ou agudos de acordo com a necessidade. Este controle consiste de uma rede de
filtros, ou seja, capacitores e resistores (STAAB & LYBARGER, 1999).
As principais características eletroacústicas das próteses são basicamente:
ganho, saída e faixa de freqüência. O ganho acústico é a diferença entre o som que
entra e o que sai da prótese, ou seja, segundo COUTINHO (1997), é a amplificação
que o AASI propicia, expressa em “decibéis” (dB). IÓRIO et al (1996) afirmam que é
basicamente uma característica do amplificador utilizado, combinado às regulagens
a que a prótese está submetida.
A saída máxima, ou saturação, é o maior nível de pressão sonora que a
prótese é capaz de produzir, independente do ganho ou sinal de entrada, e consiste
numa função do amplificador e do receptor da prótese (IÓRIO et al, 1996). É
expressa em “decibéis nível de pressão sonora” (dB NPS), podendo variar com a
36
freqüência (COUTINHO, 1997). Tem relação com o nível de desconforto do usuário,
pois deve ser estabelecida abaixo deste ponto.
A faixa de freqüência é a área em que o aparelho efetivamente amplifica.
Normalmente é expressa por seus limites inferior e superior, em “Hertz” (Hz)
(COUTINHO,1997). MENEGOTTO et al (1996) referem que a resposta de freqüência
de uma prótese é a relação de amplificação existente entre as diversas freqüências,
onde se pode observar que algumas freqüências são mais amplificadas do que
outras. Sendo assim, ela terá relação direta com o audiograma do paciente.
Outros dois importantes fatores a serem observados nos aparelhos auditivos
são a distorção e a realimentação. Para STAAB & LYBARGER (1999) a distorção é
a inabilidade de um sistema em transmitir / reproduzir uma forma de onda com
precisão. Refere-se a qualquer característica de sinal presente na saída de um
amplificador e que não estava presente na entrada, ou seja, é uma alteração do
sinal acústico que entra na prótese auditiva, segundo MENEGOTTO et al (1996).
Afirmam ainda que pode ou não afetar a inteligibilidade, uma vez que um aparelho
de amplificação sonora com alto nível de distorção será considerado “barulhento” ou
“com som estranho”.
A realimentação ocorre, ainda segundo estas autoras, quando um sinal de
saída de um circuito é mandado de volta para a entrada do mesmo. Segundo
STAAB & LYBARGER (1999), a realimentação acústica é a mais comum. É causada
por um vazamento direto do som que saiu do AAS, sendo captado pelo próprio
microfone e reamplificado.
Os principais circuitos utilizados nas próteses auditivas são o analógico, o
híbrido e o digital. Daremos maior ênfase aqui ao primeiro e ao último, por serem os
circuitos por nós avaliados nesta pesquisa.
37
As próteses de circuito analógico utilizam o processamento de sinal analógico,
ou seja, utilizam a eletrônica convencional para converter a onda sonora, que foi
captada pelo microfone, em um sinal elétrico equivalente ou análogo (IÓRIO, 1998).
Este sinal que mantém as mesmas características de amplitude, freqüência e fases
será amplificado, filtrado e, posteriormente, convertido em onda sonora pelo
receptor. De acordo com IÓRIO et al (1996), este tipo de circuito apresenta como
vantagens: baixo custo, miniaturização dos componentes, vasto conhecimento sobre
a tecnologia e baixo consumo de energia. Porém é um sistema mais simples,
embora possua alguns ajustes. Irá amplificar todos os sons (fala e ruído) na mesma
proporção. Geralmente são desenvolvidos com uma resposta de freqüência baseada
no audiograma (ASHA , 1997).
As próteses auditivas híbridas, ou digitalmente programáveis, utilizam
amplificação analógica e programação digital, isto é, o processamento de sinal é
analógico e os ajustes são realizados por uma unidade externa (computador) de
forma digital, permitindo novos ajustes sempre que necessário. Possui um ou mais
programas (memórias) que o paciente irá selecionar dependendo do ambiente,
buscando um melhor desempenho. Permitem adaptação a todo tipo de configuração
audiométrica, oferecendo boa qualidade sonora, porém o custo é mais elevado que
o dos aparelhos analógicos.
