Centros de Atenção Psicossocial e sua articulação com a Estratégia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Simara Moreira de Macedo
Centros de Atenção Psicossocial e sua articulação com a Estratégia Saúde da
Família
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Simara Moreira de Macedo
Centros de Atenção Psicossocial e sua articulação com a Estratégia Saúde da
Família
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Linhas de Cuidado em
Enfermagem - Atenção Psicosocial do
Departamento de Enfermagem da Universidade
Federal de Santa Catarina como requisito parcial
para a obtenção do título de Especialista.
Profa. Orientadora: MSc. Tereza Miranda
Rodrigues
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
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FOLHA DE APROVAÇÃO
O trabalho intitulado Centros de Atenção Psicossocial e sua Articulação com
a Estratégia Saúde da Família de autoria da aluna Simara Moreira de Macedo foi
examinado e avaliado pela banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no
Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Área Atenção
Psicossocial.
_____________________________________
Profa. MSc. Tereza Miranda Rodrigues
Orientadora da Monografia
_____________________________________
Profa. Dra. Vânia Marli Schubert Backes
Coordenadora do Curso
_____________________________________
Profa. Dra. Flávia Regina Souza Ramos
Coordenadora de Monografia
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 06
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA..........................................................................08
3 MÉTODO .................................................................................................................19
4 RESULTADO E ANÁLISE ....................................................................................24
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................26
REFERÊNCIAS .....................................................................................................28
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Resumo
Apesar de mais de duas décadas do movimento de reforma psiquiátrica no Brasil e do
reconhecimento de seu destaque no cenário nacional, reconhece-se que estigma e
preconceito ainda estão presentes na vida de pacientes, familiares, cuidadores e
profissionais de saúde. Inclusão social é o grande desafio da assistência em saúde
mental. Cabe aos profissionais de saúde ampliar sua visão frente dificuldades
enfrentadas e traçar estratégias de superação, para não se repetir no serviço ambulatorial
as falhas cometidas no manicômio. Pretende-se neste estudo expor algumas
experiências assistenciais vivenciadas por uma enfermeira num Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS) de um município do interior do estado do Ceará, no período de
2008 a 2010, destacando a participação da equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF)
na articulação de condutas que possibilitaram a implementação do cuidado ao paciente
com transtorno psíquico. Através de uma aproximação entre a equipe do CAPS e da
ESF, foi possível realizar visitas domiciliares conjuntas articulando necessidades físicas
e psíquicas dos pacientes com transtornos psíquicos, oferecer atendimento odontológico
e exame citopatológico. Acredita-se que este estudo possa contribuir para a
transformação na clínica de enfermagem em saúde mental, de modo a se valorizar a
realização de ações articuladas.
Palavras chave: Saúde Mental; Estratégia Saúde da Família; Enfermagem.
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1 INTRODUÇÃO
Durante a graduação em Enfermagem, engajada em um grupo de pesquisa
em Saúde Mental e bolsista pelo Programa Voluntário de Iniciação Científica
(PROVIC), participei de um projeto de Avaliação dos CAPS do município de FortalezaCE. Quando graduada, tive a oportunidade de trabalhar em um CAPS no interior do
Estado do Ceará.
Dentro do contexto do movimento de reforma psiquiátrica, o CAPS surge
como uma alternativa de serviço substitutivo à internação psiquiátrica, que busca
realizar acompanhamento a nível ambulatorial do sujeito em sofrimento psíquico, na
perspectiva de promover a sua reinserção no meio social.
O município localizado no interior do estado do Ceará contava com pouco
mais de 20.000 habitantes, tendo como principais fontes de renda a agricultura (plantio
de banana), o comércio, empregos oferecidos por uma indústria e os cargos municipais.
Na área de saúde, a cidade contava com uma Unidade Mista de Saúde, consistindo em
um serviço de baixa complexidade, sendo os casos graves encaminhados para Itapipoca,
a regional que o referencia. O município contava na época com oito equipes da
Estratégia Saúde da Família (ESF) atuando, com um CAPS, um Centro Especializado
de Odontologia e com um Núcleo de Apoio a Saúde da Família.
Durante o período em que estive trabalhando no município, minha atuação
ocorria no CAPS, tendo assumido a assistência em enfermagem no referido serviço
desde a sua inauguração em 2008. Contávamos com uma equipe multidisciplinar,
composta por: enfermeira, psicólogo, terapeuta ocupacional, assistente social,
psicopedagoga, médico clínico e médico psiquiatra.
A unidade estava situada no centro do município, bem próximo ao hospital,
o que facilitava bastante o acesso para os pacientes. Tratava- se de uma casa antiga, que
foi alugada para sediar a unidade de saúde. Foi realizada uma série de adaptações, de
forma a tentar adequá-la as necessidades do serviço.
Reconheço que a perfeição não foi atingida, tendo em vista não ter sido um
ambiente previamente planejado para aquele fim, entretanto o espaço físico foi bem
aproveitado, atendendo as recomendações mínimas do Ministério da Saúde (MS). Além
disso, disponhamos de uma área aberta ampla e arejada, sendo esta também utilizada
para realização de atividades em grupo e momentos de confraternização coletiva.
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A área destinada à recepção era pequena, razão pela qual nos horários de
pico de atendimento criava-se certo tumulto na unidade. Apesar dos entraves, os
familiares e os pacientes eram bastante compreensivos, e tentavam contribuir de forma a
facilitar a organização das atividades.
As datas comemorativas sempre eram festejadas com os pacientes, sendo
estes momentos de interação bastante apreciados por todos. Realizava-se um trabalho de
inclusão social, desenvolvendo parcerias com outros serviços, de forma a inserir os
pacientes em contextos sociais diferenciados dos quais eles estavam habituados. Isso foi
possível com o apoio da Secretaria de Educação, que proporcionava a abertura para que
estes fossem conduzidos à biblioteca municipal para realização de atividades em grupo,
assim como para a Ilha Digital, onde tinham acesso à internet, ou muitas vezes, o seu
primeiro contato com o computador.
