REGULAMENTO PLANO ABET BÁSICO COMBINADO SEM

REGULAMENTO
PLANO ABET BÁSICO COMBINADO SEM
OBSTETRÍCIA APARTAMENTO
Nº Registro: 413.340/99-4
Edição: 01/01/2014
REGULAMENTO
PLANO ABET BÁSICO COMBINADO SEM
OBSTETRÍCIA - APARTAMENTO
Nº Registro: 413.340/99-4
Coletivo por Adesão
Vínculo: Associativo
Segmentação Assistencial: Ambulatorial + Hospitalar Sem
Obstetrícia
Acomodação: Apartamento
Abrangência: Nacional
Atuação: Nacional
Pré Pagamento
Com Livre Escolha
Com Carência
Com Coparticipação
Com Serviços Adicionais: Hidroterapia e RPG
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Edição 01/01/2014
REGULAMENTO
PLANO ABET BÁSICO COMBINADO SEM OBSTETRÍCIA - APARTAMENTO
Registro ANS: 413.340/99-4– Código ABET 4007
EDIÇÃO: 01/01/2014
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
Atributos do Contrato
Condições de Admissão
Coberturas e Procedimentos Garantidos
Exclusões de Coberturas
Duração do Contrato
Períodos de Carência
Doenças e Lesões Pré Existentes
Atendimento de Urgência e Emergência
Acesso a Livre Escolha de Prestadores
Mecanismos de Regulação
Formação do Preço e Mensalidade
Reajuste
Faixas Etárias
Bônus/Descontos
Regras para Instrumentos Jurídicos de Planos Coletivos
Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário
Rescisão - Suspensão
Disposições Gerais
Eleição do Foro
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I – ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1 O presente regulamento tem por finalidade a Prestação de Serviços continuada de
Assistência a Saúde, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência
médico-hospitalar visando à prevenção da doença, a recuperação e a manutenção da
saúde, abrangendo a cobertura descrita no Rol de Procedimentos Médicos editados pela
ANS, vigente à época do evento, com cobertura para todas as doenças do CID-10, em
consonância com o inciso I, do art. 1º, da Lei no 9.656.
1.2 Por admitir e determinar direitos e obrigações individuais para ambas as partes, nos
temos dos artigos 458 a 461, do Novo Código Civil, a natureza deste contrato é bilateral
e de adesão. Tem como características a onerosidade e a aleatoriedade, estando também
sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
II – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1 Para cada adesão deve haver um Associado Titular, um Associado Honorário ou
um Associado Pensionista, da ABET, que responderá perante a Associação pelas
obrigações decorrentes de sua admissão no plano, e/ou de familiares por ele inscritos,
conforme prevê o Estatuto da ABET.
2.2 É facultado ao Associado Titular e ao Associado Honorário, designar um ou mais
familiares seus, até o 3° grau de parentesco, como Beneficiários Titulares, para
responder perante a ABET pelas obrigações decorrentes da inscrição no plano, de
grupos respectivos de familiares, sem prejuízo de suas próprias responsabilidades na
condição de Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado Pensionista.
2.3 Entende-se por beneficiários as pessoas que se enquadram em uma das seguintes
categorias:
a. Beneficiário Titular – podem ser Beneficiários Titulares:
a.1 – o próprio Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado
Pensionista, quando optante;
a.2 – familiares do Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado
Pensionista, até o 3° grau de parentesco.
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b. Beneficiário Dependente – é o familiar até o 3° grau de parentesco do Associado
Titular, do Associado Honorário ou do Associado Pensionista, inscrito no plano sob a
responsabilidade do Beneficiário Titular.
b.1. entende-se por companheiro de beneficiário titular de plano privado de
assistência à saúde pessoa do sexo oposto ou do mesmo sexo, que comprove a
convivência pública, contínua e duradoura e estabelecida com o objetivo de
constituição de família.
2.4 A inscrição pode ser feita em qualquer dia útil do mês.
2.5 No caso de inscrição de contratante, menor de 18 anos de idade, na categoria
Beneficiário Titular, a formalização da inscrição deverá ser efetuada pelo Responsável
Legal pelo menor.
2.6 Para a inscrição são necessários:
a- Uma Proposta de Adesão, por Beneficiário Titular ou grupo familiar, sem rasuras,
assinada pelo Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado Pensionista,
pelos contratantes, nas categorias de Beneficiário Titular e Beneficiário Dependente, ou
em caso de menor de 18 anos pelo Responsável Legal.
a.1 A Proposta de Adesão qualifica o Beneficiário Titular, o Beneficiário
Dependente, bem como o Representante Legal, devendo ser preenchido e
assinado com o nome do beneficiário, filiação, data de nascimento, inscrição no
Cadastro de Pessoas Físicas, Cédula de Identidade e Órgão Expedidor, e
endereço completo.
b- Formulário de Avaliação Pré-Admissional, devidamente preenchido, sem rasuras,
e assinado para cada contratante. Exceto no caso de menor de 18 anos de idade, o
formulário deverá ser preenchido e assinado pelo Responsável Legal.
c- Cópia do RG de cada contratante, e no caso de ser menor de 18 anos cópia do RG
ou certidão de nascimento e cópia do RG do Responsável Legal. Na falta do RG
apresentar documento oficial de identificação.
d- Cópia de documentos que comprovem o vínculo de parentesco, consangüíneo ou
por afinidade, do contratante com o Associado Titular e Associado Honorário.
2.7 Para se inscrever no Plano, o Associado Titular e Associado Honorário e o
Contratante do plano, deverão estar em dia com suas obrigações financeiras junto à
ABET com relação a mensalidades e/ou despesas.
2.8 A ABET fornecerá a cada beneficiário inscrito no presente Regulamento, carteira de
identificação do plano, cuja exibição será obrigatória sempre que os serviços ora
contratados forem necessários, juntamente com documento de identificação do
beneficiário.
2.9 Às crianças nascidas na vigência deste Regulamento, não caberá qualquer alegação
de doença ou lesão preexistente, sendo-lhes garantida a assistência durante os 30 (trinta)
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primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano, assim como, estará garantida a sua
inscrição na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer período de
carência ou de cobertura parcial temporária ou agravo. Para a adesão efetivada a partir
do 31º dia da data de nascimento ou da data da adoção, as carências deverão ser
cumpridas integralmente.
2.10 Fica garantida a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade,
aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante.
2.11 O beneficiário se obriga, em caso de cancelamento do plano, a devolver a carteira
de identificação do plano à ABET.
