Insuficiência Cardíaca

19/06/16
Insuficiência Cardíaca
VictorM.Gil
“AsafirmaçõesexpressaspeloPalestrantenoâmbitodasuaparBcipaçãonaReunião,oudequalquereventualsinopseda
mesma,sãodasuainteiraresponsabilidade.”
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•  Homemde74anos,comhistóriadehipertensãoe
Case Vignette
EnfartedoMiocárdiohá5anos,apresenta-secom
dispneiadeesforço
•  AmedicaçãoactualincluiumaestaBnaeaspirina
•  Naobservação,opulsoéregular,76bpmeaPA121/74
mmHg.
•  Hádistensãojugular,desviolateraldochoquedapontae
edemadosmembrosinferiores.
Oexamepulmonarénormal
OecocardiogramamostradilataçãodoVE,comdiminuição
globaldacontracBlidadeeFE=33%
•  Comoéqueestecasodeveserorientado?
Definição de Insuficiência Cardíaca
•  Anomaliadaestruturaoufunçãocardíacaquelevaa
incapacidadedocoraçãoemforneceroxigéniodeacordo
comasnecessidadesmetabólicasdostecidosapesarde
pressãodeenchimentonormais(ousóàcustadepressões
deenchimentoelevadas)
•  Clinicamente,ICéumasituaçãocomsintomasdpicos
(dispneia,edemas,fadiga)esinais(engurgitamentojugular,
fervoresedeslocamentodochoquedaponta)dpicos,
resultantesdumaanomaliadafunçãooudaestrutura
cardíacas
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Definição de IC ICCOMFUNÇÃOSISTÓLICADIMINUÍDA
1.  SintomasdpicosdeIC+
2.  SinaisdpicosdeIC+
3.  FEdiminuída
ICCOMFUNÇÃOSISTÓLICAPRESERVADA
1.  SintomasdpicosdeIC+
2.  SinaisdpicosdeIC+
3.  FENORMALoumoderadamentediminuídaeVEnãodilatado+
4.  AlteraçõesestruturaisimportantesdoVE(HVE/aumentoAE)
e/oudisfunçãodiastólica
Insuficiência Cardíaca
•  Prevalência1-2%
•  DisfunçãoVEassintomáBca4%
•  PrevalênciasobeaparBrdos75anossendode10-20%
aos70-80anos
•  50%dosdoentesestãomortosaofimde4anos
•  40%dosdoentesinternadosporICmorremousão
readmiBdosdentrode1ano
•  ICcomFEpreservadaestápresenteem50%dos
doentescomIC.PrognósBcoésemelhante.
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Fisiopatologia da ICC
McMurray J. N Engl J Med 2010;362:228-238
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Que pensar perante os antecedentes na
insuficiência cardíaca?
•  Hipertensão
•  FebreReumáBca/valvulopaBa
•  Enfartedomiocárdio
•  Álcool
•  Suspeitademiocardite
•  AIDS
•  Diabetes
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Que pensar perante os sintomas de
insuficiência cardíaca?
• 
• 
• 
• 
Cansaçoedispneiadeesforço(fadiga,recuperaçãomaislenta)
OrtopneiaeDPN
Edemas
Palpitações
• 
• 
• 
• 
• 
Tossenocturna
Pieira
Nictúria
Oligúria
Síncope
•  FA?
•  Hipotensão/baixodébito?
•  Hipotensão/hipovolémia
•  Bradiarritmias/BAV?
•  PerdadeapeBte,confusão(idosos!),depressão
Que pensar perante os sinais de
insuficiência cardíaca?
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Ingurgitamentojugular/refluxohepato-jugular/hepatomegalia
S3
Desviolateraldochoquedaponta
Soprocardíaco
Fervoresdeestase
Sinaisdederramepleural
Edemasdosmembrosinferiores/escroto
Ascite
Hipotensão
Taquicardia,taquipneia
Pulsodisrítmico
Caquexia
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Que testes pedir na insuficiência
cardíaca?
