potência circulatória - marcador prognóstico não

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POTÊNCIA CIRCULATÓRIA - MARCADOR
PROGNÓSTICO NÃO-INVASIVO EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Henrique Güths
Resumo
A busca incessante pelo melhor marcador de prognóstico para pacientes com insuficiência cardíaca tem como
principais objetivos aperfeiçoar estratégias terapêuticas,
entender mecanismos fisiopatológicos determinantes na
evolução da doença e, como resultado disso, buscar uma
melhor qualidade de vida. Potência circulatória é um marcador do inotropismo cardíaco central, mensurado de forma não-invasiva, mediante o produto do VO2 de pico pela
pressão arterial sistólica no pico do exercício.
Palavras-chave
Insuficiência cardíaca, potência circulatória, índice
prognóstico, qualidade de vida.
Abstract
Diálogo
The incessant search for an optimum marker of
prognostic for patients with heart failure has as its main
objective to improve and to perfect therapeutic strategies,
to understand physiological and pathological mechanisms
in the evolution of the illness and, as a result, better quality
of life. A new variable was derived from a cardiopulmonary
exercise test, the circulatory power, a surrogate of cardiac
power, at peak exercise, in patients with chronic heart failure.
It can give further prognostic power to a peak VO2 in the
assessment of patients with congestive heart failure.
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Keywords
chronic heart failure, circulatory power, prognosis,
quality of life.
INTRODUÇÃO
Há mais de 50 anos, são utilizadas técnicas invasivas de avaliação hemodinâmica – tais como o débito cardíaco, potência ventricular, relações pressãovolume e sua relação com a mortalidade – para predizer a função cardíaca. Apesar de não oferecerem facilidade na metodologia aplicada, novas técnicas nãoinvasivas foram sendo desenvolvidas, mediante modelos matemáticos, para poder predizer substitutos não-invasivos das variáveis hemodinâmicas e índices de
mortalidade em pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) (COHEN-SOLAL
et al., 1995).
Muitos estudos têm demonstrado que o V2 de pico é utilizado como
padrão ouro para estratificação de risco para transplante cardíaco e como marcador de prognóstico em pacientes com IC (MANCINI et al., 1995; HUGES et al.,
1999; DAGANOU et al., 1999; NANAS et al., 1999). Entretanto, tal procedimento está sendo modificado devido a um subgrupo de pacientes com o VO2 de
pico muito diminuído em quem esse marcador específico perde seu valor prognóstico (RIBEIRO et al., 1987; MANCINI et al., 1991; CLARK e COATS, 1994;).
Além disso, estudos com avaliações hemodinâmicas por métodos invasivos, durante o exercício, têm mostrado que essas variáveis possuem maior valor prognóstico que o VO2 de pico (REID e SMARAI, 1995; KOIKE et al., 1995; GOSSENLINK et al., 1997).
O desenvolvimento de um índice substituto e não-invasivo, denominado
potência circulatória, calculado a partir do produto do consumo de oxigênio (VO2)
de pico pela Pressão Arterial Sistólica (PAS) no pico do exercício, traz aplicabiliDiálogo
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dade para a prática clínica com alto poder prognóstico. Esse índice reflete o inotropismo cardíaco central mensurado de forma não-invasiva e está sendo utilizado como marcador de prognóstico promissor (COHEN-SOLAL et al., 1995).
Devido à facilidade de mensuração desse marcador de forma não-invasiva, a abrangência de tal recurso é colocada à disposição de laboratórios, clínicas e centros de
reabilitação com poucos recursos. A possibilidade de mensurar a potência circulatória irá refletir, na prática clínica, melhores estratégias terapêuticas que visam à
qualidade de vida desses pacientes.
FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO
Durante o exercício dinâmico, os músculos são ativamente contraídos e
desenvolvem força que é transformada em movimento e trabalho. Isso é acom-
panhado por um aumento no consumo de oxigênio, na medida em que o oxigênio é captado pela artéria pulmonar e transportado aos músculos em exercício
(DEGROOTE et al., 1996).
