exodontia seguida de fixação interna rígida em mandíbula atrófica

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EXODONTIA SEGUIDA DE FIXAÇÃO INTERNA RÍGIDA EM MANDÍBULA ATRÓFICA –
RELATO DE CASO
EXODONTIA SEGUIDA DE FIXAÇÃO
INTERNA RÍGIDA EM MANDÍBULA ATRÓFICA –
RELATO DE CASO
DENTAL EXTRACTION FOLLOWED BY
RIGID INTERNAL FIXATION IN ATROFIC MANDIBLE –
CASE REPORT
Bruna de Rezende MARINS *
Larissa Nicole PASQUALOTTO *
Natasha MAGRO-ÉRNICA **
Geraldo GRIZA **
Eleonor Álvaro GARBIN Jr **
______________________________________
* Residentes do Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital
Universitário do Oeste do Paraná – UNIOESTE.
** Professores do Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital
Universitário do Oeste do Paraná – UNIOESTE.
MARINS, B. R.; PASQUALOTTO, L.; MAGRO-ÉRNICA, N. et al., Exodontia seguida de fixação rígida em mandíbula atrófica –
Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 9, p. 584-593, set., 2015.
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RELATO DE CASO
RESUMO
A fratura da mandíbula durante ou após remoção de dentes
impactados é um evento incomum e o principal fator de risco é a remoção de dentes
retidos e impactados na mandíbula severamente atrófica. O edentulismo, doença
periodontal pré-existente e, uso de prótese total por longo período, conferem uma
mudança morfológica importante geralmente levando a uma grande atrofia óssea. O
osso atrófico se torna denso, apresenta menor área de contato entre as
extremidades fraturadas, com diminuição da osteogênese, do reparo e da
vascularização. Este osso é menos resistente a forças traumáticas, mais propenso a
fraturas e à complicações destas fraturas.
Atualmente, existem diversas
possibilidades terapêuticas e discussões sobre métodos de tratamento e, vantagens
ou dificuldades encontradas durante o procedimento são relatadas na literatura, com
divergência de opiniões entre os pesquisadores. A proposta deste trabalho é relatar
caso clínico de paciente com 44 anos e, a presença de dentes retidos e impactados
na região da sínfise mandibular atrófica. Foi realizada exodontia e, durante o
procedimento observou-se fratura incompleta da mandíbula, havendo sido realizada
a fixação interna rígida com placa de reconstrução do sistema 2,4 mm. A exodontia
dos elementos dentais retidos leva à fragilidade mandibular, podendo acarretar
fraturas. Nestes casos é necessário tratamento imediato com utilização de fixação
interna rígida com placas de reconstrução do sistema 2,4 mm, promovendo seu
restabelecimento integral das funções mastigatórias, com mínimo de sequelas.
ABSTRACT
The mandible fracture during or after the removal the impacted teeth is
an unusual event and the main risk factor is the extraction of impacted teeth in
severe atrophic mandible. Edentulism, preexisting periodontal disease, and the use
of denture for a long time confer an important morphological change which usually
leads to severe bone atrophy. The atrophic bone becomes dense, presents smaller
contact area between the fractured ends, associated with reduced osteogenic, repair,
and vascularization. This bone is less resistant to traumatic forces, more prone to
fractures, and to complications of these fractures. Nowadays, there are many
therapeutic possibilities and discussion about method, advantages and difficulties
observed during the treatment are described in the literature with divergent opinions.
The aim of this study was to report a case of a 44-year-old patient with impacted
teeth in atrophic mandible symphysis that was treated by extraction. During the
procedure was observed an incomplete fracture in mandible which was fixated using
2.4 reconstruction titanium plates. The removal the impacted teeth leads to mandible
fragility, which may incur fractures in these cases it is necessary immediately
treatment which 2.4 reconstruction plates.
That promotes patient’s integral
reestablishment of the masticatory function, with sequel as small as it is possible.
UNITERMOS: Exodontia; Mandíbula atrófica; Fratura da mandíbula.
UNITERMS: Extraction; Atrophic mandible; Mandible fracture.
MARINS, B. R.; PASQUALOTTO, L.; MAGRO-ÉRNICA, N. et al., Exodontia seguida de fixação rígida em mandíbula atrófica –
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RELATO DE CASO
INTRODUÇÃO
As fraturas de mandíbula atrófica são raras dentre as fraturas da face e
são casos de difícil tratamento para o Cirurgião Bucomaxilofacial, especialmente por
atingirem, em número considerável, pacientes com idade mais avançada e, com
algum tipo de comprometimento sistêmico (MARZOLA, 2008).