Os aparelhos verdadeiramente digitais não consistem apenas de seus circuitos
eletrônicos e transdutores, mas também de uma programação para controlar tais
circuitos. O processamento do sinal e seu controle são feitos de forma digital. Um
microfone capta a onda sonora, transformando-a em elétrica. O sinal passa por um
conversor analógico/digital que transforma o sinal elétrico em uma seqüência de
dígitos. Estes são enviados a um microprocessador que efetuará as filtragens e
38
amplificações necessárias. Neste microprocessador o sinal digital é processado pelo
programa de acordo com um ou mais algoritmos. Esta seqüência numérica é
enviada para o conversor digital/analógico, é transformada em sinal elétrico enviado
ao receptor, que irá reproduzi-lo amplificado e convertido em onda sonora (IÓRIO et
al, 1996).
As principais vantagens da prótese digital sobre a prótese analógica são:
capacidade de programação e precisão de ajustes, controle do feedback, redução
do ruído, ajustes automáticos em função das mudanças ambientais, baixa distorção
e excelente qualidade sonora, embora seja ainda a tecnologia que apresenta o
maior custo atualmente.
Para finalizarmos esta pesquisa teórica, abordaremos agora os principais
métodos de controle da saída máxima da prótese auditiva.
Segundo STAAB & LYBARGER (1999), a amplificação linear significa que as
mudanças na saída mantém uma relação direta e constante com as mudanças nos
sinais de entrada, até que se atinja o ponto de saturação da prótese auditiva. Aí
ocorre o corte de picos.
IÓRIO (1998) define o corte de picos como a remoção eletrônica de um
(assimétrica) ou ambos os extremos (simétrica) dos picos de amplitude da corrente
alternada em um nível previamente estabelecido. Acrescenta que qualquer corte de
pico gera distorção, mas que apesar disto a amplificação linear oferece boa
qualidade sonora, se o ganho da prótese não for elevado e a saturação não muito
baixa.
Segundo esta mesma autora, a maioria dos sistemas de amplificação não
linear utiliza alguma forma de compressão, que ela define como um sistema que
reduz automaticamente o ganho da prótese a partir de um determinado nível de
39
pressão sonora de entrada, para evitar um nível de saída excessivamente intenso. O
ganho é então reduzido por outros meios que não o corte de picos.
IÓRIO (1997) cita a compressão por diodo como sendo uma forma de
amplificação não linear que consiste num aumento gradual sempre menor na saída,
a cada aumento na entrada. Aproxima-se do corte de picos tradicional, porém com
ação menos abrupta e menores níveis de distorção.
IÓRIO & MENEGOTTO (1996) chamam a atenção para o fato de que no Brasil
os termos AGC (automatic gain control) e compressão têm sido usados como
sinônimos, porém veremos mais tarde que o AGC nada mais é do que uma das
formas possíveis de compressão.
Para melhor compreendermos como se dá a compressão iremos abordar suas
características estáticas e dinâmicas. Dentre as características estáticas, segundo
IÓRIO (1997), temos:
-
o limiar de compressão, que se refere ao menor nível em que a
compressão é ativada;
-
a área de compressão, que é a área onde a compressão opera;
-
a razão de compressão, ou seja, a razão existente entre a mudança
no nível de pressão sonora de entrada e a mudança no nível de
saída da prótese. Significa a quantidade de compressão do sinal;
Quanto às características dinâmicas, segundo IÓRIO & MENEGOTTO (1996),
temos as constantes de tempo, ou seja:
-
tempo de ataque, que se refere ao tempo que o sistema leva para
chegar a um novo valor de ganho, quando um nível de sinal maior
do que o determinado é detectado no ponto de monitorização. O
ideal é que este tempo seja bem curto;
40
-
tempo de recuperação, que é o intervalo de tempo compreendido
entre e redução do sinal para uma intensidade inferior ao limiar de
compressão e a volta do ganho aos valores pré-compressão.
Para que tenhamos uma boa adaptação protética o objetivo principal deve ser
tornar os sons baixos audíveis, os de fala confortáveis e os sons altos toleráveis.
Para se conseguir diferentes níveis de amplificação para diferentes níveis de entrada
é necessário utilizar um sistema de amplificação não-linear ou com processamento
automático de sinal (ASP),conforme afirma IÓRIO (1999).