As equipes da ESF também representavam grandes parceiros, uma vez que
não havia carro próprio na instituição e assim, era realizada uma articulação para que as
visitas domiciliares dos pacientes do CAPS fossem realizadas de forma conjunta com a
equipe do ESF. Apesar de ser uma situação resultante de uma precariedade nos recursos
físicos disponibilizados para as ações em saúde, tal fato aproximou os dois serviços e
demonstrando que a interdisciplinaridade é um caminho importante para a construção
de um cuidado eficaz.
As agentes de saúde também colaboravam muito, sempre incentivadas pelas
enfermeiras do ESF, a manterem uma atenção “especial” aos pacientes portadores de
transtorno psíquico e a manterem um contato mais próximo com a equipe do CAPS.
Estas eram os “nossos olhos na comunidade”, uma vez que por estarem mais próximas
do contexto social dos pacientes, toda e qualquer alteração no seu quadro clínico ou de
cunho familiar, nos eram prontamente comunicado.
Neste estudo busca-se expor algumas experiências assistenciais vivenciadas
pela enfermeira do referido serviço, destacando a importante participação da equipe da
ESF na articulação de condutas que possibilitaram a implementação do cuidado ao
paciente com transtorno psíquico.
Destaca-se a importância de que a enfermagem no âmbito da saúde mental
consiga desenvolver uma assistência voltada para as especificidades e subjetividades do
sujeito assistido, sendo primordial a construção de estratégias e técnicas que consigam
articular uma terapêutica adequada aos objetivos propostos pelo movimento de reforma.
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A proposta consiste em viabilizar a discussão de uma produção
interinstitucional acerca da assistência em saúde mental, permitindo a elaboração de
novas tecnologias e ferramentas teóricas nesse âmbito de atuação.
Acredita-se que os resultados desta produção poderão contribuir
sobremaneira para a transformação na clínica de enfermagem em saúde mental exercida
nos serviços pós reforma psiquiátrica, assim como promover a reflexão acerca da
promoção de uma melhor articulação com a ESF na busca de implementar o cuidado
exercido pelo enfermeiro.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Contexto histórico da assistência em Saúde Mental
Para falar em reforma psiquiátrica torna-se necessário antes retornarmos ao
cenário no qual as concepções de loucura/saúde mental foram moldadas ao longo dos
anos.
Em meados do século XVII, no cenário do iluminismo, deu-se a
institucionalização da psiquiatria no mundo ocidental. A razão dos antigos gregos foi
resgatada pelos filósofos dessa época e a irracionalidade, representada pelos loucos e
“perturbadores da ordem”, era contida e corrigida nas prisões, escolas, casa de correção
e casas de loucos que surgiram em toda a Europa nos séculos XVIII e XIX (PORTER,
1990). Portanto, a psiquiatria surgiu e se institucionalizou neste momento em que o
homem ocupava o centro do mundo e no qual a racionalidade humana era reconhecida
como a única possibilidade de construção do conhecimento.
Na História, a combinação de dois fatos no século XVIII dá início a
sistematização da clausura e a criação dos hospícios, sendo eles: o nascimento do
racionalismo moderno trazido por Descartes, onde é decretada a incompatibilidade entre
a loucura e o pensamento (razão e desrazão), e o início da Revolução Industrial que, ao
modificar o modo de produção, passa a implementar uma lógica burguesa de retidão,
moral e trabalho (PRANDONI e PADILHA, 2004).
Em 1798 Philippe Pinel liberta os loucos de suas correntes e os coloca em
um lugar específico, o hospício. Assim, o poder da clausura é associado ao saber
médico, surgindo, então, a incipiente psiquiatria. Denominado como o “Pai da
Psiquiatria”, a história atribui a ele a consideração dos doentes mentais como objeto de
análise da medicina, a classificação e tipificação das doenças mentais e a liberação dos
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loucos de suas correntes, introduzindo o Tratamento Moral como forma terapêutica.
(PRANDONI e PADILHA, 2004).
No momento histórico referente à instauração da psiquiatria e do asilo na
França do século XVIII, a medicina tomou para si o mandato de controle social de
alguns comportamentos desviantes. Na sociedade liberal em constituição, o Estado, a
justiça e a família dividiam as responsabilidades pelo controle dos “loucos”. Entretanto,
tendo em vista sua desimplicação com a ordem republicana de exercício de direitos, mas
sujeição a deveres cívicos, a medicina entrou nessa partilha, categorizando-o como um
doente mental passível de tutela. A partir daí, o louco se transforma em alguém que
necessita de proteção / cuidados e ao mesmo tempo precisa ser administrado /
controlado, fato histórico que aponta para a articulação entre a terapêutica da doença
mental e a gestão dos comportamentos que desafiam a ordem pública (SILVA, 2005).
Foucault revela que para a construção de seus saberes e práticas, a medicina
necessita da instituição encarregada de assistir os doentes, transformando-se na
detentora legítima de poder sobre a doença, na qual, ao intervir, constrói um novo saber,
e o laboratório desse saber acaba sendo o hospício. Assim, o discurso médico
transforma a loucura em doença mental e o corpo do doente em objeto do saber e espaço
da doença (PRANDONI e PADILHA, 2004).
O manicômio apresenta como tipo organizacional básico o internamento e
isolamento como procedimento de tratamento da loucura e o uso severo de um
mecanismo burocrático de controle para a manutenção da ordem no âmbito interno da
organização. Tratava-se de um ambiente que não se destinava apenas aos doentes
mentais, mas também a todo tipo de categoria desvirtuada da ordem social, como as
prostitutas, os libertinos, os homossexuais, os viciados, os vagabundos, ou seja, a todas
as formas de inválidos que não se integravam à máquina produtiva do bem econômico,
que elevara o trabalho como vocação e virtude (VIZEU, 2005).