III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1 As coberturas e procedimentos garantidos por este plano de saúde seguem as
diretrizes de utilização definidas pela ANS, em Rol próprio, o qual limita a cobertura
assistencial, visando à manutenção do equilíbrio econômico financeiro do plano.
a) Consultas médicas em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas
(especialidades médicas), inclusive obstétricas para pré natal, reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina.
b) Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos,
inclusive cirúrgicos, ambulatoriais.
c) Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA utilizados nos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados na Resolução Normativa da
ANS, vigente à época do evento.
d) Cobertura para os procedimentos, considerados especiais:
d.1 Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
d.2 Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, eletroterapia, etc.), listados no
Anexo da Resolução Normativa da ANS, vigente à época do evento para a
segmentação ambulatorial.
d.3 Hemoterapia ambulatorial;
d.4 Cirurgia oftalmológica refrativa (PRK ou LASIK):
d.4.1Miopia de graus entre – 5 a – 10, com ou sem astigmatismo
associado com grau até – 4;
d.4.2 Hipermetropia até grau 6, com ou sem astigmatismo associado com
grau até 4.
d.5 Quimioterapia oncológica ambulatorial: entendida como aquela baseada na
administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo
medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e
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adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos
citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de
forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração
e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente,
ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde
dentro de estabelecimento de Saúde.
d.6 Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindem de
internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze)
horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares, e que estejam descritos
no segmento ambulatorial do Anexo da Resolução Normativa da ANS, vigente á
época do evento.
e) Cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar de acordo com
as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo da Resolução Normativa da ANS,
vigente à época do evento, respeitando preferencialmente as seguintes características:
e.1. Medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou
inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido
após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de
exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado
pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela
Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787,
de 10 de fevereiro de 1999; e
e.2) Medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da
embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão
competente - ANVISA.
f. cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos
da Resolução Normativa da ANS, vigente à época do evento, que podem ser realizados
tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessoes por ano.
f.1Cobertura obrigatória de uma consulta de fisioterapia para cada novo CID
apresentado pelo paciente, e consequente necessidade de construção de novo
diagnóstico fisioterapêutico.
g) Cobertura para Acupuntura.
h) cobertura de consultas ou sessões com nutricionista:
h.1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas/sessões, quando preenchidos pelo
menos um dos seguintes critérios:
a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97
do peso / altura);
b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85
do peso/ altura);
c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea
(IMC) <22 kg/m²);
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d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;
e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com
mais de 16 anos;
f. pacientes ostomizados;
g. após cirurgia gastrointestinal.
h.2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes
com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de
diagnóstico.
h.3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima
obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato
i)
cobertura
de
consultas
ou
sessões
com
fonoaudiólogo:
i.1 Cobertura mínima obrigatória de 24 consultas/sessões por ano de contrato quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada]
(CID F.98.5 ou F.98.6);
b. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da
linguagem (CID F80);
c. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
d. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
e. pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90).
f. pacientes com apnéia de sono (G47.3);
g. pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20);
h. pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27);
i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);
j. pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0).
i.2. Cobertura mínima obrigatória de 48 consultas/sessões por ano de contrato quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da
linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID
F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
b. pacientes com transtorno expressivo e receptivo da linguagem e transtorno
não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80.1; CID
F80.2; CID F80.9);
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c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição
comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID
R13);
d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia;
disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0);
e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe),
pólipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe
artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças
das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0; CID
J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID J38.3).
f. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada
deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e
um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz,
1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº
5.296 de 2 de dezembro de 2004;
g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70)
e retardo mental não especificado com transtorno
de fala (CID F79).
i.3. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima
obrigatória é de 12 consultas/sessões por ano de contrato.
j) Cobertura de consultas ou sessões com terapeuta ocupacional
j.1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de contrato,
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à
F03);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à
F79);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos
do desenvolvimento ( CID F82, F83);
d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);
e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica
(CID M00 A M99).
j.2. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia,
transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do
desenvolvimento (CID F84);
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c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da
alimentação (CID F50);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor
(CID F31, F33).
k) Cobertura de consultas ou sessões com psicólogo:
k.1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de contrato quando
preenchido
pelo
menos
um
dos
seguintes
critérios:
a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram
nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia
de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária
Laparoscópica);
b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram
nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia
de Esterilização Masculina (Vasectomia);
c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios
estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia
Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica;
d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos
critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante
Coclear;
e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios
estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de
Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia,
Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.
k.2. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia,
transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do
desenvolvimento (CID F84);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da
alimentação (CID F50);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor
(CID F31, F33).
l) cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos
Anexos da Resolução Normativa da ANS, vigente à época do evento, que poderá ser
realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados.
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l.1. Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões por ano de contrato quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos,
transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a
F48);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes
comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID
F51 a F59);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do
comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do
desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);
e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor
(CID F30a F39);
f. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e
comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19);
g. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos
de personalidade. (CID 60 a 69).
l.2 Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia,
transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do
desenvolvimento (CID F84);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da
alimentação (CID F50);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor
(CID F31, F33).
k) cobertura para o tratamento ambulatorial e cirurgias de obesidade mórbida;
l) Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da
doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição
do médico assistente, realizados ou ministrados durante a internação hospitalar, desde
que estejam previstos no Anexo da Resolução Normativa do Rol de Procedimentos,
vigente á época do evento.
m) Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e
quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina;
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m.1 quando houver previsão de mecanismo financeiro de regulação disposto em
contrato para internações hospitalares, o referido mecanismo aplica-se para todas
as especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas
n) Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar,
vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico
assistente;
o) Cobertura de despesas referentes aos honorários médicos, serviços gerais de
enfermagem e alimentação;
p) Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;
q) Cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao
acompanhante, salvo contra-indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, nos
seguintes casos
q.1 crianças e adolescentes menores de 18 anos;
q.2 idosos a partir do 60 anos de idade; e
q.3 pessoas portadoras de deficiências.
r) Cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-facial, listados nos Anexos do
Rol de Procedimentos vigentes á época do evento, incluindo a solicitação de exames
complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões, assistência de enfermagem , alimentação, órteses e próteses e demais
materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.
s) Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos
odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico
necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do
caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos,
anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação
utilizados durante o período de internação hospitalar.
s.1 o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das
necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de
uma intervenção, observadas as seguintes regras:
s.1.1 Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista
assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade
do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico,
com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as
condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as
responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;
s.1.2 os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos
utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais
que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em
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ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação
hospitalar.
t) Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, assim
considerados aqueles em que a necessidade é dependente de continuidade da assistência
prestada em nível internação hospitalar:
t.1 Hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;
t.2 Quimioterapia oncológica ambulatorial;
t.3 Radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia
conforme definido no Rol de Procedimentos da ANS, vigente à época do evento.
t.4 Hemoterapia.
t.5 Nutrição parenteral e enteral.
t.6 Procedimentos diagnóstico e terapêuticos em hemodinâmica conforme
definido no Rol de Procedimentos da ANS, vigente à época do evento.
t.7 Embolizações e radiologia intervencionista, conforme definidos no Rol de
Procedimentos da ANS, vigente à época do evento.
t.8 Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos.
u) Procedimentos de reeducação e reabilitação física, conforme definido no Rol de
Procedimentos da ANS, vigente à época do evento.
v) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes
submetidos a transplante, exceto medicamentos de manutenção.
w) Cobertura para a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os
meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização
técnica de tratamento de câncer.
x) A cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
y) Cobertura para Oxigenoterapia Hiperbárica, conforme Rol de Procedimentos da
ANS, vigente à época do evento.
z) Cobertura para os transtornos psiquiátricos, conforme abaixo:
z.1 Cobertura para o atendimento às emergências psiquiátricas, assim
consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos
para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e
auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes.