Segundo STAAB & LYBARGER (1999), estes circuitos ASP que diminuem o
ganho em níveis altos e/ou aumentam o ganho em níveis baixos sem mudar a
resposta de freqüência da prótese, são os circuitos tradicionais de AGC e
compressão. São denominados circuitos de processamento de sinal com resposta
de freqüência fixa. E os circuitos que mudam automaticamente não só o ganho mas
também a resposta de freqüência do aparelho de amplificação sonora, em função do
sinal de entrada, são definidos como circuitos de respostas de freqüência
dependentes da intensidade, que elucidaremos mais tarde.
Conforme cita COUTINHO (1997), os principais sistemas de compressão com
resposta de freqüência fixa são:
-
Compressão silábica (ou compressão dinâmica ou WDRC): tem
tempos de ataque e recuperação curtos, baixa razão de
compressão e baixo limiar de compressão. Praticamente todos os
sinais de interesse estão sob compressão. Adapta as intensidades
dos sinais ambientais para a área dinâmica reduzida do paciente;
-
Limitação por compressão: tem tempos curtos de ataque, alto limiar
de compressão e alta razão de compressão. Um sinal de fala médio
41
não dispara o sistema de compressão. Este circuito previne que os
níveis de pico excedam o nível de desconforto do paciente;
-
Controle automático de volume/ganho (AVC ou AGC): tem tempo
de ataque e recuperação longos, baixo limiar de compressão e
razão de compressão elevada. Ajusta o ganho em função do nível
de entrada e compensa variações lentas no nível médio de entrada,
ou seja, para o paciente o sinal fica relativamente constante.
IÓRIO (1998) refere ainda uma classificação pelo AGC, quanto ao ponto de
monitorização. O ponto em relação ao controle de volume é que vai determinar o
tipo de compressão usado, ou seja, se o ponto de monitorização estiver antes do
controle de volume, o aparelho de amplificação sonora terá um sistema de
compressão de entrada (AGC – I). Se a localização do ponto for após o controle de
volume, existe uma compressão de saída (AGC – O). No AGC – I o nível de pressão
sonora que ativa a compressão independe do controle de volume. O limar de
compressão é constante, porém o ganho e a saída são alterados pela posição do
controle de volume. No AGC – O, a posição do controle de volume afetará o nível de
ativação da compressão. A variação do controle de volume altera o ganho e o limiar
de compressão, mas não a saída máxima.
Com relação aos sistemas ASP com alteração da resposta de freqüência em
função da intensidade, temos basicamente três tipos. IÓRIO & MENEGOTTO (1996)
os descrevem da seguinte forma:
-
BILL (bass increase at low levels): fornece aumento de resposta
para sons graves em menores níveis de entrada ou diminuição dos
mesmos para níveis elevados de pressão sonora. É descrito como
redutor de ruído, pois parte do princípio que a relação sinal-ruído
42
ambiental é pior para os graves, e quanto maior o nível de pressão
sonora pior esta relação;
-
TILL (treble increase at low levels) : fornece aumento de resposta
para agudos em baixos níveis de pressão sonora de entrada, ou
diminuição da resposta deles em altos níveis de pressão sonora. O
circuito K-AMP é um exemplo;
-
PILL
(programmable
increase
at
low
levels):
proporciona
modificações programáveis na resposta de freqüência do AASI
segundo a entrada, funcionando em mais de uma faixa de
amplificação.
Como
as
faixas
de
processamento
são
independentes, é possível programar tanto um aumento de agudos
como de graves, sem que uma faixa interfira na outra.
43
Resultados
Apresentamos a seguir os resultados encontrados na presente pesquisa, cujo
objetivo foi determinar, através do índice de reconhecimento de fala em presença de
ruído, se usuários adaptados a aparelhos auditivos analógicos teriam adaptação
com aparelhos de circuito digital.
Foram avaliados 12 sujeitos, todos portadores de perda auditiva bilateral,
variando de grau leve a profundo. Destes, nove eram do sexo feminino e três do
sexo masculino, sendo somente estes últimos protetizados bilateralmente.
A média total de idade (entre ambos os sexos) foi de 72 anos e o tempo
mínimo de protetização observado foi de quatro meses.
A avaliação audiológica tomada como base foi a registrada na ficha cadastral
de cada paciente e através dela foi selecionado o modelo de aparelho digital a ser
testado.