O mecanismo organizacional de burocratização do comportamento reflete a
constante busca pela valorização da disciplina, do controle e da verdade científica,
sendo o advento do modelo manicomial uma forma de tratamento psiquiátrico legítimo
e funcional para a organização social pretendida na era moderna. Tal modelo
organizacional representa bem o impacto que tiveram a técnica e o modelo de ciências
naturais no âmbito ético-moral da sociedade, onde a questão da loucura, antes vista
como envolvendo fortes componentes éticos e morais, com o advento do cientificismo
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passa a ser considerada primeiramente a partir do utilitarismo econômico (VIZEU,
2005).
Desta forma, percebe-se que a combinação do racionalismo moderno com a
revolução industrial trouxe como consequência a exclusão do louco do meio social e o
surgimento da psiquiatria como possibilidade de integrar poder e saber a uma
especialidade, não sendo a preocupação com a cura a principal razão pela criação dos
hospícios. Constata-se, assim, a contradição que envolve as instituições psiquiátricas,
onde de um lado mantêm-se o objetivo oficial, que é a cura da doença mental, e do
outro o caráter funcional assumido pela instituição manicomial, sendo representado pelo
isolamento e o controle da loucura.
A partir das críticas ao modelo psiquiátrico tradicional, surge um
movimento que se contrapunha a tudo isso, sendo este denominado de 'antimanicomial',
onde a resposta e a busca de soluções giram em torno de um novo modelo institucional
de tratamento e organização almejado pelo movimento designado 'reforma psiquiátrica'.
O entendimento da questão da doença mental suscitado por tais movimentos busca
elucidar um possível caminho a ser traçado para tais instituições, não somente no que
tange à solução do problema da doença mental, mas também por configurar mudanças
epistemológicas importantes para a condição humana pós-moderna. Basicamente, a
contraposição a assistência em saúde mental da época ocorre através dos seguintes
movimentos: antimanicomial, da antipsiquiatria e da reforma psiquiátrica (VIZEU,
2005).
A luta antimanicomial corresponde a um movimento ativista em prol dos
direitos humanos transgredidos nos manicômios, tendo como objetivo principal a
denúncia do tratamento desumano dado aos pacientes. Iniciou-se a partir de um
engajamento político de entidades da sociedade civil que denunciavam os horrores dos
manicômios, exigindo das autoridades medidas contra tais instituições. Também alguns
profissionais da área de saúde mental se engajaram, pois estavam preocupados com a
ambiguidade subjacente ao modelo asilar de tratamento, considerada especialmente pela
discrepância entre o compromisso médico de curar e a obsessão pela disciplina e
controle dos internos (VIZEU, 2005).
A antipsiquiatria corresponde a um movimento no qual se questiona a
validade da psiquiatria como metodologia científica de tratamento da doença mental.
Seus proponentes buscam questionar epistemologicamente a disciplina psiquiátrica
como forma de saber centrada numa lógica causal e analítico-empírica, e, portanto, não
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competente para tratar da loucura. Questiona o próprio papel do psiquiatra,
considerando a sua postura na relação com o paciente insuficiente no processo de cura
da enfermidade psíquica (VIZEU, 2005).
A reforma psiquiátrica surge numa perspectiva mais radical, tendo como
proposta reformadora a extinção da instituição hospitalar (desospitalização), entendida
como a principal tecnologia causadora da degradação do doente mental. Todavia,
também se considera a grande limitação dessa vertente do movimento reformista,
entendida como uma solução paliativa, denotando novos problemas. Sob o ponto de
vista estrutural, as medidas reformistas podem ser consideradas como fortes indicações
de uma significativa mudança no instituto organizacional psiquiátrico, especificamente
no que tange a uma provável ruptura com a lógica racional-instrumental do modelo
burocrático de organização e controle. As propostas reformistas visam efetivar
mecanismos de coordenação da atividade organizacional que se pretendem mais
amparadas em um sentido dialógico, pressupondo-se que ambos os atores sociais
(pacientes e terapeutas) sejam considerados sujeitos ativos e competentes de uma
relação social (VIZEU, 2005).
Compreende-se a Reforma Psiquiátrica como um processo de reformulação
crítica e prática que busca o questionamento e a elaboração de propostas de
transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. Objetivando, portanto,
a desospitalização, a reabilitação psicossocial e o resgate da cidadania dos sujeitos,
através da formulação de campos de práticas e saberes que se preocupe com os aspectos
subjetivos do paciente, não se restringindo à medicina e aos saberes psicológicos
tradicionais. Tenório (2002) afirma que a reforma é, sobretudo um campo heterogêneo,
que envolve a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o jurídico, e é
obra de novos atores, entre eles a família e o próprio sofredor psíquico.
O processo de Reforma Psiquiátrica é definido como a articulação política
de reestruturação do funcionamento dos serviços de atenção à saúde mental, que se
difunde pelo mundo através de programas governamentais amparados por lei, tendo
como objetivos mais significantes o desenvolvimento de uma organização de cuidado
em saúde mental de caráter descentralizado; integração dos pacientes psiquiátricos nos
serviços de saúde primários, promovendo a permanência dos pacientes perto de suas
esferas familiar e social, atenção integral às necessidades individuais, respeito às
diferenças individuais, práticas reabilitativas e reinserção social.
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A desinstitucionalização não significa apenas a desospitalização e sim uma
transformação do modelo centrado apenas no conceito de doença. Portanto,
desinstitucionalização significa tratar o sujeito em sua existência e em relação com suas
condições concretas de vida, construindo novas possibilidades de sociabilidade e
subjetividade. Este processo não é apenas técnico-administrativo, jurídico ou político; é,
acima de tudo, um processo ético que tenta oferecer a pessoa enferma um cuidado
verdadeiro através de uma terapêutica cidadã (AMARANTE, 1994).
Entende-se que para o processo de desinstitucionalização possa ocorrer de
forma concreta é preciso a criação de serviços substitutivos que atendam as reais
necessidades dos pacientes e proporcionem a reabilitação psicossocial através da
reinserção social desse sujeito.