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z.2 Cobertura em número ilimitado de dias para internações psiquiátricas, desde
que tenha sido previamente priorizado o atendimento ambulatorial e em
consultório, e a internação seja utilizada como último recurso terapêutico,
sempre que houver indicação do médico assistente.
z.2.1 Cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de
forma ilimitada durante o período de internação hospitalar quando
indicado pelo médico assistente.
z.3 Cobertura para todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de
transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao
atendimento das lesões auto-infringidas, desde que constem do Rol de Procedimentos da
vigente à época do evento.
z.4 Cobertura para atendimentos psiquiátricos diários, em regime de hospital-dia,
relativos aos diagnósticos F10 e F14; F20 A F29, F30, F31; F84, relacionados no
CID10.
z.5 Cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório,
que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe
multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao
beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação
hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização
estabelecidas no Anexo do Rol de Procedimentos, vigente à época do evento
z.5.1 Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como um conjunto
diversificado de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe
multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e
proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em
regime de internação hospitalar, em 5 dias por semana com carga horária de 8
horas diárias.
aa) Transplantes de rim, córnea e medula óssea, bem como as despesas com seus
procedimentos vinculados. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados,
todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
aa.1 As despesas assistenciais com doadores vivos;
aa.2 Os medicamentos utilizados durante a internação;
aa.3 O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos
pacientes submetidos a transplante, exceto medicamentos de manutenção;
aa.4 As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de
ressarcimento ao SUS.
aa.5 Os beneficiários, candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador
cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar
inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de
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Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de
seleção.
aa.6 As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização
de transplantes deverão observar o regulamento técnico - legislação vigente do
Ministério da Saúde - que dispõe quanto à forma de autorização e cadastro junto
ao Sistema Nacional de Transplante –SNT
ab) Cobertura dos transplantes de Medula Óssea autólogos e alogênicos conforme
diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigentes à época do
evento.
ac) Coberturas para os procedimentos necessários ao tratamento das complicações
clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos, desde que constem do
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas a segmentação e prazos de
carência;
ac.1 Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da
cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não
coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante
do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte
da Operadora.
ad) Os eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e eventos de
saúde vigentes, que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional
médico anestesiologista terão sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação
clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou
qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.
ae) Os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos relacionados no
Rol de Procedimentos e nos seus anexos, vigentes à época do evento, assim como a
equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos terão sua
cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios
de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a
Operadora e prestadores de serviços de saúde.
af) Os procedimentos e eventos listados no Rol de Procedimentos e nos seus Anexos
vigentes à época do evento poderão ser executados por qualquer profissional de saúde
habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de
saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os
critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de
relação entre a Operadora e prestadores de serviço de saúde.
ag) O atendimento deve ser assegurado independente da circunstância e do local de
ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a
rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da Operadora, e
os prazos de carência estabelecidos no contrato.
ah) O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida neste
Regulamento, deve ser assegurado independentemente do local de origem do evento;
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ai) Cobertura para esterilização através da vasectomia e ligadura/laqueadura, conforme
diretrizes da Lei 9623 de 12/01/1996.
aj) Vacinas autógenas e antialérgicas nacionais;
ak) São cobertas as ações de planejamento familiar que envolvem as atividades abaixo
definidas:
ak.1 - planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade
que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela
mulher, pelo homem ou pelo casal;
ak.2- concepção: fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na
formação de um zigoto;
ak.3- anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou
permanente da fertilidade;
ak.4- atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde
habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com
o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a
escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão
sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à
sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a
troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do
grupo;
ak.5 - aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e
acolhimento das demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de
planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente
Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - DST/AIDS e outras
patologias que possam interferir na concepção/parto; e
ak.6 - atendimento clínico: realizado após as atividades educativas, incluindo
anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e
prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção;
ak.7 sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEA);
ak.8 Implante de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) hormonal e não hormonal –
Inclui o aparelho;
ak.9 Anticoncepcionais hormonais injetáveis, exclusivamente nos casos de
quimioterapia oncológica;
ak.10 Implante hormonal exclusivamente nos casos de quimioterapia
oncológica.
al) os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou
outro sistema de navegação e escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão
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cobertura assegurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos vigente à
época do evento, de acordo com a segmentação contratada
am)Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos vigente à época do evento têm
igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação
das imagens .
an) cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos.
an.1 - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de
determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses,
próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos
procedimentos contidos nos Anexos da do Rol de Procedimentos vigente à época
do evento.
an.2- o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de
plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e
oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes,
quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam
às características.
ao) Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados na
Resolução Normativa 338 e nos seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou
fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente
assegurada de sua remoção e/ou retirada .
ap) Cobertura dos procedimentos listados no rol, relacionados ou não com a saúde
ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.
ap.1 entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o
diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação de doenças relacionadas ao
processo de trabalho, listadas na Portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde.
aq) Cobertura de Cirurgias Torácicas, por videotoracoscopia, abdominais por
videolaparoscopia e videoendoscópicas elencadas nos Anexos do Rol de Procedimentos,
vigente à época do evento.
ar) Remoções Terrestres em ambulância, desde que solicitado pelo médico
assistente, de um hospital para outro hospital mais próximo credenciado que esteja
capacitado.
as) Cobertura de aplicação (taxas e materiais inerentes) de medicações intra musculares
endovenosas, sem cobertura à medicações.
at)Todos os procedimentos que constem do Rol de Procedimentos da ANS, vigente à
época do evento.