O osso alveolar de suporte de dente é estimulado para manter a sua
qualidade e quantidade de osso secundariamente às forças oclusais, carga gerada
pelos dentes. A perda de dentes resulta em uma perda deste estímulo, levando a
uma perda volumétrica de osso. Assim, o edentulismo, doença periodontal préexistente e, uso de prótese total por longo período, conferem mudança morfológica
importante, geralmente levando a uma grande atrofia óssea. O osso remanescente
se torna denso, com osteogênese e reparo diminuídos, menor área de contato entre
as extremidades fraturadas e, com comprometimento na vascularização, sendo
menos resistente às forças traumáticas e mais propensas às fraturas e suas
complicações (SCHILLI; STOLL; BÄHR et al., 1998; TOLEDO-FILHO; MARZOLA;
PASTORI et al., 1998; TUCKER, 2000 e MARZOLA, 2008).
Os principais agentes etiológicos das fraturas de mandíbula atróficas
são os acidentes automobilísticos, seguidos dos episódios de quedas e, as
agressões e, em casos mais raros durante ou após a extração de elementos
dentários impactados, sendo mulheres aquelas mais afetadas. A fratura da
mandíbula durante ou após remoção de dentes retidos é um evento incomum,
estando principalmente relacionada à remoção de dentes retidos na mandíbula
severamente atrófica, associada às lesões patológicas, mau planejamento cirúrgico,
utilização de técnica cirúrgica inadequada, manuseio inadequado dos tecidos
envolvidos, ou ainda inadequação do instrumental para o procedimento planejado e,
estando quase sempre associada ao emprego de forças manuais intempestivas
(SCHILLI; STOLL; BÄHR et al., 1998; TOLEDO-FILHO; MARZOLA; PASTORI et
al., 1998; TUCKER, 2000 e MARZOLA, 2008).
Atualmente, há ampla gama de possibilidades terapêuticas envolvendo
desde o tratamento mais conservador, como a abordagem incruenta com o uso de
goteiras, até procedimentos mais invasivos como a redução e fixação cruenta,
acompanhadas ou não de enxertia óssea. Discussões sobre o método de
tratamento, vantagens ou dificuldades encontradas durante o procedimento são
relatadas na literatura, com divergência de opiniões (TOLEDO-FILHO; MARZOLA;
PASTORI et al., 1998 e MARZOLA, 2008).
Este trabalho tem como objetivo relatar caso clínico de exodontia em
mandíbula atrófica que após o procedimento teve fratura incompleta sendo realizada
fixação interna rígida com placa de reconstrução. No pós-operatório, observou-se
que o caso evoluiu de maneira satisfatória, com bons resultados funcionais e
estéticos, melhorando a qualidade de vida da paciente, justificando assim sua
apresentação.
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Paciente M. D. P., 44 anos de idade, gênero feminino, leucoderma,
procurou atendimento ambulatorial no Serviço de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP) com a
queixa principal de “dor e falta de estabilidade da prótese total inferior”. Na
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RELATO DE CASO
anamnese, a paciente negou tabagismo, etilismo, alergias ou outras morbidades.
Ao exame físico, foi observado presença de elementos impactados na região de
sínfise mandibular provocando lesões ulceradas e hiperplasias na mucosa, além de
interferir na estabilidade protética da prótese total inferior (Figs. 1 e 2). Ao exame
radiográfico (periapicais, oclusais e panorâmicas) evidenciou-se presença de três
elementos retidos e impactados na região da sínfise mandibular, sendo a mandíbula
atrófica (Figs. 3 a 5).
2
1
Figs. 1 e 2 – Vista frontal e intra bucal da paciente.
Fonte: Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário do Oeste do
Paraná - Cascavel – PR
3
4
5
Figs. 3 a 5 – Exames de imagem (Radiografia Panorâmica, Oclusal e Periapical)
Fonte: Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário do Oeste do
Paraná - Cascavel – PR.
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RELATO DE CASO
O plano de tratamento proposto foi realização das exodontias sob
anestesia geral devido à possibilidade de fratura mandibular no transoperatório, com
necessidade de redução e fixação cirúrgica. A paciente assinou o termo de
consentimento livre e esclarecido pelo tratamento, seguindo-se com a realização dos
exames laboratoriais e, avaliação cardiológica de risco cirúrgico. Na cirurgia, sob
anestesia geral e intubação nasotraqueal, iniciou-se com extração dos elementos
retidos e impactados, com osteotomia e odontosecção e, no momento da luxação
dos dentes constatou-se uma fratura incompleta da sínfise mandibular. Seguiu-se
com a F. I. R. com placa de reconstrução 2,4 mm devido à grande atrofia óssea na
região. O retalho cirúrgico foi reposicionado e suturado com fio reabsorvível 4-0
(Vicryl®) (Figs. 6 a 10).
