Infecção Viral ou Bacteriana? Diferença Entre Teoria e Prática

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Infecção Viral ou Bacteriana? Diferença Entre
Teoria e Prática
Otávio Piltcher
Joana, 3 anos, tinha o diagnóstico de IVAS há dois dias e hoje ela chega ao
consultório com secreção nasal purulenta, obstrução nasal, dor de garganta e dor
de ouvido. A pergunta é: quais as chances dessa patologia ainda ser viral? O papel
do médico, quer seja em ambiente de emergência ou ambulatorial de rotina, ao
atender crianças como Joana, é procurar evidências significativas que lhe
convençam não estar diante de mais um quadro viral. Todavia, a abordagem desse
tipo de situação não é simples. Do ponto de vista teórico, as evidências são muito
esclarecedoras e tranquilizadoras com relação à prevalência e história natural de
cada um desses processos. Já na prática, verifica-se uma grande insegurança de
médicos e familiares, traduzida no uso indiscriminado de antibióticos com ou sem
diagnóstico de certeza para tal conduta. É possível que questões básicas sobre a
prevalência e história natural dos processos de infecções das vias aéreas
superiores (IVAS) necessitem ser mais orientadas e discutidas com a população
leiga. Por exemplo, quantas vezes seria admissível que uma criança apresentasse
sintomas de um processo infecioso das vias aéreas superiores? Esse tipo de
informação é essencial para o começo de uma relação esclarecedora e
tranquilizadora entre família e médico. Assim como Joana, muitas crianças, nessa
faixa etária, poderiam apresentar esses quadros seis a 12 vezes por ano. Essa
elevada prevalência de infecções virais também indica que a criança
equivocadamente diagnosticada e a família inadequadamente orientada, em um
primeiro episódio, poderão passar a vivenciar um circulo vicioso de busca de
atendimentos emergenciais e utilização de antibióticos. A quem cabe orientar os
pais sobre esse tipo de informação? Sem dúvida a nós médicos. Do ponto de vista
teórico, existem vários tipos de vírus (RSV – Vírus Sincicial Respiratório,
Influenza Vírus, Adenovírus, Rhinovírus, virus do “Resfriado Comum”, etc) que
atuam sobre o epitélio respiratório, quer seja por meio da inoculação de partículas
ou do contato com as mãos. Esses microorganismos têm um efeito, muitas vezes
devastador sobre o epitélio, gerando os sinais e sintomas citados
anteriormente. É fato que a resposta imune alterada, destruição dos mecanismos
locais de defesa (cílios), diminuição da atividade mucociliar e do “clearance” com
acúmulo de efusões, facilitam a ocorrência de infecções bacterianas. Porém, essa
associação não ocorre sempre. Outro aspecto que facilita a ocorrência de
processos baterianos no seguimento de infeções virais é o aumento da expressão
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dos receptores de determinadas bactérias no epitélio respiratório e no muco
secretado. Contudo, o aumento da aderência de bactérias como o Streptococcus
pneumoniae e como o Haemophilus influenzae não deve ser interpretado
longitudinalmente como a presença de uma infecção bacteriana. Com exceção de
crianças <2 meses, crianças com alguma deficiência da imunidade ou diante de
sinais ou sintomas óbvios de uma complicação bacteriana (“double-sickening”recaídas, secreção purulenta por mais de 10-14 dias, exames de sangue
indicativos), casos como o citado inicialmente ou, ainda não tão elucidativos,
devem ser sempre considerados inicialmente virais. O conhecido conceito
popular “quando tem cara, cor e cheiro de algo, antes da prova em contrário, deve
ser o algo esperado”. Infelizmente esse ditado não é aplicado de rotina nessas
situações. Infecções virais duram no mínimo sete dias, sendo que, entre o quarto
e sétimo já começam a apresentar uma melhora acentuada. Todavia, pode haver
grande variabilidade na virulência desses microorganismos e na susceptibilidade