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IV - EXCLUSÕES DE COBERTURAS
a)Procedimentos que não constam do Rol de Procedimentos da ANS e suas
atualizações, como por exemplo, a radioterapia conformacional tridimensional, cirurgias
dirigidas de robótica.
b) Radioterapia IMRT: somente as que estiverem inclusas no Rol de Procedimentos
vigentes à época do evento
c) Tratamentos/Procedimentos em clínicas de emagrecimento, com finalidade estética,
exceto o tratamento e as cirurgias para obesidade mórbida; spas, clínicas de repouso,
estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações de caráter
social, ou envolvendo atenção e amparo pessoal, aspectos de conforto e afins;
d) Transplantes de Coração, Pulmão, Fígado, Pâncreas, Pele, Osso e outros exceto os
definidos no Rol de Procedimentos da ANS, vigente à época do eveto..
e) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos
pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Rol de
Procedimentos vigente à época do evento.
f) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja
eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CONITEC
g) Tratamentos/Procedimentos decorrentes de cataclismos, greves, conflitos, guerras, e
comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente;
h) Lipoaspiração, correção de orelha de abano e implantação de prótese ocular;
i) Tratamento ou procedimento clínico ou cirúrgico, para fins estéticos, ou de
rejuvenescimento, e as órteses ou próteses para os mesmos fins: todo aquele que não
visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja
por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
j) Tratamento/Procedimento clínico ou cirúrgico experimental: é aquele que emprega
fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e
esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que
utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como,
aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ou o
tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada
na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA;
k) Tratamentos/Procedimentos ilícitos ou antiéticos assim definidos sob o aspecto
médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
l) Procedimento para esterilidade, frigidez sexual ou inseminação artificial: técnica de
reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a
fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência
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intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma,
recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
m) Quaisquer procedimentos para fertilização artificial e/ou para coleta e preservação
de sêmen, recanalização cirúrgica de canal espermático ou trompas uterinas.
n) Necrópsias, preparo de cadáver, velório e afins;
o) Tratamentos/Procedimentos/Exames odontológicos ambulatoriais de qualquer
natureza;
p) Próteses, órteses ou qualquer tipo de aparelho com finalidade estética;
q) Próteses, órteses e seus acessórios não vinculados aos atos cirúrgicos: prótese como
qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um
membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório,
incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou
tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou
remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;
r) Materiais descartáveis em geral, como por exemplo, mas sem esgotar: absorventes
higiênicos, bermuda proctológica, bolsa térmica, botas de borracha, , caneta para marcar
varizes/pele, fitas/equipamentos para filmagem ou registro fotográfico (cd/cd rom,
vídeo etc), colar cervical, cinta abdominal e torácica, colete não gessado, cosméticos,
cremes hidratantes, fraldas, taxas e produtos de frigobar, gesso sintético e materiais
assemelhados, imobilizador descartável de membros, lenços de papel, mamadeiras e
assemelhados, óculos descartáveis para cirurgia, pilhas, protetores de seio, suspensório
escrotal, serviços telefônicos, taxas de aparelhos de televisão, vídeo e/ou som,
termômetro, tipóias, ou qualquer outro material descartável ou despesas que não sejam
vinculadas diretamente à cobertura.
s) Cirurgias para mudança de sexo;
t) Atendimentos para cuidados de ordem social, amparo e conforto, higiene pessoal e
alimentação, em qualquer situação;
u) Atendimentos de qualquer profissional de saúde, em domicílio;
v) Cirurgias plásticas, essencialmente estéticas;
x) Avaliação neuropsicológica;
w) Consultas médicas, procedimentos e exames para fins de emissão de carteira
nacional de habilitação ou de atestado de saúde para ingressos ou atividades em escolas,
academias, clubes etc.
x) Cirurgias oftalmológicas refrativas (PRK ou LASIK):
x.1. Miopia de graus menor que – 5 e maior que – 10, com ou sem astigmatismo
associado com grau maior que – 4;
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x.2. Hipermetropia acima de grau 6, com ou sem astigmatismo associado com
grau acima de 4.
y) Vacinas em geral Vacinas em geral, exceto autógenas e antialérgicas nacionais;
z) Terapias Alternativas.
aa) Procedimentos que não constam do Rol de procedimentos da RN 338 e suas
atualizações.
ab) Fornecimento de medicamentos de uso domiciliar:
ac) Procedimentos abaixo elencados, ligados ao Planejamento Familiar:
ac.1. GIFT (transferência de gametas para as trompas);
ac.2. Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO);
ac.3. Pílulas monofásicas;
ac.4. Pílulas multifásicas;
ac.5. Pílulas de baixa dosagem ou minipílulas;
ac.6. Pílula pós coito ou pílula do dia seguinte;
ac.7. Anel Vaginal;
ac.8. Adesivo Anticoncepcional;
ac.9. Preservativo Material;
ac.10. Camisinha Feminina;
ac.11. Diafragma;
ac.12. Esponja e Espermicida
ac.13. Inseminação artificial:
ac.14. Aspiração de folículos para fertilização;
ac.15. Transferência de embrião para o útero
ad) Partos a Termo
ae)Procedimentos que não constam do Rol de procedimentos da RN 338 e suas
atualizações.
af) Braquiterapia que não constar no Rol de Procedimentos e nos seus anexos, vigentes
à época do evento.
V – DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1 O presente Regulamento terá vigência mínima de 12 meses. O beneficiário terá
direito ao atendimento a partir da data de assinatura de sua proposta de adesão entregue
na ABET, ou ao efetuar o pagamento da 1ª mensalidade, acrescida do valor da taxa de
adesão, o que ocorrer primeiro.
5.2 Para fins de contagem das carências ter-se-á a data de assinatura da proposta de
adesão ao plano, ou a data do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro, de modo a
não se prolongar os períodos de carências.
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VI- PERÍODOS DE CARÊNCIA
a) 24 hs para atendimento de urgência ou emergência;
b) 30 dias para consultas programadas;
c) 90 dias para exames, terapias e procedimentos ambulatoriais dependentes ou não de
prévia autorização;
d) 180 dias para internações;
6.1 As carências serão contadas em dias corridos, a partir da data de assinatura da
Proposta de Adesão ao plano pelo Beneficiário Titular, ou do primeiro pagamento, o
que ocorrer primeiro.
6.2 O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de
carência deste Regulamento.
VII – DOENÇA E LESÃO PRÉ-EXISTENTES
7.1 Não se aplica
VIII – ATENDIMENTO DE URGENCIA E EMERGENCIA
8.1 O Plano assegura cobertura aos procedimentos relacionados a este Regulamento,
realizados em decorrência de atendimentos de urgência e emergência.
8.2 São conceituados como atendimentos de urgência e emergência aqueles que
implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário,
incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional, regendo-se pela garantia da atenção e atuação no sentido de preservação da
vida, órgãos e funções.
8.3 Em caso de necessidade de atendimento de urgência e emergência que demandem
atenção continuada em período de cumprimento de carência, o atendimento será
efetuado pelo período de até 12 (doze) horas. Havendo necessidade de internação, ainda
que em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a
responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do
Beneficiário Titular, não cabendo ônus à operadora.