6
7
8
Figs. 6 a 8 – Sequência do transoperatório: 6) incisão e descolamento; 7) exodontia e 8) moldagem
da placa.
Fonte: Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário do Oeste do
Paraná - Cascavel – PR.
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Figs. 9 e 10 – Sequência do transoperatório: 9) fixação e, 10) sutura.
Fonte: Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário do Oeste do
Paraná - Cascavel – PR.
No pós-operatório de 180 dias, observou-se pelo exame físico e
radiográfico, redução e fixação da fratura de maneira satisfatória, evoluindo com
bons resultados funcionais e estéticos, com manutenção da altura facial, ausência
de queixas álgicas, melhor adaptação da prótese total inferior e, possibilitando o
retorno da paciente as suas atividades laborais (Figs. 11 a 13).
11
12
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Figs. 11 a 13 – Pós-operatório de 180 dias com vista intra bucal (11 e 12) e Raio-X panorâmico do
controle.
Fonte: Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário do Oeste do
Paraná - Cascavel – PR.
DISCUSSÃO
O edentulismo é uma doença que afeta a população mundial, sendo a
maioria de pessoas idosas. A atrofia mandibular é uma condição caracterizada pela
extensa reabsorção óssea, estando relacionada ao edentulismo (MARZOLA, 2008;
ALVARENGA; AKAKI; SOUZA et al 2013 e FRANCIOSI; MAZZARO;
LARRANAGA et al 2014). Apresentam um risco significante aumentado de
sofrerem fraturas patológicas da mandíbula (MASON; TRIPLETT; VAN SICKELS et
al 1990; EYRICH; GRATZ; SAILER, 1997 e MARZOLA, 2008).
Os procedimentos cirúrgicos para a remoção de dentes retidos e
impactados estão associados a fatores de risco ou ainda complicações, como
fraturas de dentes, alteração sensorial, hemorragias, fraturas, alveolites e infecções
secundárias (LIBERSA; ROOZE; CACHATRT et al., 2002 e MARZOLA, 2008).
A fratura da mandíbula, durante ou após remoção de dentes retidos e
impactados, é um evento incomum, estando relacionada ao mau planejamento
cirúrgico, utilização de técnica cirúrgica inadequada, manuseio inadequado dos
tecidos envolvidos, ou ainda inadequação do instrumental para o procedimento
planejado, estando quase sempre associada ao emprego de força manual
intempestiva. As fraturas podem ser oriundas, também, durante a remoção de
dentes retidos na mandíbula severamente atrófica, assim como no caso descrito, ou
ainda, quando estão associadas a lesões patológicas (GUSMAN; SCHEINPFLUG;
BELTRÃO, 1990; LIZUCA; TANNER; BERTHOLD, 1997; KRIMMEL; REINERT,
2000; MARZOLA, 2008 e KAO; HUANG; CHEN et al., 2010).
A ocorrência da fratura mandibular é bastante rara, podendo ser
observada tanto no trans quanto no pós-operatório. Estima-se que sua incidência
possa variar de 0,0034 a 0,0075% em exodontias (BODNER; BRENNAN; MCLEOD,
2011). Outro fator importante a ser considerado é a idade do paciente e, estudos
mostram que a maior incidência de fraturas pós-cirúrgicas ocorram em pacientes
com idade acima de 40 anos (MARZOLA, 2008). Este fato é explicado devido à
desmineralização secundária, à osteoporose, atrofia óssea, ou ainda à presença de
lesões císticas, favorecendo o enfraquecimento do sistema esquelético (LIBERSA;
ROOZE; CACHATRT et al., 2002; MARZOLA, 2008 e KAO; HUANG; CHEN et al.,
2010).
MARINS, B. R.; PASQUALOTTO, L.; MAGRO-ÉRNICA, N. et al., Exodontia seguida de fixação rígida em mandíbula atrófica –
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Dentes retidos ocupam volume considerável da mandíbula, exigindo
maior remoção de osso durante a cirurgia, tendendo a enfraquecer a estrutura
mandibular. Um fato importante a ser ressaltado é que a severidade da localização
anteroposterior do dente não parece influenciar na predisposição das fraturas, no
entanto, quanto mais verticalmente estiver o dente, maior a probabilidade de ocorrer
fratura mandibular (LIZUCA; TANNER; BERTHOLD, 1997 e PERRY; GOLDBERG,
2000).
Outro aspecto importante é o tipo de tratamento a ser utilizado e,
estudos mostram que determinados profissionais priorizam tratamentos mais
conservadores, enquanto outros buscam sempre o tratamento como F. I. R.
