Capítulo 6

Unidade 3 - Ginecologia
Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
CAPÍTULO 6
DOEnÇA InFLAMATÓRIA PéLVICA (DIP)
1. DESCRIçãO
Síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital
inferior, comprometendo endométrio, trompas, anexos uterinos e/ou estruturas
contíguas, não estando relacionada à prenhez, puerpério ou procedimentos
cirúrgicos.
2. pREvENçãO GERAL
» Programas educacionais sobre práticas sexuais seguras - Educação,
particularmente para aquelas que já tiveram episódio de DIP;
» Dispositivo intra-uterino (DIU) é contra-indicado em mulheres com
»
»
»
»
»
história de DIP ou que possuam estilo de vida associado ao maior risco
para DSTs;
Contraceptivos orais parecem diminuir o risco de DIP em casos de
cervicite; os casos de DIP que ocorrem são geralmente menos severos;
Incentivo ao uso de contraceptivos de barreira;
Avaliação e tratamento dos parceiros;
Terapêutica precoce quando lesões genitais ou corrimento aparecerem;
Rastreamento para DSTs nos grupos de risco.
3. EpIDEMIOLOGIA
IDADE pREDOMINANTE:
1/3 das pacientes são menores de 20 anos e 2/3 são menores de 25 anos.
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INCIDÊNCIA:
A incidência exata da DIP é desconhecida porque a doença não pode ter um
diagnóstico coniável por sinais e sintomas clínicos. A DIP é a razão ginecológica
mais comum de admissão hospitalar nos EUA, sendo responsável por 49 por 10
000 das despesas hospitalares.
CONSIDERAçÕES:
» DIP é rara após a menopausa, embora abscesso anexial pós-menopausa
seja uma entidade bem documentada;
» Rara antes da puberdade;
» Adolescentes são mais vulneráveis a DSTs, incluindo a DIP. Terapêutica
precoce visando prevenir a infertilidade é especialmente importante
nesse grupo etário.
4. fATORES DE RISCO
» Faixa etária: adolescentes e adultas jovens;
» DST prévias ou atuais: em portadoras de clamídia, micoplasmas e/ou
»
»
»
»
»
»
»
»
»
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gonococos no cérvix uterino, a proporção é de um caso de DIP para cada
8 a 10 casos de pacientes com cervicite com algum destes patógenos;
Ter parceiro sexual portador de uretrite;
Ter múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com
mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a
probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes;
Já ter tido DIP: pacientes com salpingite prévia tem uma chance
aumentada em 23% de desenvolver um novo episódio infeccioso;
A inserção do DIU pode representar um risco 3 a 5 vezes maior para o
desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora de cervicite;
Manipular inadequadamente o trato genital (uso de ducha,
instrumentação);
Raça Negra;
Baixo nível sócio-econômico;
Tabagistas;
Nulíparas.
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Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
5. fISIOpATOLOGIA
O mecanismo preciso pelo qual os microorganismos ascendem pelo trato
genital inferior é desconhecido:
» Uma possibilidade seria que a infecção por clamídia ou gonococo
alterasse os mecanismos de defesa da cérvix, permitindo a ascensão da
lora vaginal com ou sem o patógeno original;
» Outras possibilidades sugerem que a infecção polimicrobiana pode
ocorrer sem Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis;
» Fatores que predispõem a ascensão bacteriana incluem o uso de DIU e
as mudanças físicas e hormonais associadas ao período menstrual.
6. ETIOLOGIA
A infecção geralmente é polimicrobiana, envolvendo organismos
sexualmente transmissíveis. Os agentes etiológicos incluem principalmente
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Entretanto microorganismos que
habitam a lora vaginal (anaeróbios, G. vaginalis, Haemophilus inluenzae, Gramnegativos entéricos e Streptococcus agalactiae) também estão associados à DIP.
Os anaeróbios mais comuns incluem espécies de Bacteroides, Peptostreptococcus
e Peptococcus.
Outros agentes como citomegalovírus (CMV), M. hominis, U. urealyticum
e M. genitalium podem estar associados em alguns casos.
