Adesão ao tratamento medicamentoso por

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Síntese de evidências para políticas de saúde
Adesão ao tratamento medicamentoso por
pacientes portadores de doenças crônicas
Brasília – DF
2016
MINISTÉRIO DA SAÚDE
S í n t e se de evidênc ias para polít ic as de saú d e
Adesão ao tratamento medicamentoso por
pacientes portadores de doenças crônicas
Brasília – DF
2016
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
S í n t e se de evidênc ias para polít ic as de saú d e
Adesão ao tratamento medicamentoso por
pacientes portadores de doenças crônicas
Brasília – DF
2016
2016 Ministério da Saúde.
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Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0
Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde
que citada a fonte.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual
em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.
Este trabalho foi desenvolvido em cooperação entre o Departamento de Ciência e Tecnologia e a
Organização Panamericana da Saúde.
Tiragem: 1ª edição – 2016 – 1.000 exemplares
Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
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CEP: 70712-902 – Brasília/DF
Tel.: 3315-6291
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Supervisão Geral:
Karen Sarmento Costa (DAF/SCTIE/MS)
Noemia Urruth Leão Tavares (DAF/SCTIE/MS)
Orlando Mário Soeiro (DAF/SCTIE/MS)
Suetônio Queiroz de Araujo (DAF/SCTIE/MS)
Tutoria e Revisão de Método:
Jorge Otávio Maia Barreto (Fiocruz-DF)
Nathan Mendes Souza (UFMG)
Raphael Igor da Silva Corrêa Dias (INEP-UniCEUB)
Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Elaboração:
Clarissa Giesel Heldwein (DAF/SCTIE/MS)
Eucilene Alves Santana (DAF/SCTIE/MS)
Felipe Tadeu Carvalho Santos (DAF/SCTIE/MS)
Letisa Comparin Dalla Nora (DAF/SCTIE/MS)
Marcela Amaral Pontes (DAF/SCTIE/MS)
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Paula Santucci (DAF/SCTIE/MS)
Pedro Felipe Couto Vieira (DAF/SCTIE/MS)
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Design Gráfico:
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Fotografia:
Alysson Bernardo Santos Correia
Joelma Farias de Oliveira
Silmara Aparecida Siminioni
Normalização:
Daniela Ferreira Silva (CGDI/Editora MS)
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e
Tecnologia.
Síntese de evidências para políticas de saúde : adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores
de doenças crônicas / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento
de Ciência e Tecnologia. Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
52 p. : il.
ISBN 978-85-334-2415-9
1. Políticas Públicas. 2. Doença crônica. 3. Tratamento medicamentoso. I. Título.
CDU 614
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2016/0328
Título para indexação:
Evidence brief for health policy: adherence to drug treatment for patients with chronic diseases
Sumário
MENSAGENS-CHAVE
9
O problema
9
Opções para enfrentar o problema
9
Considerações gerais acerca das opções propostas
9
CONTEXTO E ANTECEDENTES
11
DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
15
Natureza do problema
15
Magnitude e consequência do problema
16
Causas do problema
17
Instrumentos para avaliar a adesão ao tratamento
18
OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMA
21
Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e
desenvolvimento de sistemas de lembretes
21
Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente
24
Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente
25
Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente
26
Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade
27
CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES
31
REFERÊNCIAS
35
APÊNDICE
43
Apêndice A – Resumo das revisões sistemáticas relevantes para todas as opções
ANEXO
Anexo A – Principais instrumentos para avaliação da adesão ao tratamento
44
49
49
Síntese de evidências para políticas de saúde:
Adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas.
Incluindo
Descrição de um problema do sistema de saúde;
Opções viáveis para resolver esse problema;
Estratégias para a implementação dessas opções.
Não incluindo
Recomendações. Essa síntese não faz recomendações sobre qual opção política escolher.
Para quem essa síntese de evidências é endereçada?
Para formuladores e implementadores de políticas de saúde, seu pessoal de apoio e
outras partes interessadas no problema abordado por essa síntese de evidências.
Para que essa síntese de evidências foi preparada?
Para dar suporte às deliberações sobre as políticas e programas de saúde, resumindo a
melhor evidência disponível sobre o problema e as soluções viáveis.
O que é uma síntese de evidências para a política de saúde?
Sínteses de evidências para políticas de saúde reúnem evidências de pesquisa global
(a partir de revisões sistemáticas*) e evidências locais para as deliberações sobre as
políticas e programas de saúde.
*Revisão Sistemática: um resumo de estudos endereçado a responder a uma pergunta
explicitamente formulada que usa métodos sistemáticos e explícitos para identificar,
selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar
dados a partir dessas pesquisas.
Objetivos dessa síntese de evidências para políticas de saúde
As evidências apresentadas poderão ser utilizadas para:
1) Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de saúde;
2) Subsidiar políticas, enfocando aspectos positivos, negativos e incertezas das opções;
3) Identificar barreiras e facilitadores de implementação das opções, seus benefícios,
riscos e custos;
4) Apoiar o monitoramento e avaliação de resultados das opções.
Resumo informativo
As evidências apresentadas nessa síntese também podem estar no Resumo Informativo.
EVIPNet Brasil
A Rede de Políticas Informadas por Evidências (Evidence-Informed Policy Network) – EVIPNet –
visa fomentar o uso apropriado de evidências científicas no desenvolvimento e implementação
das políticas de saúde. Essa iniciativa promove o uso sistemático dos resultados da pesquisa
científica na formulação e implementação de políticas e programas de saúde mediante o
intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A EVIPNet
promove ainda o uso compartilhado do conhecimento científico e sua aplicação, em formato
e linguagem dirigidos aos gestores de saúde, seja na prática clínica, gestão dos serviços e
sistemas de saúde, formulação de políticas públicas e cooperação técnica entre os países
participantes. No Brasil, são parceiros da EVIPNet: o Ministério da Saúde, a Organização
Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em
Ciências da Saúde (Bireme), a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associação Brasileira de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e outros.
Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos
O Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF), da
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, do Ministério da Saúde,
atua na implementação das diretrizes das Políticas Nacionais de Medicamentos,
Assistência Farmacêutica e Plantas Medicinais e Fitoterápicos, em consonância com a
Política Nacional de Saúde, a fim de garantir ações intersetoriais e em diferentes níveis
de atenção, voltadas à execução de programas e projetos relacionados à produção,
aquisição, distribuição, dispensação, acesso e uso de medicamentos no âmbito do SUS.
Financiamento
Ministério da Saúde.
Conflito de interesses
Os autores declaram não possuírem nenhum conflito de interesse. Os financiadores não
interferiram no desenho, elaboração e divulgação dos resultados dessa síntese.
Revisão do mérito dessa síntese de evidências
Essa síntese foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas a fim de
assegurar o rigor científico do resumo executivo e a relevância do sistema.
Agradecimentos
A Equipe da EVIPNet Brasil pela capacitação dos técnicos, pelo apoio e assessoria em
todas as etapas do processo da produção e divulgação dessa síntese.
Citação
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de
saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças
crônicas. Brasília: Ministério da Saúde; EVIPNet Brasil, 2016. 52 p.
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Fonte: Alysson Bernardo Santos Correia.
MENSAGENS-CHAVE
O problema
Baixa adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de
doenças crônicas.
Opções para enfrentar o problema
Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais, cognitivas e desenvolvimento de
sistemas de lembretes;
Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente;
Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente;
Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente.
Considerações gerais acerca das opções propostas
A implementação das opções propostas devem levar em consideração o
contexto de implementação das opções, incluindo as condições socioeconômicas
e culturais dos pacientes, bem como as habilidades, atitudes e conhecimentos dos
profissionais, assim como as condições socioeconômica do paciente. Outro ponto
importante a ser considerado é a disponibilidade de recursos humanos e financeiros e a
necessidade de adaptação das intervenções aos diferentes grupos. Em determinadas
situações a ampliação e a capacitação da equipe é imprescindível para o sucesso da
adesão por meio das opções propostas, bem como a verificação de possível provisão
dos dispositivos necessários. Mas, além de tudo isso o primordial é a vontade do
paciente, e para isso uma equipe com habilidades, atitudes e conhecimentos faz a
diferença na sensibilização deste paciente na participação do processo.
9
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
CONTEXTO E ANTECEDENTES
As doenças crônicas em geral estão relacionadas a causas múltiplas e são
caracterizadas por início gradual, de prognóstico usualmente incerto, com longa ou
indefinida duração. Apresentam curso clínico que muda ao longo do tempo, com
possíveis períodos de agudização, podendo gerar incapacidades (BRASIL, 2013).
Atualmente, um dos desafios para as equipes da atenção básica é a própria
atenção em saúde para as doenças crônicas como: AIDS, diabetes mellitus,
hipertensão, entre outras. Essas condições possuem uma alta prevalência, são
multifatoriais, com coexistência de determinantes biológicos e socioculturais, e para
a sua abordagem ser efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias de
profissionais das equipes de saúde, e exige o protagonismo dos indivíduos, de suas
famílias e da comunidade (BRASIL, 2014).
Normalmente o usuário portador de doenças crônicas é um constante
frequentador da unidade básica de saúde, buscando-a para a renovação de receitas,
consulta de acompanhamento, verificação da pressão e/ou glicemia, atendimento
para a agudização de sua condição crônica, entre outras situações (BRASIL, 2014).
Porém, muitas dessas visitas podem estar relacionadas a não adesão a um tratamento
medicamentoso prescrito, situação essa que pode ocorrer por vários fatores.
Quanto ao perfil epidemiológico, os dados do Ministério da Saúde apontam
que 52,6% dos homens e 44,7% das mulheres com mais de 18 anos estão acima do
peso ideal (BRASIL, 2011). Este aumento de peso, segundo a Organização Mundial
da Saúde, é responsável por 58% da carga de doença relativa ao diabetes tipo II,
39% da doença hipertensiva, 21% do infarto do miocárdio, 12% do câncer de cólon
e reto e 8% do câncer de mama, e responde diretamente por parcela significativa
do custo do sistema de saúde nos países (WHO, 2003b).
O diabetes mellitus e a hipertensão arterial atingem, respectivamente, 6,3% e
23,3% dos adultos brasileiros (BRASIL, 2011). Essas doenças representam a primeira
causa de mortalidade e de hospitalizações, sendo apontadas como responsáveis
por mais da metade dos diagnósticos primários em pessoas com insuficiência renal
crônica, submetidas à diálise, no Sistema Único de Saúde (SUS) (OPAS, 2005). As
doenças cardiovasculares constituem a grande maioria delas, sendo a hipertensão
arterial sistêmica a mais prevalente, aumentando progressivamente com a idade
(PASSOS; ASSIS; BARRETO, 2006).
E ainda há as neoplasias, cujos tipos de câncer que causaram mais mortes
entre as mulheres foram os de mama (15,2%), seguido pelo câncer da traqueia,
brônquios e pulmões (9,7%) e colo de útero (6,4%). Enquanto entre os homens, a
primeira causa foi o câncer de traqueia, brônquios e pulmões (15%), seguido pelo
de próstata (13,4%) e o de estômago (9,8%) (BRASIL, 2011).
Além da mortalidade, as doenças crônicas apresentam forte carga de morbidades
relacionadas, sendo responsáveis por um grande número de internações, bem como
estão entre as principais causas de amputações e de perdas de mobilidade e de
outras funções neurológicas. Envolvem também perda significativa da qualidade de
vida, que se aprofunda à medida que a doença se agrava (BRASIL, 2013).
11
Ministério da Saúde
Cabe lembrar que os determinantes sociais também impactam fortemente na
prevalência das doenças crônicas. As desigualdades sociais, as diferenças no acesso aos
bens e aos serviços, a baixa escolaridade e as desigualdades no acesso à informação
determinam, de modo geral, maior prevalência das doenças crônicas e dos agravos
decorrentes da evolução dessas doenças (SCHMIDT et al., 2011).
Por outro lado, o impacto econômico que as doenças crônicas têm no país não
está relacionado somente com os gastos por meio do SUS, mas ainda com as despesas
geradas em função do absenteísmo, das aposentadorias e da morte da população
economicamente ativa. Segundo estimativas, em 2025, o Brasil terá mais de 30 milhões
de indivíduos com 60 anos ou mais, e a maioria deles, cerca de 85%, apresentará pelo
menos uma doença crônica (IBGE, 2010).
A falta de adesão ao tratamento pelo paciente é considerada por alguns autores
como um problema de saúde pública, e tem sido denominada de “epidemia invisível”,
variando de 15 a 93% para portadores de doenças crônicas, com média estimada
de 50%, dependendo do método empregado para a medida (SANTA HELENA, 2007;
SOUZA; GARNELO, 2008; BLOCH; MELO; NOGUEIRA, 2008).
Diante deste contexto, o Brasil tem buscando implantar políticas e/ou estratégias
mais direcionadas como a rede de atenção às pessoas com doenças crônicas. E as
opções informadas neste trabalho − evidências científicas para a adesão ao tratamento
medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas – podem subsidiar as
decisões na política de saúde em nível nacional e serem úteis na implementação das
ações direcionadas no nível local.