A Reforma Psiquiátrica traz estratégias de atuação pautada em um modelo
descentralizado de saúde, onde incentiva a redução asilar, assim como das internações
abusivas, o redirecionamento do financiamento público, a reorganização e qualificação
da rede ambulatorial e um programa de implantação de uma rede de CAPS
regionalizada, visando à substituição do hospital psiquiátrico. Além disso, busca a
reinserção do paciente na sociedade através da redução do seu vínculo institucional e do
incentivo de vínculos extra-hospitalares, possibilitando, assim, a autogerência de suas
vidas (GUIMARÃES e SAEKI, 2001; TENÓRIO, 2002).
No Brasil, a proposta de reforma psiquiátrica tem sido implantada
progressivamente, entre avanços e recuos. A mobilização dos ativistas do movimento
antimanicomial brasileiro culminou na formulação da Lei Federal nº 10.216, de abril de
2001, com base no famoso "Projeto Paulo Delgado", sobre a extinção dos manicômios,
criação de serviços substitutivos na comunidade e regulação da internação psiquiátrica
compulsória; e na Lei Federal nº 10.708, de julho de 2003, conhecida como "BolsaAuxílio", que assegura recursos financeiros que incentivam a saída de pacientes com
longo tempo de internação dos hospícios para a família ou comunidade. Assim vem
consolidando-se a direção da política de saúde mental no Brasil, no sentido da
desospitalização da assistência psiquiátrica, atendimento na comunidade e respeito aos
direitos humanos do paciente (SILVA, 2005).
Uma característica fundamental deste novo "local social" da loucura/doença
mental é a substituição dos termos "doença" e "doente mental" por "sofrimento
psíquico" e "pessoas portadoras de sofrimento psíquico". Essa diferença pretendeu ir
além de uma mera adequação técnica ou semântica. Trata-se, de construir uma mudança
12
na maneira de pensar a pessoa com transtornos mentais em sua existência-sofrimento, e
não somente a partir de seu diagnóstico, contextualizando o processo saúde/doença
mental e vinculando o conceito de saúde ao exercício da cidadania (OLIVEIRA e
ALESSI, 2005).
Do ponto de vista da organização dos serviços, a reforma psiquiátrica
propõe a criação de uma rede substitutiva que envolve desde a atenção básica até a
assistência em hospitais gerais. Dentre os serviços que compõem esta rede destacam-se
os CAPS.
Os CAPS, unidades de atendimento em saúde mental, oferecem aos seus
usuários um programa de cuidados intensivos, elaborado por equipe multidisciplinar.
Concebidos inicialmente como alternativas terapêuticas ao modelo de atendimento
centrado no hospital psiquiátrico, os CAPS passaram a ter, desde 2002, a função
estratégica de articular forças de atenção em saúde e forças da comunidade, com vistas à
promoção da vida comunitária e da autonomia de seus usuários (CARDOSO e
SEMINOTTI, 2006).
Definir a atribuição e competência de cada pessoa envolvida na assistência,
nos CAPS, torna-se algo quase cotidiano quando se procura manter em comunidade um
paciente psiquiátrico egresso de internação. Encarregar-se pelo atendimento do doente
mental na comunidade depende da construção de novos recursos terapêuticos além de
medicação e escuta, como visitas domiciliares, reuniões com a família, agenciamento de
escola, trabalho, passeios, buscando, assim, promover a sua reabilitação psicossocial
(SILVA, 2005).
No campo da Saúde Mental, tem-se tentado convocar à responsabilidade dos
atores sociais envolvidos no cuidado. Profissionais, familiares, vizinhos e aqueles que
cercam ou estão vinculados ao portador de transtorno mental são convidados, a tomar
para si uma parcela do encargo pela assistência, onde as parcerias e as redes de suporte
social têm sido maneiras pelas quais se busca construir outro destino social que não a
internação ou o abandono. Esse processo se atualiza na assistência pública como uma
necessidade de compartilhar responsabilidades entre atores e instâncias sociais, como
uma tentativa de criar parcerias. Carece, então, do surgimento de um processo de
desmontagem dos saberes que comprimem essa experiência da loucura no interior da
sintomatologia da doença mental, assegurada com a criação de novos modos de
sociabilidade e produção de valor social (SILVA, 2005).
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Ao se transportar ao contexto histórico da assistência em saúde mental,
torna-se inevitável suscitar sentimentos de repúdia e indignação frente a essa
"assistência" tão desumana e estigmatizadora.
Pelo fato de ter iniciado o trabalho no CAPS do município de Uruburetama
desde a sua fundação, acredito que esse fato possibilitou o comparativo entre o antes e o
depois. Os pacientes e familiares relatavam com frequência os ganhos obtidos com a
abertura do serviço, uma vez que antes todos tinham que se dirigir ao CAPS de outro
município, normalmente com muita dificuldade, em decorrência dos gastos com
transporte, alimentação e o extenso tempo que perdiam. Com o serviço, eles
conseguiam ser acompanhados com regularidade, estreitando o vínculo com os
profissionais, uma vez que eram submetidos à atividades variadas junto à equipe
multiprofissional.
Embora a fundamentação teórica tenha permitido a ampliação e associação
do conhecimento teórico ao prático, reconheço que o contato com os pacientes, com os
familiares, a confiança mútua, o vínculo, isso é indescritível. Não se trata mais do
doente mental, agora são as Marias, são os Franciscos, são os cidadãos. A intenção não
é desenvolver moldes e fazer com que pacientes se enquadrem nestes, mas valorizar as
suas particularidades, entender as suas subjetividades, e perceber que cada um, a seu
modo, são pessoas especiais. Especiais não pelas limitações, mas pela sensibilidade
aflorada e pela capacidade de superar-se a cada dia.
Atuação da Enfermagem na assistência em Saúde Mental
Dentro do contexto histórico da assistência em saúde mental, percebeu-se a
necessidade de haver na instituição psiquiátrica um profissional que se responsabilizasse
pela vigilância e controle do paciente, e que seguisse as instruções médicas quanto ao
tratamento. Com este propósito, surge no ano de 1890, a Escola Profissional de
Enfermeiros e Enfermeiras propiciando a formação destes profissionais para atuarem no
espaço asilar. Essa categoria surge como instrumento de efetivação do poder médico
sobre a loucura, sem um questionamento científico sobre a assistência prestada
(MIRANDA, 1997).
