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Cor pulmonale
Autores
1
Denise Moreira de Andrade Cotrim
2
Alberto Cukier
Publicação: Mai-2002
1 - Qual a definição de cor pulmonale?
A Organização Mundial de Saúde define cor pulmonale como: "aumento do ventrículo direito
secundário a uma doença pulmonar que causa hipertensão pulmonar, excluindo-se as dilatações
de ventrículo direito secundárias à falência de ventrículo esquerdo, tais como as causadas por
doença congênita ou doença valvular adquirida".
2 - Qual o papel da hipóxia no desenvolvimento do cor pulmonale?
A circulação pulmonar é um circuito de grande distensibilidade e baixa resistência, sendo capaz de
acomodar o mesmo fluxo sanguíneo que a circulação sistêmica, e ainda, com uma pressão média
aproximadamente cinco vezes menor. Os mecanismos envolvidos no aumento da resistência
vascular pulmonar são vasomotores e/ou anatômicos. A hipóxia alveolar aguda ou crônica é um
estímulo potente para vasoconstricção pulmonar e é o estímulo mais importante na fisiopatologia
do cor pulmonale crônico. A hipóxia pode resultar de ventilação inadequada de alvéolos bem
perfundidos ou da diminuição difusa da ventilação alveolar.
3 - Qual a importância da hipertrofia das paredes dos vasos no desenvolvimento do cor
pulmonale?
Ao lado dos estímulos vasomotores, as alterações anatômicas também concorrem para
hipertensão pulmonar. A camada íntima das artérias submetidas a regime de hipóxia crônica sofre
acúmulo de células musculares lisas, que leva a seu espessamento. A camada média das artérias
pulmonares também sofre hipertrofia, podendo haver necrose fibrinóide concomitante. Estes vasos
hipertrofiados respondem com vasoconstricção a estímulos hipóxicos subsequentes. Pode ainda
ocorrer trombose secundária a processos inflamatórios.
4 - Pode a perda do leito vascular levar ao desenvolvimento do cor pulmonale crônico?
Sim, a hipertensão pulmonar pode ser causada por perda irreversível do leito vascular, em
doenças que afetam primariamente os vasos sanguíneos (embolização, esclerodermia) ou por
perda maciça de tecido pulmonar (cirurgia ou enfisema).
5 - Quais fatores podem contribuir para o desenvolvimento do cor pulmonale crônico?
A hipóxia arterial sistêmica potencializa os efeitos locais da hipóxia alveolar, através de reflexos
neurais simpáticos. Outros fatores como acidose (pH<7,2), hipercapnia e aumento da viscosidade
sanguínea agem de maneira sinérgica à hipóxia. A hipercapnia exerce seu efeito indiretamente,
através da acidose que induz. O aumento da viscosidade decorre da policitemia secundária à
hipóxia crônica. Hipoxemia e acidose freqüentemente agravam uma doença de ventrículo
esquerdo que pode coexistir de forma independente e pioram os sintomas respiratórios se a
falência de ventrículo esquerdo levar a edema pulmonar.
6 - Quais as causas mais freqüentes do cor pulmonale?
1
Doutoranda do Programa de Doutorado em Pneumologia da Faculdade de Medicina da USP
2
Professor Associado de Pneumologia da Faculdade de Medicina da USP
Presidente do XXXI Congresso Brasileiro de Pneumologia
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O cor pulmonale agudo pode ser resultado de embolização pulmonar maciça ou, mais
freqüentemente, pode ocorrer durante uma exacerbação infecciosa aguda, reversível, de um cor
pulmonale crônico, em um paciente com doença pulmonar durante uma infecção respiratória. O cor
pulmonale crônico é causado, com maior freqüência, pela doença pulmonar obstrutiva crônica
(bronquite crônica e enfisema).
7 - Quais outras doenças podem evoluir para cor pulmonale crônico?