8.4 Em caso de necessidade de assistência médica-hospitalar decorrente da condição
gestacional, porém ainda cumprindo período de carência, serão cobertas as despesas
efetuadas com a realização de atendimentos caracterizados como de urgência /
emergência que demandem atenção continuada, pelo período máximo de até 12 (doze)
horas. Havendo necessidade de internação, ainda que em tempo menor que 12 (doze)
horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da
necessidade de internação, passará a ser do Beneficiário Titular, não cabendo ônus à
operadora.
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8.5 O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido sem
restrições após decorridas 24 (vinte quatro) horas da data de assinatura da Proposta de
Adesão ao presente Regulamento.
8.6 O beneficiário que optar pela Cobertura Parcial Temporária, suspendendo-se,
portanto, a cobertura para eventos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e dos
procedimentos de alta complexidade para tratamento específico das lesões ou doenças
pré-existentes, o atendimento garantido por este Regulamento cingir-se-á na atenção
continuada das primeiras 12 horas, com consequente remoção ao SUS
8.7 Os atendimentos de urgência e emergência podem ser realizados sem
autorização prévia da ABET, bastando a apresentação da carteira de identificação do
Plano e do documento de identidade do beneficiário.
8.8 Caso o beneficiário não tenha recebido ou não esteja portando a carteira de
identificação do plano deverá contatar a Central de Atendimento da ABET 24 h –
0800-111777, para orientações e liberação de atendimento.
8.9 Em todos os casos caracterizados como urgência e emergência, quando não for
possível a utilização da rede contratada de prestadores de serviços da ABET,
dentro da área de abrangência geográfica, é assegurado que o valor a ser reembolsado
pelas despesas cobertas pelo seu plano será aquele constante da tabela de reembolso,
observando-se que o valor não será inferior ao praticado com a rede credenciada ou
contratada, descontando-se o valor correspondente à coparticipação.
8.10 Reembolso de Despesas de Saúde com Prestadores não Participantes da Rede
Contratada da ABET:
8.10.1 Nos casos de urgência e emergência em que o beneficiário não puder se utilizar
da Rede ABET, é assegurado que os valores das despesas cobertas pelo seu plano serão
reembolsados de acordo com os valores constantes da tabela de reembolso, observandose que o valor não será inferior ao praticado com a rede credenciada ou contratada,
descontando-se os valores correspondentes à coparticipação.
8.10.2 Para obtenção do reembolso, o beneficiário terá o prazo de 12 meses contados a
partir da data de emissão do recibo ou nota fiscal para o envio dos documentos originais
abaixo:
a) Relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do
atendimento e as condições que caracterizaram a urgência / emergência;
b) Formulário de Solicitação de Reembolso, devidamente preenchido, disponível na
home page, www.abet.com.br e na ABET.
c) Recibos individuais quitados dos honorários médicos. Quando se tratar de pessoa
jurídica, nota fiscal quitada. Em ambos os casos deverão ser discriminados os seguintes
dados:
c.1) Nome completo do paciente;
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c.2) Procedimento e data de sua realização;
c.3) Atuação do médico (clínico e outros);
c.4) Valor dos honorários;
c.5) Nome, número do Conselho Regional e CPF do médico.
O reembolso será realizado ao beneficiário, em até 30 dias da data da solicitação de
reembolso.
8.10.3 O reembolso não será concedido, nas seguintes situações/procedimentos:
a) Utilizações havidas junto à rede de prestadores de serviços contratada da ABET ou
antes da data de início da vigência do Plano, em período de carência, ou fora da área de
abrangência geográfica.
b) Quando os documentos estiverem fora das especificações.
c) Se os procedimentos/serviços não forem cobertos pelo Plano.
d) Se os procedimentos/serviços não forem cobertos pelo Plano.
8.11 DA REMOÇÃO
8.11.1 Fica garantida a remoção de paciente em ambulância comprovadamente
necessária, dentro dos limites de abrangência geográfica do plano, com os recursos
necessários a garantir a manutenção da vida.
8.11.2 Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma
unidade do SUS quando o beneficiário estiver em carência (ou envolver acordo de
Cobertura Parcial Temporária), que disponha dos recursos necessários a garantir a
continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora pela remoção do
paciente somente cessará quando efetuado o registro do mesmo na unidade do
SUS.
8.11.3 Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo
de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente que a do
SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus
financeiro da remoção.
8.11.4 Quando a remoção não puder ocorrer por risco de vida, o beneficiário titular e o
prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da
continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, deste ônus.
8.12 DO REEMBOLSO
8.12.1 Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos
atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da
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cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de
prestadores da rede assistencial deste plano.
8.12.2 O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo
para tanto apresentar à OPERADORA os seguintes documentos:
a)
Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao
profissional e/ou instituição não credenciada pela OPERADORA (recibos e/ou
notas fiscais);
b)
Conta analítica médico-hospitalar, em caso de internação;
c)
Relatório do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento
adotado;
d)
Declaração do médico assistente especificando a razão da urgência e/ou
emergência.
8.12.3 O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir
do recebimento da documentação completa pela OPERADORA, e seu valor não poderá
ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano.
IX – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
9.1 Por se tratar de plano que tem característica de livre escolha de prestadores, é
assegurado ao beneficiário o reembolso do valor do procedimento realizado fora da
rede credenciada, cuja quantia não será inferior ao praticado com a rede
credenciada ou contratada pela Operadora, entretanto, limitando-se aos valores
estabelecidos na Tabela de Reembolso.
9.2 A tabela será divulgada no site www.abet.com.br, estará disponível para consulta
por meio do 0800 111-777, bem como encontrar-se-á registrada em Cartório de Registro
de Documentos, onde é possível obter uma via para consulta pessoal. O reajuste da
tabela mencionada dar-se-á anualmente e, para tanto, será utilizada como referência a
variação do índice acumulado pelo INPC-Saúde, relativamente ao período anterior, cujo
valor ou percentual a ser aplicado poderá não atingí-la.
9.3 O acesso a livre escolha de prestadores abrangerá as seguintes coberturas:
a) Consultas médicas;
b) Terapias: Acupuntura, Nutrição, Psicoterapia, Fonoterapia, Fisioterapia, Terapia
Ocupacional e RPG – Reeducação Postural Global;
c) Honorários Médicos (utilização de serviços profissionais) referentes a atendimentos
ambulatoriais e internações.