Antecedentes da síntese de evidências
Essa síntese de evidências para formulação de políticas mobiliza evidência de investigação tanto
em nível global como local acerca de um problema, quatro opções para abordar o problema
e as considerações fundamentais de implementação. Uma revisão sistemática é um resumo de
estudos sobre uma pergunta claramente formulada que utiliza métodos sistemáticos e explícitos
para identificar, selecionar e avaliar os estudos de investigação e sintetizar os dados dos estudos
incluídos. A síntese de evidências não contém recomendações.
A preparação da síntese de evidências incluiu cinco passos:
1) Convocação de um Comitê Diretivo integrado por representantes do Ministério da Saúde,
Anvisa, Conselhos de Saúde, pesquisadores vinculados a instituições de ensino superior,
comitê de Uso Racional de Medicamentos e organismos internacionais; 2) desenvolvimento e
aperfeiçoamento dos termos de referência da síntese de evidências, em particular a definição
do problema e quatro opções viáveis para abordar o problema, consultando o Comitê Diretivo
e uma série de informantes-chave, com a ajuda de vários marcos conceituais que organizam
o pensamento sobre as maneiras de abordar a questão; 3) identificação, seleção, avaliação
e sintetização das evidências de investigação relevante sobre o problema, as opções e as
considerações sobre a implementação; 4) redação do projeto da síntese de evidências de
tal maneira a apresentar de forma concisa e em uma linguagem acessível os resultados das
evidências de investigação mundial e local, e; 5) finalização da síntese de evidências baseandose nas contribuições de vários revisores meritórios.
A síntese é preparada para informar um diálogo deliberativo no qual a evidência de investigação é
uma de muitas considerações. As opiniões, experiências e conhecimento tácito dos participantes
que contribuem para os temas em questão são também aportes importantes para o diálogo.
Um dos objetivos do diálogo deliberativo é suscitar ideias – ideias que só ocorrem quando todos
os que estão envolvidos ou são afetados pelas decisões futuras sobre o tema possam trabalhar
juntos. Um segundo objetivo do diálogo deliberativo é gerar a ação daqueles que participam do
diálogo e daqueles que revisam o resumo do diálogo.
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Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Fonte: Joelma Farias de Oliveira
Considerações sobre a equidade
A equidade é entendida como a superação de desigualdades que, em determinado contexto
histórico e social, são evitáveis e consideradas injustas, implicando que necessidades diferenciadas
da população sejam atendidas por meio de ações governamentais também diferenciadas [...]
(MALTA, 2001).
Vários fatores estão relacionados com a doença expressando essa desigualdade, como
renda familiar baixa, educação precária, habitação fora dos padrões sanitários, alimentação
inadequada, assim como baixa escolaridade, sexo, raça, ocupação, estado civil são consideradas
importantes como indicadores de não adesão.
Outro ponto importante que não pode ser descartado é o papel da cultura nas concepções
populares de doença, pois o conhecimento e as crenças sobre o tratamento são fatores também
importantes apontados para a adesão. Acredita-se que a partir da estratificação de risco
da população, do empoderamento dos profissionais de saúde e dos usuários com doenças
crônicas e da qualificação dos serviços especializados, é possível garantir a equidade, conforme
às necessidades de saúde específicas de cada parcela da população e consequentemente
garantindo uma aumento na taxa de adesão ao tratamento.
.
13
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Fonte: Silmara Aparecida Siminioni.
DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
A adesão ao tratamento tem sido definida como a extensão na qual o
comportamento do paciente coincide com o plano de cuidados acordado com os
profissionais de saúde, incluindo médicos e outros profissionais de saúde (HAYNES;
TAYLOR; SACKETT, 1979, RICE; LUTZKER, 1984; WHO, 2003a, ALMEIDA et al., 2007).
No entanto, o método clínico centrado na pessoa, aceito nacional e
internacionalmente, preconiza a elaboração de planos terapêuticos singulares entre o
profissional clínico e a pessoa que recebe o cuidado (STEWART et al., 2010).
Já a adesão é compreendida como a utilização de pelo menos 80% dos tratamentos
prescritos, observando horários, doses e tempo de tratamento (LEITE; VASCONCELLOS,
2003). Estudos demonstram que a baixa adesão aos tratamentos terapêuticos é
considerada barreira importante para o controle das doenças crônicas (GONÇALVES
et al., 1999; BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO,
2000; WHO, 2003a; BUBALO et al., 2010; DE LAS CUEVAS, 2011).
Conforme manuais do Ministério de Saúde, a abordagem para adesão e casos
de abandono do tratamento deve ser centrada a partir da realidade do paciente,
levando em consideração aspectos éticos importantes e peculiaridades da doença.
A não adesão ao tratamento pode ser determinada por aspectos de diferentes
naturezas: socioeconômicos e culturais, psicológicos, institucionais e advindos da
relação profissional de saúde com o usuário (BRASIL, 2008).
Natureza do problema
Existem divergências na terminologia utilizada referente à adesão ao tratamento
na língua inglesa. Os termos mais utilizados são compliance, adherence e concordance.
O termo compliance denota passividade e baixa autonomia das pessoas nos processos
de tomada de decisão referente à construção e seguimento de um plano de cuidados
de sua saúde (CORRER; OTUKI, 2013). Por essa razão, esse termo foi muito criticado
(CORRER; OTUKI, 2013). O termo adherence pressupõe um esforço voluntário da pessoa
para seguir o plano de cuidados acordado (CORRER; OTUKI, 2013). A pessoa passa a
ser entendida como sujeito ativo, e responsável pelo sucesso do plano de cuidados
acordado. O termo concordance sugere que os desejos, os medos, as crenças e as
preferências das pessoas sejam levados em consideração na tomada de decisão, sendo
isto imprescindível para que ocorra adesão ao tratamento (GONÇALVES et al.,1999;
15
Ministério da Saúde
BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO, 2000; WHO,
2003a; BUBALO et al., 2010; DE LAS CUEVAS, 2011).
Sabe-se que quando a pessoa é agente de sua própria saúde e compartilha com
os profissionais de saúde o processo de tomada de decisão acerca do seu plano de
cuidados, existe maior sucesso terapêutico. O termo comumente utilizado na prática
clínica e nas publicações científicas em português é adesão (CORRER; OTUKI, 2013).
A adesão ao plano de cuidado é um termo amplo e refere-se ao uso do
medicamento prescrito e a adoção de medidas não farmacológicas como mudanças
no estilo de vida (exemplo: dieta, atividade física, cessação do tabagismo, padrões de
sono, lazer, habilidades sociais, sexo seguro) (CORRER; OTUKI, 2013).
Alguns autores também consideram determinados comportamentos como
participar de seguimentos longitudinais com profissionais de saúde, incluindo a
realização de exames periódicos de saúde, parte do conceito de adesão (CORRER;
OTUKI, 2013). Quando nos referimos exclusivamente ao uso de medicamentos, o termo
adesão à terapia medicamentosa (farmacoterapia) é mais apropriado (CORRER; OTUKI,
2013). Para os mesmos autores, a adesão à farmacoterapia envolve a administração
adequada do medicamento referente à quantidade e administração recomendadas
(com alimento, em jejum, com intervalo de 12 horas, ao deitar). Considera-se que
o paciente adere à farmacoterapia quando utiliza de 80 a 110% da quantidade de
medicamento prescrito (CORRER; OTUKI, 2013).
Existem dois tipos de pacientes não aderentes: os involuntários, por falhas de
conhecimento ou interpretação das instruções da equipe de saúde, esquecimento
dos horários e desorganização na ingesta medicamentosa, fazem subutilização
medicamentosa (WHO, 2003a), e os voluntários, aqueles que optam por não tomar,
parcialmente ou totalmente, os medicamentos por múltiplos motivos. O abandono
do tratamento está ligado à experiência do paciente com os medicamentos (atitude,
crenças, expectativas, medos, reações adversas, conhecimento, interferentes sociais,
religiosos e culturais), que deve ser compreendido pela equipe de saúde, em especial
pelo farmacêutico, com risco de perda de efetividade no aconselhamento para seu
uso correto. Nesse caso, não há regra e a adesão farmacoterápica dependerá muito
do acordo com o paciente, da capacidade deste em assumir o controle sobre seu
cuidado e da qualidade do relacionamento entre profissional e paciente (CORRER;
OTUKI, 2013).
Magnitude e consequências do problema
A baixa adesão ao tratamento é um relevante problema de saúde pública e apresenta
alta prevalência, não apenas nos países subdesenvolvidos, mas também nos desenvolvidos
(SOUZA, 2013). Uma revisão sistemática com metanálise realizada em 2013 demonstrou
que a prevalência de danos ocasionados por baixa adesão ao tratamento no mundo
é 10,1% (IC 95%: 6,6 – 15,2%) (SOUZA, 2013). Em estudo observacional com 3.240
pacientes, para os quais foi prescrita pela primeira vez uma medicação anti-hipertensiva,
83% destas pessoas aderiram à prescrição nos primeiros 30 dias com redução deste
percentual ao longo do tempo (SHAH et al., 2009). Outro estudo, que investigou a adesão
à terapia anti-hipertensiva e hipolipemiante em 4.052 idosos, demonstrou que apenas
40,5%, 32,7% e 32,9% dos pacientes eram aderentes a ambos os tratamentos ao final de
3, 6 e 12 meses, respectivamente (CHAPMAN et al., 2008).
16
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Segundo dados apresentados por Patel e colaboradores (2013), a baixa adesão pode
ser ocasionada também pela gama de medicamentos, e ainda por barreira geográfica, faixa
etária (crianças e adultos) e também quando não se considera a história natural, a cultura
local, a etnicidade (diversidade) e o poder aquisitivo da população atendida. Para Vervloet e
colaboradores, (2012), a efetividade da medicação pode ser restrita a determinados grupos
de doenças crônicas, quando o tratamento é curto (<6 meses) e quando aplicada em
adolescentes que respondem melhor ao uso de tecnologias, por exemplo.
A baixa adesão do paciente ao tratamento acarreta inúmeras consequências,
estando diretamente relacionada à ocorrência de eventos adversos e falha terapêutica,
além do desperdício de recursos (WILLIAMS et al., 2008; BUBALO et al., 2010; DEAN et
al., 2010; GELLAD et al., 2011; GLOMBIEWSKI et al., 2012; TRAYNOR, 2012).
Uma revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais, que avaliou
os danos por medicamentos, demonstrou que a prevalência de hospitalizações por não
adesão ao tratamento medicamentoso é de 2,5% (IC 95% 1,7 – 3,8%) (SOUZA, 2013).
Causas do problema
Dentre os fatores que podem influenciar a adesão ao tratamento encontram-se
aqueles ligados ao tratamento em si (complexidade da farmacoterapia, duração do
tratamento, custo do tratamento e reações adversas), à condição de saúde (doenças
crônicas, condições assintomáticas e condições com prognóstico ruim), ao paciente (baixa
literacia em saúde, limitações cognitivas e funcionais, conhecimento sobre as condições
de saúde, conhecimento sobre os medicamentos, dificuldades físicas e motoras, crenças,
preocupações, percepção do paciente sobre seu estado de saúde e seu tratamento),
fatores sociais e econômicos (falta de suporte familiar e social, crenças culturais, falta de
acesso aos serviços de saúde, falta de acesso aos medicamentos) e fatores relacionados ao
sistema e equipe de saúde (falta de acompanhamento e orientação das pessoas, problemas
na seleção, programação, aquisição e distribuição dos medicamentos) (KOZMA; REEDER;
SCHULZ, 1993; WHO, 2003a; CAPRARA; RODRIGUES, 2004; CORRER et al., 2009; DEAN et
al., 2010; GELLAD et al., 2011; GLOMBIEWSKI et al., 2012).
Nos países de alta renda, apenas 50% dos pacientes que sofrem de doenças
crônicas aderem ao tratamento e supõe-se que a magnitude e o impacto da baixa
adesão em países de média e baixa renda sejam ainda mais elevados, devido à carência
de recursos e às dificuldades no acesso aos cuidados de saúde (WHO, 2003a). Além
disso, estima-se que 51,7% dos brasileiros interrompem o tratamento devido à falta
de recursos para adquiri-los (OPAS, 2005).
Outro fator diretamente relacionado à adesão ao tratamento é o literacia
funcional em saúde (functional health literacy), medida que indica a capacidade dos
indivíduos em obter, processar e compreender informações e serviços de saúde
necessários para tomar decisões de saúde apropriadas (ANDRUS; ROTH, 2002; WEISS
et al., 2005). Estudos sugerem que pessoas com baixo nível de literacia em saúde
aderem menos ao tratamento e necessitam de intervenções específicas para melhorar
a adesão (MACLAUGHLIN et al., 2005; NGOH, 2009; BUBALO et al., 2010).