Causas menos freqüentes de cor pulmonale crônico são:
? perda extensa de tecido pulmonar por cirurgia ou trauma;
? embolia pulmonar crônica, hipertensão pulmonar primária;
? doença veno-oclusiva pulmonar;
? doenças do colágeno;
? fibrose pulmonar;
? cifoescoliose;
? obesidade com hipoventilação alveolar;
? doenças neuromusculares envolvendo músculos respiratórios;
? hipoventilação alveolar idiopática;
? síndrome da imunodeficiência adquirida;
? causas exógenas (anorexígenos, crack, cocaína).
8 - Quais colagenoses podem evoluir para cor pulmonale crônico?
Na síndrome de CREST (calcinose, raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e
telangectasia), uma variante da esclerodermia, 80% das autópsias tem alterações histopatológicas
sugestivas de hipertensão pulmonar. Devido à alta incidência de hipertensão pulmonar em
pacientes com síndrome de CREST, a Organização Mundial de Saúde recomenda a realização
anual de ecocardiograma nestes pacientes.
Alterações histológicas consistentes com hipertensão pulmonar também têm sido demonstradas no
lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença mista do tecido conectivo e artrite reumatóide.
9 - Existe associação entre hipertensão pulmonar e fenômeno de Raynaud?
Existe uma grande associação entre a presença de doença do tecido conectivo relacionada à
hipertensão pulmonar e a presença de fenônemo de Raynaud, sugerindo que podem existir
similaridades entre as vasculopatias presentes em cada uma dessas doenças.
10 - Qual a incidência de cor pulmonale em pacientes com a síndrome da imunodeficiência
adquirida (SIDA)?
Uma associação entre a infecção pelo vírus da SIDA e a hipertensão pulmonar foi relatada pela
primeira vez em 1991. Numa revisão de 1200 pacientes portadores de SIDA, a incidêncida de
hipertensão pulmonar foi de 0,5%. Embora ela ocorra em pacientes usuários de drogas
endovenosas, não se estabeleceu uma ligação etiológica entre embolia por corpo estranho ou de
hipertensão pulmonar relacionada à cirrose pelo vírus da hepatite B ou C. Nestes pacientes, cada
um destes fatores está, independentemente, associado à hipertensão pulmonar.
11 - Os anorexígenos usados atualmente podem causar cor pulmonale crônico?
A associação entre o uso de agentes anoréticos e hipertensão pulmonar foi descrita pela primeira
vez em 1960, quando uma epidemia de hipertensão pulmonar surgiu na Europa, após a introdução
do aminorex. Este medicamento foi removido do mercado. No entanto, compostos estruturalmente
relacionados a ele, como fenfluramine e dexfenfluramine, foram desenvolvidos nos anos 80. O uso
destes agentes também está associado a aumento na incidência de hipertensão pulmonar,
principalmente nos indivíduos que os utilizam por mais de 6 meses.
12 - Existe associação entre hipertensão pulmonar e hipertensão portal?
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Existe uma associação, embora infreqüente, entre hipertensão pulmonar e hipertensão portal: 2%
dos pacientes com hipertensão portal têm hipertensão pulmonar associada. O mecanismo desta
associação não está claro, mas cirrose sem hipertensão portal parece ser insuficiente para o
aparecimento de hipertensão pulmonar.
13 - Existem achados específicos para o diagnóstico de cor pulmonale crônico?
O cor pulmonale e a hipertensão pulmonar não possuem sinais e sintomas específicos no início do
quadro, o que dificulta o diagnóstico durante as fases precoces da doença. O sintoma inicial mais
freqüente é a dispnéia de esforço e, à medida que a doença progride, chega a afetar 100% dos
pacientes. Sintomas na doença mais avançada incluem: fadiga, dor torácica, que pode ter
características de angina, síncope, sinais de insuficiência cardíaca direita, incluindo ganho de
peso, aumento abdominal e edema de membros inferiores.