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9.4 Para obtenção do reembolso, o beneficiário terá o prazo de 12 meses contados a
partir da data de emissão do recibo ou nota fiscal para o envio dos documentos
originais abaixo:
a) Relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do
atendimento;
b) Uma via do formulário de Solicitação de Reembolso, devidamente preenchido,
disponível na home page da ABET, www.abet.com.br;
c) Recibos individuais quitados dos honorários médicos. Quando se tratar de pessoa
jurídica, nota fiscal quitada. Em ambos os casos deverá ser discriminados os seguintes
dados:
d) Nome completo do paciente;
e) Procedimento e data de sua realização;
f) Atuação do médico (clínico e outros);
g) Valor dos honorários;
h) Nome, Número do Conselho Regional e CPF do médico.
9.5 No caso de reembolso de sessões de terapias (Acupuntura, Psicoterapia,
Fonoterapia, Fisioterapia, RPG, Terapia Ocupacional), deverão estar discriminadas
no Recibo/Nota Fiscal as datas das sessões
9.6 O reembolso seguirá a tabela de reembolso do plano, a qual é divulgada pelo site
www.abet.com.br, está disponível para consulta por meio do 0800 111-777, bem como
encontra-se registrada em Cartório de Registro de Documentos, onde é possível obter
uma via para consulta pessoal.
9.7 Prazo para Crédito de Reembolso: para as solicitações de reembolso recebidas na
sede da Operadora:
9.8 O reembolso será realizado ao beneficiário, em até 30 dias da data da solicitação do
mesmo.
9.9 No caso de se tratar de procedimentos que necessitam de prévia autorização, mesmo
para reembolso será necessária a prévia autorização da ABET, mediante obtenção de
senha.
9.10 O reembolso não será concedido, nas seguintes situações/procedimentos:
a) Utilizações havidas junto à rede de prestadores de serviços contratada da ABET ou
antes da data de início da vigência do Plano, em período de carência, ou fora da área de
abrangência geográfica;
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b) Quando os documentos estiverem fora das especificações definidas pela ABET;
c) Se os procedimentos/serviços não forem cobertos pelo Plano;
d) Quando não tiver sido obtida senha de autorização para procedimentos vinculados a
prévia autorização, bem como para toda internação programada.
e) Exame para finalidade diagnostica - exceto para atendimentos de urgência
emergência.
f) Hotelaria hospitalar (diárias, taxas, materiais e medicamentos); exceto para
atendimentos de urgência emergência
X- MECANISMOS DE REGULAÇÃO
10.1 Atendimento Programado Junto à Rede de Prestadores Contratada
diretamente pela ABET
10.1.1 Para ter atendimento programado junto à rede de prestadores
contratada diretamente pela ABET serão necessários: a carteira de
identificação do Plano, o documento de identidade e senha para realização de
exames/procedimentos eletivos vinculados à prévia autorização, a ser obtida
junto à ABET. Nos casos de urgência e emergência, o atendimento será
garantido independentemente de autorização prévia.
a- Os exames/terapias e procedimentos vinculados à prévia autorização, quando
realizados em regime ambulatorial, necessitam de solicitação médica devidamente
justificada, documento de identidade e de senha, que deverá ser obtida previamente à
realização do procedimento, junto à Central de Atendimento da ABET.
a.1 Os exames/procedimentos em análises clínicas, em anatomia patológica e em
hematologia não necessitam de prévia autorização.
a.2 Não serão emitidas senhas de autorização após a realização de qualquer
procedimento ambulatorial vinculado à prévia autorização.
a.3 As sessões de psicoterapia em número de 12 não necessitam de prévia
autorização;
a.4 As sessões/consultas com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, em
número mínimo de 40, por ano de contrato,
quando tiverem diagnóstico
primário ou secundário de uma das seguintes patologias F20 a F29 ; F31 e F33,
F50; F84; definidos em relatório ou pedido médico, necessitaram de prévia
autorização, mediante emissão de senha.
a.5 Os atendimentos psiquiátricos diários, em regime de hospital-dia, quando
tiverem diagnóstico de uma das seguintes patologias F 10; F14; F 20 a F 29; F
30; F 31 e F 84, em relatório ou pedido médico, necessitam de prévia
autorização, mediante emissão de senha.
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a.6 A partir da 31ª sessão de fisioterapia e fonoterapia é necessária prévia
autorização, mediante pedido /relatório médico.
a.7 Para Terapia Ocupacional é necessária prévia autorização desde a avaliação
inicial, mediante apresentação de pedido/relatório médico.
b- Para exames e terapias que não necessitam de prévia autorização da ABET, devem
ser apresentados a carteira de identificação do Plano e documento de identidade, além
de ser indispensável a apresentação da solicitação médica devidamente justificada.
c- As consultas podem ser realizadas sem autorização prévia, mediante a apresentação
da carteira de identificação do Plano e documento de identidade do beneficiário.
d- As internações eletivas devem ter prévia autorização, obtidas através de senhas, pelo
próprio beneficiário ou familiar, junto à Central de Atendimento ABET.
10.1.2 Atendimento Programado no Interior do Estado de São Paulo, nas
Localidades onde são Realizados pela Unimed
a- O atendimento programado via UNIMED se destina exclusivamente para os
beneficiários nela cadastrados. Nestes casos, além da carteira de identificação do Plano,
o beneficiário terá também carteira UNIMED, para ser utilizada exclusivamente na
localidade nela especificada juntamente com documento de identidade.
b- Há localidades onde, apesar do atendimento geral ser feito via UNIMED, há também
contratados da ABET. Nestas localidades, deverão ser, obrigatoriamente utilizados os
contratados para os atendimentos programados, mediante a apresentação da carteira do
Plano.
10.1.3 Atendimento Programado Fora do Estado de São Paulo, nas Cidades onde
não há Rede Direta Contratada da ABET.
a- O atendimento será realizado pela rede de empresas conveniadas, com as quais a
ABET mantém convênios de reciprocidade, designadas neste Regulamento
simplesmente Empresas Conveniadas. Nestes casos os procedimentos operacionais para
atendimento serão os estabelecidos pela Empresa Conveniada.
10.2 A divulgação da rede contratada direta de prestadores de serviços da ABET ou
indireta das Empresas Conveniadas é feita por meio eletrônico, através da internet, ou
telefônico, através de centrais de atendimento.
10.3 Eventual alteração na rede hospitalar contratada pela ABET será comunicada
aos beneficiários e à ANS com 30 dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo
os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais
em vigor.
10.4 A ABET poderá, também, para fins de redimensionamento de sua rede assistencial,
nos termos da Lei N.º 9.656/98, mediante autorização da Agência Nacional de Saúde
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Suplementar - ANS, proceder à redução da quantidade de hospitais de sua rede.
10.5 Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da
ABET durante período de internação de beneficiário, o estabelecimento obriga-se a
manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério
médico, na forma do contrato. Exceção para os casos de substituição do estabelecimento
hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação,
quando a ABET arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro
estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus
adicional para o consumidor.
