TERMO DE CONSENTIMENTO PARA

endoscopia digestiva
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Procedimento proposto: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
NOME:
RG
A Endoscopia digestiva alta é um exame para diagnosticar e tratar algumas das alterações
que possam acometer o esôfago, estômago e as primeiras porções do duodeno.
O exame é seguro e feito em alguns minutos, através da introdução de um aparelho
(Endoscópio) pela cavidade oral, após sedação endovenosa com dosagens individualizadas
dos medicamentos e anestesia tópica da orofaringe.
Após o exame o paciente será conduzido a uma sala, onde deverá permanecer em repouso
até apresentar condições clínicas para ser liberado.
Por se tratar de procedimento diagnóstico e terapêutico, durante o exame poderá ser
necessária a realização de manobras para complementar o diagnóstico de algumas doenças,
bem como para o tratamento definitivo como por exemplo a realização de biópsias,
polipectomias, dilatações, retirada de corpos estranhos do trato gastrointestinal,
procedimentos para controlar sangramentos entre outras.
Em raras ocasiões podem ocorrer complicações, onde destacamos a irritação vascular pelo
medicamento no local de sua aplicação (flebite), reações anafiláticas (alérgicas) aos
medicamentos, depressão respiratória, perfuração do trato gastrointestinal , sangramento
nos locais das biópsias e polipectomias, entre outras.
Quando ocorrer algumas destas complicações, poderá ser necessário tratamento de
urgência, internação e em casos extremos até cirurgia.
Devido à isto é imprescindível estar em jejum completo de no mínimo 8 horas e vir com
acompanhante maior de 18 anos.
Paciente sem acompanhante não poderá fazer o exame. O paciente não poderá dirigir após o
exame e nem realizar tarefas perigosas, como manipular materiais perfuro-cortantes ou
tomar decisões importantes.
Declaro que todas as informações me foram fornecidas com clareza, que tive a oportunidade
de fazer todas as indagações sobre o procedimento e palavras técnicas que porventura não
entendi, e que foram prontamente respondidas e esclarecidas todas as minhas dúvidas,
inclusive quanto à possibilidade de óbito em razão de alguma complicação. Declaro, ainda
que informei todos os dados referentes a minha saúde, incluindo as medicações em uso e
histórico de reações alérgicas.
Portanto, declaro que o presente documento tem a função principal de me informar sobre os
benefícios e, principalmente, sobre os RISCOS de complicações que estão envolvidos,
sendo que há possibilidade de outras complicações que não estão necessariamente
descritas no presente Termo.
Av. Heitor Penteado 1290 Taquaral 13075-460 Campinas SP
+19 3234.9785 | 3236.2121
Ref. 02
endoscopia digestiva
Declaro que entendi bem os benefícios e os riscos mais frequentes da ENDOSCOPIA.
Também entendo que, a qualquer momento e sem prestar qualquer explicação, posso
revogar este consentimento, antes da realização do procedimento, e que tenho ciência
que os procedimentos caracterizados como urgência ou emergência serão realizadas a
critério médico, em meu benefício, ficando desde já autorizados.
Entendi que o objetivo deste documento é assegurar a dignidade da pessoa humana de
pacientes e médicos, contribuindo para a boa fé e a transparência dos procedimentos,
bem como manter a qualidade da relação médico-paciente.
,
Local e data
Nome legível do paciente ou responsável
Assinatura do paciente ou responsável
Av. Heitor Penteado 1290 Taquaral 13075-460 Campinas SP
+19 3234.9785 | 3236.2121