Artigo - Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

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METODOLOGIA DOS ENSAIOS CLÍNICOS
ABSTRACT
Introdução. Com este trabalho de revisão bibliográfica pretendeu-se abordar A metodologia dos ensaios
clínicos. Esta abordagem foi feita de forma descritiva e crítica, referindo-se todos os passos que envolvem a
preparação e execução de um ensaio clínico controlado.
Materiais e métodos. Para atingir os objectivos propostos pesquisou-se informação na internet, usando
motores de pesquisa como google, bases de dados como medline e pubmed, ou mesmo investigando em sites mais
específicos como bmj.com, entre outros; procurou-se material disponível na biblioteca da disciplina; contactaram-se
pessoas relacionadas com o tema em causa;
Desenvolvimento. Após a recolha da informação, desenvolveu-se o tema tendo como base os seguintes
parâmetros: existência de um protocolo e de uma boa organização; selecção dos participantes; medição de
variáveis; randomização: importância e metodologia;; ocultamento: importância e metodologia; seguimento dos
grupos; medida e análise dos resultados; entrevistas a médicos investigadores do H.S.João, acerca da realização
de ensaios clínicos, neste mesmo hospital.
Conclusão. Com a realização deste trabalho aprendeu-se como se realiza um ensaio clínico (controlado);
compreendeu-se a importância da randomização e do ocultamento na eliminação de viezes, contribuindo para a
eficácia estatística do ensaio; constatou-se que, mesmo com estes procedimentos, não existe um controlo absoluto
das variáveis e por isto esperam-se avanços significativos a este nível, assegurando-se a eficácia e segurança dos
tratamentos (um dos principais objectivos da realização deste tipo de estudos).
I. INTRODUÇÃO:
O uso de ensaios clínicos controlados com o objectivo de testar a eficácia clínica de uma nova intervenção
tem sido descrito desde meados do século XIX (Matthews, 1995). Entretanto, a utilização da randomização a fim de
conceber aos participantes de um determinado estudo a mesma probabilidade de receber a intervenção a ser
testada ou o seu controle, revolucionou a prática clinica ao ter sido utilizado pela primeira vez no final da década de
40 (MRC, 1948). Mais recentemente, os ensaios clínicos randomizados têm sido descritos como gold standard na
avaliação de questões terapêuticas em saúde (WHO, 1996). Através desse tipo de estudo reduz-se a probabilidade
de obter dados tendenciosos na pesquisa.
Com este trabalho pretende-se apresentar de uma forma clara e objectiva quais os procedimentos a tomar
pelo investigador na execução de um ensaio clinico. Todo o trabalho é elaborado, portanto, na perspectiva de
responder a uma questão central: Qual a metodologia de um ensaio clinico? Para tal vamos começar por definir
o que é um ensaio clinico.
" (…) um ensaio clínico é um estudo de pesquisa realizado com o objectivo de testar a
eficácia de um novo tratamento" (Hulley Stephem B.)
É legitimo, portanto, aplicar a definição de ensaio clinico a qualquer forma de plano experimental que
envolva participantes e que seja realizado com o propósito de elucidar o mais apropriado tratamento para futuros
doentes.
Nesta introdução vai ser feita uma breve referência ao conteúdo do trabalho, para que qualquer pessoa
possa conhecer de forma rápida e objectiva em que consiste o trabalho.
Começamos por mostrar em que consiste o objectivo do ensaio. Uma vez protocolo e de uma boa
organização para o sucesso do ensaio, pelo que se apresentam os principais parâmetros de um protocolo ideal.
Após a existência de um protocolo, os participantes são seleccionados, sendo importante considerar
critérios de inclusão e/ou exclusão que tornem a amostra representativa da população a quem se dirige o
tratamento. Os conceitos de representatividade, validade interna/externa e generalização também serão focados.
Posteriormente, torna-se necessário medir as variáveis, pelo que, se apresentam estratégias que
permitem ao investigador saber que tipo de informação é relevante para o estudo e que portanto deve ser registada
ao longo do seguimento.
Um capítulo é inteiramente dedicado à randomização. Neste momento focam-se uma série de aspectos
que visam alertar para a necessidade de randomizar. Não se pretende, contudo, transmitir a ideia de que a
randomização é um método infalível. Muitos problemas, nomeadamente de natureza ética e metodológica surgem
quando se fazem ensaios randomizados e por isso estes serão também explorados. Abordam-se os princípios
básicos, as metodologias e os tipos de randomização.
Para conduzir um ensaio clinico randomizado, torna-se muitas vezes necessário utilizar outro tipo de
técnicas para eliminar certo tipo de viezes que afectariam tanto o resultado final como a credibilidade do ensaio.
Uma dessas técnicas é o ocultamento. É necessário compreender o que é que se pretende controlar com o
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ocultamento, pelo que, são apresentados os factores que podem constituir viezes e a forma como podem
prejudicar o ensaio. Pode-se admitir a existência de: monoocultamento, duplo ocultamento e mesmo em alguns
casos a designação de triplo ocultamento pode ser aceite. A distinção entre estas formas de ocultamento e em que
situações elas devem ser aplicadas é também objecto de discussão.
Relativamente ao seguimento, apresentam-se brevemente as condições em que este se realiza,
salientando-se a importância da aderência do paciente ao protocolo, pelo que, se revela fundamental, a definição de
estratégias que contribuam para aumentar aderência dos pacientes ao ensaio.
Falta agora considerar a medição e análise dos resultados, o que levará o investigador a retirar as suas
conclusões acerca da eficácia do tratamento em estudo.
Finalmente, em entrevista a médicas investigadoras do Hospital de S. João, tanta-se saber um pouco mais
acerca da realização destes ensaios no hospital em causa.
Este trabalho de revisão bibliográfica faz parte da avaliação da disciplina " Introdução à Medicina". Para
além dos objectivos inerentes ao tema " Metodologia dos ensaios clínicos", pretende-se:
desenvolver capacidades e métodos de pesquisa a diversos níveis (Internet, livros, revistas científicas,
etc.);
aprender a seleccionar a informação importante;
assimilar a importância de uma pesquisa autodidacta na área de saúde, uma vez que, como futuros
médicos, devemos saber fazê-lo sozinhos;
Como trabalho de grupo que é, pretende-se que sejamos capazes de respeitar as opiniões dos outros e
compreender as suas dificuldades, porque o desafio consiste em tirar partido das diferentes capacidades de cada
um, de modo a que este trabalho seja não a soma mas a interacção entre aquilo que cada um faz de melhor;
pretende-se também que cada um se aventure em campos onde sente mais dificuldade.
II - MATERIAIS E MÉTODOS
A nossa pesquisa baseou-se, fundamentalmente, na consulta de livros e sites informáticos que abrangem
este tema. Através de um texto fornecido pelo nosso orientador (prof. Luís Azevedo) pudemos ter acesso a várias
referências sobre o tema. Sendo impossível a consulta de todas, limitamo-nos a usar, nesta parte do trabalho,
aquelas que achamos mais significativas e de acesso mais fácil.