14 - Quais os achados no exame físico em um paciente com cor pulmonale?
As alterações mais precoces são aumento do componente pulmonar na segunda bulha e presença
de quarta bulha à direita. Com a evolução da doença pode-se ouvir terceira bulha à direita, com
aparecimento de ritmo de galope, com terceira e quarta bulhas; ocorrem sinais de insuficiência
tricúspide, com distensão das veias jugulares, hepatomegalia, cianose e edema. O exame físico
deve incluir avaliação de sinais associados a doença do tecido conjuntivo, cirrose hepática e
infecção pelo HIV.
15 - Quais são os achados no radiograma de tórax?
O radiograma de tórax pode ser normal em 10% dos pacientes que apresentam hipertensão
pulmonar, no entanto ele pode fornecer pistas para a presença de elevação da pressão da
circulação pulmonar e do coração direito: artérias pulmonares proeminentes e apagamento dos
vasos periféricos. Em pacientes com doença avançada pode-se observar hipertrofia de ventrículo
direito.
16 - Quais os achados no eletrocardiograma?
No ECG temos sinais de hipertrofia de ventrículo direito, que se correlaciona bem com o grau de
hipertensão pulmonar. Ocorre aumento da onda P por sobrecarga de átrio direito. Pode aparecer
onda QR em V1.
17 - Qual o melhor exame para avaliar a presença de cor pulmonale?
O ecocardiograma é o melhor exame para avaliar pacientes com suspeita de hipertensão
pulmonar. Tipicamente mostra aumento de ventrículo e de átrio direito. O exame permite ainda
avaliar a presença de disfunção de coração esquerdo, doença valvar e avaliar a presença de
defeitos congênitos. Se houver suficiente refluxo da valva tricúspide, o pico sistólico da pressão
pulmonar pode ser estimado. À medida que a doença progride, há diminuição do ventrículo
esquerdo devido ao desvio do septo interventricular para a esquerda e insuficiências mitral e
tricúspide freqüentemente estarão presentes. Na doença avançada a veia cava inferior estará
distendida e não sofre colapso na inspiração.
18 - Os exames laboratoriais são úteis?
Os exames laboratoriais são úteis na avaliação de doenças que podem levar ao cor pulmonale,
como as doenças do tecido conectivo, particularmente lúpus e esclerodermia, infecção pelo vírus
HIV, testes de função hepática e sorologia para hepatites e esquistossomose. Recentemente a
dosagem de troponina foi avaliada na disfunção do coração direito e não se mostrou útil, pois
embora aumente na doença isquêmica e mesmo na falência cardíaca não isquêmica do coração
esquerdo, ela não se eleva no cor pulmonale.
19 - Quais são os achados nos testes de função pulmonar?
Os testes de função pulmonar não são específicos, já que irão mostrar distúrbio obstrutivo ou
restritivo, a depender da doença de base.
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20 - Quais são os achados na tomografia computadorizada de tórax?
Os achados na tomografia dependem da doença de base. O parênquima pulmonar pode mostrar
doença intersticial, ou achados consistentes com doença veno-oclusiva pulmonar. Na suspeita
dessas doenças, deve-se solicitar tomografia computadorizada de alta resolução. Se houver
suspeita de tromboembolismo recorrente, a tomografia helicoidal deve ser realizada para visualizar
as artérias pulmonares centrais e analisar a possibilidade do encontro de trombo no seu interior.
21 - Qual o papel dos fármacos digitálicos no cor pulmonale crônico?
Estudos clínicos não dão suporte ao uso de fármacos digitálicos em pacientes com cor pumonale
crônico, exceto nos casos em que co-exista falência de ventrículo esquerdo. O uso de digital não
aumenta a fração de ejeção de ventrículo direito. Além da falta de benefícios, podem ocorrer
arritmias como efeito adverso do digital, facilitadas pela hipóxia e pela hipopotassemia, que podem
coexistir nos pacientes portadores de DPOC.