Inicialmente o paciente era solicitado a repetir as sentenças, apresentadas
com ruído de fundo, utilizando sua prótese analógica e seu(s) próprio(s) molde(s).
Posteriormente seus dados audiométricos eram cadastrados no software específico
e realizado o teste Perfil de Percepção da Sonoridade, para juntamente com a regra
de prescrição Desired Sensation Level ser estabelecida a amplificação necessária.
Desativava-se a função direcionalidade de microfones e selecionava-se o algoritmo
específico para situações de ruído. Somente então o paciente realizava o
procedimento de repetir sentenças, também apresentadas com ruído de fundo,
utilizando a prótese digital.
Os pacientes foram divididos em dois grupos para uma melhor análise de
resultados e as listas de sentenças utilizadas foram alternadas entre eles.
44
Por fim, os pacientes foram solicitados a referir qual tipo de processamento
apresentou melhor qualidade sonora.
Serão apresentadas a seguir as tabelas com os dados gerais da pesquisa, do
reconhecimento de fala e seus devidos comentários.
número
porcentagem
Significância
Sexo
Masculino
Feminino
3
9
25%
75%
—
Perda auditiva
Unilateral
Bilateral
0
12
0%
100%
—
9
3
75%
25%
3
3
4
2
25%
25%
33,33%
16,66%
6
6
50%
50%
Variável avaliada
Adaptação
Monoaural
Binaural
Tempo de Protetização
Até 12 meses
De 13 a 24 meses
De 25 a 36 meses
Acima de 36 meses
Circuito referido como melhor
Analógico
Digital
0,013
0,842
1,000
Aplicando-se o Teste t de Student para Proporções, encontramos os valores
de significância apontados na tabela acima.
No caso da variável Adaptação, encontramos uma diferença estatisticamente
significante entre os tipos Monoaural e Binaural, indicando que, então, o tipo
Monoaural é mais freqüente do que o tipo Binaural.
Nos casos das variáveis Tempo de Protetização e Circuito referido como
melhor, encontramos uma diferença estatisticamente não-significante entre as
respectivas proporções apresentadas pelas categorias definidoras dessas variáveis,
indicando que, então, tais categorias apresentam proporções semelhantes, para
45
cada uma das variáveis. No caso específico da variável Circuito referido como
melhor, dizemos que a semelhança é total.
Com relação aos níveis de inteligibilidade obtidos:
Média de acerto, em porcentagem, de cada grupo, do reconhecimento de
sentenças com ruído competitivo, na situação AASI analógico:
Estatística
Grupo 1
Grupo 2
Média
25,00%
5,00%
Desvio-padrão
38,34%
8,37%
Significância (p)
0,240
Média de acerto, em porcentagem, de cada grupo, do reconhecimento de
sentenças com ruído competitivo, na situação AASI digital:
Estatística
Grupo 1
Grupo 2
Média
21,66%
15,00%
Desvio-padrão
39,20%
25,10%
Significância (p)
0,733
Aplicando-se o Teste t de Student, observamos que os valores médios das
variáveis AASI analógico e AASI digital apresentam diferenças estatisticamente nãosignificantes, quando comparados considerando-se os grupos estudados, isto é, as
médias aritméticas, para ambas as variáveis, são semelhantes entre os grupos 1 e
2.
Média de acerto, em porcentagem, dos dois grupos, do reconhecimento de
sentenças com ruído competitivo, nas situações AASI analógico e AASI digital:
Estatística
AASI Analógico
AASI Digital
Média
15,00%
18,33%
Desvio-padrão
28,44%
31,57%
Significância (p)
0,474
Aplicando-se o Teste t de Student para Dados Pareados, observamos que os
valores médios das variáveis AASI analógico e AASI digital apresentam diferenças
estatisticamente não-significantes, quando comparados entre si, isto é, as médias
aritméticas de ambas as variáveis são semelhantes.
46
Discussão
No presente capítulo apresentamos a discussão dos resultados encontrados
neste estudo, cujo objetivo foi determinar, através do índice de reconhecimento de
fala em presença de ruído, se usuários adaptados a aparelhos auditivos analógicos
teriam adaptação com aparelhos de circuito digital.