As mulheres diagnosticadas com DIP aguda devem ser pesquisadas para
N. gonorrhoeae e C. trachomatis, além de serem rastreadas para infecção por HIV.
Como não é possível diferenciá-los clinicamente e é difícil fazer um diagnóstico
microbiológico exato, os esquemas de tratamento devem ser eicazes contra esta
vasta gama de agentes patogênicos.
7. CONDIçÕES ASSOCIADAS
» Em pacientes com DIU, a possibilidade de infecção por actinomyces
deve ser lembrada, especialmente se há presença de abscesso anexial;
» Ruptura de um abscesso anexial é raro, mas ameaçador à vida.
Exploração ultrassonográica e/ou cirúrgica precoce é mandatória;
» Peri-hepatite por clamídia ou gonococo pode ocorrer associada à DIP.
Essa associação é chamada síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
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pORTADORA DO HIv
Não são bem deinidas as diferenças das manifestações clínicas da DIP
entre mulheres HIV positivas e negativas. Entretanto, alguns estudos indicam
que mulheres infectadas pelo HIV e com DIP são mais propensas a apresentar
quadros que indiquem a necessidade de tratamento cirúrgico. Os sintomas são
mais severos; porém, quando submetidas aos esquemas parenterais referidos
acima, respondem da mesma maneira que as pacientes soronegativas. Os Achados
microbiológicos são similares em mulheres HIV positivas e negativas, exceto para
as infecções por cândida, M. hominis, estreptococos, HPV e para as anormalidades
citológicas relacionadas ao HPV que se apresentam em maior proporção nas HIV
positivas. Essas patologias portanto, devem ser rastreadas e tratadas em mulheres
HIV positivas com DIP. Pacientes HIV positivas imunodeicientes devem
ser manejadas mais agressivamente, com um dos esquemas antimicrobianos
parenterais recomendados.
USUÁRIA DE DIU
O risco de DIP associada ao uso do DIU é coninado às primeiras 3
semanas após a inserção. Não há evidências que sugiram que o DIU deva ser
removido em pacientes com diagnóstico de DIP. A taxa de falha terapêutica e DIP
recorrente na pacientes que optam em continuar com o DIU é desconhecida.
8. DIAGNóSTICO
SINAIS E SINTOMAS
» Dor à palpação em andar inferior do abdome, anexos ou à mobilização
cervical;
» Massa anexial palpável;
» Ausência de sinais que sugiram outro diagnóstico.
CRITéRIOS pARA O DIAGNóSTICO
(ADApTADO DO CDC DE ATLANTA, EUA)
CLÍNICO
DE
1. Critérios mínimos (todos eles):
• Dor à palpação do abdome, hipogástrio;
• Espessamento e/ou dor à mobilização e palpação anexial;
• Dor à mobilização do colo uterino;
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DIp
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2. Critérios adicionais (pelo menos um deles):
»
»
»
»
»
»
Temperatura oral acima de 38,3 ºC;
Leucocitose acima de 10.500 /mL;
Material purulento à culdocentese ;
Secreção vaginal ou cervical anormal (5 leucócitos por campo imersão, Gram);
Proteína C reativa ou velocidade de sedimentação globular elevada;
Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia;
3. Critérios deinitivos:
» Evidência histopatológica de endometrite;
» Presença de abscesso tubo-ovariano em exame de imagem;
» Achados laparoscópicos compatíveis.
ESTADIAMENTO
» Estádio 1 - Endometrite e salpingite aguda sem peritonite;
» Estádio 2 - Salpingite com peritonite;
» Estádio 3 - Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento
tubo-ovariano. Abscesso integro;
» Estádio 4 - Abscesso tubo-ovariano roto. Secreção purulenta na cavidade.
A DIP aguda é difícil de diagnosticar devido à diversidade de sinais e
sintomas. Atraso no diagnóstico e tratamento provavelmente contribui para as
sequelas inlamatórias no trato reprodutivo superior.