do hospedeiro, com comprometimento bem maior do epitélio das vias aéreas e
dessa forma com período de convalescência maior para resolução dos problemas
(14-21 dias). Essas informações também devem ser compartilhadas com o
paciente e familiares, associadas à orientação para que a criança seja observada
quanto à evolução do seu estado geral, se necessário pelo médico, e pela família,
continuamente. Deve ficar claro que mais importante que a presença de secreção
verde-amarelada por alguns dias, são achados de recaídas nos sinais e sintomas. A
verdade é que febre alta e a coloração da secreção nasal são interpretadas pelos
pais, invariavelmente como sinal de infecção que necessita de antibiótico. A
secreção verde-amarelada é fruto da deterioração dos polimorfonucleares e de
suas enzimas. Além da informação de quanto tempo a secreção está colorida, ou
se ela voltou a tornar-se verde-amarela depois de clarear, um aspecto importante
é esclarecer se a secreção é assim durante todo o dia ou mais pela manhã. Os
quadros bacterianos costumam apresentar secreção purulenta constantemente,
enquanto que nos virais, essas características aumentam pela manhã em decorrência
da estase de secreções nas vias aéreas durante a noite. Quanto à febre, deve ser
esclarecido que não é sinônimo de gravidade e sim da intensidade da resposta
imune do indivíduo, pela presença de um processo inflamatório de origem
infecciosa, quer seja viral ou bacteriana. Lembrar que, especialmente em crianças
pequenas, a febre costuma ser elevada, tanto para processos virais como para
bacterianos. A febre deve ser controlada em casos de elevação excessiva, pelo
desconforto que causa, além de riscos como as convulsões febris. Esse tipo de
informação, também deveria passar a ser difundida para os pais, o que facilitaria
o importante componente de tranquilizar os familiares no tratamento dos
pacientes. Pensando por outro lado e ainda assim corroborando para a conduta
ideal, quais seriam os possíveis prejuízos se o diagnóstico de uma infecção
bacteriana de vias aéreas superiores (VAS) fosse retardado e quais os possíveis
prejuízos de iniciarmos um tratamento com antimicrobianos na vigência de um
quadro viral? É evidente que está sendo discutido nesse capítulo quadros como o
exemplificado, nos quais, febre, secreção nasal colorida, dores de garganta, tosse,
dores de ouvido são os sinais e sintomas encontrados. Lembrando que, qualquer
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criança com sinais e sintomas atípicos, como neurológico ou ventilatórios,
merecerão uma investigação mais detalhada na busca de outros diagnósticos
diferenciais. Nas VAS, as complicações mais comuns e motivo de diagnósticos
equivocados diariamente são as rinossinusites agudas, otites médias agudas
(OMAs) e faringotonsilites. Nesse sentido, as evidências atuais indicam que
mesmo quadros de rinossinusites agudas e otites agudas bacterianas
possuem elevado percentual de resolução espontânea (70-80%). Enquanto nas
faringotonsilites por estreptococo do Grupo A (beta-hemolítico), há tempo para
prevenir as complicações não supurativas no caso de retardo do diagnóstico em
pelo menos três dias. Esse tipo de informação também poderia tranquilizar os
profissionais de saúde e familiares diante da dúvida diagnóstica entre quadros
virais e bacterianos. Nos países nos quais a conduta é expectante, mesmo diante
do diagnóstico de certeza de processos bacterianos, não ocorreram alterações
significativas na prevalência dessas complicações, quando comparado aos
benefícios comprovados para toda comunidade. Outro aspecto interessante na
tranquilização do profissional de saúde e da família é que não há benefício no uso
profilático de antimicrobianos durante processos virais. Por último, é observação
pessoal que geralmente uma criança que chega à emergência, com complicações
de processos nasossinusais ou otológicos, já vem utilizando antimicrobianos.