Previamente à realização dos comentários sobre os achados desta pesquisa,
faremos algumas considerações sobre nossas escolhas, como material e método
utilizados.
Já descrevemos anteriormente que a avalição auditiva tomada como
referencial foi a contida na ficha cadastral de cada paciente adaptado pelo Setor de
Fonoaudiologia de uma empresa de aparelhos auditivos.
A linha de aparelhos escolhida para a testagem foi a linha Claro por se tratar
de tecnologia totalmente digital, onde tínhamos a possibilidade de dois modelos,
Claro 211 dAZ e Claro 311 dAZ, dependendo do grau de perda auditiva apresentada
pelo paciente, ou seja, perdas mais leves eram testadas com o modelo 211 dAZ e
perdas mais acentuadas com o modelo 311 dAZ.
A linha de aparelhos Claro possui dois programas básicos, sendo um para
ambientes silenciosos e um para ambientes ruidosos, e ainda um terceiro programa
à escolha do usuário, com opções para música, telefone acústico, bobina telefônica,
entre outros.
O processamento de sinal da linha Claro e a seleção do ganho se dão pelo
sistema
DPP (Digital Perception Processing), que seria o processamento de
percepção digital. Este sistema foi desenvolvido baseado no funcionamento coclear,
visto que analisa e processa o som em faixas de freqüência. Cada estímulo sonoro
será reconhecido em determinada área do sistema e, uma vez detectado o ruído,
47
será processado na área correspondente à sua freqüência e imediatamente
reduzido.
Os aparelhos foram prescritos de acordo com a regra DSL (Desired Sensation
Level) e programados pelo software PFG (Phonak Fitting Guideline). Cada paciente
realizou o teste perfil de percepção da sonoridade, onde estímulos sonoros de
diferentes freqüências e intensidades lhe eram apresentados através do aparelho
digital e ele deveria classificá-los numa escala de sensações. O objetivo deste teste
era produzir algo semelhante a um gráfico do campo dinâmico de audição do
paciente, para, com base nestas informações, calcularmos o ajuste inicial do
aparelho a ser testado.
Inicialmente o paciente foi solicitado a repetir sentenças apresentadas com
ruído competitivo utilizando sua(s) prótese(s) analógica(s) e, após o procedimento
de ajuste da(s) prótese(s) digital(is), a mesma tarefa era realizada com estes
aparelhos, utilizando-se o algoritmo para ambientes ruidosos, isto é, o segundo
programa básico.
Para tal procedimento foi selecionado o CD de sentenças em Português, de
COSTA (1998), por apresentar alto índice de similaridade entre as listas de
sentenças.
É importante destacarmos aqui que a função direcionalidade de microfones
presente nesta linha foi desativada, visto que em muito contribui para a
inteligibilidade no ruído (VALENTE et al, 1995; MAY, 1998; VALENTE, 1998;
PUMFORD et al, 2000; WALDEN et al, 2000; BRAITE & BARCO, 2002.)
Já é de nosso conhecimento que existem três condições prejudiciais à
inteligibilidade do deficiente auditivo: a distância, a reverberação e o ruído
(ASHA,1997) e este último vem sendo a queixa mais freqüente dos usuários de
48
prótese auditiva (BONALDI & ALMEIDA, 1996; ASHA, 1997; HODGSON, 1999;
COSTA et al, 1999; BORGES et al, 2002).
Vários autores afirmam e estudos comprovam a melhor inteligibilidade em
situação de silêncio, comparando-se com a situação de ruído (BLASCA &
BEVILACQUA, 1999; FERRO, 2000; PENTEADO & SANTOS, 2002).
Diante disto decidimos avaliar o desempenho de usuários já adaptados a
circuitos analógicos, frente ao ruído, por ser uma queixa freqüente, sem avaliar a
função direcionalidade de microfones e sem a comparação com o desempenho no
silêncio, visto que vários autores já o fizeram.
Inúmeros pesquisadores têm buscado avaliar e comparar o desempenho de
deficientes auditivos com as tecnologias disponíveis no mercado. É intensa a
divulgação de trabalhos acerca dos circuitos de aparelhos auditivos e o que seus
sistemas podem oferecer nas mais diversas situações.