Frente a esta realidade pode-se entender porque passados mais de duas
décadas da implantação do movimento de reforma, ainda é tão difícil para a
enfermagem definir o seu campo de atuação dentro desta nova proposta de assistência.
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Mesmo nos serviços substitutivos, como os CAPS, é evidente a dicotomia existente
entre o discurso teórico e a prática desta categoria profissional.
Ao se pensar as relações no processo de cuidar no campo da enfermagem
em saúde mental, percebe-se a necessidade de habilidades que confiram maior
competência e melhor desempenho de funções. Isso ocorre exatamente porque a ênfase
no saber do especialista em detrimento da vivência subjetiva dos envolvidos e a
naturalização/biologização do sofrimento humano repercutem diretamente nas (im)
possibilidades de construção de novos territórios subjetivos.
Segundo Tavares (2006) três eixos principais devem sedimentar
teoricamente e reformular a proposta de assistência em saúde mental neste âmbito:
processo de trabalho em enfermagem com ênfase na construção de práticas renovadas
em saúde mental; integralidade da atenção como princípio (re) orientador das práticas
sanitárias e (re) organizador dos serviços de saúde; construção de uma práxis
pedagógica crítica que possa promover a formação de um novo profissional frente às
transformações da política de saúde, assim como possibilitar a apreensão de novas
habilidades necessárias à construção de uma prática mais qualificada em saúde mental.
Entretanto, percebe-se a presença de muitas das técnicas arcaicas de
repressão e controle na atualidade, e que o enfermeiro tem dificuldade em
redimensionar suas finalidades terapêuticas. Além disso, traços fortes do modelo
hospitalocêntrico permanecem nos serviços substitutivos, o que é visto na hegemonia do
saber
médico
em
detrimento
de
outras
categorias
profissionais,
e
na
farmacodependência, onde o medicamento transforma-se num paliativo à condição de
sofrimento.
Silva (2005), afirma que caso esse processo de mudança políticoadministrativa ocorresse voltado apenas para a desmontagem da instituição física ou
simbólica do asilo, sem um projeto adequado de assistência alternativa ou substitutiva
aos manicômios, desospitalizar poderia não significar atendimento na comunidade, mas
abandono.
Entende-se que a formação dos profissionais de enfermagem vem sendo
marcada por currículos arcaicos, com carga horária excessiva e dissociação entre teoria
e prática, o que favorece a utilização indiscriminada de tecnologia, prática profissional
impessoal e descontextualizada (TAVARES, 2006).
Destaca-se aqui a importância de oferecer à enfermagem em saúde mental o
suporte e a preparação adequada para desenvolver o cuidado frente a este processo de
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mudanças. Acredita-se que este seja o caminho para que se consiga desenvolver uma
assistência voltada para as especificidades e subjetividades do sujeito assistido, sendo
primordial a construção de estratégias e técnicas que consigam articular uma terapêutica
adequada aos objetivos propostos pelo movimento de reforma.
Desta forma, faz-se necessário definir um plano terapêutico, de forma que
este funcione não como um instrumento de controle, mas sim como um dispositivo de
potencialização dos sujeitos. Segundo Faria, (1999), o processo terapêutico torna-se
educativo e cumpre sua finalidade quando o profissional e o cliente chegam a se
reconhecer como pessoas que participam na solução dos problemas identificados
mutuamente, sobretudo, permitindo que cada um se manifeste, sendo livre para
verbalizar suas dúvidas e exercer sua cidadania.
A implantação da ESF no âmbito do Sistema Único de Saúde
No Brasil a origem do Programa Saúde da Família (PSF) remonta criação
do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1991, como parte do
processo de reforma do setor da saúde, previsto na Constituição Federal de 1988, com
intenção de aumentar a acessibilidade ao sistema de saúde e incrementar as ações de
prevenção e promoção da saúde. Em 1994 o MS lançou o PSF como política nacional
de atenção básica, com caráter organizativo e substitutivo, fazendo frente ao modelo
tradicional de assistência primária baseada em profissionais médicos especialistas
focais. Atualmente, reconhece-se que não é mais um programa e sim uma estratégia
para uma Atenção Primária à Saúde qualificada e resolutiva.
De acordo com a Portaria Nº 648, de 28 de março de 2006, a ESF visa à
reorganização da Atenção Básica, de modo a reafirmr os princípios básicos do SUS:
universalização,
equidade,
descentralização,
integralidade
e
participação
da
comunidade, mediante o cadastramento e a vinculação dos usuários.
A ESF, entendida como uma estratégia de reorientação do modelo
assistencial, é operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais
em unidades básicas de saúde, responsáveis pelo acompanhamento de um número
definido de famílias com delimitação de área geográfica. Essas equipes fazem promoção
da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes e
buscam a manutenção da saúde desta comunidade. Entre as demais características do
processo de trabalho da ESF, estão:
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A prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento
da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções
que influenciem os processos de saúde doença dos indivíduos, das famílias e
da própria comunidade; o trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando
áreas técnicas e profissionais de diferentes formações; a promoção e
desenvolvimento de ações intersetoriais, buscando parcerias e integrando
projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde, de acordo
com prioridades e sob a coordenação da gestão municipal; a valorização dos
diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e
resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética,
compromisso e respeito; a promoção e estímulo à participação da
comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação
das ações; e o acompanhamento e avaliação sistematica das ações
implementadas, visando à readequação do processo de trabalho (BRASIL,
2006)
Como consequência de um processo de desospitalização e humanização do
Sistema Único de Saúde, a ESF tem como ponto positivo a valorização dos aspectos que
influenciam a saúde das pessoas fora do ambiente hospitalar, o que favorece a atenção
em saúde mental.
Práticas educativas em atenção à saúde
O exercício da prática de educação em saúde pressupõe abertura,
disponibilidade para ouvir o outro, horizontalidade na relação interpessoal e na ação
educativa em si, entendendo que neste espaço de relações, quem educa é dialeticamente
educado. Isto porque, não existe um saber verdadeiro, todo saber é relativo, negado,
superado ou complementado por outros saberes. Daí sua noção de inacabado, de
incompletude, pois existe sempre algo mais a se saber ou a ser reformulado por outros
saberes (ALVIM e FERREIRA, 2007).