Kripalani e colaboradores (2007) observaram que adultos com inadequada
literacia em saúde possuem maiores dificuldades para identificar seus medicamentos
pelo nome quando comparados com aqueles que possuem literacia em saúde
17
Ministério da Saúde
adequada (OR=10,39, 95% IC 2,09-51,54). Assim como Wolf e colaboradores
(2007) evidenciaram que indivíduos com baixo letramento em saúde tendem a ser
cerca de três vezes menos aderentes à terapia antirretroviral do que aqueles com
letramento adequado (OR=3,3 IC 95% 1,3-8,7). Mesmo pacientes que possuem
acesso e compreendem a necessidade do tratamento podem apresentar baixa adesão
devido a outros fatores, como é o caso dos pacientes com doenças assintomáticas.
Estudos demonstram que a adesão e a persistência com o tratamento são menores
se o paciente não detectar um benefício imediato a partir da medicação. Pacientes
que utilizam medicamentos para prevenir ou tratar doenças cardíacas, tais como
hipertensão e dislipidemia, mostraram comportamento de baixa adesão.
A hipertensão arterial sistêmica tem alta prevalência, baixas taxas de controle, é
considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos mais importantes
problemas de saúde pública (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2010, p. 1).
Destaca ainda, que a hipertensão arterial não tratada corretamente explica
25% dos casos de diálise por insuficiência renal crônica terminal, 80% dos acidentes
vasculares cerebrais e 60% dos casos de infarto do miocárdio. Essas doenças são a
principal causa de morte no país (300 mil óbitos/ano). Quando não levam à morte,
as complicações prejudicam a qualidade de vida do paciente e oneram o Estado.
Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das
aposentadorias precoces decorrem de derrames cerebrais e infartos do miocárdio.
Somente em 2005, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 1,18 milhões
de internações no SUS, a um custo de aproximadamente 1,3 bilhões de reais (MINAS
GERAIS, 2006).
Adicionalmente, esquemas de tratamento que exigem duas ou mais doses
diárias estão associados com menor adesão do que aqueles com uma dose diária.
Em uma revisão sistemática de 76 estudos, as associações entre regimes de dose
e adesão à medicação foram calculadas. A adesão foi maior para uma dose (79 ±
14%) e decresceu com o aumento do número de doses: duas doses (69 ± 15%), três
doses (65% ± 16%) e quatro doses (51% ± 20%) (CLAXTON; CRAMER; PIERCE, 2001;
MURRAY et al., 2004; BOYLE et al., 2008). Situação abordada também por Patel e
colaboradores (2013), que consideram a gama de medicamentos uma causa para a
não adesão, bem como fatores como cultura e etnicidade.
No Brasil, os manuais de adesão ao tratamento também abordam que algumas
situações podem influenciar diretamente na adesão farmacoterápica, como: a
complexidade do regime terapêutico, que inclui o número de doses e de comprimidos
que precisam ser ingeridos diariamente; a forma de armazenamento, como a
exigência de que o medicamento seja conservado em baixa temperatura; dificuldade
para ingestão, como medicamentos de tamanhos grandes; os horários das doses, que
podem conflitar com as rotinas e o estilo de vida (BRASIL, 2008).
Instrumentos para avaliar a adesão ao tratamento
Não existe um método considerado “padrão ouro” nos serviços de saúde do SUS.
O acompanhamento e a avaliação da adesão ao tratamento são grandes desafios para
quem trabalha em saúde, uma vez que os métodos ou procedimentos disponíveis são
sempre parciais e apresentam vantagens e desvantagens (BRASIL, 2008).
18
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Há vários métodos e técnicas para aferir a adesão em doenças crônicas, alguns
utilizando recursos tecnológicos como a contagem eletrônica de pílulas, avaliação de
resultados terapêuticos, opinião do profissional e questionários, ou ainda, dosagem
do fármaco ou metabólitos no plasma, saliva ou urina (CORRER; OTUKI, 2013), mas
nenhum com acurácia perfeita para definir a situação real de uso dos medicamentos
(CARVALHO et al., 2003).
Todos esses métodos possuem alguma limitação. Os métodos mais utilizados
na prática clínica no Brasil são: autorrelato (mediante entrevista), contagem manual
de pílulas e exame de carga viral (JORDAN et al., 2000). Ainda assim, para efeito de
pesquisa, a dosagem laboratorial e a contagem de comprimidos são consideradas
métodos padrões (CORRER; OTUKI, 2013). Na prática clínica, é mais factível o
questionamento direto do paciente durante a entrevista clínica.
Desta forma, devemos considerar os seguintes aspectos na identificação da não
adesão: a experiência de medicação, o conhecimento do paciente, a autonomia do
paciente, a complexidade da farmacoterapia e a capacidade de gestão do paciente.
Quanto aos testes, os mais utilizados para avaliação do grau de adesão ao
tratamento na prática clínica incluem medidas psicométricas (questionários), dentre
os quais os mais conhecidos são:
• Teste de Haynes e Sackett (HAYNES; TAYLOR; SACKET, 1979) (Anexo);
• Teste de Morisky Green (MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986) (Anexo);
• ARMS – Adherence to Refills and Medications Scale (KRIPALANI et al., 2009) (Anexo);
• BMQ – Beliefs About Medications (SALGADO et at., 2013) (Anexo);
• BMQ 2 – Brief Medication Questionnaire (BEN; NEUMANN; MENGUE, 2012) (Anexo).
Fotografia: Alysson Bernardo Santos Correia.
19
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Fonte: Joelma Farias de Oliveira.
OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMA
Existem muitas opções para abordar o problema de baixa adesão ao tratamento,
entretanto para promover o debate sobre os prós e contras das opções potencialmente
efetivas foram selecionadas as principais opções. Estão incluídas intervenções voltadas
à resolução dos fatores relacionados ao paciente, seus tratamentos e suas condições de
saúde, assim como voltadas ao sistema e aos profissionais de saúde.
Mobilização das provas de investigação acerca das opções para abordar o problema
Buscou-se a evidência de investigação disponível sobre as opções para abordar o problema, primeiramente de bases
de dados constantemente atualizadas que contêm revisões sistemáticas sobre mecanismos de prestação, financeiros
e de governança dentro dos sistemas de saúde: Health Systems Evidence. As revisões foram identificadas buscando-se
primeiro na base de dados revisões que continham palavras-chave relacionadas com o tópico no título e/ou resumo. As
palavras-chave incluíram adherence, adhesion, compliance, concordance, systematic review, meta-analysis.
Foram identificadas 111 revisões sistemáticas e 35 avaliações econômicas. Estas foram analisadas – autor – ano,
elemento da opção, foco da revisão sistemática, resultados-chaves, avaliação da qualidade (AMSTAR), países nos quais
o estudo foi realizado, proporção de estudos avaliando adesão em portadores de condições crônicas, último ano da
busca, a descrição completa de cada opção de intervenção identificada, componentes, benefícios e danos potenciais,
incerteza em relação aos benefícios e danos potenciais, uso de recursos, custos e/ou custo-efetividade, elementos-chave
da opção de política, se é que se provou em outro lugar, opiniões e experiências das partes interessadas, descrição
das barreiras potenciais para a implementação das opções (no nível do paciente/indivíduo, prestadores de serviços
em saúde, organização e sistema), descrição das possíveis estratégias de implementação cujos benefícios, danos e
custos são conhecidos. Aplicação das opções de intervenções; observações relacionadas com a equidade de cada opção
de intervenção. Resultando após as análises em 27 revisões com evidências para o problema apresentado. Deu-se
prioridade à evidência de investigação que levou em conta considerações sobre a equidade quando presente.
Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes
Há evidência de investigação sintetizada disponível sobre um número de estratégias
que abordam muitos dos componentes das intervenções voltadas para melhorar a
adesão por meio de técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas, e sobre um
número de estratégias para melhorar a adesão por meio de sistemas de lembretes,
definidos como mensagem de texto, pager ou telefonema. O Quadro 1 fornece um
resumo dos resultados-chave desta evidência de investigação sintetizada. A descrição
completa das revisões sistemáticas utilizadas nessa opção encontra-se no Apêndice A.
21
Ministério da Saúde
Quadro 1 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/
avaliações econômicas
Categorias dos achados
Síntese dos achados mais relevantes
Hill e Kavookjian (2012), em uma revisão sistemática recente que avaliou
quatro estudos, descreveram que a intervenção motivacional leva a
significativas melhoras na adesão ao tratamento antirretroviral (pacientes
com HIV).
Os resultados apresentados por Finitsis, Pellowski e Johnson (2014), por meio
de revisão sistemática, demonstraram que mensagens de texto melhoram
significativamente a adesão ao tratamento antirretroviral. As mensagens de
texto podem contribuir para a adesão à terapia antirretroviral considerando
a adoção de intervenções de mensagens menos frequentes, com o conteúdo
adaptado individualmente, projetado para evocar uma resposta ao
destinatário e quando forem pareados à dosagem dos participantes (FINITSIS;
PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Benefícios
Vervloet e colaboradores (2012), em uma revisão sistemática de moderada
qualidade, evidenciaram que lembretes eletrônicos, em especial SMS,
potencializam a adesão a tratamentos crônicos.
De acordo com Van Camp, Van e Elseviers (2013), o aconselhamento realizado
face a face foi a intervenção mais frequentemente utilizada, seguida do
aconselhamento em grupos e por meio de mensagens eletrônicas. Todas
as intervenções aumentaram a adesão. Dos cinco estudos que relataram
percentagem média de adesão, as diferenças médias foram 5,39 (1,70-9,07)
(curto prazo) e 9,49 (4,68-14,30) (longo prazo), favorecendo os grupos de
intervenção. Quanto maior o tempo de aconselhamento, melhores foram os
resultados da adesão ao tratamento.
Em uma recente revisão sistemática, Horvath e colaboradores (2012)
encontraram evidências de alta qualidade da eficácia de intervenções utilizando
mensagens de texto curtas, semanais (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Assim como os sistemas de lembrete, por aumentar a adesão do paciente ao
tratamento medicamentoso (TRAN et al., 2014).
Danos potenciais
Não existem evidências relatando danos potenciais associados a este tipo de
intervenções educacionais, bem como pesquisas detalhadas mostrando registro
de melhora clínica por meio de sistemas de lembretes (TRAN et al., 2014).
A análise de custo-efetividade de adesão à terapia medicamentosa em
pacientes com esquizofrenia realizada por Patel e colaboradores (2013),
baseada em entrevista motivacional e técnicas cognitivo-comportamentais,
não demonstrou diferenças significativas em comparação com a intervenção
de educação em saúde.
Custos e/ou custoefetividade em relação à
situação atual
Na Inglaterra, foi avaliado o custo-benefício de um serviço de consultoria de
farmácia, baseado no uso de telefone para melhorar a aderência de pacientes
a medicamentos recém-prescritos para condições crônicas (ELLIOTT et al.,
2008) e demonstrou que a intervenção foi menos onerosa e mais eficaz em
relação ao controle. O custo médio total dos pacientes em dois meses de
acompanhamento foi para o grupo intervenção de R$897,21 (£187,7 libras
esterlinas – câmbio R$4,78). Para o grupo controle, o custo médio total foi de
R$1.351,78 (£282,8 libras esterlinas – câmbio R$4,78).
A utilização da tecnologia, mesmo nos países em desenvolvimento, é cada vez
mais comum e torna extremamente viável a implementação da estratégia de
desenvolvimento de lembretes (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Quanto ao custo da intervenção comportamental, realizada por meio do
monitoramento eletrônico de drogas para a adesão à terapia antirretroviral
(RASU, et al., 2013) e o custo total estimado em R$126,068 (R$618 por
paciente), conforme Finitisis, Pellowski e Johnson (2014).
Continua
22
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Conclusão
Categorias dos achados
Síntese dos achados mais relevantes
Apesar de ter sido demonstrado por Kahana, Drotar e Frazier (2008) que
intervenções psicológicas e elemento das intervenções comportamentais
exibem efeitos a curto e médio prazo na adesão a tratamentos crônicos
pediátricos, o número de estudos sobre os quais esta conclusão da revisão
sistemática foi embasada é pequeno. Outros estudos são necessários, visto
que esta foi a primeira metanálise para avaliação de intervenções psicológicas
como forma de promover a adesão para tratamentos medicamentosos em
condições crônicas.
Vervloet e colaboradores (2012) demonstraram que, apesar de ser efetivo
o uso de lembretes eletrônicos no aumento da adesão de pacientes a
tratamentos crônicos, o efeito foi demonstrado apenas a curto prazo.
Incertezas em relação aos
benefícios, danos potenciais
e riscos, de modo que o
monitoramento e a avaliação
sejam garantidas se a opção
for implementada
Nglazi e colaboradores (2013), em uma revisão sistemática de alta qualidade,
demonstraram que intervenções por meio de mensagens de texto, visando
a melhora na adesão de pacientes ao tratamento da tuberculose, ainda
precisam de melhores evidências.