22 - Existe indicação de uso do digital no cor pulmonale agudo?
Embora a digoxina não tenha indicação no manejo hemodinâmico do cor pulmonale crônico, em
pacientes portadores DPOC, com falência respiratória aguda, o uso de digital endovenoso
aumenta a força de contração e o fluxo sanguíneo do diafragma e pode ter influência positiva no
manejo da descompensação do paciente com DPOC e cor pulmonale.
23 - A teofilina deve ser utilizada no tratamento do cor pulmonale?
A teofilina parece ter um efeito benéfico no tratamento do cor pulmonale, em pacientes com DPOC.
Ela produz diminuição na pós-carga, diminuindo a resistência vascular pulmonar periférica e
aumentando a contratilidade cardíaca, levando a aumento da função de bomba bi-ventricular. A
melhora na função bi-ventricular parece ser uma ação primária da teofilina, independente do seu
efeito broncodilatador. Estudos com músculo papilar isolado mostram aumento da contratilidade do
músculo com o uso da teofilina.
24 - Há alguma indicação para o uso de agentes beta adrenérgicos no tratamento do cor
pulmonale?
Embora tradicionalmente usados como broncodilatadores, os beta2 agonistas seletivos podem ter
efeitos benéficos no cor pulmonale por sua ação vasodilatadora no pulmão e por seu efeito
inotrópico direto no miocárdio. Estudos com terbutalino demonstram efeitos cardiovasculares
benéficos, não relacionados ao efeito broncodilatador ou na troca gasosa.
Em estudos realizados em pacientes com DPOC, que não apresentavam resposta ao
broncodilatador, e portadores de hipertensão pulmonar leve a moderada, o uso de terbutalino levou
a um aumento da fração de ejeção bi-ventricular, com melhora significativa no índice cardíaco.
Como a pressão arterial de oxigênio manteve-se estável, houve aumento da distribuição sistêmica
de oxigênio. Estes efeitos parecem ocorrer tanto no repouso como no exercício.
25 - A ação dos vasodilatadores na hipertensão sistêmica e na hipertensão pulmonar são
semelhantes?
O sucesso do uso de vasodilatadores no tratamento da falência de ventrículo esquerdo tem
estimulado o interesse no benefício potencial de seu uso em hipertensão pulmonar e cor
pulmonale, incluindo a hipertensão pulmonar primária, aonde é agora claro, que o benefício
hemodinâmico é visto em apenas uma minoria dos pacientes e que muitos efeitos colaterais estão
associados ao seu uso. Os maiores efeitos adversos pelo uso de vasodilatadores na hipertensão
pulmonar são: a hipotensão sistêmica e a diminuição na saturação de oxigênio. A hipertensão
pulmonar causada por DPOC é uma doença bastante diferente da hipertensão pulmonar primária,
inclusive pelo fato da vasoconstricção hipóxica ser um fator etiológico bem definido. A hipóxia faz
com que a ação dos vasodilatadores nestes pacientes seja diferente de sua ação na hipertensão
arterial sistêmica.
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26 - Quais alterações hemodinâmicas são observadas com o uso de vasodilatadores?
Existem diferenças no mecanismo de ação dos vários vasodilatadores e o uso de cada um deles
pode levar a diferentes alterações hemodinâmicas. Alguns vasodilatadores levam a queda da
resistência vascular pulmonar, no entanto, concomitantemente, podem causar aumento do débito
cardíaco, ficando a pressão na artéria pulmonar inalterada. Mesmo assim, poderia haver um
resultado benéfico, pois ocorreria um aumento no transporte de oxigênio. Drogas que reduzem o
retorno venoso (nitroglicerina) ou que deprimem a função de ventrículo direito podem diminuir a
pressão na artéria pulmonar por redução no débito cardíaco, não trazendo, no entanto, resultado
benéfico, pois, apesar da redução da pressão na artéria pulmonar, o transporte de oxigênio estaria
diminuído.
