Cirurgia Estética Reparadora. SUS. Rececassão de Nôdulo

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NOTA TÉCNICA Nº 004/2012
OBJETO:
Consulta.
Promotoria
de
Justiça
da
Comarca
de
João
Monlevade. Cirurgia Plástica Reparadora. SUS. Paciente com ressecção de
um nódulo endurecido na região do queixo. Linfonodo benigno. Falta de
indicação médica para cirurgia corretiva. Relatório Médico.
1. RELATÓRIO
Cuida-se de consulta, elaborada pela Promotoria de Justiça da
comarca de João Molevade, cadastrada no Sistema de Registro Único –
SRU, como Procedimento de Apoio a Atividade Fim – PAAF
nº MPMG
0024.12.003800-5, versando sobre eventual cobertura do procedimento de
cirurgia plástica reparadora pelo SUS em paciente submetido a um
procedimento de ressecção de um nódulo endurecido na região do queixo,
contudo e sendo constatado tratar-se de linfonodo benigno.
2. FUNDAMENTAÇÃO
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Inicialmente, importante apontar para a existência do Parecer
Técnico Jurídico nº 009/2011, versando sobre matéria semelhante,
elaborado por este Centro de Apoio Operacional, disponível em nosso sítio
eletrônico www.mp.mg.gov.br (clicar portal saúde – material de apoio área
jurídica – pareceres – jurídico).
A cirurgia estética reparadora tem como objetivo reparar o que
está defeituoso. Por sua vez, a cirurgia reconstrutiva visa reconstruir o que
está ausente, levando-se em conta sempre o aspecto estético. Por esta
razão, torna-se difícil separar o que vem a ser cirurgia estética reparadora
da reconstrutiva. E, pelo fato de englobar uma ampla gama de cirurgias, a
área da cirurgia plástica é a que possui maiores desafios técnicos.
As referidas cirurgias mais frequentes incluem: cirurgia de mão,
reconstruções de regiões afetadas pelo câncer, como as reconstruções de
mamas e de face, tratamento da paralisia facial, reconstruções de orelha,
cirurgia crânio-maxilo-facial, que incluem as síndromes congênitas e as
fissuras
faciais
e
lábio-palatinas
(conhecido
como
labio
leporino),
reconstruções pós-traumas diversos, tratamentos de tumores de pele e
tratamento de pacientes vítimas de queimaduras (tratamento agudo e de
sequelas
da
queimadura),
tratamento
de
cicatrizes
patológicas
(quelóides e cicatrizes hipertróficas), entre outras.
Desta forma, os serviços de cirurgia plástica para fins
meramente estéticos não são cobertos pelo Sistema Único de Saúde.
Segundo literatura médica, não há uma cura para quelóide.
Os cortes, cirurgias, perfurações e machucados devem ser evitados porque
provavelmente a cicatrização não ocorrerá normalmente.
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Nenhum
tratamento
para
quelóide
possui
garantia
de
resultado. A retirada cirúrgica de um quelóide raramente deve ser utilizada
sozinha, porque a chance de o quelóide voltar a crescer é muito grande.
3. Do relatório médico
Segundo relatório médico, o paciente em questão deu entrada
no ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Secretaria Municipal
de Saúde de João Monlevade, em data de 31/10/2008, com quadro de
nódulo
endurecido
na
região
submentual
(abaixo
do
queixo),
de
crescimento há 08 (oito) meses, na época. Foi submetido a ressecção do
nódulo em 19/11/2008, sob anestesia local, sem intercorrências. Foi
enviado material para estudo anátomo-patológico (biópsia) que concluiu
por LINFONODOS REACIONAIS, ou seja, linfonodo benigno, sem câncer,
que aumentou de tamanho devido a uma reação do sistema imunológico a
algum agente adverso (vírus, bactéria).
