TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL

TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL: RELATO DE CASO
Lawrence Raizama Gonçalves Costa1
Massabiel Rocha Arnaud Segundo2
Rafael Eugenio Lazarotto2
Sâmia Everuza Ferreira Fernandes2
Wandeberg Gomes de Albuquerque3
RESUMO
Os tumores estromais gastrointestinais são raros, e são as neoplasias
mesenquimais mais comuns do tubo digestivo, ocorrendo, predominantemente, entre
a 5ª e a 7ª década de vida. O relato de caso descreve um tumor que apresentou-se
em uma paciente de 76 anos, com queixa de desconforto abdominal por um
abaulamento em abdômen há 06 meses, e foi verificado a presença de massa de
grande tamanho, sem relato de inapetência, dores ou obstrução. O diagnóstico do
tumor estromal gastrointestinal foi sugerido inicialmente, mesmo com quadro clínico
atípico, e confirmado com a localização e características morfológicas celulares
típicas e imuno-histoquímica positiva para c-Kit (CD117), que usualmente não é
possível por biópsias endoscópicas. O tratamento padrão para tumor não
metastático é a ressecção cirúrgica completa da lesão, mais o tratamento adjuvante
após ressecção, com o imatinib, para prevenir ou retardar a recidiva e
consequentemente prolongar a sobrevida.
Palavras-chave: Tumor Estromal. Neoplasias. Recidiva.
1
Acadêmico do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina Nova Esperança-FAMENE. End.: Av.
Olinda nº 407 João Pessoa-PB. CEP: 58039-120. Tel.: (83) 9920-2333. E-mail:
[email protected].
2
Acadêmica de Medicina do 11º período, da Faculdade de Medicina Nova Esperança - FAMENE.
3
Médico Cirurgião, Mestre e docente da Faculdade de Medicina Nova Esperança-FAMENE.
Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança – Dez. 2014;12(2)
INTRODUÇÃO
Embora relativamente raros, os
tumores
estromais
do
trato
gastrointestinal
compreendem
a
maioria dos tumores mesenquimais do
trato digestivo1 e constituem 5% de
todos
os
sarcomas2.
Ocorrem,
predominantemente, entre a 5ª e a 7ª
década de vida, sendo infrequente a
ocorrência em idades extremas3. Tem
distribuição similar entre homens e
mulheres4. São derivados das células
intersticiais de Cajal, localizadas ao
nível do plexo mioentérico, entre a
camada muscular longitudinal e a
circular do trato gastrointestinal. As
células de Cajal são responsáveis pela
motilidade intestinal, sendo chamadas
de células marca-passo do trato
gastrointestinal.
Essas
células
apresentam características imunofenotípicas e ultraestruturais, tanto de
músculo liso quanto de diferenciação
neural, e expressam o receptor Kit
(CD117)5. Esses tumores expressam o
receptor transmembrana da tirosinakinase CD 117 e CD 34 e mutações
com ativação destes receptores
proporcionadas pelo proto-oncogene
Kit, fazem com que apareça neoplasia.
O marcador CD 117 ou Kit, que
apresenta mutação no GIST, provoca
alterações
morfofisiológicas
específicas e inicia-se um processo de
transmissão de sinais intracelulares
através
de
múltiplas
vias
de
transdução,
com
ativação
da
tirosinacinase, com desencadeamento
do estímulo para a proliferação celular
continuada e resistência à apoptose6.
Grosseiramente, os turmores
estromais, são descritos como massas
bem delimitadas que surgem na
lâmina própria. Por terem origem
intramural, eles frequentemente se
projetam
exofítica
e/ou
intraluminalmente, podendo ulcerar a
mucosa, e seu diâmetro pode chegar a
30 cm² 7. Eles podem se originar de
qualquer local do trato gastrointestinal,
do esôfago ao ânus. Em relação à
distribuição, 50% a 60% das lesões
são provenientes do estômago, 20% a
30% do intestino delgado, 10% do
intestino grosso, 5% do esôfago e 5%
de outros locais da cavidade
abdominal8. Na região ano-retal são
pouco frequentes, sendo ainda mais
raros os que aparentam origem extragastrointestinal (por vezes designados
como EGIST). Estes casos podem
derivar dos epíplons, do meso-reto,
colocando-se também a hipótese de
origem
no
reto,
havendo
um
crescimento extra-mural tão extenso
que leva à sua separação. Nesta
região têm um comportamento mais
agressivo e maior taxa de recidiva, em
grande parte devido à dificuldade da
ressecção completa4.