Encontramos também alguns artigos através da pesquisa no site do PubMed, tendo utilizado várias
palavras chave tais como "Randomization", "Masking", "Methodology of clinical trials" e com as ligações "related
articles" conseguimos encontrar um número razoável de artigos que nos interessavam. Para os obter o meio mais
utilizado foi o da fotocópia, dado que só tentamos adquirir artigos que se encontrassem nas bibliotecas do Hospital e
da Faculdade. Atrvés de uma pesquisa no catálogo de bibliotecas da Fundação de Ciência e Tecnologia vi-mos qual
os artigos que poderiam ser encontrados nas bibliotecas acima referidas. :
Realizamos também uma pesquisa directamente em sites de revistas internacionais, nomeadamente do
B.M.J. Onde encontramos vários artigos que são inumerados, juntamente com os provenientes na pesquisa do
Pubmed na página dedicada às referências
A nossa pesquisa bibliográfica, como já referimos, também se baseou em sites informáticos,
nomeadamente nos motores de busca e bases de dados bibliográficas. O motor de busca utilizado foi o google.
Introduzimos as palavras "metodologia dos ensaios clínicos" (entre aspas) e encontramos cerca de 8 sites. No
entanto, apenas um site nos interessou, nomeadamente o da DataMédica.
No site do SBIM, entramos pela "intranet dos alunos" até ao site de Introdução à Medicina. Aí,
seleccionámos o link para a página dos "trabalhos", onde continha informação relacionada com a maneira de
execução deste trabalho. Escolhemos a nossa turma (14) e tivemos acesso a um pequeno texto que nos deu uma
abordagem geral do nosso tema. Tinha também uma bibliografia básica com uma lista de vários livros que
requisitamos na biblioteca do SBIM. Nesse mesmo texto também tivemos oportunidade de aceder a um site
(MedStatWeb - desenhos de estudo) onde encontramos uma referência aos ensaios clínicos que, embora sucinta,
foi a primeira na nossa língua e, portanto, muito importante para o esclarecimento de certas ideias e terminologias.
Por fim, realizamos duas entrevistas no centro de epidemiologia do Hospital de S.João a duas pessoas
directamente envolvidas na preparação e realização realização de ensaios clínicos. Estas entrevistas permitiramnos fazer uma abordagem mais prática e real daquilo que realmente se passa. Além de nos terem concedido a
entrevista, a Dr. Helena Ramires forneceu-nos ainda algum material relacionado com a nossa pesquisa.
III - DESEMVOLVIMENTO
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1. DEFINIR O OBJECTIVO DO ENSAIO
Os ensaios clínicos são utilizados como ferramenta essencial na comprovação cientifica da eficácia de
inovações terapêuticas. Quando se realiza um ensaio clínico começa-se por definir o seu objectivo, encontrando-se
este estruturado em três componentes: a): os participantes/doença; b) a intervenção; c) as variáveis. É também
apresentado como uma frase afirmativa, por exemplo: comparar a eficácia e segurança da intervenção A comparado
com o medicamento B no tratamento dos participantes com X, através das variáveis 1, 2, 3.
2. ORGANIZAÇÃO E PLANEAMENTO: PROTOCOLO.
A implementação de um ensaio clínico deve iniciar-se com a elaboração de um protocolo que basicamente
contenha uma introdução científica sobre o terapia a estudar, os objectivos e metas que se pretendem atingir com
essa mesma terapia, a população a estudar, uma descrição do fármaco a avaliar, desde as suas características
químicas e fisiológicas, até ao modo do deu emprego, segundo a planificação experimental (aberto, simples
ocultação, dupla ocultação, grupos paralelos, medidas repetidas), os instrumentos de medida, os métodos
estatísticos a utilizar e o orçamento necessário para a execução do ensaio, em que se incluem as despesas a
efectuar com as viagens e perda de tempo dos doentes, pagamento de exames laboratoriais e complementares,
análises estatísticas, elaboração de relatórios e eventualmente o pagamento da propriedade intelectual (direitos de
autor). (Schoenfold,1982).
Acrescente-se que devem estar incluídas no referido orçamento as despesas relativas ao prémio do
seguro relativo a possíveis danos ou prejuízos dos indivíduos submetidos a ensaios clínicos, como aliás é
obrigatório por força da lei em países como a República Federal Alemã (Gesetz zur Neuordnung des
Arzneimittelrechts,1976) desde Janeiro de 1981(Hasskarl,1981).
A participação dos investigadores e colaboradores na elaboração do protocolo científico é fundamental
para o sucesso da investigação pois, para além de funcionar como factor motivante da equipa, pode ajudar a
clarificar pontos menos claros, menos bem definidos, ao mesmo tempo que permite que os dossiers de registo
possam ser elaborados de acordo com o protocolo. As dúvidas vão-se desfazendo e para toda a equipa os
impressos de registo de dados podem ser personalizados e tornarem-se bastante mais claros de interpretar,
facilitando o registo de dados.
Todos os procedimentos devem ser revistos, ensaiados e testados antes de se iniciar o estudo, de tal
forma que as actividades a desenvolver se tornem mais fáceis e não sejam um monte de "aborrecimentos" para o
médico.
3. SELECÇÃO DE PARTICIPANTES:
Todos os ensaios clínicos requerem uma precisa definição do tipo de participantes que são adequados
para o estudo. O estado da doença sobre a qual está a incidir a investigação deverá ser meticulosamente definido
para que os investigadores tenham uma noção precisa das características que deverão apresentar os participantes
que vão constituir a amostra (Green, Sally 1998).
O investigador deverá portanto começar por definir a população a quem se dirige o tratamento para poder
seleccionar uma amostra representativa dessa população. A população será constituída por casos de uma
determinada doença.
O principal objectivo quando se faz o recrutamento dos participantes é assegurar que estes sejam
representativos de uma classe de doentes que no futuro possa vir a beneficiar do tratamento em investigação
(Galende J. 1994).
A amostra deverá ser, por um lado, homogénea, aumentando assim a validade interna do estudo. No
entanto ao constituirmos uma amostra demasiado homogénea corremos o risco dessa amostra representar não a
população mas um grupo atípico dessa população, comprometendo assim a capacidade de generalização do estudo
(Pocok, 1983). A generalização é como se sabe uma indução e portanto se o investigador partir de uma amostra
que não é representativa da população vai conduzir o estudo a conclusões erradas. Compreende-se, portanto, que
uma amostra representativa da população é aquela que é capaz de representar todos os grupos da população, ou
seja, que sendo heterogénea assegura a validade externa do ensaio.
As viéses de selecção são, talvez, as mais importantes para a validade do estudo (Galende, 1994).
Para assegurar que não sejam incluídos no ensaio participantes com apenas sinais e sintomas transitórios
é benéfico para o ensaio e participantes que se repitam vários exames. Os sintomas devem verificar-se durante sete
dias, no mínimo (Green,Sally 1998).