FERRO (2000) estudou o reconhecimento de sentenças no silêncio e no
ruído, comparando as tecnologias programável e digital em 28 sujeitos novos
usuários de prótese auditiva. Os resultados obtidos revelaram uma melhor
performance do circuito digital em comparação com o programável em ambas as
situações. Sua pesquisa nos faz pensar que a adaptação de circuitos digitais seria
facilitada em novos usuários, visto que não existe uma experiência prévia que possa
interferir na adaptação de uma nova tecnologia, com algoritmos totalmente distintos.
BLASCA & BEVILACQUA (1999) avaliaram o desempenho de três adultos
com aparelhos analógicos e digitalmente programáveis em situação de silêncio e
ruído. Estes já eram usuários experientes de circuito analógico, porém passaram
por processo de experiência domiciliar com as próteses programáveis para esta
pesquisa. Tanto na avaliação específica da fala quanto em situação de vida diária os
49
pacientes alcançaram melhores resultados quando utilizavam o circuito digitalmente
programável. Provavelmente a similaridade do processamento de sinal (analógico)
tenha favorecido uma boa adaptação.
WALDEN et al (2000) compararam a performance de 40 adultos com
aparelhos digitais e aparelhos lineares com AGC-I ou com WDRC em dois canais.
Os aparelhos digitais foram avaliados com microfone omnidirecional, com tecnologia
direcional de multi-microfone e com um algoritmo para redução de ruído combinado
com a tecnologia direcional de multi-microfone. Os participantes da pesquisa eram
usuários experientes de aparelhos lineares com compressão AGC-I ou WDRC.
Foram observados melhores resultados na tecnologia de multi-microfone em
comparação com o uso do microfone omnidirecional nos testes de fala com ruído,
embora os participantes não tenham percebido grandes vantagens no uso diário
(experiência domiciliar). O algoritmo para redução do ruído possibilitou maior
conforto, porém poucas mudanças nos índices de reconhecimento de fala.
Resultados semelhantes foram encontrados em nosso estudo, uma vez que não
obtivemos melhoras significativas nos índices de reconhecimento de sentenças com
a tecnologia digital sem direcionalidade.
Esta questão direcionalidade de microfones versus melhor reconhecimento de
fala no ruído foi abordada por MAY (1998) e VALENTE (1998); segundo estes
autores a habilidade dos aparelhos auditivos em melhorar o reconhecimento de fala
no ruído será aprimorada com os avanços na tecnologia de microfones, mais do que
pelo processamento de sinal digital por si só. Desta forma justificamos nossa
decisão de testar o circuito digital sem a ativação da direcionalidade, para tentar
verificar o desempenho do circuito propriamente dito.
50
Estes pesquisadores afirmam que embora o processamento de sinal digital
possibilite maior flexibilidade de adaptação para os aparelhos auditivos, as
pesquisas não são unânimes em afirmar que somente ele, sem a combinação de
outras tecnologias, melhore o reconhecimento de fala em ambientes ruidosos
quando comparado com o processamento de sinal analógico.
BORTHOLUZZI (1999) avaliou 16 indivíduos usuários de próteses analógicas
e comparou sua performance com próteses digitais, após experiência domiciliar de
dois meses. Com relação ao reconhecimento de sentenças no ruído não foram
verificadas diferenças estatísticas significantes entre os circuitos testados. Estes
dados coincidem com nossos achados, pois os índices de reconhecimento de
sentenças que obtivemos foram semelhantes entre os grupos e circuitos avaliados.
É importante dizermos que os nossos escores mostraram-se reduzidos devido às
dificuldades da situação de teste (ruído competitivo aliado à impossibilidade de
utilização de leitura orofacial). Em nossa pesquisa a preferência por cada circuito
ficou dividida de forma equivalente, ou seja, 50%
para cada circuito. Talvez a
experiência anterior do usuário tenha influenciado os resultados dos testes, embora
o nosso estudo não tenha sido realizado após experiência domiciliar, o que o difere
da pesquisa de BORTHOLUZZI (1999).
É evidente que quanto mais novos e mais complexos os circuitos de
processamento de sinal, mais elevado será o custo das próteses. Neste caso tratase de uma decisão tanto do paciente quanto do audiologista: “os possíveis
benefícios trazidos pela nova tecnologia justificam o maior gasto?” Esta é uma
questão muito subjetiva.
