Imagem da Semana:Endoscopia Digestiva - Unimed-BH

Imagem da Semana: Endoscopia Digestiva
Figura: Vista endoscópica de mucosa esofágica.
Enunciado
Paciente feminina, 52 anos, admitida em pronto socorro com hematêmese
franca e história de hepatite autoimune. Em uso de Azatioprina 200mg por dia.
Após ressuscitação volêmica e melhora hemodinâmica, foi realizada uma
endoscopia digestiva alta, documentada na Figura 1.
A partir do enunciado e da fotografia ao lado, qual o diagnóstico mais
provável?
a) Lesão de Mallory-Weiss
b) Varizes esofágicas
c) Lesão de Dieulafoy
d) Úlcera esofágica
Análise da imagem
Imagem 2: Imagem anterior da endoscopia digestiva alta, realçando estruturas
tortuosas e ingurgitadas na submucosa esofagiana, de orientação longitudinal,
com projeção para dentro da luz do órgão.
Diagnóstico
A endoscopia digestiva alta é o padrão-ouro para diagnosticar varizes
esofágicas (figura 3.A), as quais se apresentam como protrusões venosas
ingurgitadas e tortuosas, que percorrem longitudinalmente a submucosa do
órgão.
A lesão de Mallory-Weiss (figura 3.B) acomete a junção gastroesofagiana e sua
apresentação à EDA lembra a forma de uma lágrima ou de uma rachadura, com
o leito escavado. Surge geralmente após episódios de tosse ou vômitos
intensos.
Já a lesão de Dieulafoy (figura 3.C) ocorre mais frequentemente no fundo
gástrico, embora um terço dos casos sejam de sede extragástrica. Consiste em
uma má formação vascular de vasos calibrosos da mucosa do trato
gastrointestinal (TGI), frequentemente de origem arterial. (Veja o caso 04 para
mais informações).
Por sua vez, a úlcera esofágica (figura 3.D), comumente de origem péptica,
apresenta-se à EDA como lesões múltiplas, hiperemiadas, com bordas
elevadas e fundo nacarado.
Imagem 3 (A-D): Imagens à endoscopia digestiva alta; A) varizes esofágicas; b)
lesão de Mallory-Weiss; C) lesão de Dieulafoy; D) Úlcera esofágica.Fonte:
Google imagens.
Discussão do caso
Uma das principais e mais graves causas de hemorragia digestiva alta são as
varizes esofágicas, responsáveis por cerca de 12% dos casos. A apresentação
clínica mais habitual é a hematêmese, embora também possam ocorrer
hematoquezia, melena e anemia.
O aparecimento de varizes esofágicas reflete o aumento da pressão no sistema
porta, o que induz a formação de uma circulação colateral portossistêmica via
plexo venoso esofágico (figura 4). O surgimento da hipertensão portal tem
como etiopatogenia mais comum a cirrose, por meio de mecanismos
obstrutivos.
No caso em questão, a paciente apresentava varizes esofágicas subsequentes a
um quadro cirrótico causado por uma hepatite autoimune.
Imagem 4. Detalhe do sistema venoso portal, demonstrando a drenagem
normal (seta amarela) e a circulação colateral via veias esofágicas (seta
vermelha). Fonte: http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm
O exame complementar inicial e padrão-ouro para esses casos é a endoscopia
digestiva alta, cuja sensibilidade para detecção de varizes esofágicas é de 92%
e a especificidade alcança 100%. A EDA se configura como um método
simultaneamente diagnóstico e terapêutico, sendo a via de escolha para
abordagem
primária,
quando
disponível.
A
terapêutica
endoscópica
demonstrou interromper o sangramento em até 90% dos pacientes, seja pela
técnica de escleroterapia ou ligadura elástica, ambas com o mesmo valor
prognóstico. A opção farmacológica disponível atualmente é o octreotide, um
análogo da somatostatina que tem a capacidade de reduzir o fluxo sanguíneo
esplâncnico e assim controlar paliativamente o sangramento.
Em casos selecionados, pode se lançar mão da técnica de anastomose
portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS); em situações reservadas,
como casos emergenciais, tem-se demonstrado vantagem em utilizar
tamponamento com balão, embora exista um risco maior de ressangramento.
É imperioso ressaltar que pacientes com sangramento gastrointestinal alto de
grande volume constituem uma emergência médica, além de um desafio às
unidades de pronto atendimento. A propedêutica específica não deve atrasar a
abordagem inicial e o suporte avançado de vida, os quais devem privilegiar,
dentre outros, a reposição volêmica e proteção de vias aéreas.
Aspectos relevantes
- Uma das principais e mais graves causas de hemorragia digestiva alta são as
varizes esofágicas, responsáveis por cerca de 12% dos casos.
- A apresentação clínica habitual é a hematêmese, embora também possam
ocorrer hematoquezia, melena e anemia.
- As etiologias mais frequentes são as hepatites de origem virais, cirrose
alcóolica e esteatohepatite não-alcóolica.
- O exame complementar inicial e padrão-ouro para esses casos é a
endoscopia digestiva alta, que possui alta sensibilidade e especificidade, e se
configura como um método diagnóstico e terapêutico.
Referências bibliográficas
- Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. Tradução da 23ª
edição. Editora Elsevier. Rio de Janeiro, 2005.
- Luketic VA, Sanyal AJ. ESOPHAGEAL VARIZES: I. Clinical Presentation, Medical
Therapy,
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Endoscopic
Therapy.Gastroenterology
Clinics
of
North
America. Elsevier, 2000.
- de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the
Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in
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J
Hepatol
(2010),
doi:10.1016/j.jhep.2010.06.004
(disponível online em:http://www.achhep.cl/baveno.pdf)
- WGO Practice Guidelines. Esophageal Varices. World Gastroenterology
Organisation (WGO). 2008.
Responsáveis
Ana Elisa Diniz, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: anaelisatd[arroba]gmail.com
Fernando Henrique Teodoro Lemos, acadêmico do 10º período de Medicina da
FM-UFMG.
E-mail: fernandohtl[arroba]gmail.com
Orientador
Prof. Dr. Cristiano Xavier Lima, professor adjunto do Departamento de Cirurgia
da FM-UFMG.
E-mail: cristianoxlima[arroba]gmail.com
Agradecimentos
Júlio Guerra, acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG, pela ajuda
com as fotografias.
Revisores
Manuel Schütze, Glauber Eliazar e profa. Viviane Parisotto