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É importante que o cada investigador contribua de forma sincera e justa para o ensaio, incluindo apenas
aqueles doentes de que se conhece, com rigor, a sua situação clinica e a sua predisposição para participar no
ensaio. A selecção dos doentes deve ser cuidadosa para não prejudicar a qualidade do ensaio noutros aspectos.
(Pocok, 1983)
O julgamento do médico pode ser suficiente para decidir quais os doentes que devem ser submetidos a
tratamento, contudo esta liberdade de escolha do médico poderá conduzir, voluntariamente ou não, a um ensaio
enviesado. A definição de específicos critérios de inclusão e/ou exclusão torna os ensaios mais rigorosos ao
estabelecer de forma objectiva, quais os doentes que interessam para o ensaio porque esclarecem quais as
características que estes devem ou não apresentar.
Os critérios de inclusão permitem-nos seleccionar os participantes adequados para o estudo, ou seja,
são aqueles que dão aos participantes o consentimento para entrar no ensaio (Green, Sally 1998). O facto de um
doente não estar disposto a completar o tratamento ou estar integrado noutro ensaio, são razões para o excluir do
ensaio - critérios de exclusão.
Alguns dos critérios frequentemente usados são: a origem dos doentes e o estado da doença em
investigação. Em certos casos pode interessar para o ensaio seleccionar doentes de um determinado hospital ou
unidade de saúde, daí que a origem dos doentes seja um aspecto a considerar.
Facilmente se compreende que a selecção de participantes implica o conhecimento rigoroso da população
quem se destina o tratamento e para isso é fundamental estabelecer qual o estado da doença em investigação.
De uma maneira geral, os estudos são testados para um grupo abrangente da população, contudo em determinados
casos pretende-se aplicar o tratamento a indivíduos que apresentam um estado mais avançado da doença, nestes
casos é necessário definir critérios que, precisamente, incluam esses parâmetros.
Douglass et al.(1978) definiu os seguintes critérios para a selecção de pacientes num ensaio através do
qual se pretendia concluir acerca das vantagens da quimioterapia no cancro do colo e recto:
(1) os participantes deverão ter histologicamente confirmando o local de ocorrência da neoplasia ao nível do colo
ou recto ;
(2) o tumor deverá apresentar a possibilidade de ser erradicado por cirurgia;
(3) o tumor deverá ser claramente medido num exame físico ou por raio-X;
(4) não ter sido, previamente, tratado por quimioterapia;
(5) o participantes deverá ter uma expectativa de sobrevivência superior a 90 dias, ausência de má nutrição,
náuseas e vómitos;
(6) os participantes deverão ter níveis de hemoglobina > 10g/ 100 ml, leucócitos >
1. 4000/mm3, plaquetas > 100000/mm3;
(7) os participantes deverão ser informados da natureza e do estado da sua doença dando o consentimento por
escrito para lhe ser aplicada a terapia.
Este exemplo ilustra a importância da definição dos critérios de selecção. O item 1 descreve
resumidamente o tipo de participantes adequado, enquanto os itens 2 a 6 são critérios de exclusão. O investigador
deverá evitar critérios subjectivos e portanto sujeitos a controvérsia como o referido no item 5: "expectativa de
sobrevivência > 90 dias", em virtude de critérios objectivos, como o escolhido no item 3.
É importante também referir que estes critérios não devem ser demasiado restritos. É comum excluir os
participantes idosos (>65anos) porque é mais difícil avaliar a evolução da sua resposta ao tratamento e ainda
porque estes são mais afectados pelos efeitos colaterais. Contudo se a terapia de destina a uma população de
idosos, então neste caso eles devem ser incluídos no ensaio. É necessário que o investigador tenha a capacidade
de estabelecer o equilíbrio entre os participantes que, teoricamente, são mais adequados para a pesquisa e aqueles
que no futuro mais beneficiarão da terapia
4. MEDIÇÃO DAS VARIÁVEIS:
Uma vez recrutada a amostra é fundamental a recolha de informação acerca de cada participante, que
será importante para conhecer melhor as características da amostra facilitando assim a análise dos resultados
medidos e permitindo ao investigador compreender determinados resultados, à partida não esperados.
 QUE TIPO DE INFORMAÇÃO RECOLHER?
É necessário obter-se informações dos participantes como o nome, a morada , números de telefone e de
Segurança Social dos participantes, para que seja possível o acesso, através do Índice Nacional de Saúde, a
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informações acerca da história clínica de cada participante. Este aspecto é particularmente importante, uma vez
que, antecedentes clínicos diferentes fazem com que os participantes não estejam no mesmo ponto de partida antes
da aplicação da intervenção. Deve ainda registar-se o peso, a idade, a altura e o sexo. (Roland, M. 1998).
Além da informação considerada, deve ser sempre recolhida outra, que possa constituir factor de risco,
isto é, possa estar directamente relacionada com o resultado esperado. Este cuidado é especialmente importante
em ensaios pequenos. Por exemplo, num ensaio em que se pretende concluir acerca da eficácia de uma
determinada intervenção no tratamento de doenças cardiovasculares seria pertinente inquirir os participantes acerca
dos seus hábitos: exercício físico e fumar. Desta forma é possível reduzir os efeitos resultantes de uma má
distribuição dos participantes aumentando-se assim a credibilidade do estudo. (Kacl J,. 1994).
Por último, para um melhor controlo do ensaio, não deve ser esquecida a medição da própria variável em
estudo antes da aplicação das intervenções. A importância deste procedimento torna-se particularmente evidente
quando essa variável é continua, como por exemplo a pressão arterial. Neste caso é fundamental para o estudo
conhecer-se o valor da pressão arterial no tempo zero (to) só assim a comparação dos restantes valores medidos
após aplicação do tratamento.
A este nível, a medição de variáveis torna-se importante para obter um melhor conhecimento acerca das
características da amostra. Uma vez consideradas estas variáveis é legítimo proceder-se a uma distribuição
aleatória da amostra, realizando-se por vezes uma nova medição de variáveis cujo objectivo é confirmar a
homogeneidade dos grupos, ou seja, a eficácia da randomização.
5. RANDOMIZAÇÃO
5.1. DEFINIÇÃO DE RANDOMIZAÇÃO
A Randomização consiste na atribuição aleatória dos tratamentos pelos participantes, com o objectivo de
eliminar erros sistemáticos, uma vez que cada indivíduo tem a mesma probabilidade de receber um dos
tratamentos, permitindo que os grupos possam ser comparados(Fisher, 1935). Desta forma, constituem-se dois
grupos: grupo experimental - recebe tratamento em estudo; grupo de controlo - recebe tratamento alternativo.
O tratamento alternativo pode ser um tratamento padrão ou um tratamento placebo.