27 - Qual o papel da nifedipina no tratamento do cor pulmonale?
A nifedipina geralmente produz queda aguda na resistência vascular pulmonar e aumento do
débito cardíaco. Em muitos casos ocorre um decréscimo na pressão de artéria pulmonar, mas este
efeito é inconsistente e relativamente modesto. Estudos nos pacientes realizando exercício indicam
que a nifedipina geralmente reduz a resistência vascular pulmonar e a pressão em artéria
pulmonar, enquanto melhora o débito cardíaco e a distribuição de oxigênio. No entanto, não há
melhora na tolerância ao exercício. A maior ação da nifedipina parece ser a inibição da
vasoconstricção hipóxica. Uma diminuição na pressão parcial de oxigênio arterial é observada em
alguns pacientes recebendo nifedipina, provavelmente pela alteração causada na relação
ventilação/perfusão devido à reversão da vasoconstricção hipóxica. Alguns estudos sugerem que a
sua administração crônica pode ter efeito deletério (bloqueando a redução da pressão pulmonar
induzida pelo uso de oxigênio). A nifedipina, portanto, não deve ser utilizada no tratamento a longo
tempo do cor pulmonale, embora isto não impeça, obrigatoriamente, o seu uso no manejo das
descompensações agudas do cor pulmonale.
28 - Qual o papel dos bloqueadores alfa adrenérgicos no tratamento do cor pulmonale?
Prazosin, um fármaco alfa antagonista seletivo pós sináptico, é capaz de aumentar o débito
cardíaco e diminuir a pressão da artéria pulmonar, em alguns pacientes com DPOC, após 1 a 8
semanas de tratamento. Urapidil é um novo agente bloqueador alfa 1 seletivo que parece ser um
potente vasodilatador pulmonar. Em contraste com outros vasodilatadores, este agente reduz o
tônus simpático central e inibe os reflexos dos baroreceptores, prevenindo a taquicardia reflexa e o
aumento do débito cardíaco que ocorre com o uso de outros vasodilatadores. Um estudo recente
mostrou que o urapidil melhora a hemodinâmica pulmonar e a troca gasosa em pacientes com
DPOC durante o exercício. Esta droga parece ser promissora no tratamento do cor pulmonale.
29 - Qual o papel do captopril no tratamento do cor pulmonale?
Captopril é um inibidor do sistema renina-angiotensina, sendo ativo por via oral. O papel do
sistema renina-angiotensina na vasoconstricção pulmonar não está esclarecido. Existem dados
muito limitados e conflitantes sobre o uso de captopril em pacientes com DPOC e cor pulmonale.
30 - Então, quando devemos indicar o uso de vasodilatadores no tratamento do cor
pulmonale?
Vasodilatadores só estão indicados quando a terapia convencional e oxigenoterapia tiverem
falhado em melhorar os sintomas de falência ventricular direita ou hipertensão pulmonar. Em face
aos efeitos adversos potenciais destes medicamentos, uma verificação cuidadosa de seus efeitos
hemodinâmicos e na oxigenação precisa ser realizada, o que, usualmente, requer cateterização
invasiva do ventrículo direito.
31 - Quais alterações hemodinâmicas que devem ser consideradas para se indicar o uso de
vasodilatadores?
? A resistência vascular pulmonar precisa ser reduzida em pelo menos 20% e
? o débito cardíaco deve ser aumentado ou manter-se inalterado e
? a pressão de artéria pulmonar deve ser diminuída ou manter-se inalterada e
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?
a pressão arterial sistêmica não deve sofrer redução importante (isto é, sem efeitos
colaterais).
Se estes benefícios forem confirmados, inicia-se o tratamento com a medicação e, após 4 a 6
meses de terapia, repete-se o cateterismo direito para documentar se os benefícios
hemodinâmicos persistem.