51
Sendo assim, sugerimos que novos trabalhos sejam realizados, talvez com
experências mais prolongadas, com um número maior de sujeitos, afim de que
possamos obter resultados mais precisos e conclusões mais definitivas.
52
Conclusão
Neste capítulo apresentaremos as conclusões obtidas na presente pesquisa, cujo
objetivo foi verificar, através do índice de reconhecimento de fala em presença de
ruído, se usuários adaptados a aparelhos auditivos analógicos teriam adaptação
com aparelhos de circuito digital. Para tal estudo foi utilizado um procedimento de
repetição de sentenças apresentadas com ruído de fundo, com relação sinal-ruído
de 0 dB, através de um discman, em sala acusticamente tratada.
Foi possível concluir que:
1. O desempenho dos indivíduos pesquisados foi semelhante entre os grupos e
circuitos avaliados.
2. A preferência por cada tecnologia ficou dividida de forma equivalente entre os
pacientes, ou seja, 50% optou pelo circuito analógico, 50% pelo digital.
3. Os escores obtidos no reconhecimento de fala mostraram-se reduzidos
devido às dificuldades da situação de teste (ruído competitivo, não utilização
da leitura orofacial).
4. A adaptação de uma tecnologia distinta num usuário experiente deve ser feita
de maneira cuidadosa, avaliando-se os reais benefícios, pois a experiência
prévia pode alterar resultados “teoricamente esperados”. É importante
considerarmos que nem sempre a tecnologia mais avançada proporcionará
benefícios para todos.
5. O teste de reconhecimento de sentenças desenvolvido por COSTA (1998)
mostrou-se confiável e de fácil aplicação.
53
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58
Agradecimentos
Gostaria de agradecer ao meu marido, Guilherme, pela cooperação e incentivo na
realização deste trabalho; aos meus pais, Nadson e Earli, e irmão, Egberto, pelo
apoio de sempre; ao meu orientador, Prof. José Vicente, por todos os ensinamentos
e atenção dedicada; à Televox Sistemas Auditivos, por ter permitido a realização
deste estudo dentro de suas instalações e, principalmente, aos pacientes que tão
gentilmente participaram desta pesquisa, pois sem a colaboração deles nada teria
sido possível.
Anexos
Anexo I
Unidade de Resposta Ativa
Anexo II
Consentimento Livre Informado
Nome do participante:________________________________________________
Pesquisador: Fga. Alessandra Rabello de Oliveira Lamenza – Televox Com. Imp. de Aparelhos
Auditivos Ltda, situada à Rua do Rosário, 173/1º andar – Centro, Rio de Janeiro – R.J. –
cep:20041-005
1. Título do Estudo: “Análise comparativa do desempenho de aparelhos auditivos analógicos
versus digitais no ruído”
2. Propósito do estudo: o propósito deste estudo é estabelecer uma comparação do
desempenho de usuários bem adaptados a aparelhos auditivos analógicos no ruído com
próteses de circuito digital; verificar se há melhora na inteligibilidade e qualidade sonora e se
existem boas chances de adaptação nestes usuários.
3. Procedimentos: Serei solicitado a repetir frases ouvidas, juntamente com ruído, através de um
CD, primeiramente com o aparelho ao qual estou adaptado. Posteriormente farei a experiência
com um aparelho digital, auxiliarei no ajuste do mesmo através de um teste subjetivo, onde
classificarei numa escala estímulos sonoros ouvidos através do aparelho e, por fim, refarei o
procedimento de repetição das sentenças do CD. Este teste durará aproximadamente de uma
a duas horas e será agendado de acordo com a minha disponibilidade.
4. Riscos e desconfortos: Não existem riscos médicos ou desconfortos associados com este
projeto, embora possa experimentar alguma fadiga e/ou estresse durante estes testes.
Receberei tantas interrupções quanto desejar durante a sessão de teste.
5. Benefícios: Compreendo que não existem benefícios médicos diretos para mim como
participante neste estudo. Entretanto os resultados desta pesquisa podem ajudar a
pesquisadora a adotar procedimentos mais adequados quando da seleção de aparelhos
auditivos.
6. Direitos do participante: Posso retirar-me deste estudo a qualquer momento.
7. Confidencialidade: As informações colhidas neste teste serão manipuladas somente pela
pesquisadora e envolvidos diretos na pesquisa. Compreendo que os resultados deste estudo
poderão ser publicados em jornais profissionais ou apresentados em congressos profissionais,
mas que minhas informações serão mantidas em sigilo, a menos que a lei o requisite.