Em muitas doenças não existe um tratamento padrão que seja apropriado para o grupo de controlo de um
ensaio randomizado de uma nova terapia. Agora, o problema de existirem pacientes do grupo de controlo que estão
sem qualquer tipo de tratamento, tem-se com o facto de não se poder decifrar se qualquer resposta do grupo tratado
se deve à terapia ou ao simples facto de estar a ser tratado. Mesmo que a terapia não tenha efeito sobre a doença
do paciente, a sua atitude pode ser melhorada simplesmente pelo facto de sentir que algo está a ser feito.
Este problema deu grande importância à administração de fármacos orais. Gublin (1981) considera que
"muitos pacientes podem ser efectivamente tratados com placebos", comprimidos inertes e preferencialmente
atraentes, especialmente se o médico for persuasivo quanto ao seu valor. Este argumento aplica-se mais
convincentemente a doenças psiquiátricas mas também a doenças físicas, principalmente naquelas em que não há
lesão sem lesão.
Pockoc (1983) considera que "o poder sugestivo do médico não pode ser desconsiderado numa grande
variedade de sintomas". Descreve uma redução apreciável na frequência de ataques de angina em pacientes não
tratados e dá exemplos de respostas ao placebo para o amenizar das dores do período pós-operatório e inibição do
reflexo do pescoço.
Sendo assim, em qualquer ensaio randomizado de drogas orais com controlos não tratados, vale a pena
considerar a administração de um placebo. O uso de placebos para o grupo de controlo tornou-se assim comum em
muitos ensaios.
É de notar que é muito diferente usar placebos ou qualquer tipo de droga activa para o grupo de controlo.
Segundo Macedo, A et al(2001) "há que considerar que eticamente, os pacientes não podem só ser tratados com
placebo", sempre que exista um tratamento padrão eficiente. Nestas circunstâncias deve-se, segundo Pockoc
(1981) basear-se em evidências clínicas e opinião pessoal para decidir o que não é ético para poder usar aquilo que
se tornou aceitável.
Para conclusão, Meinert(1986) diz que "a principal razão para introduzir o placebo no grupo de controlo é,
muitas vezes, a necessidade de fazer com que as atitudes dos participantes do grupo de controlo e de tratamento
com os ensaios sejam o mais iguais possíveis".
5.2. IMPORTÂNCIA DA RANDOMIZAÇÃO NOS ENSAIOS CLÍNICOS
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 POR QUE SERÁ QUE A RANDOMIZAÇÃO É CONSIDERADA TÃO
IMPORTANTE NA EXECUÇÃO DOS ENSAIOS CLÍNICOS?
PROBLEMAS COM OS ENSAIOS NÃO CONTROLADOS
Um ensaio não controlado consiste num estudo de um novo tratamento sem qualquer comparação directa
com um grupo similar de participantes recebendo uma terapia alternativa. Os ensaios não controlados têm
tendência a apresentar uma realidade muito distorcida da terapia, especialmente quando controlada por
investigadores sem escrúpulos ou demasiado entusiasmados. Quando um fármaco se apresenta em quantidades
reduzidas é cientifica e eticamente indesculpável não se efectuarem ensaios controlados randomizados o mais cedo
possível.
Nos ensaios não controlados é muito mais provável chegar-se a uma recomendação entusiástica do tratamento
quando comparada com os ensaios devidamente controlados (Foulds, 1958; Grace et tal., 1966). Os estudos não
controlados cada vez se usam menos devido ao seu valor ilusório e enganador (Chalmers e Schroeder, 1979).
PROBLEMAS COM OS CONTROLOS HISTÓRICOS
Apesar de se ter compreendido a necessidade da existência do grupo de controlo, muitos investigadores
ainda se opõem à ideia de seleccionar os participantes aleatoriamente para os tratamentos. Isto porque o
investigador deseja ganhar o máximo de experiência com o novo tratamento e porque acredita que ele é melhor que
o tratamento padrão. Por este motivo, começou-se por comparar retrospectivamente os participantes submetidos ao
novo tratamento, com participantes anteriores que receberam o tratamento alternativo. Este último grupo é
frequentemente chamado controlo histórico.
No entanto, estes apresentam uma grande falha que está no facto de não conseguirem fornecer uma
comparação justa, pois o grupo de controlo e o de tratamento vão diferir no que diz respeito a qualquer
característica, excepto o tratamento, e isso torna-se impossível garantir que qualquer melhoramento do paciente
seja devido ao novo tratamento.
Os estudos com controlos históricos tendem a valorizar exageradamente o valor do novo tratamento
(Grage e Zelen, 1982; Ingelfinger, 1972).
O problema dos resultados demasiadamente optimistas dos primeiros estudos não randomizados é que
tornam mais difícil o recrutamento de participantes para os ensaios randomizados, uma vez que muitos clínicos
estão já falsamente convencidos da inferioridade do tratamento alternativo. Sempre que um estudo não
randomizado é feito e completado haverá grande dificuldade em efectuar um ensaio randomizado posterior.
Por isso, os ensaios com controlos históricos têm tendência a confundir mais do que clarificar e devem ser
evitados a todo custo. A randomização deve ser introduzida o mais cedo possível (Chalmers et al., 1972).
Os estudos mal controlados são iguais aos ensaios não controlados no que diz
respeito às conclusões demasiado optimistas (Grace et al, 1966)
PROBLEMAS COM OS CONCORRENTES NÃO RANDOMIZADOS
Mesmo quando se concordou em seleccionar uma única amostra, distribuindo os participantes por um
grupo experimental e por um grupo de controlo, nem sempre se optou pela randomização.
Existem outros métodos, como : selecção sistemática e selecções por apreciação, que igualmente
permitem controlar o ensaio. Contudo, estes apresentam algumas limitações.
SELECÇÃO SISTEMÁTICA
Uma atribuição sistemática pode ser, por exemplo, uma selecção de pacientes de acordo com a data de
nascimento (data de nascimento impar/par = tratamento novo/padrão), data de apresentação (dias ímpar/par =
tratamento novo/padrão) ou através de uma selecção alternada (pacientes ímpares/pares = tratamento
novo/padrão).
O problema deste método é que o investigador consegue saber facilmente qual o tratamento que o
paciente vai receber se entrar no ensaio clínico e este conhecimento prévio pode afectar as decisões do
investigador (Wright et al, 1948; Grage, 1981).
De facto, não existe nenhuma justificação real para a atribuição sistemática pois induz em erro e pode ser
facilmente substituída pela randomização.
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ATRIBUIÇÃO NÃO ALEATÓRIA DA INTERVENÇÃO SEGUNDO O CRITÉRIO DO INVESTIGADOR:
Se houver possibilidade do investigador e/ou do paciente puderem exercer o próprio juízo ao seleccionar
uma das várias opções do tratamento, então podem ser introduzidos erros ou influências indesejáveis. Por isso é
que este método deve ser rejeitado, pois há o risco de predominar a subjectividade do investigador ou do paciente
durante o ensaio (Experiência do leite Lanarkshire).
Todas estas evidências, obrigam-nos a concluir que a randomização, é, de facto, a ferramenta essencial
para garantir um bom controlo dos ensaios clínicos. O uso apropriado da randomização impede a existência de
influências na selecção dos pacientes para os diferentes tratamentos e também ajuda consideravelmente a reduzir o
risco de diferenças no ambiente experimental.