O paciente retornou ao ambulatório no dia 20/12/2008 e
diante do fato de encontrar-se curado, apresentação de cicatriz cirúrgica
com bom aspecto e cicatrização normal, foi-lhe dado alta definitiva.
Retornou no dia 18/04/2009 queixando-se de aumento da
gordura no pescoço e queixando mal resultado da cicatriz cirúrgica.
Apresentava quelóide (cicatrização hipertrófica determinada por fatores
genéticos - comuns na raça negra). Foi-lhe explicado que eventual cirurgia
poderia piorar a cicatriz na tentativa de correção cirúrgica. Não se deu por
satisfeito. Retornou no dia 30/05/2009, desta vez com inúmeras queixas,
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com exigência de sua submissão a cirurgia plástica estética para o
quelóide e papada no pescoço.
Foi, então, encaminhado para vários cirurgiões plásticos que
não viram necessidade de cirurgia no paciente em questão.
Retornou ao ambulatório no dia 24/10/2009, com exigência
de sua submissão ao procedimento cirúrgico, tendo novamente lhe sido
explicado que a cirurgia anteriormente submetida foi minimamente
invasiva e que o quelóide apresentado independia do cirurgião ou da
técnica operatória.
Novamente, no dia 06/11/2010, retornou ao ambulatório
queixando-se de nódulos no pescoço. Foi novamente submetido a cirurgia,
sob anestesia local, não sendo encontrados quaisquer linfonodos.
Retornou no dia 17/12/2010 queixando-se novamente do
resultado estético da cicatriz operatória. Novamente foi-lhe explicado
detalhadamente a falta de conexão entre o procedimento operatório e a
cicatriz. Foi-lhe prescrito DEXAMETASONA CREME para passar na
cicatriz como forma de talvez diminuir o quelóide da cicatriz.
No dia 08/02/2011 retornou ao ambulatório queixando-se do
resultado estético e exigindo do profissional médico correção estética.
Foram realizadas duas novas cirurgias visando diminuição da cicatriz,
uma no dia 22/02/2011 e outra no dia 04/04/2011, dadas as ameaças do
paciente.
Retornou ao ambulatório no dia 06/05/2011, novamente,
muito
agitado,
agressivo
verbalmente,
exigindo
nova
cirurgia.
Foi
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informado, novamente, que não haveria resultado estético por ele esperado
e que sua conduta tomava o lugar de outros pacientes oncológicos.
Por fim, o paciente retornou no dia 27/08/2011, poliqueixoso,
exigindo melhor resultado para a papada do pescoço e resolução da
cicatriz hipertrófica (quelóide) após passar por 05 (cinco) cirurgias.
4. Dos procedimentos relacionados às cirurgias estéticas reparadoras
No âmbito do SUS, consta Relatório Sintético da SES/MG
sobre os procedimentos relacionados às cirurgias estéticas reparadoras, a
saber:
Ministério da Saúde - MS Secretaria de Atenção à Saúde Tabela de
Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS
Relatório Sintético de Procedimentos
Código Tabela
Código
Procedimento
Unificada
PPI/MG
04.01.02.005-3
901180
EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA PELE C/
PLASTICA EM Z OU ROTACAO DE RETALHO
04.01.02.014-2
901180
TRATAMENTO CIRURGICO DE
HIPERCERATOSE PLANTAR (C/CORRECAO
PLASTICA)
04.04.02.019-4
901180
PLASTICA DO CANAL DE SETENON
04.04.03.011-4
901180
PLASTICA TRANSPALATINA P/ ATRESIA
COANAL
04.06.01.078-1
902221
PLASTICA / TROCA DE VALVULA
TRICUSPIDE (ANOMALIA DE EBSTEIN)
04.06.01.079-0
902221
PLASTICA DE LOJA DE GERADOR DE
SISTEMA DE ESTIMULACAO CARDIACA
ARTIFICIAL
04.06.01.080-3
902220
PLASTICA VALVAR
04.06.01.081-1
902221
PLASTICA VALVAR C/ REVASCULARIZACAO
MIOCARDIA