A exuberância de sintomas na DIP nem sempre é observada. Em muitos
casos a sintomatologia é pobre, ocorrendo apenas discreto sangramento que
traduz a endometrite inicial, eventualmente associada com sintomas de cervicite
ou uretrite. Em tais casos a pesquisa de clamídia é fundamental para o diagnóstico.
Os dados referentes à epidemiologia são muito importantes e devem ser
observados durante anamnese e exame físico.
9. ExAMES COMpLEMENTARES
» O diagnóstico de DIP é incorreto em até 1/3 das mulheres que o
recebem. A laparoscopia é o padrão ouro, mas é impraticável como
procedimento de rotina;
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» Hemograma (leucocitose com desvio à esquerda);
» Proteína C reativa ou VHS - Urina tipo I e cultura - Teste de gravidez »
»
»
»
Ultrassonograia (suspeitando de abscesso tubo-ovariano);
Radiograia simples do abdome (diagnóstico diferencial do abdome
agudo cirúrgico);
Bacterioscopia (culturas para germes aeróbios e anaeróbios, pesquisa
de clamídia por meio de imunoluorescência, cultura ou PCR, pesquisa
de gonococo, ureaplasma e micoplasma utilizando de cultura ou PCR.
Estes recursos podem ser utilizados no intuito de demonstrar a presença
de agentes em material obtido da endocérvix, do fundo de saco de
Douglas ou das tubas e peritônio);
Sorologia para HIV, síilis e hepatites;
Laparoscopia, nos casos em que houver dúvida com relação ao diagnóstico.
As ferramentas diagnósticas mais especíicas incluem a biópsia endometrial
com evidência histopatológica de endometrite, USG transvaginal ou ressonância
magnética evidenciando complexo tubo-ovariano ou doppler sugestivo de infecção
pélvica e anormalidades laparoscópicas consistentes com DIP.
A laparoscopia, apesar de ser considerada padrão-ouro para o diagnóstico
da DIP, não tem sido utilizada amplamente, devido ao alto custo e morbidade
associados. Outro fato a ser considerado é que, nos estádios iniciais, quando o
processo inlamatório restringe-se à luz tubária, a visão laparoscópica poderá
resultar em diagnóstico falso-negativo.
10. DIAGNóSTICO DIfERENCIAL
O diagnóstico diferencial da DIP deverá ser feito com todas as condições
clínicas e cirúrgicas que possam causar abdome agudo.
» Apendicite;
» Prenhez ectópica;
» Torção ovariana;
» Cisto ovariano hemorrágico ou roto;
» Endometriose;
» Infecção ou litíase do trato urinário;
» Síndrome do intestino irritável;
» Transtorno de somatização.
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11. TRATAMENTO
AvALIAçãO INICIAL
O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro
clínico leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, e que
não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar.
Critérios para hospitalização e antibioticoterapia EV:
» Se emergências cirúrgicas não puderem ser descartadas;
» Dor severa, náuseas e vômitos ou febre alta;
» Abscesso tubo-ovariano;
» Resposta inadequada ao tratamento ambulatorial;
» Incapacidade de seguir tratamento ambulatorial;
» Gravidez.
MEDIDAS GERAIS
» Recomendações
• Repouso e abstinência sexual durante tratamento;
• Convocar parceiros para avaliação clínica (orientar que homens com
infecção gonocócica ou por clamídia são geralmente sintomáticos);
• Orientar sobre os riscos de novos episódios de DIP e outras DSTs;
• Evitar relações sexuais sem proteção;
• Oferecer e colher, após aconselhamento, sorologias para síilis,
hepatite B e HIV.
» Sintomáticos
• Repouso, hidratação e tratamento sintomático (analgésicos, antitérmicos e antiinlamatórios não hormonais).
12. MEDICAMENTOS
A ausência de critérios clínicos coniáveis para o diagnóstico de DIP
torna comum a terapia empírica precoce. A ausência de infecção do trato genital
baixo, de onde as amostras são usualmente colhidas, não exclui DIP e não devem
inluenciar a decisão de tratar.