No entanto, a aceitação da randomização é apenas um começo na execução correcta de um ensaio
clínico.
5.3 TIPOS DE RANDOMIZAÇÃO:
Com esta parte do trabalho pretende-se dar a conhecer quais os tipos de randomização podem ser
usados num ensaio clínico. A opção é feita de acordo com as características do ensaio.
RANDOMIZAÇÃO SIMPLES
A definição deste tipo de randomização é tão simples como: atribuição de um modo aleatório, de um doente a
um grupo. O exemplo perfeito para este método é o da moeda: para um ensaio clínico randomizado com dois
tratamentos, A e B, poder-se-ia lançar uma moeda ao ar repetidas vezes, onde A seria cara e B a coroa, (Hulley, S.
1998).
RANDOMIZAÇÃO PERMUTADA EM BLOCOS
Esta é uma técnica usada frequentemente, de modo a assegurar uma distribuição igual do número de
participantes nos grupos de estudo. Neste caso, a randomização é feita em “blocos” de tamanho pré-determinado.
Por ex.:, se o tamanho do bloco é de dez, a randomização procede normalmente dentro de cada bloco até que a
quinta pessoa seja randomizada para um grupo; depois disto, os participantes são automaticamente distribuídos
para o outro grupo, até que o bloco de dez seja completado. Pode-se concluir que, num estudo com trinta
participantes, quinze devem ser distribuídos para cada grupo; se no estudo, o n.º de participantes for, por ex., trinta
e três, a desproporção não poderá ser superior a 18:15, ( Cummings, S. 1998).
RANDOMIZAÇÃO ESTRATIFICADA
Num ensaio clínico randomizado, é preferível que os grupos de tratamento sejam similares, sendo necessário
considerar certas características relevantes dos pacientes. Por exemplo, num determinado ensaio clínico, era muito
desagradável se a proporção de pacientes com uma característica marcante fosse muito desigual nos diferentes
grupos de tratamento; por um lado, ficar-se-ia na incerteza acerca da forma como a randomização teria ocorrido, por
outro, iria afectar a credibilidade das comparações entre os tratamentos( Pockoc, 1983).
Se um ensaio clínico envolver um grande número de pacientes, menor a probabilidade de ocorrerem os
inconvenientes citados; logo, a estratificação é desnecessária, existindo algumas razões para não ser usada ( Peto
et al. ,1976):
Se um ensaio clínico for grande, por ex., com cem pacientes a estratificação tem pequena
importância;
Se os recursos organizacionais para supervisionar a randomização forem limitados, então o aumento
da complexidade da estratificação pode acarretar certos riscos de erros, sendo os métodos mais simples preferíveis;
Existindo incertezas acerca das características dos pacientes que podem influenciar na resposta ao
tratamento, ou, sendo a informação relevante difícil de obter, será arriscado fazer uma randomização estratificada,
uma vez que o conhecimento é inadequado.
Contudo, existem ensaios clínicos que não são muito grandes, bem organizados, para os quais há factores
conhecidos que possam influenciar a resposta. Nestes casos, a estratificação é importante. Ela funciona como uma
medida de segurança, cujo objectivo principal é evitar a formação de grupos de tratamento com muitas diferenças.
O primeiro passo consiste em decidir quais as variáveis de interesse que permitem dividir a amostra em
estratos. Dentro desses estratos são escolhidos aleatoriamente os indivíduos .
RANDOMIZAÇÃO DESIGUAL
É comum, num ensaio clínico com dois tratamentos, fazer-se randomização com igual número de
pacientes para cada tratamento, de modo a que a comparação do tratamento para cada forma de resposta, seja a
melhor. Mas, apesar desta comparação ser a essência dos ensaios clínicos, não é o único objectivo. Se o ensaio
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clínico consistir na comparação de um novo tratamento em relação a um padrão, também será de interesse obter-se
experiência e conhecimento acerca do perfil geral do tratamento. O ensaio clínico, também é muitas vezes motivado
com algum entusiasmo para uma nova terapia. Estas influências fazem com que seja necessário considerar a
colocação de mais de metade dos pacientes no novo tratamento, mesmo que envolva alguma perda de eficácia
estatística ( Pockoc, 1983).
5.4. QUESTÕES PRÁTICAS DA RANDOMIZAÇÃO
Nesta parte do trabalho pretende-se mostrar quais os procedimentos a tomar antes de randomizar. Como
já se referiu, a randomização consiste na atribuição aleatória da intervenção a cada participante e, por isso, poderse-ia pensar que bastava atirar uma moeda ao ar repetidas vezes para se estabelecer qual o tratamento que cada
paciente iria receber; provavelmente, desta forma, a selecção do tratamento para cada paciente não seria
tendenciosa ou influenciada por outros factores. Contudo, na prática, é aconselhável a adopção de um método mais
formal, antes da ocorrência da randomização propriamente dita. Este inclui a confirmação de que os participantes
recrutados são adequados para o estudo: para tal, o clínico deve verificar os critérios usados para a selecção e
excluir imediatamente alguns participantes caso os critérios não tenham sido cumpridos; e o consentimento do
participante, por escrito ou não, antes de ocorrer a randomização. É extremamente importante que os pacientes
sejam questionados e ajudados a encontrar qual o motivo de quererem ser tratados. Apenas no caso do objectivo
do doente ser o que está implicado no estudo, deve ser consentida a sua randomização e participação do mesmo
no ensaio . (Widder, J. 1997).
 COMO É FEITA, ENTÃO, A DISTRIBUIÇÃO ALEATÓRIA DOS
TRATAMENTOS?
A lista de randomização pode ser transferida para envelopes individuais, lacrados, opacos e não
translúcidos que serão repassados à equipe pesquisadora, contendo cada um o nome do próximo tratamento num
cartão ( Sousa, F. 2001); o clínico abre os envelopes sequencialmente, à medida que o ensaio for ocorrendo. É
necessário ter em atenção “enganos” que possam ocorrer, tais como a troca da ordem dos envelopes por parte do
clínico, daí que este não é um procedimento totalmente eficaz. Como deve a sequência de alocação ser escondida?
Em primeiro lugar, a pessoa que gera a sequência de alocação não deve ser a mesma que determina a
elegibilidade e entrada dos pacientes. Secundariamente, se possível, o mecanismo de alocação do tratamento deve
ser feito por pessoas não envolvidas no ensaio, (Schulz, 2001)
Se o ensaio estiver relacionado com “terapias de drogas”, o farmacêutico que prepara as drogas deve
estar envolvido. Possuindo a lista de randomização, deve produzir a sequência correspondente de embalagens de
drogas contendo os tratamentos apropriados, mas todos com igual aparência. Seguidamente o clínico irá distribuir
os tratamentos tal como no caso dos envelopes selados. Neste caso, ao contrário do anterior, o clínico, mesmo
após a randomização,, continua sem saber que tratamento recebe cada paciente, (Schulz, 2001).