10.6 As solicitações médicas para internação, exames, procedimentos e terapias têm
validade de 30 dias. As senhas de autorização emitidas pela ABET para internação
têm validade de 30 dias e para os demais procedimentos a validade será de 15 dias.
10.7 Será garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo
máximo de 1 dia útil a contar da solicitação, ou menor prazo em casos de urgência, para
a definição dos casos dependentes de autorização prévia, conforme as regras de
regulação a serem aplicadas.
10.8 Não serão emitidas senhas de autorização após a realização de qualquer
procedimento ambulatorial, que seja vinculado a prévia autorização e que não tenha
prévia autorização da ABET.
10.9 Ao beneficiário é garantido que, no caso de situações de divergências clínicas a
respeito de autorização prévia, que a definição do impasse será feita através de junta
médica, constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por
médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois
profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.
10.9.1 Em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a
operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre
as partes, com as despesas arcadas pela operadora.
10.9.2 O profissional requisitante pode recusar até três nomes indicados por
parte da operadora para composição da junta médica.
10.10 Os procedimentos listados no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do
evento e nos seus Anexos, serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo
médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656 de 1998, com
exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de
natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos,
exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico
odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião
dentista
10.11 CoParticipação, por Beneficiário:
10.11.1 Caberá ao beneficiário o pagamento, diretamente à ABET, do valor
correspondente ao percentual de participação na despesa assistencial, conforme abaixo,
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após a realização dos procedimentos cobertos, conforme consta do Rol de
Procedimentos e Eventos de Saúde, com base na tabela ABET vigente à época do
atendimento.
a - Consultas médicas:
a.1) 20% do valor da consulta de coparticipação, até a 6ª consulta/ano de contrato.
a.2) 30% do valor da consulta de coparticipação, a partir da 7ª consulta/ano de
contrato.
b- Acupuntura, Fisioterapia, Hidroterapia, Fonoterapia e Terapia Ocupacional:
b.1) 20% do valor da sessão de coparticipação até a 30ª sessão/ano de contrato.
b.2) 30% do valor da sessão de coparticipação a partir da 31ª sessão/ano de contrato.
c- Psicoterapia: 20% do valor da sessão de coparticipação até a 12ª sessão/ano de
contrato.
d- Atendimentos psiquiátricos diários em regime de hospital-dia: 30% de
coparticipação.
e- 20% do valor da internação hospitalar psiquiátrica, quando ultrapassados 30 dias
de internação no transcorrer de um ano de contrato.
f- Consultas/sessões
coparticipação.
com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional:
30% de
g- Consultas/sessões com nutricionista: 20% de coparticipação.
XI – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
11.1 O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é o pré-estabelecido.
11.2 A ABET garante a cobertura dos serviços assistenciais mediante o pagamento da
mensalidade pelo beneficiário, estabelecida por meio de cálculo atuarial, uma vez que
este plano não possui patrocinador, nem pessoa jurídica contratante.
11.3 As mensalidades do Plano serão cobradas através de documento de cobrança
bancária com vencimento previsto para o dia 30 de cada mês, juntamente com eventuais
valores correspondentes à coparticipação dos beneficiários, após a realização de
procedimento.
11.4 Nenhum pagamento poderá ser parcelado e nem fracionado, em qualquer
hipótese, em proporção aos dias de utilização.
11.5 Mensalidades pagas não serão devolvidas, exceto nos casos em que tenha havido
falecimento de beneficiário, após ter efetuado o pagamento da mensalidade referente ao
mês de atendimento subsequente ao do falecimento.
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11.6 Os pagamentos efetuados através de cheque somente serão considerados quitados
após as respectivas compensações bancárias. Se não ocorrer a compensação do cheque o
pagamento será considerado invalidado.
11.7 O atraso no pagamento das mensalidades implicará em multa de 2% e juros de
mora de 1% ao mês.
11.8 O banco não está autorizado a receber o pagamento, após o período destinado
para a quitação do documento de cobrança na rede bancária, devendo o beneficiário
efetuar o pagamento após solicitar diretamente à ABET a emissão de um novo
documento de cobrança bancária contendo os acréscimos previstos.
XII – REAJUSTE
12.1 Os reajustes das mensalidades serão aplicados a cada período de 12 meses,
contados da data base do plano e, nos termos do conceito de autogestão e de planos
coletivos por adesão não patrocinados, considerará não só a evolução dos índices
econométricos relativos à saúde, mas também:
12.1.1 A adequação de valores das mensalidades, baseada em cálculos atuariais, será
verificada quando necessária visando à correção de eventuais desequilíbrios econômicos
financeiros entre as receitas das mensalidades e as despesas.
12.1.2 O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade assistencial da
carteira ultrapassar o índice de 80%, cuja base é a proporção entre as despesas
assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses
consecutivos entre o mês de setembro e agosto subsequente.
12.2 Visando, também, à manutenção do equilíbrio econômico financeiro do plano, bem
como a mitigar os riscos da assistência à saúde, o presente Plano de Saúde ABET n.º
413.340/99-4, integrará o agrupamento de regulamentos para efeito de cálculo e
aplicação do percentual de reajuste anual.
12.3 Considerando que os planos coletivos por adesão, não patrocinados,
operacionalizados por Entidade de Autogestão, como é o caso do Plano de Saúde ABET
n.º 413.340/99-4 e da ABET, respectivamente, o agrupamento de regulamentos
observará a totalidade de planos com a mesma característica de rede de prestadores de
serviços em saúde, ou simplesmente, rede assistencial.
12.4 Para fins do agrupamento disposto no item anterior serão considerados todos os
beneficiários vinculados nos Planos Coletivos por Adesão não patrocinados,
operacionalizados pela ABET com comercialização suspensa.
12.5 O agrupamento dos regulamentos dos planos coletivos por adesão serão
observados anualmente, independentemente de um número mínimo de beneficiários
vinculados em cada Plano.
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12.6 Além da comunicação que será encaminhada a cada beneficiário dos Planos
Coletivos por Adesão, o percentual de reajuste ficará disponível no portal da ABET.
12.7 O reajuste tem como data base o mês de Setembro.
12.8 As comunicações dos reajustes serão feitas para a ANS via RPC, em até 30 dias da
data da aplicação do mesmo.
12.9 No caso de opção pelo agravo das mensalidades, em decorrência de doença ou
lesão pré-existente, os percentuais de reajuste acima estabelecidos serão aplicados sobre
o valor da mensalidade já agravada.