O fato de existirem tantas variações de projetos de intervenção em ensaios de
mensagens de texto não deixa claro quais ingredientes específicos teriam maior
sucesso na promoção da adesão (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Estudos futuros poderiam capturar essa variação e revelar uma dimensão
do efeito muito maior para as mensagens de texto no aumento da adesão à
terapia com antirretrovirais (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
A variação na operacionalização e na forma de medir a adesão continua
sendo uma limitação. Enquanto meios para avaliar adesão têm se proliferado,
um verdadeiro ‘padrão ouro’ da medição de adesão permanece indefinido
(FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
O pequeno tamanho da amostra impediu uma análise mais detalhada do tamanho
do efeito da medida de adesão (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Estudos futuros que avaliem os efeitos das intervenções em pacientes
comprovadamente não aderentes podem servir para o processo de
investigação e a formulação de melhores práticas (FINITSIS; PELLOWSKI;
JOHNSON, 2014). E as intervenções avaliadas por Tran e colaboradores (2014)
possuem duração máxima de 16 semanas.
Outros estudos não relataram a percepção dos sujeitos afetados em relação
a esta opção, mas presume-se que não haja insatisfação em relação à
intervenção proposta por Hill e Kavookjian (2012).
Combater a não adesão parece exigir esforços contínuos e acompanhamento
(VAN CAMP; VAN; ELSEVIERS, 2013).
Percepções e experiências
das partes interessadas
(grupos de interesse)
Um estudo reportou a percepção dos sujeitos afetados pelos elementos da
opção, tais como percepção do uso de tecnologias de telefone móvel para
melhorar a adesão ao tratamento. Foi demonstrado que a grande maioria
dos pacientes utilizaria o celular para receber mensagens de texto, porém a
qualidade do estudo é baixa (MILLER; HIMELHOCH, 2013).
Cruz, Brooks e Marques (2014), ao avaliarem a aceitação de pacientes a um sistema
de telemonitorização residencial observaram que, em geral, havia satisfação por
parte dos pacientes, porém eram relatadas dificuldades na sua utilização.
Fonte: Elaboração própria.
23
Ministério da Saúde
Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente
Há evidência de investigação sintetizada disponível sobre um número de estratégias
que abordam muitos dos componentes das intervenções para melhorar a adesão por
meio da oferta de incentivos para os pacientes. O Quadro 2 fornece um resumo dos
resultados-chave desta evidência de investigação sintetizada. A descrição completa das
revisões sistemáticas utilizadas nessa opção encontra-se no Apêndice A.
Quadro 2 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/
avaliações econômicas
Categorias dos achados
Síntese dos achados mais relevantes
Estudos demostram que intervenções baseadas em princípios econômicos
comportamentais, como os reforços financeiros aos pacientes, podem
melhorar a adesão ao tratamento de forma significativa (BARNETT et al.,
2009; PETRY et al., 2012).
Observou-se também que, quanto maior o incentivo ao paciente, maior o
tamanho de efeito relacionado à adesão (PETRY et al., 2012). São considerados
como incentivos ou reforço financeiro ao paciente: dinheiro, ticket de ônibus
ou alimentação e vouchers que são trocados por bens, como roupas e
alimentos (PETRY et al., 2012).
Benefícios
Em estudos com pacientes portadores de tuberculose, foi observado que
todos os que forneceram reforço financeiro ao paciente tiveram benefícios
significativos em pelo menos uma das medidas de avaliação da adesão ao
paciente (PETRY et al., 2012).
Em curto prazo, os incentivos aos pacientes resultaram em uma significativa
maior adesão, no caso de pacientes HIV positivos, em uso de metadona
(BARNETT et al., 2009).
Alguns programas responsáveis pela melhoria da adesão ao tratamento de
algumas doenças crônicas transmissíveis, como HIV, a partir da utilização de
incentivos aos pacientes, conferiram um importante benefício para a saúde
pública, pois evita o desenvolvimento de cargas virais mais resistentes e reduz
a transmissão da doença (BARNETT et al., 2009).
Danos potenciais
Não foram encontrados relatos de riscos ou danos potenciais associados a
este tipo de intervenção, porém a oferta de incentivos aos pacientes pode
ser uma forma de segregação da população, caso não tenham critérios
estabelecidos que definam o tipo de incentivo, de acordo com a condição
clínica e as características da população assistida.
Mesmo com a melhoria da adesão, com a implantação do incentivo ao paciente,
pode ser que os benefícios não sejam suficientes para justificar o seu custo,
dependendo do tamanho do recurso investido (BARNETT et al., 2009).
Custos e/ou custoefetividade em relação à
situação atual
Um modelo desenvolvido para avaliar a relação custo-efetividade das
intervenções de adesão descobriu que intervenções para pacientes com HIV
que em seu início custam R$812,50 ($250 - câmbio R$3,25) por mês, deve
reduzir a taxa de controle viral abaixo de 20%. De acordo com este modelo, é
necessário reduzir a falha do tratamento por mais de 20% para ser considerado
rentável (BARNETT et al., 2009).
Os custos administrativos foram elevados e podem ser reduzidos por
economias de escala se a intervenção for fornecida a um grande número de
pacientes (BARNETT et al., 2009).
Categorias dos achados
Síntese dos achados mais relevantes
Incertezas em relação aos
benefícios, danos potenciais
e riscos, de modo que o
monitoramento e a avaliação
sejam garantidas se a opção
for implementada
Apesar do sucesso demonstrado, a melhoria da adesão em pacientes com reforço
financeiro é altamente controversa (PETRY et al., 2012).
A falta de efeitos sustentados sobre a adesão de pacientes com HIV pode estar
relacionada ao tamanho da amostra, pois os estudos não tiveram poder estatístico
para detectar importância no período pós-intervenção (PETRY et al., 2012).
Continua
24
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Conclusão
Categorias dos achados
Síntese dos achados mais relevantes
Uma limitação do estudo é que os resultados não foram definidos de forma
consistente em todos os estudos e os tamanhos de efeitos foram derivados a
partir dos dados dos resultados fornecidos (PETRY et al., 2012).
Incertezas em relação aos
benefícios, danos potenciais
e riscos, de modo que o
monitoramento e a avaliação
sejam garantidas se a opção
for implementada
Os pacientes HIV positivo, que anteriormente receberam reforço, tiveram
aumentos numéricos na adesão em comparação com aqueles que não
receberam reforço ou incentivo. Porém, nenhum revelou benefícios
significativos ao longo do acompanhamento (PETRY et al., 2012).
Mais pesquisas são necessárias para examinar as condições em que reforços
financeiros e/ou oferta de incentivos geram efeitos sustentados para doenças que
requerem administração de medicamentos de forma crônica (PETRY et al., 2012).
As evidências demonstradas pela revisão sistemática de BARNETT et al. (2009)
são consideradas fracas, pois mais pesquisas são necessárias para avaliar se
a melhora pode ser mantida ou alcançada a um custo menor. Os resultados
deste estudo são limitados também pelo pequeno tamanho da amostra e
curto espaço de tempo (BARNETT et al., 2009).
Percepções e experiências
das partes interessadas
(grupos de interesse)
É demonstrada uma grande aceitação por parte dos pacientes (PETRY et
al., 2012).
Fonte: Elaboração própria.
Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente
Há evidência de investigação sintetizada disponível sobre um número de estratégias
que abordam muitos dos componentes das intervenções para melhorar a adesão por
meio da simplificação do regime de medicação, incluindo calendários posológicos, portacomprimidos, rótulos e pictogramas. No Quadro 3 é fornecido um resumo dos resultadoschave dessa evidência. As descrições completas das revisões sistemáticas utilizadas nessa
opção estão disponíveis no Apêndice A.
Quadro 3 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/
avaliações econômicas
Categorias dos achados
Síntese dos achados mais relevantes
Waterman e colaboradores (2013) demonstraram melhores taxas de adesão e
persistência à terapia ocular (crônica) quando utilizados regimes simples de medicação.
Benefícios
Revisões sistemáticas (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012) descrevem
melhoras significativas na adesão ao tratamento por meio de intervenções
para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente.
Danos potenciais
Apesar de ser efetivo o uso de dispositivos organizadores para auxílio na adesão, tais
efeitos são demonstrados apenas em curto prazo (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Custos e/ou custoefetividade em relação à
situação atual
Estudos de custo-efetividade demonstram boa relação custo-benefício (NGLAZI
et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Incertezas em relação aos
benefícios, danos potenciais
e riscos, de modo que o
monitoramento e a avaliação
sejam garantidas se a opção
for implementada
As evidências demonstradas pela revisão sistemática de Waterman e colaboradores
(2013) são consideradas fracas, uma vez que os estudos incluídos na revisão tinham
qualidade variável, e alguns até mesmo foram considerados com potencial de viés.
Percepções e experiências
das partes interessadas
(grupos de interesse)
É demonstrada uma grande aceitação por parte dos pacientes, porém um
estudo relata dificuldades dos pacientes na utilização dos dispositivos
para auxílio na adesão (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).
A replicação dos resultados demonstrados em estudos com maior tempo
de seguimento e avaliações mais robustas na adesão são necessárias para
comprovação do efeito Waterman e colaboradores (2013).
Fonte: Elaboração própria.
25
Ministério da Saúde
Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente
Além das opções individuais citadas anteriormente, foi encontrado evidência
de investigação disponível sobre uma série de estratégias que abordam muitos dos
componentes das intervenções citadas, porém de forma combinada, por exemplo,
a combinação das intervenções educativas, com as intervenções cognitivas,
motivacionais e comportamentais, e ainda com as intervenções para auxílio na gestão
de medicamentos pelo paciente. O Quadro 4 contém um resumo das principais
evidências identificadas. A descrição completa das revisões sistemáticas utilizadas
nessa opção encontra-se no Apêndice A.
Quadro 4 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/
avaliações econômicas
Categorias dos achados
Síntese dos achados mais relevantes
Dos 18 ensaios incluídos, oito relataram melhorias significativas na adesão à
medicação atribuída a uma combinação de duas ou mais das intervenções: a
educação do paciente, o uso de lembretes, o planejamento de ações, o apoio a
um comportamento positivo, o aconselhamento individualizado com enfoque
psicossocial, aspectos logísticos e de custo (e visando solucionar as barreiras a
adesão), sendo que 83% (15 ensaios) das intervenções avaliadas eram voltadas
para o paciente (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
As intervenções mais eficazes incluem a educação do paciente, o uso de
lembretes, o planejamento de ações, o apoio a um comportamento positivo, o
aconselhamento individualizado com enfoque psicossocial que visa solucionar
as barreiras a adesão, como aspectos logísticos e de custo. Estas foram mais
propensas a trabalhar diretamente a não adesão à medicação em sessões
individuais com profissional treinado por meio do uso de gerenciadores de
cuidados e/ou tecnologia (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Benefícios
De acordo com Al Jumah e Qureshi (2012), a intervenção farmacêutica por
meio da utilização da combinação de monitoramento de medicamentos,
aconselhamento sobre drogas, prescrição medicamentosa e mudança de
doses, chamadas telefônicas para acompanhamento dos pacientes e educação
do paciente, demonstrou ser uma estratégia de intervenção efetiva, utilizada
por farmacêuticos, para aumentar a adesão ao tratamento de depressão.
Cerca de 50% dos estudos analisados por McDonald, Garg e Haynes (2002)
apresentaram intervenções associadas com aumento significativo na adesão ao
tratamento. Os resultados encontrados para pacotes de intervenção incluíram:
administrações mais convenientes, mais informações, aconselhamentos,
lembretes, automonitoramento e terapia familiar, e podem ser aplicados
a qualquer tratamento quando o medicamento é administrado pelo próprio
paciente (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002). Estudos desses autores
demonstram que, para tratamentos em curto prazo, um a três intervenções
melhoram a adesão e o quadro clínico do paciente.
Danos potenciais
O atual sistema de saúde está estruturado para apoiar à base de visita, de
cuidados intensivos, o que torna difícil para profissionais mudar seu estilo de
comunicação ou implementar estratégias de intervenção multicomponentes,
mesmo quando fornecida com amplas oportunidades de treinamento
(SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Apesar das intervenções combinadas citadas poderem funcionar bem, ainda
precisam ser mais bem estudadas, embora as intervenções possam ser positivas
durante o acompanhamento de seus resultados, não se sabe se a adesão
permanece após o término dos estudos (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002).
Custos e/ou custoefetividade em relação à
situação atual
A tecnologia necessária para melhorar adesão à medicação é de baixo custo
e permite o acompanhamento contínuo e eficiente dos pacientes, feedback e
reforço (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Continua
26
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Conclusão
Categorias dos achados
Síntese dos achados mais relevantes
Algumas incertezas podem estar relacionadas à diversidade das medidas
utilizadas para avaliar a adesão, assim como resultados conflitantes entre a
avaliação de medidas objetivas e subjetivas, diferentes definições de adesão,
a inclusão de doentes independentemente do status de adesão inicial (se já
eram pacientes aderentes ou não antes do estudo) e a curta duração dos
ensaios (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Incertezas em relação aos
benefícios, danos potenciais
e riscos, de modo que o
monitoramento e a avaliação
sejam garantidas se a opção
for implementada
A replicação dos resultados em estudos com maior tempo de seguimento
e avaliações mais robustas da adesão à medicação são necessárias
(SCHOENTHALE; CUFFEE, 2013).