No caso de um multi-centre trial, onde existe um departamento de registo, a distribuição dos tratamentos
pode ser lida da lista de randomização e dada ao investigador, mesmo quando ele ainda se encontra ao telefone.
Este método, apesar de dispendioso devido aos telefonemas e ao pessoal envolvido e de implicar uma preparação
considerável, tem-se mostrado muito eficaz. Um procedimento comum, especialmente em grandes ensaios clínicos,
consiste no uso de uma central telefónica, para o sistema de randomização. Aqui os detalhes dos pacientes são
fornecidos, a elegibilidade confirmada e a entrada dos pacientes no ensaio ocorre antes da distribuição dos
tratamentos ser divulgada, (Schulz, 2001);
Uma vez que existem pacientes dependentes de acompanhamento diário, como os que sofrem de doença
aguda, seria necessário a presença de pessoas, mesmo ao fim de semana, a realizar os telefonemas. Nestes
casos, é sempre preferível que o médico lance uma moeda ao ar para determinar que tipo de tratamento atribuir e
que nunca o faça de forma não randomizada.
É de salientar ainda que o clínico deve aceitar qualquer tipo de atribuição dos tratamentos randomizados.
Caso o clínico decida, depois de atribuído os tratamentos aos pacientes, usar outro tratamento em vez do destinado,
o ensaio pode ficar inválido, (é preferível que, se o clínico não randomiza de forma voluntária, fazendo-o de má
vontade, não participe no ensaio). Os ensaios clínicos controlados (…) parecem opor-se ao modelo médico
tradicional do médico decidir qual o melhor tratamento para cada paciente, mas é considerado ético apenas quando
existe uma incerteza genuína acerca do tratamento a oferecer, ( Stephenson, J. 1998).
6 – OCULTAMENTO E PLACEBOS:
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METODOLOGIA DOS ENSAIOS CLÍNICOS
6.1. RAZÕES PARA A UTILIZAÇÃO DO OCULTAMENTO:
No capítulo 4 deu-se ênfase para a necessidade de um grupo de controle randomizado aquando da
avaliação de uma nova terapia. Pode-se pensar que o uso correcto de ensaios randomizados garante um estudo
sem viéses, mas existem outro tipo de viéses que devem ser mencionadas neste e nos seguintes capítulos.
Aqui considera-se quais as potenciais viéses que podem aparecer se todos os envolvidos num ensaio
estiverem a par de quais os tratamento que cada paciente recebe. A este respeito devem-se considerar três grandes
participantes a considerar:
O PARTICIPANTE
A disposição psicológica com que o paciente recebe o tratamento pode influenciar quer a sua resposta
fisiológica, quer a sua cooperação no ensaio. Assim, se o participante souber que recebe uma nova terapia, sentirse-á mais motivado do que se receber a terapia padrão ou nenhuma. Este impacto será diferente consoante o tipo
de tratamento, sendo os casos de doença psicológica o seu expoente máximo, como se compreenderá. No entanto,
a “ importância da psicologia em doenças não psiquiátricas não deve ser subestimada” e independentemente do tipo
de doença “ a maneira como os pacientes são informados tem efeito no seu futuro desempenho “, (Pockoc 1981)
A EQUIPA DE TRATAMENTO
Entende-se por equipa de tratamento “ todos aqueles que participam no controlo e tratamento do paciente” ,
(Pockoc 1981). O principal membro desta equipa é o médico que pode, devido ao facto de dele partirem todas as
decisões, influenciar o decurso e resultado do ensaio. Todas as suas decisões irão ser afectadas pelo seu
conhecimento ou não do tratamento que cada paciente recebe, podendo o seu comportamento ser afectado pelas
suas expectativas. Segundo (Meinert, 1986), “essas diferenças podem afectar uma eventual avaliação através da
canalização do grau de entusiasmo do médico em relação à terapia para o paciente.
O AVALIADOR
Uma questão chave é assegurar que todos os responsáveis pela avaliação do paciente sejam o mais objectivos
possível. A este respeito, problemas podem aparecer se tais avaliadores forem informados do tratamento de cada
paciente dado que viéses podem aparecer se a avaliação da resposta requerer juízo clínico e embora em qualquer
ensaio, os Avaliadores poderem ser capazes de evitar tais viéses, para aqueles que interpretam os resultados
ficarão algumas dúvidas que podem descredibilizar o ensaio.
Os três tipos de viéses irão variar na sua importância dependendo do tipo de ensaios. No contexto da
falta de ocultamento, o conhecimento de quem é tratado e como o é pode ter efeito no paciente, equipa de
tratamento e avaliadores
6.2 – ENSAIOS COM OCULTAMENTO
A potencial fonte de viéses até agora mencionada pode algumas vezes ser eliminada, segundo Pockoc,
assegurando que "nem o participante, nem aqueles responsáveis pelo seu tratamento e avaliação saibam qual o
tratamento que ele recebe". A isto se chama o ensaio com duplo ocultamento. Este termo é, talvez, enganador,
dado que existem três tipos de intervenientes ocultados: o participante, a equipa de tratamento e o avaliador. No
entanto, muitas vezes, alguns clínicos têm a seu cargo a avaliação e o cuidado do doente, pelo que o termo duplo
se refere ao clínico e ao participante. Torna-se também importante conduzir uma avaliação dos resultados ocultada,
mesmo que nem paciente nem médico saibam qual o tipo de tratamento que cada participante recebe. No entanto
para Meinert, CL(1998) "a avaliação ocultada retira aos monitores informação fundamental para que estes tenham
um desempenho competente e subsequentemente predispõe um risco para os participantes.
Outro exemplo são os ensaios com mono-ocultamento, onde só o participante desconhece qual o
tratamento que recebe, e tem especial importância nos ensaios onde a avaliação provém maioritariamente do
participante (ex.: estudos de analgésicos). No entanto, a credibilidade deste tipo de ensaios pode ser questionada
na medida em que não se pode provar que as viezes clínicas estariam ausentes. Assim, segundo Pockoc(1983) só
com o duplo ocultamento se torna possível obter evidências objectivas quanto ao valor da nova terapia.
A importância e vantagem de fazer um ensaio com duplo ocultamento depende, segundo Pockoc, da
doença, do tipo de tratamento, método de avaliação e recursos avaliáveis. Embora o duplo-ocultamento tenha um
extraordinário valor na eliminação de viezes num ensaio clinico randomizado, este nem sempre é praticável e por
isso diferentes problemas éticos podem muitas vezes pôr em causa um ensaio com duplo ocultamento. Em primeiro
lugar, "o ocultamento não deve ser imposto se se provar que trás riscos consideráveis para os
participantes"(Meinert, CL 1998) . Por exemplo num ensaio cirúrgico não seria ético sujeitar um grupo de controlo a
uma incisão para simular uma cirurgia verdadeira. Van der Linden (1980) sugere que a falta de ocultamento nos
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METODOLOGIA DOS ENSAIOS CLÍNICOS
ensaios cirúrgicos leva a que restrinjamos a nossa atenção a resultados mensuráveis. Outros modos de
ocultamento, como por exemplo o uso de injecções-placebo é possível, mas torna-se eticamente incorrecto se
repetido várias vezes e por isso, requer cuidadosas considerações éticas.