A apresentação clínica é
variável
e
se
correlaciona,
principalmente, com a localização e
tamanho da lesão. Lesões pequenas
são
geralmente
achadas
incidentalmente à laparotomia para
tratamento de outras condições
clínicas. Lesões maiores podem ser
detectadas por achados radiológicos
ou
endoscópicos
incidentais.
Dependendo da sua localização e seu
tamanho, podem iniciar com um
quadro de obstrução intestinal. Dor,
perda de peso e massas palpáveis
estão associados com tumores
grandes e que, muitas vezes, sugerem
malignidade. Alguns tumores crescem
rapidamente em relação ao suprimento
vascular, leva a uma área de necrose,
ulcerando a mucosa adjacente e
causando quadros de melena e
enterorragia9. O consenso atual é que
o diagnóstico seja feito quando
existirem
quadro
clínico,
características morfológicas celulares
típicas e imuno-histoquímica positiva
para c-Kit (CD117)10.
O tratamento padrão para
pacientes com tumores estromais
gastrointestinais não metastático é a
ressecção cirúrgica completa da lesão,
Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança – Dez. 2014;12(2)
pois oferece a maior chance de cura. A
descoberta do STI571 (imatinib)
revolucionou o tratamento, por ser a
primeira terapia a agir especificamente
na alteração molecular responsável
pela
etiologia
da
doença.
Recentemente, o imatinib passou a ser
considerado para terapia adjuvante
após ressecção completa do tumor
primário11.
antecedentes pessoais relevantes. Faz
uso de Propanolol 40mg 2x/dia devido
à cefaleia crônica e Gingo biloba 80mg
1x/dia.
OBJETIVO
Relatar um caso clínico de GIST
de grande tamanho em paciente idosa
do sexo feminino, que se apresentou
com pouca clínica, “desconforto em
abdômen, por haver uma elevação do
abdômen em quadrante superior
esquerdo”,
assim
como
sua
investigação e evolução.
Exame físico
Paciente
se
encontrava
eupneica,
afebril,
anictérica,
acianótica, normocorada e hidratada.
Possuía ainda fácies atípica. Os
exames
clínicos
dos
aparelhos
respiratórios e cardiovasculares não
apresentaram alterações significativas.
Apresentava
abdômen
globoso,
assimétrico, indolor, com uma massa
em QSE. Sinal de Murphy e Giordano
(-), sem estigmas de doença hepática
crônica. Nas extremidades, não
apresentava edema de membros
inferiores.
RELATO DO CASO
Anamnese
Paciente de 76 anos, sexo
feminino, parda, viúva, aposentada,
segundo grau completo, natural e
procedente de João pessoa-PB.
Recorreu ao serviço ambulatorial com
queixa de desconforto abdominal e
abaulamento
em
abdômen
em
quadrante superior esquerdo (QSE) há
06 meses. A mesma nega presença de
constipação intestinal, febre, perda de
peso, náuseas e vômitos. Sem
Exames subsidiários:
1.
Tomografia computadorizada
de abdome: Na TC do abdômen
superior
foi
identificado
um
processo
expansivo
predominantemente
cístico
de
contornos definidos, apresentando
lesões vegetantes na parede interna
e calcificações amorfas, no retroperitoneo ao nível do flanco
esquerdo, medindo 12.0 x 9.0 cm e
um cisto simples em rim direito
(Figuras 1 e 2).
Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança – Dez. 2014;12(2)
Figura 1 - Identificado um processo expansivo de contornos bem definidos e calcificação no
interior em retro-peritoneo de flanco esquerdo. Lesão cística em rim esquerdo.
