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Nº 2
MARÇO 2012
A atuação do farmacêutico
em protocolos clínicos.
Nas atuais campanhas para a melhoria da qualidade do cuidado ao paciente, os manuais práticos (guidelines) de Sociedades Internacionais
são promovidos para o tratamento de situações específicas. Esses guidelines podem dar
origem a guias mais detalhados, denominados
protocolos clínicos, sendo estes caminhos formais com critérios definidos de inclusão e exclusão contendo tabelas e algoritmos padronizados para o cuidado dos pacientes em situações específicas. São comumente utilizados
para implantar terapias baseadas em evidência e redução das variações desnecessárias da
prática clínica, particularmente em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) (PRASAD, 2011).
Seguir protocolos e se basear em estudos científicos, é uma exigência defendida como forma
de tentar padronizar a prática e torná-la mais
segura em benefício do próprio médico, do paciente e da equipe. O empirismo é justificável em
situações não contempladas pelo protocolo
(UCHOA, 2010).
O farmacêutico, membro da equipe multidisciplinar, desempenha um importante papel no
seguimento, monitorização e no estímulo à adesão aos protocolos. Isso porque uma vez inserido neles, ele pode utilizar-se de suas intervenções para promover a compreensão, adequação e a adesão ao protocolo em questão.
Renata Zaidan dos Santos
Especialista em Farmácia Hospitalar – Introdução
á Farmácia Clínica pelo Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo; Especialista em Administração Hospitalar
pelo Centro Universitário São Camilo.
A implantação de protocolos gera benefícios
também para a dispensação de medicamentos, já que a padronização de condutas e prescrições simplifica a rotina de trabalho e propicia um impacto positivo na farmacoeconomia.
Isto é observado devido à menor variação de
dosagens e redução nas escolhas empíricas
de medicamentos, sobretudo antimicrobianos
e medicamentos de custo elevado, cuja compra esporádica, em pequena quantidade e em
critério emergencial pode aumentar o custo do
tratamento.
Além das vantagens econômico-administrativas, a participação de farmacêuticos em protocolos clínicos demonstra a consolidação e evolução da prática da farmácia clínica por meio
de informações embasadas em literatura científica, resultando em maior credibilidade das
intervenções junto à equipe multidisciplinar.
O farmacêutico pode ser inserido em diversos
momentos na fase de desenvolvimento dos protocolos, desde a pesquisa de terapias medicamentosas, doses e regimes terapêuticos, até a
elaboração de algoritmos de decisão, que podem contemplar inclusive a relação de resultados de exames laboratoriais versus os ajustes
de doses necessários.
Diversos protocolos podem ser desenvolvidos
e aplicados, dependendo do perfil da institui-
ção em questão e do impacto de algumas condutas e práticas em seus resultados. Em geral,
a busca por acreditações e certificações nacionais ou internacionais faz com que um grande
número de práticas clínicas seja regido por protocolos previamente definidos.
No ambiente ambulatorial existe uma grande
amplitude de protocolos nos quais o farmacêutico pode atuar, dependendo da especialidade
médica enfocada. Pode-se citar, por exemplo:
gestação de alto risco, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipertensão arterial pulmonar, hanseníase, tuberculose, endemias, entre outros. Devido ao impacto socioeconômico
e prevalência, é importante destacar os protocolos de cuidados aos pacientes psiquiátricos,
enfocando a adesão ao tratamento, assim como as ações voltadas para pacientes portadores de neoplasias, tanto em tratamento quanto
em cuidados paliativos.
Exemplificando alguns protocolos por meio dos
quais a atuação do farmacêutico é mais evidente no ambiente hospitalar, pode-se destacar: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), úlcera de estresse (também conhecida como escara), tromboembolismo venoso,
flebite, sedação e analgesia, monitoração dos
níveis séricos e ajuste de dose de vancomicina,
antibioticoprofilaxia cirúrgica, anticoagulação,
Patrícia Boldrin Ziani
Especialista em Farmácia
Clínica pelo Hospital
Universitário da Faculdade de
Ciências Farmacêuticas da
Universidade de São Paulo
controle de glicemia, entre outros. Existe uma
interrelação que envolve seguimento, monitorização e rastreabilidade dos medicamentos
utilizados na farmacoterapia, bem como a dose
e posologia mais adequadas de tais medicamentos. Este acompanhamento pode ser realizado prospectiva ou retrospectivamente.
Nos casos de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), sedação e profilaxia de úlcera de estresse a atuação é principalmente
prospectiva, uma vez que, no momento da visita multidisciplinar à beira do leito, o farmacêutico deve atentar-se para algumas rotinas descritas no protocolo, tais como: higiene oral com
o antisséptico específico e a profilaxia de úlcera de estresse mais adequada e a infusão dos
sedativos e a realização da prática do despertar diário, descritos no protocolo de sedação.
Entretanto, o seguimento farmacêutico também pode ser retrospectivo, como ocorre no
protocolo de antibioticoprofilaxia cirúrgica.
Neste caso, o farmacêutico realiza levantamento dos medicamentos utilizados nos procedimentos cirúrgicos, incluindo dose e frequência. Esses dados são descritos minuciosamente no protocolo, por sítio cirúrgico e tipo
de operação. As informações obtidas são fornecidas ao Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar, para que as ações relativas ao protocolo possam ser tomadas.