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Os medicamentos utilizados devem ter idealmente:
» alta eicácia (mínimo 95%);
» baixo custo;
» toxicidade e tolerância aceitáveis;
» resistência aos organismos improváveis ou possíveis de ser retardada;
» dose única;
» administração oral;
» sem contra-indicações para mulheres grávidas ou amamentando.
Quadro 1 - Tratamento Ambulatorial (CDC 2006)
• Ceftriaxona 250 mg IM em DU
mais
• Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias
com ou sem
• Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias
ou
• Cefoxitina 2 g IM em DU e Probenecide 1 g VO administrados juntos
em DU diária
mais
• Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias
com ou sem
• Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias
ou
• Outras cefalosporinas parenterais de 3ª geração (ceftizoxima ou
cefotaxima)
mais
• Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias
com ou sem
• Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias
A melhor escolha da cefalosporina para este regime não é clara, embora
cefoxitina tenha melhor cobertura para anaeróbios, ceftriaxona tem melhor
cobertura para N. gonorrhoeae. Ensaios clínicos têm demonstrado que dose única
de cefoxitina é efetiva em obter reposta clínica a curto prazo em pacientes com
DIP. Entretanto, as limitações teóricas na cobertura da cefoxitina para anaeróbios
devem requerer a adição do metronidazol no regime terapêutico. Metronidazol é
também efetivo contra BV, frequentemente associado à DIP.
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Quadro 2
• Levoloxacina 500 mg VO 1x/dia por 14 dias
ou
• Oloxacina 400 mg VO 2x/dia por 14 dias
com ou sem
• Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias
Oloxacina oral tem sido investigada como agente único em 2 estudos,
sendo efetiva contra N. gonorrhoeae e C. trachomatis. A despeito dos resultados
desses estudos, oloxacina não cobre anaeróbios. A adição do metronidazol ao
tratamento provê essa cobertura. Levoloxacina é tão efetiva quanto a oloxacina
e pode substituí-la. Azitromicina tem demonstrado em um estudo randomizado
ser efetiva para DIP aguda. A adição do metronidazol deve ser considerada, já que
organismos anaeróbicos são suspeitos na etiologia da maioria dos casos de DIP.
REGIMES ORAIS ALTERNATIvOS:
Amoxicilina/clavulonato e doxiciclina foram efetivos em obter resposta clínica em
um único estudo. Entretanto sintomas gastrintestinais devem limitar a adesão a esse regime.
Entre 1992 e 2006, 5 ensaios clínicos randomizados de terapia com
moxiloxacina (1), oloxacina (1), clindamicina-ciproloxacina (1), e azitromicina
(2) entre pacientes com leve a moderada DIP demonstraram taxas de cura clínica de
90-97%. Ensaios com oloxacina e clindamicina-ciproloxacina obtiveram taxas de
cura de 100% para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, embora dados
para outros agentes não foram apresentados. Um estudo com a azitromicina mostrou
98% de erradicação para C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma hominis e
anaeróbios. Moxiloxacina exibiu alta taxa de erradicação para N. gonorrhoeae, C.
trachomatis, M. hominis, Mycobacterium genitalium e gram-negativos anaeróbios.
Taxas de cura com doxiciclina-metronidazol são baixas (35% a 55%). Embora
trabalhos mostrem altas taxas de cura com monoterapias, a eicácia desses esquemas
em tratar anaeróbios e prevenir seqüelas não foi ainda completamente elucidada.
Quadro 3 - Tratamento Hospitalar (CDC 2006)
• Cefotetan 2 g IV a cada 12 horas
OU
• Cefoxitina 2 g IV a cada 6 horas
mais
Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12 horas (VO sempre que possível
até para pacientes hospitalizados)
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Terapia parenteral deve ser descontinuada 24hs após melhora clínica do paciente
e doxiciclina VO deve continuar até completar 14 dias de tratamento. Quando abscesso
tubo-ovariano está presente costuma-se usar clindamicina ou metronidazol associado
à doxiciclina para dar continuidade à terapêutica (maior cobertura para anaeróbicos).
