Paracoccidioidomicose brasiliensis em sistema nervoso central

THIEME
Case Report | Relato de Caso
Paracoccidioidomicose brasiliensis em sistema
nervoso central
Paracoccidioidomycosis brasiliensis in Central Nervous
System
Paulo Moacir Mesquita Filho1 Agatha Hofmann2 Fernanda De Carli2 Moisés Augusto Araújo1,3
Richard Giacomelli1,3 Gregori Manfroi2 Elizabeth Leal2 Bruna Bley Mattar Isbert2 Daniela Schwingel4
1 Serviço de Neurologia e Neurocirurgia (Neurology and
Neurosurgery Service - SNN), Passo Fundo, RS, Brasil
2 Liga Acadêmica do SNN (LASNN); Escola de Medicina da
Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil
3 Departamento de Neurocirurgia, Hospital da Cidade de Passo
Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil
4 Instituto de Patologia de Passo Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do
Sul, Brasil
Address for correspondence Dr. Paulo Moacir Mesquita Filho, MD,
Department of Neurosurgery, Hospital da Cidade de Passo Fundo, Rua
Tiradentes, 295, Passo Fundo, RS, Brasil. CEP: 99010-260
(e-mail: pmesquitafi[email protected]).
Arq Bras Neurocir
Resumo
Palavras-Chave
► neuroparacoccidioidomicose
► paracoccidioidomicose
► abscesso fúngico
Abstract
Keywords
► neuro-paracoccidioidomycosis
► paracoccidioidomycosis
► fungal abscess
received
July 27, 2016
accepted
October 4, 2016
A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica, endêmica na América Latina,
causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. O Brasil é o país com maior número
de casos. A afecção do sistema nervoso central (SNC), condição potencialmente fatal,
ocorre em torno de 12% dos casos. Identificam-se as seguintes formas de apresentação:
meníngea, mais rara; meningoencefálica; e pseudotumoral, mais frequente. Os exames
de imagem são fundamentais no auxilio diagnóstico, porém a identificação histológica
do fungo é necessária para confirmação. O quadro clínico depende da localização no
neuroeixo. Apresentamos o caso de um homem, trabalhador rural, com formações
expansivas no SNC, compatíveis com paracoccidioidomicose.
Paracoccidioidomycosis is a systemic mycosis, endemic in Latin America, caused by the
fungus Paracoccidioides brasiliensis. Brazil is the country with the highest number of
cases. The affection of the central nervous system (CNS), a potentially fatal condition,
occurs in 12% of cases. The following forms of presentation are identified: meningeal,
unusual, meningoencephalitis and pseudotumoral the latter two being more frequent.
Imaging tests are essential in diagnostic, but the histological identification of the
fungus is required for confirmation of the pathology. The clinical picture depends on
neuraxial location. We present a case report of a male rural worker, with expansive
lesions in the CNS, compatible with paracoccidioidomycosis.
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0036-1594303.
ISSN 0103-5355.
Copyright © by Thieme Publicações Ltda,
Rio de Janeiro, Brazil
Paracoccidioidomicose brasiliensis em sistema nervoso central
Introdução
A paracoccidioidomicose é uma infecção sistêmica causada
pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, com taxa
de incidência anual de 1 a 3 casos por 100 mil habitantes em
áreas endêmicas. O Brasil contém pelo menos 80% dos casos.1
A infecção primária é geralmente assintomática, a doença
normalmente ocorre meses ou anos após a infecção primária,
e na maioria das vezes os pulmões são acometidos, porém
sua disseminação hematogênica ou linfática permite que a
doença atinja qualquer outro órgão.2 A afecção do SNC ocorre
em torno de 12% dos casos, e nestes, as lesões supratentoriais
são mais comuns.3 Por ser a neuro-paracoccidioidomicose
(NPCM) causadora de sequelas permanentes, deve-se considerá-la no diagnóstico diferencial dos processos meningoencefalíticos e expansivos do SNC.4
Relato de Caso
Paciente branco, masculino, 53 anos, trabalhador rural, com
histórico de etilismo e tabagismo, apresentou quadro súbito
de disartria e dificuldade à marcha. O paciente relatava,
entretanto, sintomas progressivos há meses, com vertigem,
episódios de febre, principalmente no período vespertino, e
perda ponderal significativa. No exame físico, apresentava
síndrome cerebelar, nistagmo e sinal de Romberg positivo,
além de dentes sépticos. No atendimento primário, havia
sido realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio,
com imagem hipodensa em região da ponte e do pedúnculo
cerebelar médio esquerdos, somada à lesão hipodensa em
região parietal esquerda. Os exames laboratoriais iniciais
evidenciavam aumento das provas inflamatórias. Foi então
realizada ressonância magnética (RM) do encéfalo, onde se
identificaram lesões expansivas acometendo ponte e pedúnculo cerebelar médio esquerdos, realce anelar pelo gadolínio
e edema perilesional (►Fig. 1 A , B, C). Havia também lesões
Mesquita Filho et al.