Mais estudos são necessários para avaliar os resultados clínicos de
intervenções farmacêuticas inovadoras baseadas em teorias que podem
explicar o resultado e mecanismos de mudança, no que diz respeito à adesão
do paciente à medicação (AL JUMAH; QURESHI, 2012).
Na maioria dos estudos selecionados para a revisão sistemática de McDonald,
Garg e Haynes (2002) foram incluídos poucos pacientes. Não foram estudados
os efeitos das intervenções em separado. Não foram demonstrados o número
e os tipos de intervenções necessárias para obter sucesso. Além disso, o
período de seguimento dos estudos foi de, no máximo, 24 meses.
Percepções e experiências
das partes interessadas
(grupos de interesse)
Fonte: Elaboração própria.
É demonstrada uma grande aceitação por parte dos pacientes e
profissionais (AL JUMAH; QURESHI, 2012; SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade
Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e desenvolvimento
de sistemas de lembretes
Algumas condições de saúde exigem maior cuidado e a não adesão aos
tratamentos nestas condições levam a um pior prognóstico do paciente, maiores
consequências dos descontroles da condição de saúde, eventos adversos mais graves,
assim como maiores gastos para o paciente e para o sistema. São considerados como
possíveis fatores limitantes nesta opção, as condições socioeconômicas, as condições
audiovisuais, condições funcionais e o conhecimento do paciente sobre as tecnologias
envolvidas, bem como a escolaridade do paciente e sua capacidade cognitiva.
Intervenções do tipo sistema de lembrete de medicação diária, na forma de
mensagens de texto, chamadas telefônicas automatizadas e dispositivos como
lembrete audiovisuais, podem resolver problemas de esquecimento de utilização do
medicamento, evitando a não adesão de pessoas acometidas com doenças crônicas
(TRAN et al., 2014). Esta tecnologia está cada vez mais sendo utilizada como uma
ferramenta para melhorar a adesão ao tratamento em outras condições crônicas, tais
como diabetes (KLASNJA; PRATT, 2012; VERVLOET et al., 2012).
Uma população de pacientes que poderia se beneficiar com este tipo de sistema
de lembrete é a de 18 a 24 anos, por serem usuários mais ativos e proficientes de
mensagens de texto (SMITH, 2011). Além disso, um estudo realizado por Britto e
colaboradores (2012) mostrou que os adolescentes apresentaram altas classificações
sobre a facilidade de uso, aceitabilidade e utilidade de um sistema de lembrete de
mensagens de texto para a asma.
27
Ministério da Saúde
Resultados promissores foram encontrados para um número de condições (por
exemplo, diabetes mellitus, asma, o uso da nicotina e a obesidade) com utilização
de tecnologia de telefonia móvel (HERON; SMYTH, 2010; KRISHNA; BOREN; BALAS,
2009), bem como, mais especificamente, com mensagens de texto (COLE-LEWIS;
KERSHAW, 2010; FJELDSOE; MARSHALL; MILLER, 2009). Como o acesso à tecnologia
móvel tornou-se cada vez mais difundida, esta parece ser uma ferramenta ideal para
proporcionar, em termo de custos, um modo eficaz para a adesão do tratamento
medicamentoso (PAGE et al., 2012).
Além disso, o nível geral de educação da população é baixo, e isso representa uma
barreira que vai desde leitura de mensagens digitais ao manuseio de equipamentos
eletrônicos. Uma das possíveis estratégias para ajudar as pessoas que não utilizam
mensagens de texto seria o oferecimento de treinamento para o uso do celular.
Também foi verificado que a relação celular/nº de indivíduos está se aproximando de
um. No mundo em desenvolvimento, existem 89 assinaturas para cada 100 pessoas.
Assim, o acesso ao equipamento não representa uma barreira para o desenvolvimento
de sistema de lembretes (SANOU, 2013).
Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente
A utilização de incentivos, associada a benefícios mais diretos e imediatos na
saúde, advindos da utilização do medicamento, pode favorecer uma melhor adesão
ao tratamento pelo paciente (PETRY et al., 2012).
A adesão ao tratamento pode ser influenciada pelo tempo de oferta do incentivo
ou reforço financeiro ao paciente, que geralmente está associado ao tipo de tratamento
medicamentoso e a duração do mesmo. Em pacientes que fazem uso de medicamentos por
tempo limitado, como no tratamento da tuberculose, o reforço financeiro pode ser ofertado
durante todo o período de tratamento. Em outras situações, em que o reforço financeiro
é aplicado apenas no início do tratamento, como no caso do uso da naltrexona para
dependência de opiáceos, ou por um período curto, como tratamento HIV e na prevenção
do acidente vascular cerebral, foi identificada uma baixa adesão ao tratamento (PETRY et al.,
2012). A tuberculose foi uma das condições clínicas em que se encontrou um maior número de
estudos envolvendo a utilização de incentivo ao paciente e a adesão foi mais frequentemente
determinada por meio da terapia diretamente observada (PETRY et al., 2012). A Estratégia
do Tratamento Diretamente Observado (DOTS) é recomendada pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) como resposta global para o controle da tuberculose (BRASIL, 2011).
O abandono do tratamento é considerado um dos mais sérios problemas para
o controle da tuberculose, porque implica na persistência da fonte de infecção e das
taxas de recidiva, além de facilitar o desenvolvimento de cepas de bacilos resistente
(FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2005). Em concordância com a WHO (1997), o maior
problema apontado no tratamento da tuberculose é a não adesão. E por consequência,
os índices de tuberculose multiresistente vem aumentando nas últimas décadas.
Apesar de ser é uma doença infecto-contagiosa, esta pode ter a sua evolução para
uma fase crônica. A partir da década de 80 observou o surgimento de uma acelerada
resistência bacteriana, tanto primária quanto secundária, aos medicamentos utilizados
no tratamento da tuberculose, essa resistência, na maioria das vezes, está associada a
tratamentos irregulares e a altos percentuais de abandono (LANA; RODRIGUES; DINIZ,
2003), aumentando o tempo de tratamento, sendo superior a quatro meses.
28
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Destaca-se que em outros países o tratamento para tuberculose é pago, e algumas
falhas são apontadas como decorrentes da baixa condição econômica dos indivíduos
acometidos pela doença (LIEFOOGHE et al., 1995). No Brasil, a cidade de Pelotas no
estado do Rio Grande do Sul, foi possível perceber alguns investimentos baseados em
uma avaliação de custo e benefício. Os gastos com alimentação e passagens de ônibus
são um exemplo. A família que não possui condições econômicas para arcar com tais
gastos, especialmente quando o doente é o provedor(a), (GONÇALVES et al., 1999).
Além da tuberculose, as intervenções de reforço financeiro podem ser úteis
também para melhorar a adesão de outras condições de saúde como hipertensão,
colesterol elevado, asma, diabetes tipo 2, conforme destaca Petry e colaboradores
(2012). A utilização de incentivos aos pacientes é eficaz para a redução do consumo
de álcool e drogas ilícitas, cessação do tabagismo e perda de peso. Tais condições se
apresentam como fatores de risco que podem estar associadas ao desenvolvimento de
doenças crônicas e também são importantes de serem controladas (PETRY et al., 2012).
Resultados demostram que a oferta de incentivos pode produzir uma intervenção
de saúde pública eficaz em uma população de baixa renda. Alguns projetos em que se
oferta dinheiro ou incentivos não monetários têm melhorado a adesão ao tratamento,
principalmente no que envolve programas de vacina contra a hepatite B, programas
para prevenção da gravidez e seguimento de pacientes com doenças sexualmente
transmissíveis, inclusive em infectados com HIV, na melhoria da adesão ao tratamento
com antirretrovirais (TULSKY et al., 2004).
Em estudo realizado com população em situação de rua, quanto à oferta de
incentivos em dinheiro ou outras opções para adesão ao tratamento da tuberculose,
evidenciou-se que a estratégia do incentivo aumentou as taxas de conclusão e adesão
ao tratamento para esse tipo de população (TULSKY et al., 2004).
Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente
Para a opção de melhoria no seguimento farmacoterapêutico, considera-se como
fatores limitantes os grupos que possuem acesso restrito ao serviço de saúde, uma
vez que a falta de recursos para acesso ao serviço e aos dispositivos não possibilitam
a intervenção. Adicionalmente, limitações do paciente como cognitivas e audiovisuais
dificultam a interpretação/compreensão do paciente quanto às intervenções.
Fotografia: Alysson Bernardo Santos Correia.
29
Ministério da Saúde
Fonte: Silmara Aparecida Siminioni.
Em relação à falta de acesso aos serviços de saúde, outro fator limitante
seria a falta de profissionais capacitados, indisponibilidade do serviço ao usuário e
dificuldades de locomoção do paciente.
Nesta opção é importante destacar os aspectos que devem ser considerados
ao implementá-la para assegurar a redução das desigualdades ou, se possível, não
aumentá-las, como por exemplo, disponibilizar os dispositivos e as condições para seu
uso, adequar os instrumentos para os pacientes com diferentes limitações, adequar
a linguagem do profissional para melhor educação do paciente, possibilitar o acesso
da população ao serviço e disponibilizar e capacitar os profissionais para o serviço.
Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente
O uso de combinação de intervenções voltadas ao paciente foi demonstrado
por alguns estudos como sendo mais efetivo para adesão ao tratamento por
pacientes portadores de doenças crônicas, como diabetes mellitus, do que o uso
de técnicas de forma isolada (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002; SCHOENTHALER;
CUFEE, 2013). A média de opções utilizadas em combinação nos estudos é três. As
principais combinações de intervenções identificadas que demonstraram benefícios
incluem as intervenções educacionais, o auxílio na gestão dos medicamentos e o
uso de sistemas de lembretes. Porém, o acesso a essas técnicas depende de recursos
humanos e financeiros disponíveis, bem como, aponta-se como outro fator limitante,
as dificuldades cognitivas do paciente.
Estudos indicam que não há um único tipo de intervenção que demonstre
efetividade, em quaisquer condições ou situações, para aumentar a adesão de
todos os grupos de pacientes (ALMEIDA et al., 2007). Dessa forma, a combinação
de intervenções favorece a equidade dos diferentes grupos de paciente para melhor
adesão ao tratamento de doenças crônicas, uma vez que a combinação minimiza
a limitação das técnicas empregadas. Considerando a citação de Teixeira e Lefèvre
(2001), de que “os idosos são uma categoria para a qual não se pode generalizar.
Qualquer medida de cuidado com sua saúde deve levar em conta o indivíduo,
o momento e a necessidade de uma ação específica”, podemos inferir que a
estratégia de combinação de intervenções aumenta a chance de sucesso na adesão
a tratamentos desse grupo de pacientes. O acompanhamento de um profissional de
saúde por meio de um sistema de monitoramento constitui uma oportunidade para
avaliar a efetividade desta opção.
30
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Fonte: Silmara Aparecida Siminioni.
CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES
O sucesso da implementação das opções apresentadas deve estar condicionado
às particularidades do local (região de saúde, município, bairro), bem como ao tipo de
doença crônica e às características dos pacientes como faixa etária, escolaridade, cultura,
renda, e ainda à cultura dos trabalhadores de saúde. Todos estes aspectos citados,
quando inseridos no contexto, levam ao sucesso de qualquer ação ou implementação.
Quadro 5 – Considerações sobre a implementação da opção 1
Níveis
Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes
É necessário considerar a história natural, a cultural local, etnicidade, o poder aquisitivo
e a faixa etária (FINITSIS; PELLOWSKIE; JOHNSON, 2014).
Pacientes/
indíviduos/
tomadores de
decisão
Vervloet e colaboradores (2012), ao pesquisar sobre a utilização de SMS, áudio visual,
pager, lembretes e monitoramento eletrônico, coloca como barreira o não acesso a
essas tecnologias de quando utilizadas, estimula o paciente e verifica-se uma efetividade
na medicação, porém, mais especificamente, na faixa etária do estudo, adolescentes.
Utilizar sistemas de lembrete pode ser particularmente útil para adolescentes e jovens
adultos, por apresentarem maior facilidade de manuseio aos equipamentos eletrônicos.
Estes públicos têm sido tradicionalmente mais difíceis de aderir a tratamentos crônicos
(NAIMI et al., 2009).
Os sistemas de lembrete aumentam adesão do paciente ao tratamento medicamentoso.
A utilização de aplicações de saúde de base tecnológica para a prevenção e gestão da
doença tem sido progressivamente explorada e expandida (HIMELHOCH et al., 2011).
Os trabalhadores devem ter treinamento adequado, evitando turnos negligenciados, o
que interfere na adesão (FINITSIS; PELLOWSKIE; JOHNSON, 2014). É necessário apoio
integral deste horário, para sanar dúvidas e realizar aconselhamento quando solicitado
pelo paciente (ELLIOT et al., 2008).