32 - Como realizar a prevenção do cor pulmonale?
A melhor forma é o diagnóstico precoce das doenças que causam cor pulmonale. A correção da
hipoxemia e da acidose secundária à hipercapnia são medidas eficazes de prevenção. A
prevenção primária ao vício de fumar e o estímulo à interrupção do vício são medidas eficazes na
prevenção da DPOC e, portanto, do cor pulmonale.
33 - Quais os efeitos da oxigenoterapia no cor pulmonale?
A utilização suplementar de oxigênio produz benefícios fisiológicos, diminuindo os sintomas e
aumentando a expectativa de vida. A correção da hipoxemia diminui a dispnéia aos esforços e
melhora o desempenho das atividades da vida diária. A utilização de pelo menos 15 horas/dia de
oxigênio melhora a qualidade de vida e aumenta a sobrevida de pacientes com DPOC e cor
pulmonale.
34 - Quando devemos indicar a oxigenoterapia?
A utilização suplementar de oxigênio aplica-se quando:
? a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) for menor ou igual a 55 mmHg ou a saturação
arterial de oxigênio (SaO2) for igual ou menor a 88%;
? a PaO2 estiver entre 56 a 59 mmHg ou a SaO2 igual 89%, mas na presença de sinais
clínicos de cor pulmonale, insuficiência cardíaca direita ou policitemia secundária
(hematócrito acima de 56%).
Pacientes que apresentem estes parâmetros durante o sono ou o exercício poderão se beneficiar
de oxigênio suplementar nestes períodos. O fluxo de oxigênio deve ser ajustado para manter a
PaO2 entre 60 e 80 mmHg ou a SaO2 entre 90 e 92%.
35 - Leitura recomendada
Ferguson G.T. Update on pharmacologic therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Clinics
in Chest Medicine 2000;21:723-738.
Klings E.S., Farber H.W. Current management of primary pulmonary hypertension. Drugs
2001;61:1945-1956.
Macnee, W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part one.
Am J Respir Crit Care Med 1994;150: 833-52.
Macnee, W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part two.
Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1158-68.
Widemann H.P., Matthay R.A. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Clinics in
Chest Medicine 1990;11:523-545.
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CLENIL PULVINAL
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Conservar o produto em temperatura ambiente (entre 15º e 30ºC) e proteger da umidade.
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Informar ao médico se está amamentando.
Siga corretamente a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Não interromper o tratamento sem o conhecimento de seu médico. A interrupção do tratamento com corticosteróide deve ser sempre feita de modo gradual.
Informe seu médico sobre o aparecimento de reações desagradáveis tais como, exantema, urticária, prurido e eritema, edema dos olhos, da face, dos lábios e da faringe, dificuldade respiratória, candidíase,
rouquidão ou irritação na garganta.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS
Clenil® Pulvinal® é contra-indicado em pacientes com alergias aos corticosteróides (ou a qualquer componente do produto) ou em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou latente.
Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO POIS PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.
INFORMAÇÃO TÉCNICA
Propriedades farmacodinâmicas
O dipropionato de beclometasona é um corticosteróide tópico com potente atividade antiinflamatória e anti-alérgica da mucosa das vias aéreas. Em particular, o dipropionato de beclometasona demonstra uma
ação antiinflamatória brônquica, reduzindo o edema e a hipersecreção e inibindo o início do broncoespasmo.
Administrada por inalação, a substância atua somente na estrutura do sistema respiratório e, portanto, na dosagem recomendada, é isenta de efeitos sistêmicos e não interfere na função adrenocortical.
Propriedades farmacocinéticas
Após inalação, o dipropionato de beclometasona absorvido diretamente pelos pulmões é rapidamente metabolizado pela via hepática para 17-monopropionato de beclometasona e, subseqüentemente, ao
derivado inativo.
Indicações
Clenil® Pulvinal®, administrado através de inalação, oferece tratamento preventivo da asma leve, moderada ou grave e das condições de broncoestenose.