Essas complicações estariam mais vinculadas a virulência das bactérias e a
capacidade imune do hospedeiro, do que ao retardo na administração de
antibióticos. A leitura, até esse momento, induz ao pensamento que esse capítulo
visa a defesa da conduta de observação diante de casos de elevada suspeição e/ou
diagnóstico de processos bacterianos. Contudo, o objetivo é somente estimular
que casos tipicamente virais sejam diagnosticados e tratados como tal. O uso
não judicioso de antibióticos, principlamente diante de um quadro de
características virais, é sempre prejudicial ao paciente, por efeitos adversos e pelo
desenvolvimento da resistência bacteriana. É interessante observar que nos
diálogos com os familiares, após várias explicações sobre a provável etiologia
viral, costuma ser repetida a pergunta: “Então a Joana não tem nenhuma infecção
importante?” Essa pergunta, bastante freqüente, exemplifica a associação que
existe entre infecção-bactéria-antibiótico no entendimento popular. Enquanto os
processos virais são muitas vezes associados à falta de diagnóstico pelo
profissional da saúde. Nesse sentido, há obrigação de pararmos e discutirmos o
que é possível fazer para que esse tipo de conceito consiga ser mudado na
sociedade. Talvez por meio de campanhas ou do estímulo ao diálogo mais
esclarecedor entre médico e pacientes. Uma das evidências mais constrangedoras
da culpa da classe médica é o fato de >60% das crianças que vão a um consultório,
ou a um Pronto Socorro, com sinais e sintomas sugestivos de processos virais,
recebem uma prescrição de antibiótico. Não existe uma fórmula mágica para
definir quando crianças com quadros de caracterísitcas virais passam a ser
bacterianos. Assim como nas otites agudas e rinossinusites bacterianas, mesmo
que se discuta na atualidade se há ou não indicação de tratamento com
antibióticos, essa não parece ser a questão mais importante. Se conseguirmos
difundir mundialmente, na prática, o tratamento somente dos casos com elevada
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suspeição de OMA e rinossinusite já seria dado um grande passo no sentido do uso
judicioso dos antimicrobianos. Os aspectos tempo de evolução e recaída de sinais
e sintomas, destacam-se como os principais critérios clínicos para o diagnóstico
correto entre processos virais e bacterianos. O que podemos fazer para mudar a
grande distância entre teoria e prática? Lembrar que a melhor forma de alcançar
as expectativas dos pacientes e familiares é fazer com que reconheçam que
estamos fazendo o melhor dentro da luz dos conhecimentos disponíveis.
Infelizmente ainda existem pacientes que mudam de médico pelo fato do mesmo
não ter-lhe indicado algum antibiótico, diante de um quadro tipicamente viral. Por
outro lado, é cada vez mais comum encontrarmos pacientes que também mudam
de médico pelo fato do mesmo, por qualquer febre, já lançar mão desta prescrição.
Temos literatura farta a disposição para solidificar nossas condutas. Enquanto
isso, há necessidade de campanhas que esclareçam a população leiga,
sobre a prevalência de quadros respiratórios de origem viral, que não necessitam
de antimicrobiano.
Leitura recomendada
1. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for symptoms and complications of respiratory infections. Cochrane
Database Syst Rev. 18;(4):CD004417, 2004.
2. Arrol B and Kenealy T. Antibiotics for the common cold. Cochrane Database
Syst Rev.;(3):CD000247, 2002.
3. Mohan S. et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 14;3:11, 2004.
4. Schwartz B. Rinossinusite Viral ou Bacteriana: Secreção nasal aquosa e
verde/amarela. Quando tratar? In: Sih T. Infectologia em Otorrinopediatria.
Revinter, Rio de Janeiro 2001.
5. Piltcher O. Infecções Virais no trato respiratório superior e a Otite Média:
qual a relação? In:Sih T. Infectologia em Otorrinopediatria. Revinter, Rio de
Janeiro 2001.