8. Se tiver dúvidas posso telefonar para a Fga. Alessandra Lamenza no número 2242-1385
a qualquer momento.
Eu compreendo meus direitos como um sujeito de pesquisa e voluntariamente consinto em
participar deste estudo. Compreendo sobre o que, como e porque este estudo está sendo feito.
Receberei uma cópia assinada deste formulário de consentimento.
________________________________
Assinatura do participante
Endereço:
Tel:
___________________________________
Assinatura do pesquisador
Rio de Janeiro, ___ de ___________ de _____.
Anexo III
Valores acústicos médios de freqüência e intensidade dos sons da fala
do português brasileiro, dispostos no registro gráfico do audiograma
Anexo IV
Características dos aparelhos digitais testados
Claro 211 dAZ
Claro 211 dAZ
Claro 211 dAZ
Digital, automatic, BTE hearing instrument
with streamlined housing, featuring Phonak’s
Digital Perception Processing (DPP) for super
sound quality, three hearing programs,
automatic program selection for quiet and for
environments with speech in broadband
noise. Includes Adaptive digital AudioZoom for
optimization of speech-to-noise ratio and the
Fine-scale Noise Canceler. Optional manual
control via the TacTronic switch or the
SoundPilot mini remote control or the
WatchPilot remote control.
Features - Contemporary streamlined BTE with battery
size 13
- Screw-on integrated tone hook
- Telecoil
- Improved resistance to moisture and wind
noise
- TacTronic switch for ON/OFF, with beep
indicator for program / function selection
Options - SoundPilot mini remote control or
WatchPilot remote control for binaural
program selection and volume control (with
beep)
- MicroLink ML8, integrated-look
- Tone hooks HE4, HE4 1000
- Tamperproof battery compartment
Key data Max. gain
55 dB (2cc)
62 dB (ear simulator)
Max. power
130 dB SPL (2cc)
output
135 dB SPL (ear
simulator)
Frequency range 100–6900 Hz
Claro 311 dAZ
Claro 311 dAZ
Claro 311 dAZ
Digital, automatic, power BTE hearing instrument
with streamlined housing. Featuring Phonak’s
Digital Perception Processing (DPP) for super
sound quality, three hearing programs and
automatic program selection for quiet and for
environments with speech in broadband noise.
Includes Adaptive digital AudioZoom for
optimization of speech in noise and the Finescale Noise Canceler. Manual control via the
TacTronic switch or the optional mini remote
control SoundPilot or the remote control
WatchPilot. Compatible with Phonak’s high tech
FM module.
Features - Contemporary streamlined BTE with battery
size 13
- Screw-on integrated tone hook
- Telecoil
- Improved resistance to moisture and wind
noise
- TacTronic switch for ON/OFF, with beep
indicator for program/function selection
Options - Mini remote control SoundPilot or SoundPilot
FM or remote control WatchPilot for binaural
program selection and volume control (with
beep)
- FM module
- Tone hooks HE4, HE4 1000
- Tamperproof battery compartment
Key data Max. gain
65 dB (2cc)
72 dB (ear simulator)
Max. power output 130 dB SPL (2cc)
135 dB SPL (ear simulator)
Frequency range 100–6900 Hz
Anexo V
Listas de sentenças utilizadas para avaliar o reconhecimento de fala
Lista 2B
1. Acabei de passar um cafezinho.
2. A bolsa está dentro do carro.
3. Hoje não é meu dia de folga.
4. Encontrei seu irmão na rua.
5. Elas viajaram de avião.
6. Seu trabalho está pronto amanhã.
7. Ainda não está na hora.
8. Parece que agora vai chover.
9. Esqueci de comprar os pães.
10. Ouvi uma música linda.
Lista 3B
1. Ela acabou de bater o carro.
2. É perigoso andar nessa rua.
3. Não posso dizer nada.
4. A chuva foi muito forte.
5. Os preços subiram na segunda.
6. Esqueci de levar a bolsa.
7. Os pães estavam quentes.
8. Elas já alugaram uma casa na praia.
9. Meu irmão viajou de manhã.
10. Não encontrei meu filho.