no parênquima cerebelar e na região parietal esquerda. As
lesões apresentavam hipersinal em sua região central em T2
e restrição à difusão. Foi realizada investigação oncológica,
porém nenhuma lesão neoplásica primária foi identificada. A
TC de tórax apresentava padrão inespecífico, sem lesão
compatível com neoplasia. O paciente foi então submetido
a procedimento neurocirúrgico, para elucidação diagnóstica
e exérese da lesão com efeito de massa em fossa posterior.
Durante o procedimento, evidenciou-se lesão encapsulada
que, quando incisada, drenou conteúdo compatível com
secreção purulenta. A lesão foi drenada e posteriormente,
realizada a retirada parcial da cápsula, extremamente aderida aos nervos cranianos e ao tronco encefálico. Após o
procedimento, o paciente evoluiu com regressão dos déficits
neurológicos pré-operatórios. A análise da secreção coletada
evidenciou grande quantidade de leucócitos polimorfonucleares e blastoconídeos em brotamento. O exame anatomopatológico confirmou paracoccidioidomicose (►Fig. 2
A , B, C). Após uma semana de antibioticoterapia foi realizada
neuroimagem do crânio (TC), evidenciando redução do efeito
de massa e presença de realce de porção da cápsula que não
havia sido abordada (►Fig. 3 A). A TC de tórax evolutiva
identificou opacidades parenquimatosas de padrão reticular,
associadas a opacidades com padrão em árvore em brotamento, predominantemente nos segmentos superiores de
ambos os pulmões, além de bronquiectasias e pequenas
calcificações focais (►Fig. 3B). Foi então instalada antibioticoterapia com anfotericina B por 15 dias e, posteriormente à
alta hospitalar, itraconazol por 6 semanas. O paciente vem
sendo acompanhado com controle radiológico, e, desde a alta
hospitalar, tem apresentado redução gradual das lesões.
Discussão
A paracoccidioidomicose (PCM) é doença infecciosa sistêmica, endêmica em áreas subtropicais das Américas
Fig. 1 (A) RM, sequência axial ponderada em T1 com gadolínio, evidenciando lesão irregular acometendo pedúnculo cerebelar médio e
parênquima cerebelar, com forte realce pelo contraste; (B) RM, sequência ponderada em T1 com gadolínio, cortes coronários, demonstrando a
relação da lesão com o quarto ventrículo, com deslocamento do mesmo, porém sem invasão; (C) RM, sequência T1 com gadolínio, axial,
supratentorial, demonstrando lesão anelar em região parietal esquerda, com forte realce pelo contraste.
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Mesquita Filho et al.
Fig. 2 (A) Coloração de HE (cortes histológicos), aumento de 100 x, evidenciando processo inflamatório com célula gigante multinucleada e
estruturas fúngicas em seu interior. (B) Coloração Grocott, aumento de 100 x e 400 x, demonstrando estruturas fúngicas – com morfologia típica
(“cabeça de Mickey”) de paracoco – evidenciadas por esta coloração.
Central e do Sul. O Brasil acumula cerca de 80% dos casos
descritos.1 Estima-se que, em zonas endêmicas, a incidência de PCM varie de 3 a 4 casos por 100 mil habitantes por
ano.5 A PCM pode ocorrer em indivíduos de qualquer faixa
etária, a partir dos 2 anos de idade, mas principalmente
entre os 30 e 50 anos. É mais prevalente no gênero
masculino. Existe frequente associação da PCM com tabagismo e alcoolismo.5
A infecção se dá por inalação dos conídios, ocorrendo
formação do complexo pulmonar primário. Focos extrapulmonares ocorrem pela disseminação linfo-hematogênica do
fungo. A infecção ocorre principalmente nas duas primeiras
décadas de vida, porém as manifestações clínicas se desen-
volvem entre os 30 e 50 anos de idade, como reativação do
foco endógeno latente.4
A PCM pode atingir qualquer órgão. Os pulmões são mais
comumente afetados (50-100%), seguidos por pele, mucosas,
linfonodos, adrenais, sistema nervoso central, fígado e ossos.