1. ECG(I)
2. Examesbioquímicos(I)
1.  Hemoglobinaehematócrito
2.  CreaBnina(ureia)
3.  Ionograma
4.  Outros:Glicemia,TSH,Ácidoúrico,próBNP(IIa)
3. Rxtórax(IIa)
4. Ecocardiograma(I)
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ECG na IC
•  Taquicardiasinusal
•  Bradicardiasinusal
•  FA/fA
•  Arritmiasventriculares
•  Isquemiamiocárdica/enfarte(ondasQ)
•  HVE
•  BaixavoltagemQRS
•  QRS>120msegeBCRE
RX na ICC
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Ecocardiograma na ICC
•  DilataçãoVE(VD)
•  Diminuiçãodafunçãosistólica
•  Insuficiênciamitral
•  HVE
•  DilataçãoAE(AD)
•  Derramepericárdico
Ecocardiograma na ICC
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Ecocardiograma na ICC
ObjecDvos no tratamento da
Insuficiência Cardíaca
1.  PrognósBco
1.  Diminuirmortalidade
2.  Morbilidade
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
Melhorarsintomasesinais
Melhoraraqualidadedevida
Eliminaredemaeretençãodefluidos
Melhorarcapacidadedeexercício
Reduzirfadigaedispneia
Reduzirnecessidadedehospitalização
Proporcionarcuidadosdefimdevida
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ObjecDvos no tratamento da
Insuficiência Cardíaca
3.  Prevenção
1. 
2. 
3. 
4. 
Ocorrênciadelesãomiocárdica
Progressãodalesãomiocárdica
Remodelagemmiocárdica.Recurrênciadesintomase
acumulaçãodefluidos
Hospitalização
Paradigmas no tratamento da
Insuficiência Cardíaca
•  Paradigmahemodinâmico
•  Digitálicoscomoinotrópicos
•  Vasodilatadores–hidralazina,nitratos
•  DiuréBcos
•  Paradigmaneurohumoral
•  aSRAA
•  BB
•  NovosalvosterapêuBcos
•  Frequênciacardíaca
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Tratamento da I.C. – medidas gerais
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Aconselhamentodoenteefamília
Peso:se>2Kg/3dias–alertar
Restriçãodesódio
Restriçãohídrica:1.5–2L/dia
Álcool:permiBda1cervejaou2coposdevinho/dia
(seexcluidaCMalcoólica)
6.  Controlodaobesidadeeatençãoàperdaexcessiva
(caquexia!)
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Fármacos na Insuficiência Cardíaca
1.  Reduzemamortalidade–devemusar-se
1.  InibidoresdaECA
2.  Beta-Bloqueadores
3.  Espironolactona,Eplerenona
2.  Melhoramsintomas–podemusar-se
1.  DiuréBcos
2.  Digitálicos–baixasdoses
3.  Nitratos
Tratamento da I.C.
Fármacos não provados
•  EstaBnas
•  ACO(emdoentesemRS)(?)
•  Inibidoresdarenina
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Tratamento da I.C.
Fármacos a evitar (ou usar com cuidado)
•  AINEseCOXIBs
•  AnB-arrítmicosclasseI
•  Antagonistasdocálcio(verapamil,dilBazemeDHP
deacçãocurta)
•  AnBdepressivostricíclicos
•  CorBcosteróides
•  LíBo
iECA na ICC
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Questões a considerar ao
iniciar iECA
•  Evitarahipotensãode1ªtoma
•  Maiorrisco:
•  Na+<130mmol/L
•  CreaBnina1.5-3mg/dL
•  DoentessobterapêuBcadiuréBca“pesada”
•  ?suspenderdiuréBcos2diasantes
•  PAsistólica<90mmHg
•  >70anos
FAZERDOSE-TESTECOMBAIXADOSESUPERVISIONADA
BB na ICC
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BB na Insuficiência Cardíaca –
questões a considerar