Clenil® Pulvinal® proporciona efetiva ação antiinflamatória nos pulmões, sem os problemas do tratamento com corticosteróide sistêmico.
Contra-indicações
Hipersensibilidade conhecida aos corticosteróides (ou a qualquer componente). Cuidado especial em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou latente.
Precauções e Advertências
Pacientes devem ser instruídos no uso apropriado do sistema inalador e sua técnica verificada para assegurar que a droga atinja as áreas-alvo nos pulmões. Devem também ser informados que Clenil®
Pulvinal® deve ser utilizado regularmente, todos os dias, mesmo quando estiverem assintomáticos, para melhor benefício do tratamento. O tratamento com Clenil® Pulvinal® não dever ser interrompido
abruptamente.
Clenil® Pulvinal® não é destinado para tratamento das crises e sintomas da asma aguda, quando um broncodilatador inalatório de curta ação é requerido. Pacientes devem ser orientados para ter a medicação
de alívio das crises disponível.
Supressão supra-renal raramente ocorre com as doses preconizadas de até 1.500 mcg/dia; reduções dos níveis plasmáticos de cortisol foram relatadas em alguns pacientes tomando 2.000 mcg por dia,
principalmente durante períodos prolongados. Nestas condições, o risco de desenvolvimento de supressão supra-renal deve ser considerado frente às vantagens terapêuticas. Supressão prolongada do eixo
hipotálamo-hipófise-supra-renal pode, eventualmente, levar a efeitos sistêmicos, incluindo déficit de crescimento em crianças e adolescentes.
O uso de Clenil® Pulvinal® em pacientes que foram tratados com esteróides sistêmicos durante longos períodos ou em altas doses, necessita de cuidado especial uma vez que a recuperação de qualquer
supressão adrenocortical pode levar um tempo considerável. Aproximadamente uma semana após o início do tratamento com Clenil® Pulvinal® pode ser iniciada a redução da dose do esteróide sistêmico. A
redução deve corresponder à dose de manutenção do esteróide sistêmico. Reduções de dose de não mais que 1 mg são adequadas para pacientes recebendo doses de manutenção de 10 mg ou menos de
prednisolona ou seu equivalente. Reduções maiores podem ser apropriadas para doses de manutenção maiores. A função adrenocortical deve ser monitorada regularmente, enquanto a dose de esteróide
sistêmico é gradualmente reduzida.
Em alguns casos, a substituição do tratamento esteróide sistêmico pela terapêutica inalatória pode desencadear alergias tais como rinite alérgica ou eczema. Estes processos devem ser tratados
sintomaticamente com anti-histamínicos e/ou preparações tópicas, incluindo corticosteróides tópicos.
Como ocorre com todos os corticosteróides inalatórios, é necessário cuidado especial em pacientes com tuberculose ativa ou latente.
Não existem dados de segurança na gravidez. Nas mulheres grávidas, o produto deve ser utilizado no caso de efetiva necessidade e sob controle médico. Nas doses inalatórias normalmente utilizadas, não
foram detectados níveis significativos de beclometasona no leite materno. No entanto, o uso da beclometasona em mães amamentando requer que os benefícios da terapêutica sejam levados em consideração
frente aos riscos para mãe e lactente.
Interações medicamentosas
Nenhuma conhecida.
Reações adversas
Como com qualquer terapêutica inalatória, pode ocorrer broncoespasmo paradoxal com aumento imediato de sibilos após dosificação. Neste caso, o paciente deve ser tratado, imediatamente, com
broncodilatadores de ação rápida.
Ocasionalmente, podem ocorrer infecções do tipo fúngico (candidíase) na cavidade oral e faringe, que regridem rapidamente após uso de antimicóticos, não havendo necessidade de interromper o tratamento.
O aparecimento da infecção fúngica pode ser minimizada orientando-se que os pacientes procedam à lavagem da boca após cada inalação.