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04.06.01.082-0
902221
04.07.02.032-2
901180
04.08.04.016-5
902187
04.08.05.018-7
902187
04.09.04.017-7
04.09.04.018-5
901180
901180
04.09.05.006-7
04.09.05.007-5
04.10.01.007-3
901180
901180
901180
04.10.01.008-1
04.10.01.009-0
901180
901180
04.13.04.004-6
901180
04.16.08.003-0
902204
Não
PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR
MULTIPLA
PLASTICA ANAL EXTERNA /
ESFINCTEROPLASTIA ANAL
RECONSTRUCAO OSTEOPLASTICA DO
QUADRIL
RECONSTRUCAO OSTEOPLASTICA DO
JOELHO
PLASTICA DA BOLSA ESCROTAL
REPARACAO E OPERACAO PLASTICA DO
TESTICULO
PLASTICA DE FREIO BALANO PREPUCIAL
PLASTICA TOTAL DO PENIS
PLASTICA
MAMARIA
FEMININA
NAO
ESTETICA
PLASTICA MAMARIA MASCULINA
PLASTICA MAMARIA RECOSTRUTIVA – POS
MASTECTOMIA C/ IMPLANTE DE PROTESE
DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO
ESTETICA (PLASTICA ABDOMINAL)
EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z
NA PELE EM ONCOLOGIA
obstante
a
falta
de
pactuação
desse
específico
procedimento no âmbito do SUS/MG, ou seja, para cirurgia reparadora de
quelóide, vê-se que no campo do direito, em face da diretriz constitucional
da integralidade, o usuário em questão teria direito, em tese, ao acesso a
esse perseguido procedimento cirúrgico.
Ocorre que há evidências clínicas convincentes de que sua
quelóide (cicatrização hipertrófica determinada por fatores genéticos)
poderia
se
amplamente
agravar
na
demonstrado
tentativa
no
da
relatório
correção
médico
cirúrgica,
acima.
constatação é preconizada pela literatura médica majoritária.
conforme
Alías,
essa
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Lado outro, nenhuma dificuldade técnica haveria para o
gestor SUS de João Monlevade, no caso de demonstração de incidências
epidemiológicas desses procedimentos (aspecto coletivo), sobretudo pela
sua condição de Gestão Plena do Sistema Municipal, de fazer pactuação
desse procedimento no âmbito micro ou macrorregional, após aprovação
na Comissão Intergestores Bipartite Regional.
No caso de não haver incidência epidemiológica, fica afastada
a
possibilidade
de
sua
pactuação, admitindo-se,
por
sua
vez, a
possibilidade da compra direta, às expensas do tesouro municipal, desse
serviço individual específico, vedada a utilização dos recursos rubricados e
disponíveis no Fundo Municipal de Saúde.
5. Conclusão
Tendo em vista que todos os procedimentos médicos, sob a
responsabilidade do ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da
Secretaria Municipal de Saúde do município de João Monlevade, foram
exaustivamente providenciados, conforme preconizados pela literatura
médica nacional; não obstante a insatisfação do usuário e sua insistência
em submeter-se ao procedimento cirúrgico de reparação de sua quelóide e
papada, apesar de não pactuado no âmbito do SUS (afastada a incidência
de câncer maligno), sugere-se, para melhor qualificação de eventual
decisão a ser proferida pela Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde
daquela comarca, a determinação de encaminhamento do usuário para um
profissional de cirurgia plástica, no âmbito do SUS.
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Referido profissional deverá apontar, em relatório médico
circunstanciado, quanto à conveniência clínica da realização da cirurgia,
em face de seus resultados esperados.
É a presente Nota.
Belo Horizonte, 24 de julho de 2012.
Karina Abreu de Carvalho
Analista do Ministério Público
MAMP 5145
Gilmar de Assis
Promotor de Justiça
Coordenador do CAO-SAÚDE