Em indivíduos sedentários, durante o exercício, o consumo de oxigênio
máximo pode aumentar em 12 vezes ao valor consumido em repouso, diferentemente de indivíduos treinados, quando o consumo pode ser elevado em até 18
vezes comparado com o consumido em repouso. Entretanto, em qualquer indivíduo, o consumo máximo de oxigênio depende da integração das respostas dos
sistemas cardíaco, metabólico, vascular e respiratório. Ou seja, o aumento do
oxigênio requisitado pelos músculos em exercício acontece pelo aumento do débito
cardíaco e da extração de oxigênio do sangue arterial pelo músculo esquelético,
promovendo um aumento na diferença artério-venosa de oxigênio (DEGROOTE
et al., 1996).
A capacidade do coração em aumentar o débito cardíaco apropriadamente ao aumento do consumo de oxigênio em qualquer nível de exercício é
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conhecida pela habilidade de aumento da freqüência cardíaca do que pelo volu-
me sistólico em resposta à ação simpática. O aumento da necessidade metabólica
pelos músculos é acompanhado por uma troca da utilização dos ácidos graxos
livres em repouso, pela quebra acelerada das reservas de glicogênio muscular e
ênfase no consumo da glicose sanguínea, suprida pelo aumento da gliconeogenese hepática (DEGROOTE et al., 1996).
Devido ao metabolismo dos carboidratos produzir mais dióxido de carbono que o metabolismo das gorduras, o quociente respiratório (relação da produção de CO2 pelo consumo de O2 = R) eleva-se de 0,7 – quando em repouso –
para valores em torno de 1,0 durante o exercício. A oferta de sangue oxigenado e
suprido de glicose aos músculos em exercício é realçada na presença do endotélio
normal. A redução da resistência vascular dos músculos esqueléticos – mediada
pelos produtos do metabolismo e pela vasoconstrição mediada pelo sistema simpático em locais não exercitados – gera redistribuição de fluxo sanguíneo
(DEGROOTE et al., 1996).
Durante o exercício progressivo, é necessário que o sistema respiratório
aumente o consumo de oxigênio através do incremento da ventilação minuto
numa relação linear. Quando o nível de exercício for alcançado até o ponto em
que o oxigênio circulante é insuficiente para a necessidade do músculo em exercício, o metabolismo anaeróbio gera uma acidose metabólica, levando a um aumento do quociente respiratório para valores superiores a 1,0 e, desse modo,
força a ventilação minuto a níveis desproporcionais do consumo de oxigênio.
Nesse nível, o acúmulo de íons hidrogênio geralmente causa fraqueza muscular,
dor e fadiga da muscular ventilatória, levando o indivíduo à exaustão e cessação
do exercício (DEGROOTE et al., 1996).
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AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA DURANTE
O EXERCÍCIO
A avaliação hemodinâmica invasiva tem sido, há muito tempo, utilizada
particularmente para avaliação de doença valvular e miocardiopatia, porém pode
ser utilizada também para estudar a integração das respostas fisiológicas do
sistema cardiovascular ao estresse. O estado de contratilidade ventricular é mais
efetivamente avaliado pelos índices invasivos derivados das curvas de relação
pressão-volume como a relação pressão-volume sistólica final, trabalho sistólico ou dP/dtmax., relação volume diastólico final ou relação de estresse póscarga-fração de ejeção – obtidos pela avaliação das variáveis da função de bomba cardíaca, tornando o índice, chamado de potência ventricular máxima, mais
específico para mudanças no estado de contratilidade (COHEN-SOLAL et al.,
1995).
Esse índice corresponde à fase de ejeção ventricular que ocorre logo
após o início do fluxo aórtico quando as pressões da artéria central e ventricular
são iguais. Dessa forma, na ausência de doença valvular aórtica, a pressão arterial
central pode substituir a pressão ventricular para determinar a potência. Entretanto, a sensibilidade a modificações na pós-carga é precária e, assim, desenvolveu-se outro índice, dividindo a potência ventricular máxima pelo volume diastólico final ao quadrado, obtendo-se um índice de contratilidade carga-independente, melhor que o anterior e mais sensível a mudanças inotrópicas.
