Declaração de Saúde - Planos Bronze, Prata e Ouro
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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu­se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi­lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá­lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária ­ CPT ­ NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! *Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br ­ Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800­701­9656 ou consulte a página da ANS ­ www.ans.gov.br ­ Perfil Beneficiário. Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário ___________________________, ____ /____ /_____ Local Data ___________________________, ____ /____ /_____ Local Data Nome:______________________________________ Nome:______________________________________ Assinatura: __________________________________ CPF:_______________________________________ Assinatura: __________________________________ Página 1/3 DECLARAÇÃO DE SAÚDE Central de Atendimento 24h: 0800 111 777 Para uso da ABET CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO www.abet.com.br Av. Brigadeiro Luiz Antônio, 2608 ­ CEP 01402­000 ­ São Paulo(SP) CNPJ: 63.089.205/0001­05 O presente formulário, anexo da Carta de Orientação ao Beneficiário e parte integrante da Proposta de Adesão ao Plano ABET, deve ser preenchido pelo beneficiário ou responsável legal, que deverá informar o conhecimento de Doenças e Lesões Preexistentes (DLP), à época da assinatura da Proposta de Adesão. Havendo declaração de Doença e Lesão Preexistente será oferecida Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da adesão ao Plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. Conforme previsto na legislação, a omissão de informações de DLP, conhecida e não declarada, acarretará na suspensão de cobertura ou rescisão unilateral da adesão e no pagamento de despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de Cobertura Parcial Temporária (CPT), caso seja comprovada junto à ANS. Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. O beneficiário tem o direito de ser orientado no preenchimento desta Declaração de Saúde, sem ônus financeiro, por um médico credenciado, indicado pela ABET ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção. Nome do Beneficiário a ser incluído no plano Peso Altura Possui algum plano ativo na ABET ou em outra operadora?( ) Não ( ) Sim Foi portador, é portador, realizou ou realiza tratamento para doenças ou lesões abaixo: GRUPO 1 ­ Vascular 2 ­ Cardiovascular 3 ­ Respiratório 4 ­ Digestivo 5 ­ Urológico 6 ­ Neurológico 7 ­ Hematológico (Doenças do Sangue) 8 ­ Ortopédico 9 ­ Metabólico e Endocrinológico 10 ­ Oftalmológico 11 ­ Doenças Infecciosas 12 ­ Otorinolaringológico 13 ­ Ginecológico 14 ­ Urológico DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES 1 ­ Aneurisma 2­ Varizes 3­ Trombose 4­ Hemorroida 5­ Angioplastia 6 ­ Infarto 7­ Sopro Cardíaco 8­ Arritmias 9­ Insuficiência Cardíaca 10­ Uso de Marca Passo 11­ Hipertensão Arterial 12­ Bronquite 13­ Asma 14­ Enfisema 15­ Tuberculose 16­ Derrame Pleural 17­ Refluxo Gastro Esofágico 18­ Cálculo (Pedra) na Vesícula 19­ Ulcera 20­ Hérnias em Geral 21­ Retocolite Ulcerativa 22­ Diverticulite 23­ Cálculo(Pedra) de Rins e Vias Urinária 24­ Insuficiência Renal 25­ Incontinência Urinária 26­ Varicocele 27­ A.V.C. (Derrame Cerebral) 28­ Tumor Cerebral 29­ Convulsão 30­ Parkinson 31­ Hidrocefalia 32­ Hérnia de Disco Intervertebal 33­ Doenças Neurológicas Periféricas 34­ Anemia 35­ Leucemia 36­ Talassemia 37­ Hérnia de Disco 38­ Implante de Prótese Articular 39­ Doenças nas Articulações 40­ Fraturas 41­ Diabetes 42­ Obesidade Mórbida 43­ Tireoide 44­ Hipófise 45­ Glaucoma 46­ Catarata 47­ Estrabismo 48­ Miopia 49­ Astigmatismo 50­ Hepatite 51­ Síndrome da Imuno Deficiência Adquirida (Aids) 52­ Tuberculose 53­ Chagas 54­ Herpes 55­ Doenças do Nariz e Garganta 56­ Surdez 57­ Labirintite 58­ Infertilidade 59­ Mama 60­ Sangramento Menstrual Irregular 61­ Nódulo(caroço) na Mama 62­ Cisto de Ovário 63­ Incontinência Urinária (Urina Solta) 64­ Endometriose 65­ Testículo Retrátil (Que Não Desceu) 66­ Próstata 67­ Vasectomia 68­ Hidrocele 69­ Torção de Testículo NÃO SIM ANO DO DIAGNÓSTICO Página 2/3 GRUPO DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES 70­ Câncer 71­ Tumor 15 ­ Oncológico 72­ Leucemias 73­ Radioterapia 74­ Quimioterapia 75­ Lúpus Eritematoso 76­ Artrite 16 ­ Reumatológico 77­ Febre Reumática 78­ Reumatismo 79­ Esquizofrenia 80­ Depressão 81­ Psicose 17 ­ Psiquiátrico 82­ Anorexia 83­ Síndrome do Pânico 84­ Distúrbio Bipolar 18 ­ Doenças de Pele 85­ Lesões ou Doenças de Pele 19 ­ É portador(a) de alguma doença ou lesão que não foi mencionado acima? Especificar. NÃO SIM ANO DO DIAGNÓSTICO 20 ­ Sofreu algum tipo de acidente?( ) Não ( ) Sim, alguma sequela funcional decorrente do acidente? ( ) Não ( ) Sim. Qual? 21 ­ Faz algum tratamento médico?( ) Não ( ) Sim. Qual o motivo? 22 ­ Já esteve internado?( ) Não ( ) Sim Tipo de internação: ( ) Clínica ( ) Cirúrgica Motivo: Ano: ( ) Clínica ( ) Cirúrgica Motivo: Ano: ( ) Clínica ( ) Cirúrgica Motivo: Ano: ( ) Clínica ( ) Cirúrgica Motivo: 23 ‐ EXAMES BIÓPSIAS CATETERISMO CARDÍACO CINTILOGRAFIA COLONOCOSPIA TOMOGRAFIA Comentários e Informações Adicionais: Ano: NÃO SIM MOTIVO O Beneficiário dispensou a presença de médico orientador?( ) Não ( ) Sim Se o preenchimento da presente declaração de saúde contou com a presença de médico orientador, este deverá registrar de próprio punho, logo abaixo: Nome do médico e nº CRM Assinatura Nome do Responsável Legal (no caso de menores de 18 anos ou incapaz) Assinatura do Beneficiário / Responsável Legal Data de preenchimento FOR­EXT­1078 ­ Edição: 01/06/16 Página 3/3