(CUSTÓDIO; MENEZES JÚNIOR; CAVALCANTI et al., 2007). A técnica de
tratamento não cirúrgico como o bloqueio intermaxilar (BIM), por meio dos tipos
diferentes de amarrios, tem como vantagens a simplicidade da técnica, atendimento
primário, obtenção da imobilização da mandíbula e, o restabelecimento da oclusão.
Em compensação, os problemas associados incluem o desconforto pós-operatório,
perda das funções maxilares, impossibilidade de boa higienização bucal, de nutrição
apropriada quantitativa e qualitativamente, devendo o paciente ser informado sobre
a mudança necessária para a dieta líquida e balanceada (ELLIS III; PRICE, 2008).
Tratamentos realizados com BIM apresentam menores índices de cooperação pelo
paciente e, alguns deles até mesmo desfazem o bloqueio prematuramente. Por
outro lado, foi relatada a menor frequência de má oclusão e de parestesia transitória
de nervos, empregando-se este tipo de tratamento (DODSON; PERROTT; KABAN
et al., 1990). Uma das técnicas de tratamento cirúrgico é a F. I. R., utilizando placas
e parafusos na região da fratura para se obter a contenção estável, eficaz e,
promovendo uma cicatrização óssea primária. Resulta assim, em maior satisfação
do paciente, diminuindo o desconforto pós-operatório, acelerando o retorno das
funções maxilares, facilitando a administração da higiene oral e, melhorando a
nutrição, possuindo resultados mais previsíveis com menor morbidade (MARZOLA,
2008; MADSEN; KUSHNER; ALPERT, 2011; MÜLLER; BÜRGERS; EHRENFELD
et al., 2011; PEREIRA; GEALH; BARBOSA et al., 2011; NOVELLI; SCONZA;
ARDITO et al., 2012 e HACHLEITNER; ENZINGER; BRANDTNER et al., 2014).
Pelo fato da atrofia tornar a mandíbula mais quebradiça e seu potencial
osteogênico apresentar-se reduzido, quanto mais atrófico é este osso maior deverá
ser a placa de titânio, no caso de perda de fragmento e, a associação a enxerto
ósseo resultará na menor probabilidade de complicações pós-operatórias e numa
boa consolidação da fratura para a rápida readaptação às próteses dentárias
(MATIAS; ANDRADE; FERNANDES, 2004; NOVELLI; SCONZA; ARDITO et al.,
2012 e FRANCIOSI; MAZZARO; LARRANAGA et al., 2014). Além de que, o osso
atrófico não pode compartilhar forças de carga da mandíbula com o material de
osteossíntese (SCHILLI; STOLL; BÄHR et al., 1998; ELLIS III; PRICE, 2008; AZIZ;
NAJJAR, 2009 e HACHLEITNER; ENZINGER; BRANDTNER, et al., 2014).
No caso aqui relatado, havia atrofia óssea, sendo a fratura estabilizada
com a placa de reconstrução e os parafusos de titânio de 2,4 mm. Esta conduta
está de acordo com relatos (GOMES; SILVA; CARVALHO et al., 2001 e
VASCONCELOS; OLIVEIRA; SANTOS et al., 2001), que afirmam serem as placas
de titânio biocompatíveis e, apresentam excelentes propriedades físicas e
mecânicas, promovendo melhor estabilidade das fraturas e, ainda elegem a técnica
cirúrgica de redução como melhor forma de tratamento, oferecendo maior conforto
pós-operatório pela ausência do bloqueio maxilomandibular.
MARINS, B. R.; PASQUALOTTO, L.; MAGRO-ÉRNICA, N. et al., Exodontia seguida de fixação rígida em mandíbula atrófica –
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RELATO DE CASO
CONCLUSÕES
A extração dos elementos dentais retidos e impactados leva à
fragilidade mandibular, podendo acarretar fraturas. Nestes casos é necessário
tratamento imediato com fixação interna rígida com placas 2,4 mm.
Independentemente do método utilizado, a finalidade básica do tratamento das
fraturas deve ser o restauração da oclusão funcional e a continuidade mandibular,
promovendo o restabelecimento integral das funções mastigatórias do paciente, com
o mínimo de sequela possível. No pós-operatório, o tratamento preconizado
demonstrou-se satisfatório.
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________________________________
* De acordo com as normas da ABNT e da Revista da ATO.
o0o
MARINS, B. R.; PASQUALOTTO, L.; MAGRO-ÉRNICA, N. et al., Exodontia seguida de fixação rígida em mandíbula atrófica –
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