do Termo de Consentimento Livre e - Unimed-BH

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DE ACORDO COM A RESOLUÇÃO CNS 196/96
PROJETO: IMAGEM DA SEMANA
Você está sendo convidado(a) a participar como voluntário do projeto de ensino à distância da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais em parceria com a UNIMED-BH,
denominado IMAGEM DA SEMANA.
JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS:
A Imagem da Semana é um projeto de ensino a distância que utiliza a internet com o objetivo de
divulgar imagens de interesse para diagnósticos diferenciais em medicina. As imagens (radiografias,
cintilografias, eletrocardiogramas, fotografias e outros) são relacionadas ao atendimento de pacientes. O
objetivo é que médicos, residentes e estudantes de medicina testem seus conhecimentos e exercitem
o raciocínio clínico.
Pelos motivos expostos, solicitamos que sejam cedidas as imagens de seu exame de
(____________________________) e/ou fotografias de seu exame físico, pois as mesmas serão utilizadas
para os objetivos descritos acima. É importante ressaltar que as imagens não serão identificadas e sua
identidade será preservada, dentro das normas da ética médica e do sigilo.
GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E GARANTIA DE SIGILO:
Você será esclarecido(a) sobre o projeto em qualquer momento e sobre quaisquer aspectos que desejar.
Você é livre para recusar-se a participar e retirar seu consentimento. A participação é absolutamente
voluntária e a recusa em participar não irá acarretar qualquer perda de benefícios ou prejuízo.
Os resultados originais dos exames laboratoriais, de imagens ou fotos de lesões e/ou alterações do
exame físico ficarão em seu poder e permanecerão confidenciais.
Código do anexo: AN.EXE.GEUC.005
Documento de Referência: PO.EXE.GEUC.001
O material só será utilizado para participação no projeto com sua permissão, reforçando que não
será identificado. Compreende-se desta participação o exercício pelo Projeto Imagem da Semana
da imagem e/ou fotografias de seu exame físico da forma como melhor lhe aprouver para caráter
institucional para fins de utilizar, fruir e dispor, bem como autorizar sua utilização por terceiros, no todo
ou em parte, reprodução por qualquer processo ou técnica, inclusão na base de dados e apresentação
direta e/ou indireta aos envolvidos no Projeto. Uma cópia deste consentimento informado será
arquivada em seu prontuário médico e outra será fornecida a você.
CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS DANOS:
A participação neste projeto não resultará em custos para o participante e não haverá nenhuma
compensação financeira relacionada a gastos de tempo, transporte, alimentação e qualquer outro para
cessão das imagens. Pela natureza da participação – sessão de imagens e eventualmente de resultado
de algum exame complementar - não haverá risco de dano para o paciente.
DECLARAÇÃO DA PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELA PARTICIPANTE:
Eu, _______________________________________________ fui informado(a) dos objetivos do
projeto Imagem da Semana de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Estou ciente de
que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e alterar minha decisão se assim o
desejar. O Dr. _________________________________________ certifica de que todos os dados por
mim fornecidos serão confidenciais.
Em caso de dúvidas poderei entrar em contato com Dr. ____________________________________,
no número _____________________________.
Declaro que concordo em participar desse estudo, recebi uma cópia deste termo de consentimento
livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Por ser de meu livre consentimento, declaro, ainda, que não houve qualquer irregularidade (vício de
vontade) neste termo.
Nome
Assinatura do participante
Data
Nome
Assinatura do participante
Data
Código do anexo: AN.EXE.GEUC.005
Documento de Referência: PO.EXE.GEUC.001