Durante muito tempo, a potência cardíaca (potente índice da função sistólica cardíaca) foi utilizada como preditora de prognóstico e, durante o exercício, para avaliar a capacidade da bomba cardíaca. Recentemente sugeriu-se que é
possível avaliar a Potência Cardíaca não-invasivamente durante o exercício, usando o método de re-inalação do CO2 para avaliar o Débito Cardíaco (DC) durante
o exercício (DEGROOTE et al., 1996).
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POTÊNCIA CIRCULATÓRIA
A potência circulatória de pico é preditora independente de mortalidade
em pacientes com IC, podendo ser avaliada não-invasivamente durante o exercício máximo. Isso, devido ao triplo produto do DC X PAS X Diferença artério-
venosa de Oxigênio (diferença (a-v)O2). Dessa forma, pode ser assumida como
reflexo da potência cardíaca no pico do exercício, dado que é verdadeiro somente
se a diferença (a-v)O2 não for muito diferente no pico do exercício e a Pressão
Arterial Média (PAM) e a PAS aumentarem em paralelo durante o exercício. Con-
siderando a diferença (a-v)O2, alguns pacientes podem ter o conteúdo arterial de
oxigênio reduzido ou captarem pouco oxigênio no pico do exercício, mostrando
que a diferença (a-v)O2 varia menos que o DC entre alguns pacientes com ICC,
embora a PAM e a PAS não variem em paralelo durante o exercício desses pacientes (COHEN-SOLAL et al., 1995).
A resposta reduzida da diferença (a-v)O2 (devida a valores elevados em
repouso) associa-se a uma pior reserva hemodinâmica e pior desfecho cardiovascular. Estudos têm demonstrado que a diferença (a-v)O2 varia menos que o DC
no pico do exercício em pacientes com ICC(12). O trabalho sistólico circulatório
no pico do exercício foi considerado de menor valor prognóstico que a potência
circulatória. Isso não surpreende porque o trabalho sistólico circulatório equivale
ao produto do pulso de oxigênio e a PAS, demonstrando que o valor prognóstico
do pulso de oxigênio no pico do exercício é menor que o VO2 pico em pacientes
com ICC, provavelmente porque a resposta do VO2 integra a resposta da Fre-
qüência Cardíaca (FC). De forma similar, a potência circulatória integra a respos-
ta cronotrópica, portanto suporta-se o uso da potência circulatória nestes pacientes (COHEN-SOLAL et al., 1995).
No modelo de análise multivariada, quando o VO2 pico foi forçado a
entrar, somente a PAS permaneceu como variável independente preditora de
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desfecho, confirmando a hipótese de que a combinação do VO2 pico com a
resposta pressórica fortalece o valor prognóstico do teste cardiopulmonar, especialmente em um subgrupo de pacientes com valor do VO2 pico e resposta pres-
sórica muito baixos (COHEN-SOLAL et al., 1995).
CONCLUSÃO
Quando comparamos a aplicabilidade, a segurança e a rotina entre a po-
tência cardíaca e a potência circulatória, deparamo-nos com situações favoráveis
à potência circulatória. A realidade de se realizar um teste máximo de potência
cardíaca com medidas invasivas é questionável na prática clínica ou ambulatorial.
Além disso, existe a dificuldade de se manter essa rotina, em centros de ergoespirometria, devido à segurança de realizar tal tipo de teste, de forma invasiva, em
um delicado grupo de pacientes.
Portanto, a Potência Circulatória não deve ser considerada um substituto
perfeito da Potência Cardíaca, mas como um novo índice global para ser incorporado à avaliação de prognóstico e desfecho em pacientes com ICC. Em adição,
a Potência Cardíaca é mensurada somente em exercícios submáximos, ao contrá-
rio da Potência Circulatória que pode ser avaliada em exercícios máximos, de
fácil aplicabilidade e determinação. Por se tratar de uma metodologia não-invasiva, a Potência Circulatória oferece menos riscos aos pacientes, podendo o teste
de esforço atingir cargas máximas; como índice de fácil obtenção e baixo custo,
isso favorece sua utilização na rotina de avaliação durante o teste cardiopulmo-
nar. Tudo isso permite que centros de avaliação cardiopulmonar que utilizam a
ergoespirometria de rotina incluam em seus protocolos de avaliação a Potência
Circulatória, favorecendo uma melhor estratégia terapêutica e contribuindo para
uma melhor oferta da qualidade de vida.
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