Figura 2 - Processo expansivo predominantemente cístico de contornos definidos,
apresentando lesões vegetantes na parede interna e calcificações amorfas, medindo 12.0 x
9.0 cm.
2. Ultrassonografia de abdome total: No exame de ultrassonografia, foi
identificada uma imagem hipoecogênica heterogênea, localizada em hipocôndrio
esquerdo e médio 10.3 x 7.4 x 12.8 cm.
3. Exames laboratoriais: Hemograma, coagulograma, glicose, CEA e CA19.9.
Exames
Eritrocitos milhoes/mm3
Hemoglobina(g/dl)
Hematócrito(%)
VCM(fl)
4.36
13.3
39.4
90.4
Exames
Segmentados (%)
56
Linfócitos típicos (%)
37
Plaquetas
177.000
Atividade de protrombina (%)
69.5
Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança – Dez. 2014;12(2)
HCM(pg)
CHCM(g/dl)
RDW(%)
Leucócitos(/mm3)
Bastões (%)
30.5
33.8
11,6
5.900
0
Hipótese
diagnóstica:
Tumor
mesenquimal do trato digestivo.
Avaliação
cardíaco:
de
risco
cirúrgico
ECG: apresentou bradicardia sinusal,
frequência ventricular de 52 bpm e
BRD.
Conclusão: Risco cirúrgico classe I de
Goldman/Destky.
Recomendações:
Suspender
propanolol e gingo biloba, fazer
profilaxia de tromboembolismo no
POS.
Conduta: Paciente foi submetida à
laparotomia exploratória para exérese
de
tumor
retroperitoneal
+
gastrectomia parcial.
O exame histológico foi por cortes
histológicos seriados, se identificou
tumor de estroma gastrointestinal de
baixo grau.
A paciente evoluiu-se bem, com boa
recuperação da cirurgia; recebeu alta
no 4º dia de pós-operatório.
DISCUSSÃO
No
referente
caso,
a
apresentação tumoral em região de
grande curvatura do estômago,
corresponde à região de maior
apresentação do tumor, com 50% a
60%
na
distribuição
do
trato
gastrointestinal, o que possibilitou a
escolha do tratamento, sendo a
exérese do tumor mais gastrectomia
parcial, que foi realizado sem
intercorrências durante a cirurgia.
O diagnóstico pré-operatório por
endoscopia não é frequente, e o
aspecto
radiológico
das
lesões
grandes se assemelha com sarcomas
TTPA
CEA (mcg/L)
CA19.9 (U/ml)
Glicose (mg/dl)
30.6 seg
0,95
37.3
94
retroperitoneais e não sinaliza ao
médico a possibilidade de o tumor se
originar no próprio trato digestivo11. O
consenso atual é que o diagnóstico
seja feito quando existirem quadro
clínico, características morfológicas
celulares típicas e imuno-histoquímica
positiva para c-Kit (CD117). Dessa
forma, o diagnóstico na prática diária
deve ser suspeitado nos casos de
tumores
de
células
fusiformes,
descobertos incidentalmente, ou após
episódios de hemorragia digestiva,
cujo exame histológico demonstre
neoplasia
fusocelular.
Para
a
confirmação é mandatório o exame
imuno-histoquímico com pesquisa do
CD 117 (c-Kit)10.
O diagnóstico é suspeitado
histologicamente porque apresentam
aparência uniforme dentro de três
categorias: 1. Células fusiformes
(70%); 2. Células epitelióides (20%); 3.
Células fusiformes e epitelióides
(10%). A imuno-histoquímica mostra
muitos
tumores
estromais
gastrointestinais com marcadores para
músculo liso e outros com marcadores
neuronais, ou com ambos os
marcadores ou com nenhum marcador
e, cerca de 60% a 70% mostram
positividade também para CD34,
apesar da positividade do kit
(CD117)12.