A Enfermagem tem na ação educativa um de seus principais eixos
norteadores, concretizando-se nos vários espaços de realização das suas práticas.
Entretanto, muitas ações educativas desenvolvidas pelos enfermeiros ainda tem um
enfoque educativo-preventivo, sem incorporar a compreensão dos fatores determinantes
dos problemas de saúde nem as necessidades e saberes da população com a qual se
trabalha (ACIOLI, 2008).
Para uma mudança nessas ações, a educação em saúde caracteriza-se como
uma das estratégias de enfrentamento do processo saúde-doença, na tomada de decisões,
no questionamento de práticas e de saberes instituídos, e na construção de um cotidiano
com novos olhares de velhas questões. Considerando que crenças, mitos e tabus sobre
saúde podem dificultar o processo educativo nesta área, faz-se necessário discutir
17
concepções teóricas que abordem cultura e educação, com o intuito de apontar
caminhos possíveis a partir do diálogo. Isto porque a atuação dos profissionais de saúde
e as construções teóricas neste campo devem considerar em suas propostas as práticas
que a população realiza e a existência de uma sabedoria prática (ACIOLI, 2004).
O direcionamento das ações em saúde para a realidade cultural dos
educandos constitui-se em uma estratégia eficaz porque o problema é trabalhado a partir
do pensamento do grupo coletivo, da análise de suas crenças e valores sobre
determinada situação de doença ou risco de agravo à saúde e do seu comportamento em
relação à situação vivenciada. Assim, a participação popular favorece o processo
educativo através da aprendizagem culturalmente significativa (SOUSA, 2008).
A enfermagem tem muitas possibilidades de promover ações de educação
em saúde com aqueles que necessitam de cuidado, seja a comunidade, a família ou os
usuários, e pode estabelecer relação dialógica, o que possibilita construção de laços
afetivos entre esses seres, a troca de experiências, o compartilhamento de angústias e a
solução de eventuais problemas enfrentados no cotidiano.
Acredito que uma aproximação verdadeira com o paciente só se torna
possível a partir do momento em que é proporcionado um conhecimento profundo das
suas questões culturais. Em minha experiência no CAPS de Uruburetama, o
estabelecimento de vínculo e de confiança com os pacientes e seus familiares foi
fundamental em meu processo de trabalho. Para atingir tais objetivos foi necessário
valorizar seus saberes, respeitando as suas particularidades e subjetividades.
É importante desenvolver uma atuação pautada na horizontalidade das
relações, de forma que o profissional não se perceba como o detentor absoluto do
conhecimento e o paciente, um mero receptor de informações. Trata-se de uma atuação
onde todos os conhecimentos, saberes, valores culturais, princípios, precisam ser
discutidos e percebidos a partir de uma ação dialógica de cumplicidade e respeito.
Destaca-se aqui a importância da comunicação no processo de trabalho em
saúde, sendo este um instrumento de trabalho essencial, que perpassa todos os
momentos da nossa assistência. É a partir dele que se viabiliza o estabelecimento do
vinculo entre o profissional e o paciente, da empatia, da confiança, elementos
fundamentais para que se tenha êxito no processo de trabalho. Através da comunicação
é possível identificar as necessidades do paciente, compreender seu ambiente cultural,
suas dúvidas, seus anseios, permitindo um processo de interação e valorização das suas
particularidades.
18
3. MÉTODO
O presente estudo trata de um Relato de Experiência, com exposição de
algumas experiências assistenciais vivenciadas por uma enfermeira no CAPS do
município de Uruburetama, interior do estado do Ceará, no período de 2008 a 2010.
Esse Relato de Experiência foi feito com base nas ações desenvolvidas nesse CAPS e
no Plano de Ação implantado, através do qual se buscou a articulação de ações
desenvolvidas na ESF e no CAPS.
Abaixo descrição breve do plano de ação implantado no CAPS.
PLANO DE AÇÃO IMPLANTADO NO CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
1. Definição de problemas:
- Excessiva valorização da medicalização e, por conseguinte, do atendimento médico,
em detrimento dos outros atendimentos da equipe de saúde.
- Desinteresse dos usuários em participar de atividades de inclusão social em locais fora
da instituição.
- Precarização das condições de saúde bucal dos usuários.
- Dificuldade em integrar de forma mais ampla a assistência clínica e a assistência em
saúde mental.
- Esclarecimento da comunidade quanto os transtornos psíquicos e as atribuições do
CAPS neste contexto como forma de amenizar o preconceito.
2. Priorização de problemas:
Principais problemas identificados
Importância Urgência Enfretamento Seleção
Excessiva valorização da medicalização e,
por conseguinte, do atendimento médico, em
detrimento dos outros atendimentos da
Alta
6
Parcial
1
Alta
7
Parcial
4
equipe de saúde.
Desinteresse dos usuários em participar de
19
atividades de inclusão social em locais fora
da instituição.
Precarização das condições de saúde bucal
dos usuários.
Alta
6
Parcial
3
Alta
5
Parcial
2
Alta
8
Parcial
5
Dificuldade em integrar de forma mais ampla
a assistência clínica e a assistência em saúde
mental.
Esclarecimento da comunidade quanto os
transtornos psíquicos e as atribuições do
CAPS neste contexto como forma de
amenizar o preconceito.
3. Descrição do problema selecionado:
No campo da Saúde Mental, tem-se tentado convocar à responsabilidade dos
atores sociais envolvidos no cuidado. Assim, profissionais, familiares, vizinhos e todos
aqueles que cercam ou estão vinculados ao portador de transtorno mental são
convidados, de diferentes maneiras, a tomar para si uma parcela do encargo pela
assistência, onde as parcerias e as redes de suporte social têm sido maneiras pelas quais
se procura construir outro destino social que não a internação ou o abandono.