•  Nãoiniciarseexistecongestão
•  Iniciarcomdosesextremamentebaixaseaumentar
lentaeprogressivamenteatéàsdoses-alvo
•  SEintolerância:
•  Procurarcircunstânciasadjuvantes
•  Regressaràdoseimediatamenteinferiortolerada
(mesmodosebaixaébenéfica)
Beta-Bloqueadores na Insuficiência
Cardíaca
βSeman
Bloqueador 1ªDose
a3
Semana
5-6
Dose
Final
Carvedilol
3.125
6.25×2 12.5×2
25×2
Metoprolol
succinato
25*
50
100
200
Bisoprolol
1.25
3.75
5.0
10.0
Nevibolol
1.25
2.5
5.0
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PROCURARTRATARPRIMEIRORETENÇÃOHÍDRICA
USARSEMPREADOSEMÁXIMATOLERADA
19
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Carvedilol na Insuficiência Cardíaca
Esquema posológico
Carvedilol6,25mg PequenoAlmoço
Jantar
1ªsemana
½
0
2ªsemana
½
½
3ªsemana
1
½
4ªsemana
1
1
5ªsemana
1e½
1
6ªsemana
1e½
1e½
7ªsemana
2
1e½
8ªsemana
2
2
Reavaliarclínica,Creagnina,Pró-BNP,RX
Carvedilol25mg
1
½
10ªsemana
1
1
Bisoprolol na Insuficiência Cardíaca
Esquema posológico
Bisoprolol2,5mg
PequenoAlmoço
1ªsemana
½
2ªsemana
1
3ªsemana
1e1/2
4ªsemana
2
5ªsemana
2e/2
6ªsemana
3
7ªsemana
3e1/2
8ªsemana
4
Reavaliarclínica,Creagnina,Pró-BNP,RX
Bisoprolol10mg
1
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Antagonistas da Aldosterona na
Insuficiência Cardíaca
1.  ICCClassesIII-IVapesardemedicaçãocomiECA+diuréBcos
2.  K+<5meq/L;CreaBnina<2,5mg/dl
3.  Começarcomdosebaixa
• 
• 
Espironolactona12.5–25mg
Eplerenona25mg
4.  VerK+eCreaBninadaía4-6dias
• 
• 
SeK+5-5.5meq/l:deduzir50%
SeK+>5.5meq/l:suspender
5.  1mêsdepois–aumentarpara50mg/diasesintomase
normocaliémia.ReavaliarK+1semana
Ivabradina na Insuficiência Cardíaca
•  InsuficiênciacardíacaClII-IV,emRitmoSinusal,
comFE<35%eFC>70bpmadicionadoa
medicaçãoconvencionalcomiECA/BB
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DiuréDcos
TERAPÊUTICA INICIAL
DiuréBcosdaansaouBazídicos
•  AdministrarsempreemadiçãoaumIECA
•  Setaxadefiltraçãoglomerular<30mL/minnãousar
BazidasexceptoseparapotenciardiuréBcosdaansa
•  Respostainsuficiente
• 
• 
• 
• 
AumentaradosedediuréBcodeansa
AssociarBazida
Administrar2xdia
NaiCCgrave,associarmetolazona,comvigilânciadecreaBnina
eionograma
Doses-alvo De Fármacos Na Icc
iECA
IA
.Enalapril
10mg2xdia
.Ramipril
5mg2xdia
.Lisinopril
20mg/dia
BloqueadoresBetaadrenérgicos
IA
.Carvedilol
50mg/dia
.Bisoprolol
10mg/dia
.Nevibolol
10mg/dia
ARAII
IA
.Candesartan
32mg/dia
.Valsartan
320mg/dia
Outros
.Espironolactona
25mg/dia
IA
.Ivabradina
7,5mg2xdia
IIa/B
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Fármacos na ICC
com disfunção sistólica
•  iECA–todos(ARAIIseintolerantes)
•  Beta-bloqueadores–todos
•  (sepósEAMtambémassintomáBcos)
•  DiuréBcos–congestão–estaseouedemas
•  Espironolactona–Classe(III)–IV
•  ARAII
•  sintomáBcoscomBB+iECAemdosealvo,intolerantesaos
AMC
•  OuintolerantesaosiECA
•  Digitálicos–sintomáBcoscomBB+iECA+ARAIIemdose
alvoouFAparacontrolodaRV
Insuficiência Cardíaca
Referenciação Para Cardiologia
Presençadeumdosseguintes:
1.  AnginaoususpeitadeeBologiaisquémica
2.  Síncope
3.  BCREcomQRSmuitoalargado(eg>150msegem