Torna-se também importante conduzir uma avaliação dos resultados ocultada, mesmo que nem paciente
nem médico saibam qual o tipo de tratamento que cada participante recebe. No entanto para Meinert, CL(1998) "a
avaliação ocultada retira aos monitores informação fundamental para que estes tenham um desempenho
competente e subsequentemente predispõe um risco para os participantes.
Em conclusão, não existe uma única resposta capaz de descrever o valor dos ensaios com duplo
ocultamento nos ensaios clínicos. Em algumas doenças será impossível obter respostas objectivas, enquanto que
noutros casos se torna impossível a sua aplicação. Muitos outros ensaios encontram-se no meio destes dois
extremos e cabe aos seus organizadores pôr na balança os prós e os contras
7 - PERÍODO DE AVALIAÇÃO- SEGUIMENTO:
A maior parte dos ensaios clínicos requerem uma avaliação em intervalos regulares para cada paciente.
O seguimento (follow-up) é o período durante o qual as medições e observações são feitas. O investigador tem que
estabelecer à partida qual o intervalo de tempo entre cada avaliação. Para tal, deverá considerar os seguintes
factores:
1) situação financeira, meios técnicos disponíveis;
2) o número de avaliações que necessárias para obter uma comparação adequada para o tratamento;
3) os inconvenientes das avaliações frequentes ou não para o estudo.
(Green, Sally 1998)
Se um número substancial de participantes não aderiu ao protocolo, não recebeu a intervenção ou foi
perdido durante o seguimento, o efeito, a credibilidade e o poder estatístico da intervenção em estudo poderão estar
fortemente comprometidos. Por exemplo, num ensaio em que se pretendia avaliar a eficácia de um spray nasal
calcificante na redução de fracturas osteoporóticas concluiu-se que o tratamento reduzia o risco em 36%. Contudo
cerca de 60% dos participantes randomizados foram perdidos no seguimento. Acerca destes participantes não se
sabe se ocorreu ou não fractura daí que 60% de eficácia encontrada não pode ser generalizada.
"A incerteza diminui a credibilidade dos resultados do estudo"
(Grady, Deborah 1998)
O investigador deverá escolher estratégias que aumentem a aderência dos participantes ao estudo e que lhes
permitam avaliar a aderência ao protocolo.
No decurso do ensaio o investigador deverá informar os participantes acerca da importância do seguimento para
a validade do estudo. Será útil registar o nome de todos os participantes, a morada, o seu número de telefone e de
outras pessoas mais próximas para que ele possa estar sempre contactável.
O ensaio deverá ser planeado de forma que seja fácil os participantes aderirem, motivando-os a estar presente
em todas a visitas.
Desde cedo o investigador tem que preocupar-se com a eficácia do seguimento, e por isso na selecção de
participantes ele deverá escolher aqueles que lhe parecem mais motivados a aderir ao protocolo. Outro aspecto a
ter em conta na elaboração do protocolo é que a intervenção deverá ser o mais simples possível, com horários de
tratamento definidos estrategicamente para que o doente não se esqueça do tratamento. Sempre que possível o
investigador deverá programar o follow-up de forma que a recolha de informação possa ser feita sem implicar a
visita do paciente, por exemplo, por telefone ou e-mail. Contudo, nestes casos os participantes podem perder o
interesse devido a ausência de contacto social e interpessoal..
Antes da randomização todos os participantes recebem placebo, estando portanto todos sob as mesmas
condições, daí que seja possível medir a aderência dos participantes. Excluir os participantes que não aderiram ao
protocolo antes da randomização é uma forma de tornar o estudo mais credível.
8. MEDIÇÃO DOS RESULTADOS
Com esta etapa pretende-se medir os efeitos que o tratamento provocou nos participantes, para que,
posteriormente, esses mesmos resultados possam ser analisados. O momento em que há medição de resultados
designa-se de end point. .Exemplos típicos de resultados marcantes são a morte e o enfarte agudo de miocárdio.
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METODOLOGIA DOS ENSAIOS CLÍNICOS
Para tal, o investigador deverá definir variáveis que permitam concluir acerca dos efeitos do tratamento.
Quanto maior o número de variáveis medidas maior é a certeza de que se está a medir aquilo que se pretende (
maior é a validade da medição). No entanto, este aspecto implica um seguimento mais demorado e exaustivo, o
que pode levar à perda de aderência ao protocolo dos participantes. Outro problema que se coloca é o custo, sendo
assim, quando os recursos são menores, podem ser usados marcadores mais específicos que por si só nos
permitem induzir o resultado do ensaio. Por exemplo, para se medir o risco de doença coronária, podem-se usar os
níveis de colesterol como indicador desse mesmo risco, sendo esta a principal variável a medir. Para a sua
utilização, é estritamente necessário que estes estejam relacionados biologicamente com o resultado (ex. não fazia
tanto sentido usar como marcador para medir o risco referido, níveis de glicose no sangue). Contudo, recomendase prudência na análise destes resultados, uma vez que estes não podem ser considerados como evidências
absolutas.
Até há poucos anos atrás, a eficácia do tratamento era avaliada apenas no sentido em que leva a uma
redução da doença, contudo devem ser valorizados outros aspectos como: os efeitos adversos e a qualidade de
vida do participante (Sanders, Caroline 1998).
Num ensaio clinico é importante avaliar, para além dos benefícios da terapia, os seus efeitos adversos de
modo a garantirmos a segurança e eficácia do tratamento. O investigador deve incluir a medição de variáveis que
permitam detectar a ocorrência de efeitos adversos que podem resultar da intervenção. Para tal, o investigador deve
pesquisar ensaios realizados anteriormente de modo a poder prever que efeitos adversos podem ocorrer.
Mesmo que os efeitos adversos não sejam relevantes, deve-se ainda ter em atenção a qualidade de vida
do participante durante o tratamento. O sofrimento provocado pelo tratamento pode não compensar a sua eficácia.
Conclui-se que deve existir um balanceamento entre estes factores.
A este nível do ensaio o investigador já sabe o que tem que medir. O problema que se põe, é como deverá ele
proceder para medir e registar rigorosamente os dados. O investigador poderá recorrer a instrumentos de medição,
avaliação clinica, relato do paciente (Greem, Richard 1995).
INSTRUMENTOS DE MEDIÇÃO:
Sempre que possível, devem-se introduzir instrumentos para a medição de variáveis. As medições devem ser
realizadas pelo mesmo observador, de modo a evitar grande disparidade entre observadores.. Contudo, quando os
ensaios são muito extensos tal não é possível, sendo necessário escolher vários observadores. Destes devem ser
escolhidos aqueles que registam valores mais próximos e que comunicam de forma consistente com os pacientes.