Entretanto, tendo em vista o contexto histórico percorrido pela assistência
em saúde mental no país, os serviços ainda enfrentam forte resistência para a
implantação dos princípios propostos pelo Movimento de Reforma Psiquiátrica, tendo
em vista que muitos dos pacientes ainda encontram-se condicionados a assistência de
cunho biológico, centrado na medicação e na soberania do poder médico, muitas vezes
não valorizando e não reconhecendo a importância dos demais atendimentos
desenvolvidos pela equipe multidisciplinar e por outro lado a comunidade também tem
dificuldade de entender a proposta de inclusão social destes pacientes e do seu papel
dentro desta nova realidade de proposta terapêutica.
Algumas vezes o preconceito pode ser percebido entre os próprios
profissionais de saúde, quando estes julgam que paciente psiquiátrico deve ser
acompanhado unicamente no CAPS, esquecendo-se que o sujeito não se limita a sua
condição psíquica, possuindo um corpo físico que também precisa ser assistido e
cuidado para que as suas funções vitais sejam mantidas.
20
4. Seleção de nós críticos
- Envolvimento e motivação do paciente nas atividades assistenciais.
- Atividades de Educação em saúde.
- Envolvimento da família e da comunidade no processo de cuidado.
- Articulação entre as ações desenvolvidas no CAPS e na ESF.
5. Desenho das operações:
Identificando as causas do problema, devem-se traçar estratégias para tentar amenizá-lo.
Nó crítico
Operação/projeto
Desenvolver
um
Envolvimento e motivação terapêutico
do paciente nas atividades conforme
assistenciais.
plano 90% de assiduidade dos
individual pacientes
o
perfil
personalidade
preferências
Resultado esperado
nas
atividades
de desenvolvidas no serviço
e
manifestado
por cada paciente
Elaborar um cronograma Esclarecer no mínimo 70%
para realização de palestras da comunidade acerca das
educativas em todas as suas
dúvidas
sobre
escolas do município e transtornos psíquicos e da
Atividades de Educação
em saúde.
solicitar um horário na importância
da
sua
rádio local para que estas contribuição no cuidado
informações também sejam aos pacientes.
transmitidas a comunidade
em geral.
21
Desenvolver atividades de
integração
social
e
convocação dos familiares Aproximar no mínimo 70%
familiares
a
e/ou
cuidadores
para dos
mais
mais participarem
ativamente do processo de ativamente das atividades
da comunidade no processo
cuidado
(Passeatas desenvolvidas no serviço e
de cuidado.
educativas, Dia D de contar com o apoio de
Envolvimento da família e
participarem
inclusão social, Grupos de parte da comunidade neste
Apoio, Visita dos pacientes projeto.
a
instituições
como
biblioteca e Ilha digital).
Desenvolver atividades de
assistência
em
parceria
com a equipe da ESF, 100% dos pacientes serem
Articulação entre as ações
como visitas domiciliares, acompanhados no CAPS e
desenvolvidas no CAPS e
na ESF.
encaminhamento
de na ESF.
pacientes para atendimento
clínico,
atendimento
odontológico, realização de
exames
laboratoriais,
exames ginecológicos, etc.
6. Identificação dos recursos críticos
Para execução dos projetos elaborados, depende-se de recursos.
Estratégia/Projeto
Desenvolver
individual
um
conforme
plano
o
Recursos críticos
terapêutico Disponibilidade de tempo para realização
perfil
de de reuniões em grupo com a equipe de
personalidade e preferências manifestado saúde.
22
por cada paciente.
Organizacional- equipe do CAPS.
Elaborar um cronograma para realização de Aquisição de material educativo e de um
palestras educativas em todas as escolas do carro para realizar o deslocamento nos
município e solicitar um horário na rádio locais agendados.
local para que estas informações também
sejam transmitidas a comunidade em geral.
Organizacional- equipe do CAPS.
Desenvolver atividades de integração social Aquisição de material educativo.
e de convocação dos familiares e/ou
cuidadores
ativamente
para
do
participarem
processo
de
mais
Organizacional- equipe do CAPS.
cuidado
(Passeatas educativas, Dia D de inclusão
social, Grupos de Apoio, Visita dos
pacientes a instituições como biblioteca e
Ilha digital).
Aquisição de material educativo.
Desenvolver atividades de assistência em
parceria com a equipe da ESF, como visitas Organizacional- equipe do CAPS, ESF e
domiciliares, encaminhamento de pacientes NASF.
para
atendimento
odontológico,
clínico,
realização
atendimento
de
exames
laboratoriais, exames ginecológicos, etc.
7. Análise da viabilidade do plano
O plano depende dos atores que controlam os recursos necessários para execução das
estratégias.
Ator que controla
Equipe do CAPS e da ESF.
Motivação
Favorável.
Operação/Estratégia
Medidas
educativas
de
promoção da saúde.
23
4 RESULTADO E ANÁLISE
No município de Uruburetama, a aproximação entre a equipe do CAPS e a
equipe da ESF propiciou o desenvolvimento de ações assistenciais que buscaram
transpor as limitações que a visão de cunho biológico muitas vezes impõe através da
estratificação do corpo, reconhecendo que o sujeito é um ser complexo que precisa ser
assistido de forma integral, uma vez que corpo e mente são indissociáveis.
A parceria estabelecida entre a Equipe de Saúde Mental e a Equipe de Saúde
Bucal
A partir da implantação do CAPS no município onde foi vivenciada a
experiência, percebeu-se a intensa carência por parte dos seus usuários quanto a
assistência odontológica.
Através da parceria de atuação estabelecida entre a equipe de saúde bucal e
o CAPS do município, buscou-se promover a saúde bucal desta clientela, oferecendo
atendimento odontológico prioritário aos pacientes acompanhados no serviço, em datas
previamente estabelecidas a cada mês.
No princípio houve resistência e receio tanto por parte dos pacientes como
de seus cuidadores, alguns deles nunca havendo recebido esse tipo de assistência.