Reações de hipersensibilidade, incluindo exantema, urticária, prurido, eritema, edema dos olhos, face, lábios e da faringe, foram reportadas. Em alguns pacientes, a beclometasona inalada pode causar
rouquidão ou irritação da faringe.
Nas doses preconizadas é improvável que ocorram alterações colaterais sistêmicas.
Posologia
Clenil® Pulvinal® administrado por inalação não deve ser utilizado para o tratamento das crises de asma; constitui, ao contrário, um tratamento preventivo e de controle da doença asmática, devendo ser
utilizado nas dose prescritas, regularmente, durante períodos prolongados, mesmo quando os pacientes encontram-se assintomáticos.
Adultos: Uma dose de Clenil® Pulvinal® 400 mcg, duas vezes ao dia ou uma dose de Clenil® Pulvinal® 200 mcg, três ou quatro vezes ao dia.
Crianças: Uma dose de Clenil® Pulvinal® 100 mcg, duas a quatro vezes ao dia ou uma dose de Clenil® Pulvinal® 200 mcg, duas vezes ao dia.
Nenhum ajuste de dose é requerido em pacientes idosos ou naqueles com insuficiência renal ou hepática.
INSTRUÇÕES PARA USO
Leia atentamente as instruções para o uso correto.
Se necessário, consulte o seu médico para OBTER explicações mais detalhadas.
O sistema inalatório em pó seco deve ser conservado em um local arejado e à temperatura ambiente.
Não remover a tampa protetora até o momento do uso.
ABERTURA
Figura A: Gire a tampa protetora no sentido anti-horário ("desrosqueie") e puxe para tirá-la. Antes de usar, verifique se o bocal está limpo; se necessário, limpe o bocal com um lenço de
papel ou pano macio. Antes de girar o inalador, mantenha-o na posição vertical e bata o aparelho delicadamente sobre uma superfície rígida para nivelar o pó dentro da câmara.
CARREGAMENTO
Figura B-1: Mantenha o aparelho em posição vertical, aperte o botão marrom do bocal com uma mão e com a outra, gire o corpo do inalador em sentido anti-horário (meia volta completa)
até aparecer a marca vermelha (posição de carregamento da dose).
Figura B-2: Ainda em posição vertical, solte o botão marrom e gire o corpo do aparelho inalador em sentido horário (outra meia volta) até ouvir um "click" e ver uma marca verde (posição
de administração da dose).
Administração
Expire todo o ar que tiver nos pulmões.
Figura
C:
Mantenha
o
aparelho
em
posição
vertical,
coloque
o
bocal
entre
os
lábios
e
inspire
com
a
boca
o
mais
profundamente
possível.
Prenda a respiração por alguns segundos.
Fechamento
Remova o inalador da boca. Recoloque a tampa protetora.
ORIENTAÇÕES GERAIS
• Caso o médico receite duas inalações em cada tomada, é necessário repetir as etapas de "carregamento" e "administração".
• Nível de pó no corpo transparente do dispositivo diminui progressivamente com o uso. Quando começar a aparecer um fundo vermelho, o produto deve ser novamente adquirido.
• A presença do pó na cavidade oral e uma ligeira sensação de sabor doce confirmam que a dose foi corretamente administrada.
• Após a administração da dose prescrita, recomenda-se lavagem da boca.
Superdosagem
Na evidência de uma superdosagem, nenhuma ação especial de emergência necessita ser tomada. A função supra-renal é recuperada em poucos dias e pode ser verificada através da
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dosagem de cortisol plasmático. O tratamento com Clenil Pulvinal deve ser continuado com a mesma dose recomendada para controle do processo asmático.
Uso Geriátrico
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Clenil Pulvinal pode ser usado por pessoas acima de 65 anos de idade, desde que observadas as precauções relativas ao produto.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
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ISSN 1519-521X