Trabalhadores
de saúde
Para lidar com a baixa adesão do paciente, o profissional da saúde pode realizar uma
intervenção clínica, que pode empregar tecnologias de telecomunicações, tais como
mensagens de texto, chamadas telefônicas e/ou softwares de reconhecimento de voz
interativa (NAIMI et al., 2009).
A tecnologia fornece um meio eficiente e de baixo custo para melhorar adesão à
medicação, oferecendo acompanhamento contínuo aos pacientes, feedback e reforço.
Porém, há poucos estudos direcionados aos profissionais, dificultando chegar a
conclusões sobre abordagens eficazes para melhorar a adesão à medicação em
diabéticos (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Continua
31
Ministério da Saúde
Conclusão
Níveis
Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes
Um ponto a se considerar neste nível é a barreira geográfica, se a rede de serviços de
saúde não estiver organizada considerando este fator, o serviço pode não ser ofertado
da forma adequada, como exemplo os sistemas de telefonia em regiões onde não há
redes disponíveis.
De acordo com o Patel e colaboradores (2013), a organização deve buscar a aproximação
centrada no paciente ao utilizar a tecnologia (telefone, jogos, vídeos) e utilizar um
modelo de autorregulamentação.
Organização de
serviços de saúde
Outro ponto a ser destacado que vale para qualquer tipo de implementação é a
preparação da organização dos serviços de saúde para realizar o monitoramento e a
avaliação dos resultados obtidos na implementação.
Ressalta que mensagem de texto é fácil e barata de implementar (JUNOD PERRON et
al., 2013; VASBINDER et al., 2013), o que o torna um método atraente para aumentar
a adesão. Uma das possíveis estratégias para ajudar as pessoas que não utilizam
mensagens de texto seria oferecer treinamento para o uso do aparelho eletrônico.
Dentre as vantagens da prática do envio de mensagens do tipo SMS como lembrete
ao comparecimento às consultas marcadas, pode-se destacar o seu custo-benefício,
sendo esta melhor do que as demais alternativas de lembretes (CHEN et al., 2008) e os
benefícios econômicos aos serviços de saúde (PERRON et al., 2010).
Neste nível devem-se considerar os recursos disponíveis para os gastos de telefonia,
sistema de ouvidoria, assim como os gastos com profissionais no sistema de plantão,
material e insumos e capacitação dos profissionais envolvidos (ELLIOT et al., 2008).
A falta de financiamento governamental para infraestrutura pode prejudicar a
implementação dessa ação. Porém, o serviço pode ser ofertado a baixo custo. Assim,
o êxito depende mais da disponibilidade de tempo dos profissionais envolvidos e da
capacidade organizativa do que da disponibilidade de recursos financeiros. O apoio na
disseminação das informações sobre os benefícios do método possibilita o apoio social
para seu uso.
Fonte: Elaboração própria.
Sistemas de saúde
Quadro 6 – Considerações sobre a implementação da opção 2
Níveis
Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente
Pacientes/
indíviduos/
tomadores de
decisão
As utilizações de incentivos a pacientes de baixa renda apresentam resultados
significativos na adesão ao tratamento, conforme aponta alguns estudos,
principalmente os voltados para a adesão ao tratamento de tuberculose e doenças
sexualmente transmissíveis como HIV (TULSKY et al., 2004), Assim, pacientes que
possuem uma situação econômica melhor podem não ter uma resposta tão positiva
ao incentivo devido a questão social estar diretamente relacionada ao recebimento do
reforço ou incentivo.
Trabalhadores
de saúde
De acordo com Tulsky e colaboradores (2004), alguns profissionais de saúde podem se
sentir desconfortáveis em oferecer incentivo em dinheiro aos pacientes para que os
mesmos cuidem de sua saúde.
Organização de
serviços de saúde
A localização geográfica do serviço de saúde e também a utilização de protocolo
de seguimento sistemático podem influenciar na resposta à adesão ao tratamento
medicamentoso com a oferta de incentivos ao paciente (TULSKY et al., 2004). Dessa
forma, a organização dos serviços é um fator importante a ser considerado, sendo
necessário o monitoramento e avaliação dos resultados advindos com a implementação
dessa opção, a fim também de identificar potenciais fatores limitadores do acesso dos
pacientes ao serviço de saúde.
Uma questão chave é saber se os formuladores de políticas irão aprovar pagamentos
aos pacientes para alcançar um desejado comportamento, uma vez que esse programa
é estranho ao conceito de serviços de saúde tradicionais. Eles podem estar mais
dispostos a adotar intervenções menos eficazes simplesmente porque eles se encaixam
na tradicional definição de cuidados de saúde (BARNETT et al., 2009).
Continua
32
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Conclusão
Níveis
Sistemas de saúde
Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente
A melhoria na adesão é sustentada enquanto os incentivos financeiros estão sendo
oferecidos, quando esses incentivos são retirados, as taxas de adesão diminuem. Assim,
os incentivos financeiros devem ser oferecidos continuadamente para ter um impacto
de longo prazo na adesão (BARNETT et al., 2009). Dessa forma, o sistema de saúde
deve se planejar para propiciar o fornecimento contínuo de incentivos aos pacientes
na forma de dinheiro ou outros bens, como bilhetes de ônibus ou alimentação e vales
que são trocados por roupas e alimentos. A interrupção, mesmo que temporária, da
oferta de incentivos pode influenciar negativamente no processo de implementação
dessa opção.
Em estudo realizado por Buchanan (1997) nos Estados Unidos, observou-se que o
incentivo ao paciente tem se tornado parte do cuidado padrão em alguns estados.
Em um total de 50 estados, 16 fornecem incentivo em dinheiro para pacientes com
tuberculose para cumprir a terapia medicamentosa, e 34 estados fornecem outras
opções, que podem ou não estar associadas ao incentivo em dinheiro, como refeições
ou vestuário para a adesão ao tratamento.
Fonte: Elaboração própria.
Quadro 7 – Considerações sobre a implementação da opção 3
Níveis
Pacientes/
indíviduos/
tomadores de
decisão
Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente
É necessário que o paciente seja envolvido na tomada de decisão considerando suas
especificidades, escolaridade, etnia, condição socioeconômica, faixa etária, história
clínica, história de medicação e história social (NGLAZI, 2013; WATERMAN et al., 2013;
VERVLOET, 2012).
Uma das possíveis barreiras que limita ou exige adaptações desse tipo de intervenção é
a autonomia do paciente. Pacientes com problemas cognitivos, por exemplo, requerem
adaptações do método (NGLAZI et al, 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
O uso de dispositivos que auxiliam a organização dos medicamentos e a forma de
uso de medicamentos pelo paciente aumentam de forma significativa a adesão ao
tratamento (NGLAZI et al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Trabalhadores
de saúde
Os trabalhadores de saúde devem estar capacitados para identificar os indivíduos que
necessitam ou que melhor se adequam a esse tipo de intervenção, e para realizar
a intervenção de maneira efetiva. Para tanto, deve ser realizado treinamento desses
profissionais (NGLAZI et al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Organização de
serviços de saúde
A organização dos serviços de saúde deve ser considerada para implantação da
intervenção, visto que tal organização pode comprometer a efetividade da intervenção
no que diz respeito ao fluxo dos serviços, aos sistemas de referência e matriciamento,
à distribuição geográfica, à disponibilidade de assistência aos profissionais de
saúde e ao profissional farmacêutico, e à organização do serviço para realização de
monitoramento e de avaliação dos resultados obtidos na implementação (NGLAZI et
al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
O sistema de saúde também deve ser considerado para implantação da intervenção vista
a necessidade de avaliação dos recursos disponíveis para realização da intervenção,
dos métodos utilizados, dos dispositivos elaborados, dos profissionais disponíveis, de
Sistemas de saúde
material e insumos e da capacitação dos profissionais (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET,
2012). Apesar de alguns estudos de custo-efetividade demonstrarem boa relação
custo-benefício, a falta de financiamento governamental para a infraestrutura pode
prejudicar a implementação dessa ação (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Fonte: Elaboração própria.
33
Ministério da Saúde
Quadro 8 – Considerações sobre a implementação da opção 4
Níveis
Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente
Pacientes/
indíviduos/
tomadores de
decisão
É importante o envolvimento e o entendimento dos pacientes em relação às técnicas
utilizadas para alcançar o sucesso da adesão ao tratamento medicamentoso por
meio desta opção. Como barreira, entende-se que deve ser percebida e considerada
a dificuldade cognitiva de pacientes idosos, com transtornos psicológicos, crianças e
grupos de pacientes especiais (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Trabalhadores
de saúde
Organização de
serviços de saúde
A tecnologia fornece um meio eficiente e de baixo custo para melhorar a adesão à
medicação, oferecendo acompanhamento contínuo aos pacientes, feedback e reforço.
Porém há poucos estudos direcionados aos profissionais, dificultando chegar a
conclusões sobre abordagens eficazes para melhorar a adesão à medicação em
diabéticos (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Deve ser considerada a disponibilidade de profissionais para esta atividade. Uma
equipe multiprofissional de trabalhadores em saúde pode apoiar a implementação
desta opção. Porém, para isto, devem ser capacitados, hábeis ao tratamento verbal,
sensíveis às dificuldades dos pacientes, de forma que sua linguagem esteja adequada
para melhor educação dos mesmos.
Deve haver um planejamento inicial das técnicas adotadas, de como serão aplicadas,
dos recursos humanos e financeiros necessários, e de qual forma serão monitorados e
avaliados os resultados. O uso de sistema de feedback eletrônico parece ser essencial
para obter benefícios com esta opção.
A falta de recurso financeiro para remuneração do profissional de saúde, além da
falta de recursos para o custeio das ações, prejudica a implementação desta opção.
Considere-se também a necessidade de uma estrutura adequada para o atendimento
Sistemas de saúde
dos pacientes. O sistema deve conter diretrizes para prever as situações, de forma
a regulamentar as técnicas que serão adotadas, assegurando a autonomia dos
profissionais envolvidos no cuidado aos pacientes.
Fonte: Elaboração própria.
34
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
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Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
APÊNDICE
O quadro a seguir fornece informação detalhada acerca das revisões sistemáticas
identificadas para cada opção. Cada linha do quadro corresponde a uma revisão
sistemática. O enfoque da revisão é descrito na segunda coluna. Os principais resultados
da revisão que se relacionam com a opção são enumerados na terceira coluna, enquanto
na quarta coluna é apresentada a classificação da qualidade geral da revisão.
A qualidade de cada estudo foi avaliada utilizando-se o AMSTAR (A MeaSurement
Tool to Assess the methodological quality of systematic Reviews), que classifica a
qualidade global usando uma escala de 0 a 11, onde 11/11 representa uma revisão
da mais alta qualidade. É importante assinalar que a ferramenta AMSTAR foi
desenvolvida para avaliar revisões focadas em intervenções clínicas, de modo que
nem todos os critérios se aplicam às revisões sistemáticas relativas a mecanismos
de prestação, financeiros ou de governança, dentro dos sistemas de saúde. Se o
denominador não for 11, os avaliadores consideraram um aspecto da ferramenta
não pertinente. Ao comparar pontuações, é importante ter em mente as duas partes
da pontuação (ou seja, o numerador e o denominador). Por exemplo, uma revisão
com uma pontuação de 8/8 é, em geral, de qualidade comparável a uma revisão de
pontuação 11/11, sendo ambas consideradas “altas pontuações”. Uma pontuação
alta indica que os leitores da revisão podem ter um alto nível de confiança nos
resultados encontrados. Uma pontuação baixa, por sua vez, não significa que se
deve descartar a revisão, mas que se pode ter menos confiança nos resultados e que
a revisão deve ser examinada mais a fundo para identificar suas limitações (LEWIN
et al., 2009).
As três últimas colunas fornecem informação acerca da utilidade da revisão em
termos de aplicabilidade local, equidade e aplicabilidade do tema. A sexta coluna
assinala a proporção de estudos que foram realizados em cada localidade, enquanto
a sétima coluna indica a proporção de estudos incluídos na revisão que tratam
explicitamente de um dos grupos priorizados.
43
44
Fornecer uma descrição detalhada das metodologias
utilizadas nas intervenções para a Doença Pulmonar
Obstrutiva Crónica (DPOC) e para explorar a adesão e
a satisfação dos pacientes com o uso de sistemas de
telemonitorização.
Avaliação da utilização de mensagens de texto de
equipamentos móveis na promoção da adesão à Terapia
Anti-Retroviral (ART).
Telemonitorização
residencial.
Mensagens de texto de
equipamentos móveis para
pacientes.
Medidas de adesão
utilizadas (autorrelato,
contagem de comprimidos,
dispositivo de
monitoramento eletrônico,
refil na farmácia ou
resultado biológico,
isto é, carga viral,
CD4 +). Autorrelato e
monitoramento eletrônico
de gotas foram as formas
mais utilizadas para
verificar a adesão.
Intervenção motivacional
(IM).