doentesclasseNYHA≥III)
4.  Doençavalvularcomocausaprovável
5.  Bradioutaqui-disrritmia
6.  Hipotensão(PAsistólica<100mmHg)
7.  Insuficiênciarenal(creaBnina>2mg/dl);
hiponatrémia(Na+<135mEq/L)
8.  ClasseIIIouIV
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Indicaçõesparahospitalização
•  Agravamentoagudocomedemapulmonaroubaixodébito
cardíaco
•  requermonitorizaçãocuidadosa
•  necessidadedemedicaçãoendovenosa:diuréBcos,
vasodilatadores,inotrópicos
•  Insuficiênciadireitacomedemaacentuado,asciteou
congestãohepáBca
•  necessidadedediuréBcosendovenosos
•  Síncope
Causas cardíacas mais frequentes de
descompensação de Insuficiência
Cardíaca
•  Fibrilhaçãoauricular
•  Outrasarritmiassupraventriculareseventriculares
•  Bradicardia
•  Isquemiamiocárdica(frequentementeassintomáBca),
incluindoenfartedomiocárdio
•  AparecimentoouagravamentodeIMouIT
•  Excessivareduçãodapré-carga
•  DiuréBcos+iECA+Nitratos
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Causas não cardíacas de descompensação de
Insuficiência Cardíaca
•  Nãoaderênciaaoregime
prescrito
•  sal,líquidos,
medicação
•  TerapêuBcasrecentes
concomitantes
•  ANTIARRÍTMICOS,
BB,AINE,
VERAPAMIL,
DILTIAZEM
•  Infecção
•  Insuficiênciareal
•  AbusodediuréBcos
•  Abusodeálcool
•  Emboliapulmonar
•  Hipertensão
•  DisfunçãoBroideia
•  Amiodarona
•  Anemia
Case Vignette
•  Homemde74anos,comhistóriadehipertensãoeEnfartedo
Miocárdiohá5anos,apresenta-secomdispneiadeesforço
•  AmedicaçãoactualincluiumaestaBnaeaspirina
•  Naobservação,opulsoéregular,76bpmeaPA121/74
mmHg.
•  Hádistensãojugular,desviolateraldochoquedapontae
edemadosmembrosinferiores.
Oexamepulmonarénormal
OecocardiogramamostradilataçãodoVE,comdiminuição
globaldacontracBlidadeeFE=33%
•  Comoéqueestecasodeveserorientado?
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Outline
•  TheClinicalProblem
•  StrategiesandEvidence
- 
- 
DiagnosisandEvaluagon
TreatmentOpgons
l  PharmacologicTherapy
- 
- 
DiuregcsforReliefofSymptoms
AgentsThatModifytheCourseoftheDisease
l  Angiotensin-Convergng–Enzyme(ACE)Inhibitors
l  Angiotensin-ReceptorBlockers(ARBs)‫‏‬
l  Beta-Blockers
l  AldosteroneAntagonists
l  HydralazineandIsosorbideDinitrate
l  OtherMedicagons
l  OrganizagonofCare
l  LifestyleandExercise
l  Devices
- 
- 
ImplantableCardioverter–Defibrillators
Cardiac-ResynchronizagonTherapy
l  Surgery
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19/06/16
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19/06/16
CDI / ressincronização
1.  CRT-DemDoentescl(II?)IIIouIVcomFE<35%e
QRS>120(150?)mseg,sintomáBcosapesarde
terapêuBcamáxima
2.  CDIemressuscitadosdeMSoucomTVmanBda
maltoleradaouassociadaafunçãodeprimida
3.  CDI>40diaspósEAMemdoentescomFE<
30-35%
Tratamento da IC com FS
Conservada
•  NenhumaterapêuBcamodificaoprognósBco
•  Tratamentodasituaçãodebase
•  E.g.HTA
•  Miocardite/MiocardiopaBasinfiltraBvas
• 
• 
DiuréBcossehouvercongestão
ParcimónianousodediuréBcosevasodilatadores
• 
B-Bloqueadores/ivabradina/verapamilpodemmelhorar
aspropriedadesdiastólicas
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