Entretanto, com o decorrer do trabalho foi conquistando-se a confiança e a
aceitabilidade dos mesmos e com o tempo passou a existir uma demanda significativa a
procura do serviço, com ampla divulgação entre os pacientes.
Destaca-se aqui a importância de se oferecer assistência odontológica aos
pacientes portadores de transtornos psíquicos frente a realidade de exclusão enfrentado
por estes.
A atenção à mulher
Durante séculos, propõe-se para as mulheres a maternidade como uma de
suas conquistas mais sublimes.
Percebe-se que o romantismo que envolve o momento da gravidez nem
corresponde á realidade vivenciada pelas mulheres, e isso pode desencadear transtornos
psíquicos, o que vem se manifestando em um número cada vez mais significativo tanto
de gestantes quanto de puérperas. Muitos são os conflitos que envolvem mulher e
maternidade e habitam a mente feminina. Primeiramente, a responsabilidade e a
24
culpabilidade pelo fato da gravidez; depois, mudanças no período gestacional; e,
finalmente, mudanças no corpo, alterações na autoestima e interferência na relação
conjugal (AZEVEDO e ARRAIS, 2006).
Destaca-se a crescente atuação das práticas de enfermagem empreendidas
nos serviços de saúde mental e dentro deste contexto, as mulheres acometidas por
transtornos psíquicos no período gestacional e no pós-parto.
Destaca-se também o acometimento significativo em mulheres de outros
transtornos psíquicos além da depressão pós-parto. Frente a esta realidade, destacou-se a
necessidade de integrar as necessidades físicas específicas da mulher e que em virtude
do comprometimento psíquico são postos em plano secundário nos serviços de saúde.
Buscando suprir algumas destas carências, foi disponibilizado no CAPS o
atendimento clínico e a realização de exame citopatológico do cólo do útero para as
pacientes acompanhadas no serviço, tendo sido esta iniciativa reconhecida como de
importante relevância para um cuidado integral a saúde da mulher.
Essas experiências foram extremamente ricas do ponto de vista profissional,
mas, sobretudo, importante quanto às vantagens propiciadas aos pacientes, que se
sentiam percebidos e valorizados dentro de serviço de saúde, já representando um
processo gradual de inclusão social.
25
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo busquei retratar a experiência que vivenciei no CAPS do
município de Uruburetama, e de que forma a articulação de ações junto à equipe da
Estratégia Saúde da Família pode contribuir para ampliar o cuidado ao paciente com
transtorno psíquico.
Apesar de mais de duas décadas de início do movimento de reforma
psiquiátrica no Brasil, e do reconhecimento de que suas percepções vêm ganhando
gradual destaque no cenário nacional, reconhece-se que o estigma e o preconceito ainda
são fatores fortemente presentes na vida dos seus envolvidos, e aqui posso citar:
paciente, familiares, cuidadores e profissionais de saúde. Torna-se necessário
reconhecer que o limiar entre sanidade e loucura são separados por uma linha tão tênue,
que nos impossibilita conceituá-los com precisão.
A inclusão social continua sendo o grande desafio da assistência em saúde
mental, tendo em vista que muitas vezes o preconceito se inicia no próprio ambiente
familiar. Cabe aos profissionais de saúde ampliar sua visão frente às dificuldades
enfrentadas e traçarem estratégias para que estas sejam superadas, pois caso contrário,
corre-se o risco de repetir no serviço ambulatorial as mesmas falhas cometidas no
manicômio.
Reconheço que é preciso romper os limites que segregam as ações
desempenhadas no CAPS e na ESF, tendo em vista que os entraves enfrentados no diaa-dia dos profissionais de saúde frente às diversidades sociais e culturais em que os
pacientes encontram-se inseridos são similares. A partir de uma análise crítica das
práticas, o enfermeiro será capaz de se posicionar de maneira diferenciada,
buscando estratégias para superar as dificuldades enfrentadas em seu ambiente de
trabalho.
A intenção é buscar aliados, de forma que se consiga estabelecer uma
relação de confiança e respeito às diferenças. A assistência eminentemente tecnicista,
voltada apenas para o patológico, não é mais capaz de comportar a diversidade que
envolve o ser humano, sendo necessário ao profissional ousar no desenvolvimento de
uma assistência que contemple o sujeito de forma integral, buscando atender as suas
mais variadas necessidades.
Destaca-se aqui o quanto é complexo esse contexto. Lidar com os
sofrimentos e angústias inerentes ao processo de adoecimento, e associados a esta
26
realidade, com os problemas sociais e econômicos dos envolvidos neste processo.
Percebe-se que este é um aprendizado que não se aprende nos livros e que apenas
através das vivências do dia-a-dia, do contato direto e contínuo com a população é que
se adquire a maturidade, a sensibilidade e, sobretudo, a sensatez necessária para
enfrentar tais situações.
Considero que a educação em saúde é um processo extremamente
complexo, que necessita ser constantemente reavaliado nos nossos campos de práticas,
tendo em vista que esta é uma atividade primordial para se manter a prevenção e a
promoção da saúde em um comunidade. Entretanto, acredito que o foco central seria
perpetuar uma análise crítica de como essas ações educativas vem sendo desenvolvidas
e se estas realmente vem atingindo os objetivos propostos pela equipe de saúde. Faz-se
necessário também atentar para o contexto sociocultural dos envolvidos, assim como
entender que o processo educativo é algo construído de forma mútua, não havendo um
detentor absoluto do saber, mas que possa ser conduzindo valorizando todos os saberes
postos em discussão.
Garantir o direito de ir e vir das pessoas com transtorno psíquico, garantindo
a promoção da sua autonomia, sem dúvida alguma representa uma importante conquista
que deve ser garantida pelos órgãos públicos, pelos profissionais de saúde e pela
comunidade, sendo este um desafio que transcende as questões estruturais de espaço
físico, tendo em vista que cada realidade e experiência vivida devem ser analisadas
individualmente.
Destaca-se a importância de que haja uma maior integração entre as ações
dos serviços de Saúde Mental e da ESF na busca de implementar o cuidado oferecido ao
paciente, buscando atender as suas necessidades de forma integral.
27
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29
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