O exame radiológico não é
específico e contrastado com bário
pode mostrar massa com componente
exofítico, com limites precisos por ser
um tumor intramural e extramucoso9. A
tomografia computadorizada (TC) com
contraste oral e venoso é ideal para
definir a extensão exofítica e
intramural do tumor. Ocasionalmente,
pode apresentar calcificação focal. Em
Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança – Dez. 2014;12(2)
tumores estromais gastrointestinais
com áreas de necrose, há uma massa
heterogênea com bordos elevados e
com densidade variada, área central
irregular com fluidos, ar e contraste
oral, sem comprometimento linfonodal.
A TC é essencial para o diagnóstico de
metástases
no
fígado,
pulmão,
peritônio e lesões ósseas9. As
metástases
do
tumor
estromal
gastrointestinal para peritônio e fígado
podem ocorrer em até 38% dos casos,
pulmão, mesentério, omento, ovário e
bexiga são sítios menos comuns13.
No caso da paciente, foi
identificado um processo expansivo
predominantemente
cístico
de
contornos definidos, apresentando
lesões vegetantes na parede interna e
calcificações amorfas, medindo 12.0 x
9.0 cm. Não foi identificada metástase
por imagem ou por avaliações locais
no ato cirúrgico, o que sugere um
melhor prognóstico quanto à presença
de metástase, e por não existir um
consenso definido. A presença da
metástase
inviabiliza
a
retirada
completa do tumor e, em alguns
casos, o tratamento é apenas paliativo.
A metástase nodal é um evento
infrequente, não havendo subsídio na
literatura que corrobore a realização
de linfadenectomia de rotina, salvo na
presença
de
linfonodos
macroscopicamente suspeitos2.
Na Ressonância Magnética
(RM), pode aparecer como uma massa
heterogênea com áreas císticas ou
necróticas. A massa tende a ser
isointensa em relação ao músculo
esquelético9.
A ultrassonografia endoscópica
tornou-se
uma
imprescindível
modalidade de imagem para o
diagnóstico clínico do tumor estromal
gastrointestinal e sua diferenciação
das outras neoplasias submucosas.
Este tipo de tumor possui uma
aparência hipoecóica e pode ser visto
originado
por
quatro
camadas
endossonográficas hipoecóicas na
muscular
própria.
Geralmente,
apresenta-se como massa ovoide ou
em formato elíptico e pode ser
multilobular ou pediculado14. No
exame
de
ultrassonografia,
foi
identificada
uma
imagem
hipoecogênica heterogênea, localizada
em hipocôndrio esquerdo e médio 10.3
x 7.4 x 12.8 cm. A biópsia no préoperatório, com uso de aspiração por
agulha fina guiado por ultrassom, não
é recomendado14.
A predição do comportamento
biológico
do
tumor
estromal
gastrointestina é problemática, os
achados são conflitantes e não há
consenso15. Mesmo que até o
presente momento não exista um
consenso quanto a sua diferenciação,
alguns patologistas o classifica como
baixo risco de malignidade (<1cm) e
alto risco de malignidade (>5cm). Os
tumores de intestino delgado se
comportam mais frequentemente como
mais agressivos que os de outros
locais, entretanto, a malignidade
depende
da
recorrência
e
16
metástases . Tumores volumosos e
com grande atividade mitótica estão
associados com pior prognóstico
independente do sítio no trato
gastrintestinal.
Alguns
estudos
demonstram recidiva em um tempo
médio de recorrência entre 1,5 e 2
anos de pós-operatório17.
No caso de nossa paciente, temos o
intervalo de tempo de um ano, e até o
momento com bons resultados no
acompanhamento.
O tratamento padrão em
tumores estromais gastrointestinais
não metastático é a ressecção
cirúrgica completa da lesão, pois
oferece a maior chance de cura. A
ressecção cirúrgica deve ser feita de
forma meticulosa, visando prevenir a
rotura tumoral durante a ressecção, o
que teria um impacto adverso no
prognóstico11. O tipo de ressecção a
ser empregada está na dependência
da localização e do tamanho do tumor.
Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança – Dez. 2014;12(2)
As lesões com suspeita de invasão de
órgãos adjacentes devem ser tratadas
por cirurgia radical através da
ressecção em monobloco do órgão
acometido. É mandatório que a
ressecção obtenha margens negativas
checadas por exame de congelação
intraoperatória, pois a presença de
doença
residual
influencia
negativamente a sobrevida16. A
ressecção laparoscópica tem sido
empregada, sendo descritas pequenas
séries de casos no manejo de lesões
menores
que
3cm,
conferindo
vantagens como mínima manipulação
tumoral18.
Devido
à
ausência
de
tratamento alternativo efetivo para o
tratamento dos tumores estromais
gastrointestinais
avançados,
considerando
a
redução
da
mortalidade de 28% em 1 ano e 30%
após 2 anos, ser bem inferior ao
descrito na literatura, o uso do imatinib
durante 1 ano deve ser indicado para
os pacientes que tenham tumores
irressecáveis,
metastáticos
ou
19,11
adjuvante
. A resposta máxima ao
fármaco surge aos 4-6 meses, se não
houver resposta ao tratamento nesta
fase, deve-se fazer nova intervenção
cirúrgica. Tendo em conta a elevada
taxa de recidiva em quem para o
imatinib, é aconselhável o seu uso
ininterrupto20.
O tratamento de escolha para a
paciente foi o padrão para um tumor
estromal
gastrointestinal
não
metastático, oferecendo a maior
chance de cura. A prevenção da
recidiva foi feita com Imatinib, que é
sugerida devido à grande chance de
recorrência do tumor, prevenindo ou
retardando
a
recidiva,
consequentemente, prolongando a
sobrevida11. O prognóstico depende,
principalmente, do tamanho do tumor,
da presença de metástases da
atividade mitótica e subtipo histológico
do tumor estromal gastrointestinal21
CONCLUSÃO
No relato de caso, foi descrito um
tumor gastrointestinal de localização
gástrica em local de maior prevalência,
que se apresentou e comportou da
forma esperada, descrito na literatura.
As manifestações clínicas que
foram inesperadas, surgiram por
incômodo devido ao grande tamanho
do tumor, apresentando desconforto
abdominal e abaulamento em flanco
esquerdo, principais queixas da
paciente, contrariando a literatura. A
suspeita
diagnóstica
veio
pela
localização,
características
dos
exames de imagem e comprovado
pelo
histopatológico
por
cortes
seriados, demonstrando tumor de
estroma gastrointestinal de baixo grau.
O prognóstico não é favorável
por ser um tumor de grande tamanho,
o que sugere tumor com poder de
malignidade segundo aos registros de
recorrência que estão entre 1,5 a 2
anos de pós-operatório, o que
modificou o tratamento, prevenindo a
recidiva com o uso de imatinib.
A conduta tomada para a
paciente foi baseada nos estudos
atuais, que sugere a ressecção de
tumor de retroperitoneo, gastrectomia
parcial e imatinib no pós-operatório
prevenindo recidiva.
Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança – Dez. 2014;12(2)
GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR: A CASE REPORT
ABSTRACT
Gastrointestinal stromal tumors are rare, and are the most common mesenchymal
neoplasms of the digestive tract, occurring predominantly between the 5th and the
7th decade of life. The case report describes a tumor that appeared in one patient of
76 years, complaining of abdominal discomfort for a bulging abdomen 06 months
ago, and it was verified the presence of a mass of large size, with no history of loss
of appetite, or pain obstruction. The diagnosis of gastrointestinal stromal tumor was
initially suggested, even with atypical clinical picture and confirmed with the location
and morphological characteristics typical cellular and positive immunohistochemistry
for c-Kit (CD117), which is usually not possible by endoscopic biopsies. The standard
for non-metastatic tumor treatment is the complete surgical resection of the lesion
plus adjuvant therapy after the resection with imatinib, to prevent or delay recurrence
and hence prolonging survival.
Keywords: Gastrointestinal stromal tumors. Neoplasms. Recurrence.
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