AVALIAÇÃO CLINICA:
Infelizmente, muitos aspectos da doença não podem ser avaliados de forma quantitativa. Neste caso procedese a uma avaliação clinica, como acontece inteiramente numa doença psiquiátrica ou depressiva (Dickersin, K.
1994).
RELATO DO PACIENTES:
Em algumas doenças é mesmo impossível avaliar os efeitos da terapia sem solicitar a opinião do
paciente, como acontece no caso de terapias com anti-reumáticos em que o relato dos pacientes é a única forma de
medir o seu sofrimento. Noutros casos ainda, a opinião dos pacientes é importante para fornecer outro tipo de
informação como os efeitos colaterais.
Na tentativa de medir o sofrimento foram apresentadas diferentes escalas pedindo-se ao paciente que
defina o seu grau de sofrimento. Naturalmente, que qualquer que seja o método utilizado nunca será possível
quantificar o sofrimento das pessoas. (Robertson, I. 1994)
Contudo, muitos investigadores estão convencidos que a eficácia do tratamento nunca poderá ser
rigorosamente avaliada.
9. ANÁLISE DOS RESULTADOS
A análise dos resultados consiste na comparação das medições realizadas nos diferentes grupos. É neste
momento que é revelado ao investigador que tratamento recebeu cada grupo, caso essa informação lhe tenha sido
ocultada.
Em primeiro lugar, o investigador deve decidir qual a informação a ser analisada, ou seja, se deve
considerar as medições relativas a participantes que se perderam durante o seguimento ou se, apenas deve ter em
conta aquelas relativas aos participantes que receberam o tratamento até ao final de ensaio. ( Greem, R. 1995).
Na maior parte dos casos opta-se também por analisar a informação dos participantes que não completaram o
ensaio, mas de forma limitada, isto é, daqueles que acompanharam pelo menos 80% da intervenção. Tal como já se
abordou em “6.seguimento”, a principal desvantagem deste tipo de análise é não haver informação acerca dos
efeitos do tratamento nestes indivíduos, a partir do momento em que eles abandonaram o ensaio.
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METODOLOGIA DOS ENSAIOS CLÍNICOS
Na análise dos resultados é essencial a adopção de uma atitude crítica e atenta por parte do investigador.
Este deve ser capaz de excluir informação que não apresente significado estatístico. (Green, S. 1998).
A análise dos resultados permite concluir acerca da eficácia do tratamento, ou seja, se ele é ou não
vantajoso para a população estudada.
10 - CONCLUSÃO DO ENSAIO
Após a análise dos resultados, e de acordo com o objectivo definido, conclui-se àcerca das eficácia da
intervenção A comparada com a intervenção B, no tratamento dos pacientes com X, através das variáveis 1, 2 e 3.
CONCLUSÃO:
A interpretação e análise crítica da informação recolhida permitiu avaliar a importância dos ensaios
clínicos na comunidade cientifica em geral, levando também a reflectir acerca do seu papel e contributo para a
melhoria das condições de vida da população.
A utilização dos ensaios clínicos como ferramenta essencial na comprovação cientifica da eficácia de
inovações terapêuticas trouxe para a comunidade a esperança de as futuras intervenções serem mais seguras e
capazes de responder às necessidades da população, tentando salvaguardar a integridade do doente.
O contributo dos ensaios clínicos depende fundamentalmente da metodologia utilizada. Compreender
como se faz um ensaio clínico é, portanto, essencial para avaliar quais os pontos fracos e as limitações de alguns
processos, levando o investigador a intervir no sentido de eliminar essas fontes de incerteza que comprometeriam a
credibilidade do ensaio e a explorar as vantagens de outros métodos, melhorando a qualidade do estudo.
A pesquisa bibliográfica efectuada remete para a importância de uma definição clara do objectivo do
estudo assim como de um planeamento prévio do ensaio. Mais importante ainda será a realização de um ensaio
controlado. Neste sentido desenvolveram-se tecnicas que permitem ao investigador eliminar variáveis que não
foram consideradas na hipótese. Destes métodos destacam-se a randomização e o ocultamento.
Com a atribuição aleatória da intervencão do placebo ou de um tratamento alternativo fica assegurado
que os resultados se devem apenas à variabilidade intrínseca de cada indivíduo. Também o facto do investigador
ter compreendido que o conhecimento do tratamento que foi atribuído a cada grupo poderia levá-lo a esperar
resultados positivos do novo tratamento foi importante para a realização de ensaios com ocultamento.
Ter-se compreendido a necessidade de controlar o ensaio constituiu um passo de gigante para a
execução correcta de um ensaio clínico.
Apesar de se ter verificado um aumento significativo da qualidade dos ensaios clínicos, existem ainda
muitos problemas por resolver. O investigador deverá sempre considerar se determinados procedimentos são
éticos, ainda que vantajosos para o controlo do estudo. É certo que não é possível medir o sofrimento e a dor no
caso de temas particularmente complexos, como as doenças psiquiátricas, logo,
atenção especial deverá ser dada à forma como o ensaio é conduzido, assegurando que a dignidade da pessoa
seja respeitada.
Relativamente à realização deste trabalho, as maiores dificuldades consistiram em seleccionar a
informação importante e encontrar disponível alguns artigos de interesse. O problema a cada momento foi
certificarmo-nos de que estávamos a explicar realmente como se faz um ensaio clinico. Que pontos focar e como
estruturar a informação foram algumas das nossas dúvidas. Por vezes, as opiniões entre autores divergiam o que
dificultou ainda mais a sua interpretação.
Trabalhar em grupo é sempre muito complexo porque implica aceitar ideias que por vezes não concordámos,
personalidades e estilos de vida diferentes. Mas é também nisto que reside a principal vantagem de trabalhar em
grupo, porque é graças a estas diferenças que nos completamos. O importante é tirar proveito desta
heterogeneidade. O balanço é positivo, porque nos obrigou a recorrer a outras bases de dados como a medline e
pubmed, que desconhecíamos, e são de extrema importância para encontrar informação na área da saúde, daí que
um contacto com estes métodos seja fundamental logo no inicio do curso.
AGRADECIMENTOS
À realização deste trabalho foi de extrema importância o contributo do orientador do mesmo – Luís Filipe
Azevedo – o qual nos forneceu material da biblioteca do SBIM e nos direccionou na pesquisa de outra bibliografia,
para além de proceder a reuniões periódicas nas quais focava os pontos positivos e negativos do mesmo; do
assistente da disciplina de Biologia Celular e Molecular – Nuno Magalhães – que nos indicou os serviços do hospital
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METODOLOGIA DOS ENSAIOS CLÍNICOS
onde poderíamos recolher informação sobre ensaios clínicos; e, por fim, à Dra. Cristina Sarmento e à Dra. Helena
Ramires, as quais gentilmente nos cederam uma entrevista e material bibliográfico.
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