Dados clínicos são limitados em relação ao uso de cefalosporinas de 3ª
geração (ceftizoxima, cefotaxima e ceftriaxona), as quais também devem ser
efetivas para DIP e podem substituir o cefotetan ou cefoxitina. Entretanto essas
cefalosporinas são menos efetivas contra anaeróbios.
Quadro 4
Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas
mais
Gentamicina dose inicial IV ou IM (2 mg/kg), seguido por dose de
manutenção (1,5 mg/kg) a cada 8 horas.
A terapia parenteral pode ser descontinuada 24 horas após melhora
clínica da paciente, continuando com uso VO de doxiciclina (100mg 2x/dia) ou
clindamicina (450mg 4x/dia) completando 14 dias de tratamento.
Esquemas parenterais alternativos:
Quadro 5
Levoloxacina 500 mg IV 1x/dia
com ou sem
Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas
ou
Oloxacina 400 mg IV a cada 12 horas
com ou sem
Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas
ou
Ampicilina/Sulbactam 3 g IV a cada 6 horas
mais
Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12 horas
Quadro 5 – Sensibilidade dos organismos mais frequentes na DIP
Bactéria Identiicada Medicamentos
N. gonorrhoeae
Ceftriaxona/Ceixima/Ciproloxacina/Oloxacina/
Cefotaxima/SMZ-TMP/Penicilina G/Espectinomicina
Chlamydia
trachomatis
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Azitromicina/Doxiciclina/ Eritromicina/Oloxacina/
Amoxicilina
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Anaeróbios
(Bacterióides)
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Metronidazol/Clindamicina/Cefoxitina/
Cefotetan/ Ertapenem/Meropenen/Imipenem/
Amoxacilina-Clavulonato/Ticarcilina-Clavulonato/
PiperacilinaTazobactam/Gatiloxacina/Moxiloxacino
Observações:
Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a
necessidade de associar outro antibiótico. Além disso, pensar na possibilidade
(rara) de trombolebite pélvica associada.
13. CIRURGIA
» Falha do tratamento clínico;
» Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do
»
»
»
»
»
»
tratamento clínico;
Suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano;
Hemoperitônio;
Abscesso de fundo de saco de Douglas;
Cirurgias conservadoras são preferíveis e permitem 10 a 15% de taxa
de fertilidade pós-operatória;
Histerectomia e anexectomia para pacientes com prole completa;
Falência da terapia medicamentosa está geralmente associada a abscesso
anexial, o qual pode ser conduzido com drenagem transabdominal ou
transvaginal guiada por TC ou laparoscopia.
14. fOLLOw-Up
» Revisão com 72hs para avaliar melhora clínica. Admitir no hospital se
não houver melhora substancial.
» Considerar revisão após 4 semanas após terapia para:
• Avaliar adequada adesão e resposta ao tratamento;
• Conirmar screening e tratamento dos parceiros;
• Discutir sequelas potenciais da DIP.
» Testes de cura são necessários se:
• Sintomas persistirem após tratamento;
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• Resistência antibiótica é considerada (particularmente no caso do
gonococo);
• Pobre adesão ao tratamento é suspeitada ou terapia não é tolerada;
• Possibilidade de reinfecção.
15. pROGNóSTICO
» Varia amplamente, com bom prognóstico se terapêutica precoce e
efetiva, com adoção de medidas para evitar reinfecção.
16. COMpLICAçÕES
» A DIP tem elevada morbidez;
» Infertilidade tubária em 15%, 35% e 55% das mulheres após 1, 2 e 3
»
»
»
»
»
episódios de DIP respectivamente;
Abscesso tubo-ovariano desenvolve-se em aproximadamente 7-16%;
Infecção recorrente ocorre em 20-25%;
Episódios repetidos de DIP são associados com um aumento de 4 a 6
vezes de danos tubários permanentes;
Cerca de 10% daquelas que concebem têm uma prenhez ectópica;
Dor pélvica crônica em 20% relacionada à formação de aderências,
salpingite crônica ou infecções recorrentes.
Monitoração do Paciente
» Observação criteriosa do estado clínico, particularmente para febre,
peritonite e leucocitose;
» Acompanhar tamanho e posição do abscesso anexial com USG;
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