Chapman;
Bogle, 2014
Cruz;
Brooks;
Marques,
2014
Finitsis;
Pellowski;
Johnson,
2014
Hill;
Kavookjian,
2012
Verificar se a intervenção motivacional melhora a adesão de
pacientes com HIV ao tratamento medicamentoso (terapia
antiretroviral).
Revisar sistematicamente o impacto que as intervenções
de autogestão têm na adesão à medicação por parte de
pacientes com acidente vascular cerebral (AVC).
Suporte ao tratamento
por meio do telefone,
disponibilização de
materiais didáticos aos
pacientes adaptados
às necessidades de
apoio individuais, ações
educativas, assistência
holística, intervenções
telefônicas semanais,
aconselhamento individual
quanto ao estilo de vida e a
adesão à medicação.
8/11
8/10
Cinco estudos foram selecionados. O tamanho das amostras
variou entre 141-326 pacientes. Com a intervenção
motivacional (IM), três dos cinco estudos mostraram um
aumento significativo nos índices de adesão, dois estudos
relataram uma diminuição significativa da carga viral, e um
estudo mostrou um aumento na contagem de células CD4,
como resultado da intervenção. Apesar de haver desafios na
comparação de melhorias na adesão do tratamento entre os
estudos, o IM parece ser uma intervenção promissora.
5/10
7/11
5/10
AMSTAR
Intervenções de mensagens de texto renderam significativamente
maior adesão dos usuários do que as condições de controle,
que não utilizavam mensagem de texto. As análises de
sensibilidade das características de intervenção sugeriram
que os estudos tiveram maiores efeitos quando as
intervenções foram enviadas com menor frequência do que
diariamente, apoiadas com a comunicação bidirecional,
incluindo o conteúdo da mensagem personalizada, e foram
pareados aos participantes esquemas de administração de
terapia antirretroviral.
Dezessete artigos foram incluídos, 12 deles publicados a
partir de 2010 até o presente. Os pacientes eram, em geral,
satisfeitos e definiram os sistemas como úteis para ajudá-los a
melhorar a adesão ao tratamento. No entanto, eles relataram
algumas dificuldades na sua utilização.
Todos os estudos que foram eficazes incluíram componentes
como educação, resolução de problemas, aconselhamento
para uso da medicação e que tinham frequentes e regulares
intervenções. Portanto, intervenções de autogestão
incorporando uma combinação destes componentes, bem
como sendo entregue com frequência, podem ser uma
promessa. Intervenções de autogestão para pacientes com
AVC foram eficazes na melhoria da adesão à medicação no
curto prazo. No entanto, em longo prazo, esses benefícios não
foram mantidos. O desenvolvimento de tais intervenções e
pesquisas é recomendado, com metodologias mais rigorosas
e períodos de seguimento mais longos.
Os resultados gerais dos estudos de intervenção, literaturas
anteriores e esta revisão demonstraram que a psicoeducação
é um meio eficaz de aumentar a adesão ao tratamento,
oferecendo informação estruturada e detalhada aos pacientes
sobre seus tratamentos.
Analisar sistematicamente a literatura publicada a explorar
diferentes tipos de intervenções farmacêuticas utilizadas
a fim de aumentar a adesão dos pacientes à medicação
antidepressiva.
Intervenções profissionais
(farmacêutico).
Al Jumah,
Qureshi,
2012
Principais achados
Objetivo do estudo
Elementos da opção
Estudo
Apêndice A – Resumo das revisões sistemáticas relevantes para todas as opções
França (1);
EUA (4)
1990
–
2010
1990
–
2013
2010
–
2012
2002
–
2012
2000
–
2010
Período
de
busca
Continua
0/5
8/8
455/455
Austrália,
Hong Kong,
Reino
Unido,
Dinamarca,
Coréia,
Estados
Unidos e
Canadá.
EUA (4);
Quênia (2);
Brasil (1);
Camarões
(1)
6/6
3/12
Proporção
de estudos
avaliando
adesão em
portadores
de condições
crônicas
Estados
Unidos,
Alemanha,
Reino
Unido, Hong
Kong,
EUA (8);
Holanda (2);
Austrália
(1); Reino
Unido (1)
Nome dos
países nos
quais o
estudo foi
realizado
Ministério da Saúde
Avaliar o uso de tecnologias de informação móveis como
estratégia para aumentar a adesão medicamentosa.
Esta revisão fornece uma análise mais aprofundada das
intervenções para melhorar a adesão e a persistência no
tratamento da osteoporose.
Verificar o efeito da intervenção de educação em saúde pela
utilização de chamadas telefônicas em pacientes portadores
de diabetes tipo 2.
Acompanhamento por
telefone.
Educação do paciente,
intensificação da assistência
ao paciente, uso de
diferentes regimes de
dosagem, monitoramento/
supervisão do tratamento,
simplificação dos regimes
de dosagem, regime de
droga combinado com o
apoio paciente, prescrições
eletrônicas e a intervenção
farmacêutica.
Realização de chamadas
telefônicas com oferta de
educação em saúde para
pacientes portadores de
diabetes tipo 2.
Lin; Wu,
2014
Hiligsmann
et al., 2013
Cassimatis;
Kavanagh,
2012
Rever intervenções que podem melhorar a adesão à TARV,
incluindo intervenções a nível individual e as alterações na
estrutura de entrega de ARV.
Intervenções simples e
bilhetes.
Chaiyachati
et al., 2014
Realizar metanálise de intervenções psicológicas para
promover a adesão ao tratamento em doenças pediátricas
crônicas.
Intervenções psicológicas.
Kahana;
Drotar;
Frazier,
2008
Continuação
7/10
04/11
Apenas oito estudos avaliaram a adesão a medicamentos.
Destes, apenas um apresentou melhorias significativas na
adesão dos pacientes ao tratamento medicamentoso. No
entanto, melhorias significativas em três outras medidas de
resultados relevantes ao autocuidado também ocorreram,
e essas alterações podem ter influenciado coletivamente
a melhoria no índice glicêmico. Foram relatadas melhoras
no cuidado glicêmico dos pacientes, na adesão à dieta e à
prática de atividades físicas. Uma pesquisa neste campo exige
melhorias substanciais na metodologia do estudo,
incluindo a avaliação cega e alocação sigilosa.
8/11
8/11
3/11
A administração menos frequente dos regimes medicamentosos,
a prescrição eletrônica, e a decisão do paciente facilitando a
tomada de decisão por descrever as opções disponíveis podem
ser intervenções eficazes com foco no paciente para melhorar a
adesão e a persistência.
O uso de mensagens de texto SMS e lembretes telefônicos
podem ambos aumentar a adesão. Lembretes telefônicos
foram mais efetivos, porém demonstraram maior risco de viés
em relação às mensagens de texto SMS.
Em geral, 72 dos 124 estudos foram encontrados efeitos
positivos e significativos em pelo menos uma medida do
resultado. Mas apenas 24 estudos encontraram efeitos
positivos significativos em pelo menos uma biológica e uma
(objetiva ou subjetiva) medida de adesão ao tratamento.
Intervenções combinadas não foram mais ou menos
propensos a ter sucesso em melhorar significativamente o
prognóstico do que intervenções individuais (P=0,80 em pelo
menos um efeito positivo em todos os resultados; P=0,55 em
pelo menos um efeito positivo para uma biológica e para o
resultado de adesão subjetiva ou objetiva).
Dois quintos dos estudos seguiram a recomendação geral para
usar ambos os resultados: de adesão ao tratamento (subjetiva
medidas de auto-relato de níveis de adesão, ou medidas
objetivas - contagem de comprimidos, farmácia de recarga,
etc.), bem como os resultados biológicos determinados pelo
comportamento de adesão (carga viral, contagem de células
CD4þ, peso corporal). No entanto, 16% dos estudos mediram
a aderência usando resultados unicamente subjetivos.
As intervenções comportamentais e de multicomponentes
são relativamente potentes para promover a adesão de
doentes crônicos ao tratamento.
Sul coreano,
Afro
americano,
caucasiano).
características
0/12 (dos
12 estudos
incluídos
não foram
citados
os países
onde o
estudo fora
realizados.
O foco
foi dado
apenas para
a etnia/
2000
–
2012
2010
–
2012
1998
–
2012
2010
–
2012
4/70
Continua
13/13
20/20
18/18
Austrália (5);
China (3);
Switzerland
(1); América
(2); India (1);
Malaysia (2);
UK (2);
Netherlands
(1); Belgium
(1)
0/20 (dos
20 artigos
incluídos,
não houve
citação
dos países
em que os
estudos fora
realizados)
124/124
70/70
75 estudos
realizados
na América
do Norte; 30
na África; 3
na América
Central e do
Sul, e 2 na
Austrália.
1/70
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
45
46
Os pequenos efeitos do tratamento de intervenções de
promoção da adesão refletem as limitações metodológicas
dos estudos incluídos e a necessidade de reexaminar a entrega
e mecanismos de intervenções de promoção da adesão.
Os resultados demonstram a eficácia das intervenções de
adesão à medicação. Intervenções de reforço financeiro têm
potencial para melhorar a adesão à medicação e pode levar
a benefícios para os pacientes e a sociedade.
Barnett et
al., 2009
Reforço financeiro para
pacientes. Foram utilizadas
técnicas diferentes para
verificar a adesão. A Terapia
Diretamente Observada
(oral ou injetável) foi
usada para medicamentos
com menor frequência e
Sistema de Monitoramento
de Eventos de Medicação
(como contagem eletrônica
de medicamentos) para
esquemas de dosagem mais
frequentes.
5/11
9/11
Os pequenos efeitos do tratamento de intervenções de
promoção da adesão refletem as limitações metodológicas
dos estudos incluídos e a necessidade de reexaminar a entrega
e mecanismos de intervenções de promoção da adesão.
Avaliar por meio de metanálise a efetividade de intervenções
psicológicas para promover aderência ao tratamento de
condições crônicas em crianças, adolescentes e jovens
adultos.
Intervenções psicológicas.
Pai;
McGrady,
2014
9/10
Mensagens de texto.
Nglazi et
al., 2013
Avaliar o acesso e complacência (aceitação) de pacientes
HIV positivos em utilizar tecnologias de comunicação móveis
para promover a adesão ao tratamento.
Avaliar o efeito do envio de SMS na adesão ao tratamento da
tuberculose.
Uso de tecnologias de
comunicações móveis – envio
de mensagens de texto.
Miller;
Himelhoch,
2013
08/10
As intervenções que foram efetivas por maior período
Realizar revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de tempo foram complexas, incluindo combinações
controlados de intervenções para auxiliar adesão de
de intervenções: administrações mais convenientes,
pacientes a prescrições médicas.
mais
informações,
aconselhamentos,
lembretes,
automonitoramento, terapia familiar.
Quatro estudos foram selecionados, os quais compararam os
resultados do grupo de intervenção SMS com os controles.
Apenas um dos estudos era um estudo randomizado controlado
– realizado na Argentina e a intervenção não melhorou
significativamente a adesão ao tratamento da tuberculose. A
revisão sistemática indica que há uma escassez de dados de alta
qualidade sobre a eficácia de intervenções SMS para melhorar
a adesão dos pacientes ao tratamento da tuberculose.
Combinação de
intervenções.
McDonald,
Garg;
Haynes,
2002
5/11
Identificar as intervenções de apoio à adesão que têm sido
eficazes em outras áreas de prevenção e poderiam ser
aplicadas no contexto da prevenção do HIV e para apoiar o
tratamento profilático.
1/10
Intervenções
multicomponentes.
Marcus et
al., 2014
Todas as sete intervenções multicomponentes identificadas
pelas pesquisas mostraram um benefício, e três estavam
entre as intervenções com a mais forte evidência de melhoria
na adesão.
Várias intervenções simples fornecem fortes evidências para
melhorar a adesão, particularmente aquelas que envolvem
educação e suporte por telefone. A duração do segmento não
deve exceder seis meses e não se sabe se os seus benefícios
são sustentados para além desse período.
Testar abordagens de intervenção multicomponentes, de
preferência com projetos que permitam a avaliação da
eficácia dos componentes individuais.
AMSTAR
Principais achados
Objetivo do estudo
100 pacientes HIV positivos participaram do estudo.
Elementos da opção
Estudo
Continuação
EUA
Não
disponível
Não
disponível
2011
2007
–
2013
2005
–
2012
2012
1967
–
2001
1979
–
2011
Período
de
busca
Continua
4/21
23/23
0/4
1/1
17/30
EUA (9);
Canadá (7);
Reino Unido
(Inglaterra)
(5); Austrália
(2); China (2);
Holanda (2);
Espanha (2);
Dinamarca
(1); Malásia
(1); Noruega
(1); Reino
Unido (Irlanda
do Norte) (1)
EUA
42/48
Proporção
de estudos
avaliando
adesão em
portadores
de condições
crônicas
EUA
Nome dos
países nos
quais o
estudo foi
realizado
Ministério da Saúde
Visa estimar a eficácia das intervenções psicológicas na
promoção da adesão das populações pediátrica com
condições crônicas de saúde.