XIII – FAIXAS ETÁRIAS
13.1 As variações das mensalidades, quando aplicáveis, em razão da mudança de faixa
etária do beneficiário, observarão a seguinte tabela:
0% na faixa etária de 0 a 17 anos
30% quando passar para a faixa etária de 18 a 29 anos;
20% quando passar para a faixa etária de 30 a 39 anos;
32% quando passar para a faixa etária de 40 a 49 anos;
42,5% quando passar para a faixa etária de 50 a 59 anos;
85% quando passar para a faixa etária de 60 a 69 anos;
6,5% quando completar 70 anos de idade.
13.1.1. Fica estabelecido que o valor fixado para a última faixa etária não seja superior a
seis vezes o valor da primeira faixa.
13.1.2 Não haverá mudança no valor da mensalidade por mudança de faixa etária para
os beneficiários cadastrados no Plano ABET até 31/12/03 e que, ao completarem 60
anos, tenham estado inscritos no Plano ABET há mais de 10 anos, ou em planos de
saúde que venham a substituí-lo.
XIV – BÕNUS/DESCONTOS
14.1 Não está previsto neste Regulamento
XV – REGRAS
COLETIVOS
PARA
INSTRUMENTOS
JURIDICOS
DE
PLANOS
15.1 Não se aplica
XVI - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
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16.1 Considerando que o Plano é destinado exclusivamente aos associados da ABET e
seus familiares até 3° grau de parentesco, a perda da qualidade de Associado ABET
acarretará na perda ao direito à manutenção do plano de assistência à saúde.
16.2 Assim, em caso de o Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado
Pensionista ser excluído do quadro associativo da ABET, exceto quando por
falecimento, o beneficiário titular a ele vinculado perderá a qualidade de beneficiário,
assim como, os respectivos familiares inscritos no Plano.
16.3 O beneficiário será excluído do Plano, após ter efetivada a sua adesão e quando:
a - Atrasar o pagamento das mensalidades e despesas do Plano, por mais de 60 dias,
consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato. Nestes casos de
cancelamento por inadimplência o beneficiário será notificado da exclusão do Plano até
o qüinqüagésimo dia de inadimplência.
b - Omitir ou prestar informações incorretas ou tentar, de forma fraudulenta, obter
vantagens do Plano em benefício próprio ou de outrem.
c - Solicitação formal do beneficiário para a sua exclusão do plano.
16.4 A exclusão será efetivada no último dia do mês pago.
16.5 Em caso de solicitação de cancelamento do Plano de Beneficiário Titular os
Beneficiários Dependentes a ele vinculados também serão, automaticamente, excluídos.
16.6 Em todos os casos de exclusão o Beneficiário se obriga a devolver as respectivas
carteiras de identificação do Plano.
16.7 A exclusão do Plano não quita débitos existentes, os quais serão cobrados
administrativa ou judicialmente pela Operadora.
XVII– RESCISÃO/SUSPENSÃO
17.1 Está condicionada ao encerramento das atividades da Autogestão, o qual não
encontra nenhuma previsão específica no Estatuto Social da Associação Beneficente dos
Empregados em Telecomunicações – ABET.
XVIII - DISPOSIÇÕES GERAIS
18.1 O Beneficiário Titular ou Responsável Legal obriga-se a fornecer documentos
para fins de comprovação das condições cadastrais.
18.2 Cabe ao Beneficiário Titular/Responsável Legal informar à ABET toda e qualquer
mudança cadastral dos beneficiários sob sua responsabilidade.
18.3 O Beneficiário Titular, de 18 anos ou mais, assume a responsabilidade financeira
sobre si e sobre os seus Beneficiários Dependentes, e formas de utilização do Plano,
bem como o Responsável Legal, pelo beneficiário menor de 18 anos de idade.
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18.4 O documento de atendimento autoriza a ABET a efetuar as cobranças referentes às
despesas de utilização, conforme serviços nele discriminados, de acordo com a tabela
adotada pela ABET.
18.5 O Beneficiário Titular ou o Beneficiário Dependente ou o Responsável Legal
pelo menor de 18 anos de idade deve reconhecer todo serviço prestado pelo
contratado, apondo sua assinatura no documento de atendimento correspondente, ato
este que lhe confere a responsabilidade pelas despesas apresentadas para cobrança.
18.6 A responsabilidade da ABET pela cobertura das despesas de internação, cessa no
dia da alta médica. Diárias hospitalares que porventura excederem à data da alta,
deverão ser assumidas pelo responsável pelo paciente, diretamente junto ao hospital.
18.7 A ABET se exime de responsabilidades na ocorrência de eventos de força maior
tais como suspensões deliberadas de atendimentos, greves e/ou manifestações de
classes, que prestadores de serviços, direta ou indiretamente, contratados possam vir a
adotar invocando suas próprias razões.
18.8 A escolha da Empresa Conveniada para atendimento nas localidades onde a ABET
não possui contratados diretos é feita pela ABET.
18.9 O beneficiário excluído do Plano, por qualquer motivo, poderá nele reingressar 2
(duas) vezes, desde que preencha as condições de admissão, mediante o pagamento de
uma nova taxa de adesão e o cumprimento de 100% de carências.
18.10 O falecimento de beneficiário do Plano deverá ser formalmente comunicado à
ABET, mediante a apresentação do atestado de óbito, no prazo de até 30 dias do
falecimento.
18.11 Na ocorrência de falecimento do Beneficiário Titular, os Beneficiários
Dependentes poderão permanecer no Plano. Se o falecimento ocorrer durante o período
de gravidez da esposa/companheira, inscrita no Plano, será permitida a inclusão deste
filho no Plano, desde que a inscrição seja formalizada em até 30 dias da data de
nascimento.
18.12 Para manutenção dos Beneficiários Dependentes, os familiares indicarão por
escrito, no prazo de até 30 dias do falecimento, quem passará a ser o responsável pelo
pagamento das mensalidades e despesas, o qual deverá assinar nova Proposta de
Adesão, sem contudo assumir, necessariamente, a condição de Beneficiário Titular.
18.13 A assinatura da nova Proposta de Adesão por parte do responsável, implica na sua
sub-rogação em todas as obrigações do falecido, relativas ao Plano.
18.14 Ao assinar nova Proposta de Adesão, os Beneficiários Dependentes
remanescentes serão mantidos com a mesma carência, não incidindo o pagamento
de uma nova taxa de adesão, nem novas carências.
18.15 Todos os casos omissos serão analisados e regulamentados pela ABET.
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18.16 Para solicitações de autorizações ou orientações adicionais a ABET dispõe de
Central de Atendimento – 24 horas – 0800-111-777 e endereço eletrônico
[email protected].
XIX- ELEIÇÃO DE FORO
19.1 As partes elegem o Foro da Comarca da CONTRATANTE para dirimir quaisquer
dúvidas decorrentes do presente Plano, renunciando a qualquer outro, por mais
privilegiado que seja.
FIM DO DOCUMENTO
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