SOLICITAÇÃO DE EXAMES URGENTES

QUESTIONÁRIO ADMISSIONAL
EMPRESA:
NOME:
E-MAIL:
TEL.:
FUNÇÃO:
SETOR:
CPF OU
IDENT.
PASSAPORTE:
+ ORG. EXP.:
SIM
Catarata
Acidente nos olhos
Deficiência Visual / Perda parcial da visão
Dor de cabeça frequente
Enxaqueca clássica
Vertigem / Tonteira
Desmaios frequentes
Epilepsia / Crise Convulsiva – usa medicamentos?
Sinusite crônica
Deficiência Auditiva / Perfuração do tímpano
Labirintite
Cirurgia de ouvido
Azia / Náusea / Vômitos - usa medicamentos?
Gastrite / Úlcera / Cirurgia
DATA
NASC.:
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Tosse Constante
Escarro com sangue
Resfriado frequente
Bronquite / Asma
Pneumonia
Rinite / Faringite
Tuberculose – usa medicamentos?
Infecção na urina / Dor ao urinar
Urina com sangue
Cólica Renal
Cálculo nos Rins / Ureter
Cirurgia Renal / Cateter duplo J
Usa medicação controlada tarja preta
Cirurgia Bariátrica / Redução de Estômago / Balão Gástrico
Hemorróidas / Cirurgia
Cálculos de Vesícula / Cirurgia
Diarréia frequente
Prisão de ventre / Constipação
Hepatite A / B / C
Dores nas costas / Lombalgia
Sente dores no pescoço / ombros / braços ?
Artrite / Reumatismo – usa medicamentos?
Hérnia de disco / Tem ressonância ou tomografia?
Raio X Coluna alterado em datas anteriores?
Hérnia Inguinal / Umbilical / Cirurgia
Ansiedade / Depressão – usa medicamentos?
Alergia a Remédio(s) / Qual(is)?
Está engordando?
Está emagrecendo?
Diabetes Mellitus – usa medicamentos?
Usa Insulina ?
Doença de pele / Psoríase
Afastamento pelo INSS?
PARA MULHERES
Cólicas ao menstruar ?
Menopausa
Já sofreu cirurgia ginecológica?
Data da última menstruação:
/
/
Pressão Alta – usa medicamentos?
Dor no Peito / Angina – usa medicamentos?
Palpitação / Cirurgia de Ablação
Doença de Chagas
Inchaço nas Pernas
Cateterismo Cardíaco
Toma remédio(s) para o coração?
Dormência nas pernas e braços
Falta de ar à noite
Cansaço ao andar
Doença Cardíaca / Infarto Miocárdio
“Certifico que as informações acima são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.”
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(assinatura do candidato:)
No verso desta folha, justifique os motivos das respostas marcadas como ‘SIM’
(data:)