Na profilaxia do tromboembolismo venoso, o
farmacêutico exerce grande importância ao
conferir informações do paciente (idade, histórico, comorbidades, realização de procedimento cirúrgico) e a prescrição de profilaxia
medicamentosa. Com isso, além do grande ganho econômico percebido pelo uso da heparina
de baixo peso molecular apenas em casos con-
templados pelo protocolo, em que a profilaxia
mecânica não puder ser utilizada ou não for suficiente, o paciente também é beneficiado, pois
é poupado da desnecessária aplicação medicamentosa subcutânea, assim como das possíveis reações adversas causadas pelo medicamento.
Em relação à prevenção de flebites medicamentosas, o farmacêutico pode atuar de forma
preventiva através da divulgação da diluição e
infusão corretas dos medicamentos, assim como interagir com o prescritor para que a mudança da forma farmacêutica intravenosa para
outra forma que não gere flebite aconteça o mais brevemente possível, pelo menos em relação aos fármacos mais críticos.
Quando atuando em UTI, é importantíssimo que
o farmacêutico dedique sua atenção à sedação
dos pacientes, garantindo correta diluição, velocidade de infusão e até mesmo a interrupção
da administração do medicamento por um período curto, geralmente de uma hora por dia.
Essa conduta denominada “despertar diário”
tem sido utilizada em grandes hospitais e traz
bons resultados na redução do tempo de internação por evitar doses excessivas de sedativos
e suas conseqüentes alterações fisiológicas.
A atuação em protocolos como os de controle
de glicemia e monitorização da vancocinemia,
que controla os níveis séricos de vancomicina,
está contida dentro da rotina diária de atuação
do farmacêutico clínico, monitorando as prescrições destes medicamentos e relacionando
com os resultados de exames laboratoriais.
Com isso, é possível ajuste da glicemia do paciente, evitando hiper e/ou hipoglicemia, e, no
caso da vancomicina, a manutenção linear da
terapia antimicrobiana, evitando sub e/ou su-
perdose, que podem ocasionar agravos à saúde do paciente, principalmente relacionados à
função renal. O acompanhamento e ajuste de
dose são estendidos também a outros antimicrobianos dependendo da quantidade de pacientes e de farmacêuticos clínicos da instituição, usando como referência os valores de clearance de creatinina do paciente, seu peso, idade e sexo. Essa atividade pode estar descrita
apenas no protocolo de farmácia clínica por se
tratar de uma atividade relacionada aos medicamentos utilizados e não as patologias, mas
nem por isso perde importância para as demais atividades executadas.
Ainda, monitorar a utilização de anticoagulantes orais durante a internação e orientar o paciente a interpretar os exames de coagulação
sanguínea a fim de que ele possa procurar o
médico nos casos em que a faixa de coagulação não esteja dentro da preconizada, garantem que o paciente corra menos risco de formação de trombos ou, quando a anticoagulação estiver excessiva, evite o risco de sangramento. Quando o cuidado a este paciente é multidisciplinar, os ganhos são ainda maiores, dada a importância da interação medicamentonutriente existente entre a varfarina (anticoagulante oral largamente utilizado) e vitamina K
(presente em diversos alimentos, principalmente em verduras de cor verde escura). O nutricionista é um grande aliado neste processo.
Finalmente, destaca-se a importância da participação indireta do farmacêutico gestor de estoque e de pessoas, por meio da manutenção
constante do suprimento dos estoques de medicamentos contemplados nos protocolos e da
dispensação adequada, garantindo continuidade do cuidado ao paciente.
REFERÊNCIAS:
1. NISSEN, SW, OLSEN K. M . Treatment algorithms in critical care: do they improve outcomes?. J. Pharm Pract. 2010. Fev, 23 (1): p. 61-68.
2. PRASAD, M. et al. Clinical Protocols and trainee knowledge about mechanical ventilation. JAMA, 2011, set 7, 306 (9): p (935-41).
3. SESSLER, CN, PEDRAN S. Protocolized and target-based sedation and analgesia in the ICU. Anesthesiol. Clin, 2011, Dec, 29 (4): p(625-50)
4. UCHOA, SA, DE CAMARGO, KR JR, The protocols and the medical decision: evidences based in experience or existence? Cienc. Saude Coletiva, 2010, jul, 15 (4), p 2241-9.
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1622262 - Produzido em Março / 2012
CONCLUSÕES
O envolvimento de elementos-chave do cuidado ao paciente – médicos, enfermeiros, fisioterapeutas,fonoaudiólogos, farmacêuticos e
nutricionistas – no desenvolvimento e implantação de protocolos clínicos pode ajudar a responder a preocupações sobre a validade dos
mesmos. Há diversos estudos que comprovam que o uso de determinados protocolos está associado com a melhora dos resultados dos
pacientes e a resultados econômicos favoráveis para a instituição. Escrever protocolos isolados não traz efetividade na melhoria da qualidade, sendo também necessária a educação permanente de toda a equipe para uma melhor adesão. A introdução de protocolos fornece uma grande oportunidade de aprendizado para toda a equipe clinica envolvida no cuidado ao paciente, principalmente para farmacêutico, quando o uso racional de medicamentos está envolvido.