Esta revisão sistemática visa determinar os efeitos das
estratégias para melhorar a adesão aos medicamentos
prescritos para prevenção primária e secundária das
doenças cardiovasculares em grupos socioeconomicamente
desfavorecidos e para identificar as características daquelas
estratégias que parecem ser eficazes.
Feedback eletrônico para
profissionais de saúde.
Intervenções simples e
multicomponentes.
Foram testadas ações
multifatoriais variando a
composição, a intensidade
e acompanhamento.
As estratégias foram
simultaneamente dirigidas
a pacientes e práticas
médicas, visando o
comportamento do
médico prescritor, e a
melhoria de questões
sociais, como, por
exemplo, transporte,
habitação, emprego. Foram
empregadas também ações
de ajuda financeira quando
isso se apresentou como
uma barreira relacionada
com o tratamento, para
permitir aos doentes
aderirem a terapia
prescrita. Estas estratégias
foram, em geral, complexas:
incluíram, ao mesmo
tempo, a segmentação
de pacientes e médicos;
a superação das barreiras
de adesão sociais, a
promoção de incentivos
financeiros e relacionados
com o tratamento; foram
apoiadas por orientações
mais amplas, políticas
regulatórias e baseadas em
comunicação.
Schoenthaler;
Cuffee, 2013
Kahana;
Drotar;
Frazier,
2008
Tracey-Lea
et al., 2013
Ações como redução dos custos dos medicamentos
melhorariam o acesso à serviços tais como seguro e transporte
contribuíram para o efeito medido em aderência em relação à
outros componentes de intervenção. Na medida em que
estas ações socioeconômicas específicas contribuíram não
é clara, sendo relevante sua abordagem em estudos futuros
por múltiplos métodos de processo avaliativo. Dada a sua
complexidade e as implicações potenciais de recursos, uma
avaliação de processos abrangentes, provas de custo e custo
efetividade são urgentemente necessários.
07/10
7/11
9/10
A intervenção centrada no profissional mais eficaz utilizou um
sistema de feedback eletrônico para aumentar a qualidade
dos cuidados prestados aos pacientes com diabetes. O
Avaliação da utilização de estratégias de intervenção
de feedback sobre o desempenho das medidas
realizadas por profissionais de saúde para favorecer a adesão fornecimento
relacionadas à orientação aos cuidados pode ser mais eficaz
ao tratamento medicamentoso de pacientes diabéticos.
(a curto prazo) para melhorar a adesão à medicação do
que as abordagens de intervenção que tentam modificar as
habilidades de comunicação dos profissionais.
Schoenthaler;
Cuffee, 2013
Intervenções comportamentais e multi-componentes
parecem ser relativamente potentes em promover a
adesão entre a juventude cronicamente doente e que não
existe um padrão ouro.
9/10
As intervenções mais eficazes com foco no paciente (n=7)
foram as mais complexas, incluindo uma combinação
Avaliação da utilização de estratégias de intervenção
de ações: educação do paciente, o aconselhamento
realizadas por profissionais de saúde para favorecer a adesão individualizado visando aspectos psicossociais (por exemplo:
ao tratamento medicamentoso de pacientes diabéticos.
depressão, autoeficácia) e logísticos (por exemplo: custos
de medicamentos, encaminhamentos) barreiras à adesão,
lembretes de medicação, planejamento de ações e reforço do
comportamento positivo.
Combinação de
intervenções
voltadas ao paciente:
lembretes,gestão de
cuidados, aconselhamento
individualizado para
lidar com as barreiras
específicas do paciente
para a não adesão (por
exemplo, crenças sobre
medicamentos, custo de
medicamentos), educação
ao paciente e autogestão
de apoio.
Continuação
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
–
2012
1996
1980
–
2006
2013
2013
Continua
16/16
50/70
18/18
18/18
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
47
48
Verificar a efetividade do uso de lembretes para melhora da
adesão ao tratamento da asma.
Avaliar a efetividade de intervenções usando lembretes
eletrônicos para aumentar a adesão a tratamentos crônicos.
Resumir os efeitos de intervenções para melhorar a adesão à
terapia intensiva ocular.
Sistemas de lembretes,
definido como sendo: pager
(um dispositivo eletrônico,
geralmente usado em
uma pessoa, que recebe
mensagens e sinaliza o
usuário por um sinal sonoro
ou vibratório); mensagem
de texto; telefonemas.
Intervenções profissionais
(enfermeiro).
Lembretes eletrônicos.
Combinação de
intervenções: efeito
combinado de educação
do paciente com mudanças
comportamentais;
Programas de educação
ao paciente; Informações
verbais e escritas;
Dispositivos de lembretes
via telefone ou correio;
Redução do regime
posológico; Treinamento
para instilação.
Identificação de barreiras e
plano individual de adesão.
Intervenções
multicomponentes.
Tran et al.,
2014
Van Camp;
Van;
Elsevier,
2013
Vervloet et
al., 2012
Waterman
et al., 2013
Wu; Pai,
2014
Intervenções multicomponentes.
Sintetizar o efeito de intervenções lideradas pela enfermeira
sobre a adesão à medicação crônica.
Objetivo do estudo
Elementos da opção
Estudo
Conclusão
10/11
8/11
Intervenções em crianças com doenças crônicas mostrou
ser efetiva por meio de intervenções alternativas e com a
participação dos familiares. Intervenções de telefonema,
combinação educacional e estrategias comportamentais e
flexibilidade do cuidado.
6/10
Análise de 13 estudos demonstrou evidência do uso de
lembretes eletrônicos, em especial SMS, para aumento da
adesão a tratamentos crônicos, porém apenas em curto prazo.
Existem algumas evidências de que a educação do paciente
combinada com outras intervenções de mudanças
comportamentais melhora a adesão à terapia ocular, porém
são inconclusivos.
5/11
04/10
AMSTAR
Quanto mais tempo o aconselhamento foi efetuado, melhores
serão os resultados.
Todos os estudos da revisão sistemática demonstram que
sistemas de lembrete aumentam a adesão do paciente ao
tratamento.
Principais achados
Não
disponível
EUA (6); Reino
Unido (3);
Alemanha
(2); Japão (2);
Reino Unido e
EUA (1)
33/37
16/16
4/13
10/10
EUA (5);
Canadá (1);
Quênia (1);
Holanda (1);
Espanha (1);
Reino Unido (1)
Não
disponível
06/06
Proporção
de estudos
avaliando
adesão em
portadores
de condições
crônicas
Nova Zelândia
(2); Colorado
(1);Dinamarca
(1); Brasil (1);
Hawaii (1);
Nome dos
países nos
quais o
estudo foi
realizado
1806
–
2012
1979
–
2012
1996
–
2011
2006
–
2011
2006
–
2011
Período
de
busca
Ministério da Saúde
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
ANEXO
Anexo A – Principais instrumentos para avaliação da adesão ao tratamento
TESTE DE HAYNES E SACKETT
A maioria das pessoas têm dificuldades para tomar seus medicamentos, o (a) senhor (a) tem alguma
dificuldade para tomar os seus? [ ] Não [ ] Sim. Qual(is)?
Quantas vezes, nos últimos 7 dias, o (a) senhor (a) deixou de tomar os medicamentos?
_______________________________________________________________________
TESTE DE MORISKY ET AL., MODIFICADO
O (a) senhor (a) já esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?
O (a) senhor (a) já se descuidou do horário de tomar os medicamentos?
Quando o (a) senhor (a) se sente bem, deixa de tomar seus medicamentos?
Quando o (a) senhor (a) se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos?
□ Nunca
□ Nunca
□ Nunca
□ Nunca
□ QN
□ QN
□ QN
□ QN
□ AV
□ AV
□ AV
□ AV
□ QS
□ QS
□ QS
□ QS
□ Sempre
□ Sempre
□ Sempre
□ Sempre
ARMS (ADHERENCE TO REFILLS AND MEDICATIONS SCALE)
Com que frequência você:
Nunca
Às
Vezes
T1. Esquece de tomar seus medicamentos?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T2. Decide não tomar seus medicamentos naquele dia?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
R3. Esquece de ir à farmácia pegar seus medicamentos?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
R4. Deixa acabar seus medicamentos?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T5. Deixa de tomar seu medicamento porque vai a uma consulta médica?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T6. Deixa de tomar seu medicamento quando se sente melhor?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T7. Deixa de tomar seu medicamento quando se sente mal ou doente?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T8. Deixa de tomar seu medicamento quando está mais descuidado consigo mesmo?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T9. Muda a dose do seu medicamento por alguma necessidade?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T10. Esquece de tomar o medicamento quando tem que tomar mais de uma vez/dia?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
R11. Deixa de adquirir seu medicamento por causa do preço muito caro?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
R12. Se antecipa e busca seu medicamento na farmácia antes mesmo de
acabar seu medicamento em casa?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
SOMATÓRIA TOTAL:
Melhor adesão = 12 / Pior Adesão = 48
/48
Quase
Sempre
sempre
SOMA T:
/32
SOMA R:
/16
BMQ (BELIEFS ABOUT MEDICATIONS)
Concordo
Não
tenho
certeza
Discordo
N1 - Atualmente, a minha saúde depende destes medicamentos
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P1 - Ter que tomar estes medicamentos me preocupa
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
N2 - A minha vida seria impossível sem estes medicamentos
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P2 - Às vezes os efeitos em longo prazo destes medicamentos me preocupam
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
N3 - Sem estes medicamentos, eu estaria muito doente
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P3 - Estes medicamentos são um mistério para mim
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
N4 - A minha saúde no futuro dependerá destes medicamentos
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P4 - Estes medicamentos perturbam a minha vida
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P5 - Às vezes me preocupo em ficar muito dependente destes medicamentos
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
N5 - Estes medicamentos protegem-me de ficar pior
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P6 - Estes medicamentos me dão efeitos secundários desagradáveis
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
Opinião do paciente sobre os medicamentos que lhe foram receitados:
SOMATÓRIA NECESSIDADE:
/ 15
Escala 0-100:
N=
SOMATÓRIA PREOCUPAÇÃO:
/ 18
Escala 0-100:
P
49
Ministério da Saúde
BMQ 2 (BRIEF MEDICATION QUESTIONNAIRE)
1) Quais medicações que você usou na ÚLTIMA SEMANA?
Entrevistador: Para cada medicação anote as respostas no quadro abaixo:
Se o entrevistado não souber responder ou se recusar a responder coloque NR
a) Nome da
medicação e
dosagem
c) Quantas vezes
b) Quantos dias
por dia você
você tomou esse
tomou esse
remédio
remédio
d) Quantos
comprimidos
você tomou em
cada vez
e) Quantas vezes
você esqueceu
de tomar algum
comprimido
f) Como essa
medicação
funciona para
você
2) Alguma das suas medicações causa problemas para você? ( ) Não ( ) Sim
Se o entrevistado respondeu SIM, por favor, liste os nomes das medicações e quanto elas o incomodam
Quanto essa medicação incomodou você?
Medicação
Muito
Um pouco
Muito pouco
Nunca
De que
forma você é
incomodado por
ela?
BMQ 2 (BRIEF MEDICATION QUESTIONNAIRE)
3) Agora, citarei uma lista de problemas que as pessoas, às vezes, têm com seus medicamentos.
Quanto é difícil para
você:
Muito difícil
Um pouco difícil
Não muito difícil
Comentário
(Qual medicamento)
Abrir ou fechar a
embalagem
Ler o que está escrito
na embalagem
Lembrar de tomar
todo remédio
Conseguir o
medicamento
Tomar tantos
comprimidos ao
mesmo tempo
Continua
50
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso
por pacientes portadores de doenças crônicas
Conclusão
Escore de problemas encontrados pelo BMQ
Regime (questões 1 a – 1e)
1 = sim
0 = não
O R falhou em listar (espontaneamente) os medicamentos prescritos no
relato inicial?
1
0
O R interrompeu a terapia devido ao atraso na dispensação da
medicação ou outro motivo?
1
0
O R relatou alguma falha de dias ou de doses?
1
0
O R reduziu ou omitiu doses de algum medicamento?
1
0
O R tomou alguma dose extra ou medicação a mais do que o prescrito?
1
0
O R respondeu que “não sabia” a alguma das perguntas?
1
0
O R se recusou a responder a alguma das questões?
1
0
O R relatou “não funciona bem” ou “não sei” na resposta 1f?
1
0
O R nomeou as medicações que o incomodam?
1
0
O R recebe um esquema de múltiplas doses de medicamentos (2 ou mais
vezes/dia)?
1
0
O R relata “muita dificuldade” ou “alguma dificuldade” em responder a 3c?
1
0
R = respondente; NR = Não respondente.
51
Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m² (capa) e papel couchê fosco 115 g/m²
(miolo) pela Qualitá Gráfica Editora, em agosto de 2016. A Editora do Ministério da Saúde
foi responsável pela normalização (OS 2016/0328).
ISBN 978-85-334-2415-9
9 788533 424159
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/bvs