O comprometimento do SNC ocorre em torno de 12% dos
casos.3 É uma forma grave e potencialmente incapacitante da
doença, muitas vezes fatal. Deve, por isso, ser considerada no
diagnóstico diferencial dos processos meningoencefalíticos e
expansivos do SNC a fim de se estabelecer o tratamento
precoce e evitar o surgimento de sequelas incapacitantes.4
A infecção neurológica é descrita como secundária, e a
principal forma de disseminação é a hematológica, em razão
Fig. 3 (A) TC cranioencefálica com contraste, pós-operatória, evidenciando a área de manipulação cirúrgica, assim como persistência de realce
em parte da cápsula que não foi abordada cirurgicamente; (B) TC de tórax demonstrando opacidades parenquimatosas reticulares e com padrão
em árvore em brotamento, nos segmentos superiores de ambos os pulmões.
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da predominância de lesões em áreas com alto fluxo sanguíneo.3 Fatores imunológicos podem favorecer o comprometimento do SNC.1 O acometimento dos pulmões,
radiologicamente detectável, é mais frequente nos casos de
lesão neurológica do que em outras formas da PCM: 61 a 83%
dos pacientes com NPCM apresentam lesões pulmonares, em
comparação com 5 e 3,1% de pacientes com comprometimento osteoarticular e do tubo digestivo, respectivamente.4
Outros estudos demonstraram frequência de até 93% de
comprometimento concomitante, pulmonar e neurológico,
o que torna útil a radiografia nos casos de lesões suspeitas do
SNC.6
As formas de apresentação clínica da NPCM são a meníngea, a meningoencefálica e a pseudotumoral7. Esta última é a
mais frequente, corresponde a aproximadamente 96% dos
casos, e pode mimetizar outras patologias e formas, tais
como: abscessos, granulomas, nódulos ou cistos intraparenquimatosos, preferencialmente de localização supratentorial, afetando mais comumente os hemisférios cerebrais. As
lesões infratentoriais também são descritas, envolvendo a
ponte, o bulbo e, principalmente, o cerebelo. Os sinais e
sintomas são de lesão expansiva no SNC, com hipertensão
intracraniana: vômitos, cefaleia e papiledema.
Pedroso et al.,3 em sua revisão sistemática dos casos de
NPCM contendo 257 pacientes, estipularam os locais do SNC
mais afetados: hemisférios cerebrais (47,6%), principalmente
lobos frontal e parietal, e o cerebelo (28,8%), este sendo
responsável por distúrbios da marcha, tonturas, náuseas,
vômitos e diplopia, além de rápida progressão para HIC.5 O
comprometimento da medula espinal é descrito como raro.
Granulomas intramedulares, em geral, provocam compressão da medula espinal, determinando quadro grave e de
rápida progressão.8 As lesões medulares predominam nos
segmentos torácicos, dado o maior aporte sanguíneo da
região e a disseminação hematogênica do P. brasiliensis.3
As lesões do parênquima encefálico podem ocorrer como
granulomas solitários ou múltiplos. Apresentam-se como
infiltrado de células histiocitárias e gigantes, com áreas
centrais de necrose. Os fungos são abundantes na periferia
dos granulomas.4 A forma meníngea é tida como rara.3
Consiste em processo inflamatório crônico na base do encéfalo, podendo ocasionar sintomatologia radicular ou mielítica, semelhante à meningoencefalite tuberculosa.3
Em 21% dos casos, os sintomas neurológicos iniciam-se
antes dos sistêmicos; em 33% ocorrem simultaneamente, e
em 46% surgem após os sintomas sistêmicos. Os sintomas
variam conforme o local afetado. Nas intraparenquimatosas,
cefaleia e sintomas localizatórios (sendo os piramidais os
mais comuns); nas meníngeas, síndrome de meningismo,
com cefaleia e rigidez de nuca; e nas cerebelares, distúrbios
da marcha, tontura, náusea, vômitos e diplopia. Déficits
motores e sensoriais, ataxia cerebelar, paralisia de nervos
cranianos, crises epilépticas, distúrbios de consciência e de
humor, afasia, sinais de hipertensão intracraniana e hidrocefalia também podem ocorrer. A NPCM pode ser, ainda,
assintomática com diagnóstico incidental.9
A falta de especificidade dos sintomas, a baixa sensibilidade dos testes diagnósticos, a ocorrência isolada de NPCM e
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Mesquita Filho et al.
a falta de infecção sistêmica prévia tornam difícil o diagnóstico da NPCM.4,10 Em casos de comprometimento multifocal, sintomas clássicos de outros sistemas podem ajudar o
raciocínio clínico. Nesse contexto, é importante a realização
da radiografia de tórax, dada a alta frequência de associação
entre comprometimento pulmonar e neurológico.3
Os exames laboratoriais complementares são, de maneira
geral, inespecíficos, porém podem ser indicativos. Os métodos de neuroimagem (TC e RM) são considerados essenciais
na demonstração do comprometimento neurológico da
doença, especialmente na forma granulomatosa. Porém,
pode aparecer como outros processos expansivos intracranianos nos estudos de imagem. Assim, o diagnóstico definitivo é obtido apenas quando os fungos são observados
histologicamente, ou isolados de biópsias, ou do líquor
(sendo raro, neste último, o isolamento do agente).4
A análise do líquor tem baixa sensibilidade e especificidade, e a pesquisa do P. brasiliensis raramente é positiva, seja
por cultura ou exame direto.7 A depender do nível de
comprometimento das meninges, o exame de líquor pode
ser normal.
Exames de imagem são fundamentais para nortear o
diagnóstico da NPCM. Pela TC, os granulomas paracoccidioidomicóticos apresentam-se como lesões arredondadas, hipodensas, com halo hipercaptante em padrão anelar, de
localização variável, sem sinais de formação ou de destruição
ósseas. A ressonância magnética (RM) é considerado o melhor método não invasivo para avaliar lesões das meninges ou
do parênquima, por ser mais sensível na identificação de
lesões intraparenquimatosas, principalmente as infratentoriais, incluindo cerebelo, tronco cerebral e medula espinal.9
Portanto, deve ser o padrão-ouro para a avaliação da suspeita
de NPCM. Esse exame pode não só mostrar parênquima e/ou
envolvimento das meninges, mas também pode ser útil para
diferenciá-la de outras lesões.11 As lesões foram caracterizadas por iso ou hipossinal em T1, hipossinal em T2, com
edema periférico e realce nodular ou em anel após a administração de contraste.12 Entretanto, ambos os métodos de
imagem demonstram características inespecíficas, sendo a
histopatologia a única forma de confirmar o diagnóstico.13
O diagnóstico diferencial da forma granulomatosa de
NPCM deve incluir toxoplasmose, neoplasias, particularmente gliomas malignos e tumores metastáticos, tuberculose, abscessos bacterianos, neurocisticercose, além de
outras micoses como criptococose e histoplasmose. A forma
meningoencefalítica deve incluir meningoencefalites, particularmente, a tuberculosa.1,3
O tratamento da NPCM é, em geral, medicamentoso. O
uso de corticosteroides permanece controverso. Uma resposta positiva à dexametasona indica ação importante da
inflamação e, portanto, do edema no mecanismo de patogênese dos sintomas neurológicos. Porém o uso prolongado
de corticosteroides em doenças infecciosas para as quais
ainda não se estabeleceu terapêutica específica pode causar
disseminação e agravamento das lesões.14 Dessa forma, no
caso relatado a opção foi pelo não uso de corticoide em
razão do desconhecimento do agente etiológico da lesão no
pré-operatório.
Paracoccidioidomicose brasiliensis em sistema nervoso central
A sulfamidoterapia tem sido um dos tratamentos de
escolha em NPCM, ou como manutenção do tratamento,
especialmente a associação sulfametoxazol e trimetoprim
(SMX-TMP), pela boa penetração na barreira hematoencefálica (BHE) e baixa toxicidade. Em casos mais graves, como na
forma juvenil ou formas disseminadas nos adultos, pode-se
utilizar a anfotericina B, medicamento de ação rápida, sendo
seu uso limitado pela alta toxicidade hepática, renal e
cardíaca. Esta deve ser usada preferencialmente em regime
hospitalar, pois requer, por vezes, administração intratecal,
uma vez que apresenta menor penetração na BHE. Permanecem como parte do arsenal terapêutico os derivados
azólicos, como o itraconazol. Estes fármacos, apesar de não
atingirem níveis comparáveis à combinação SMZ-TMT no
SNC,6,15 têm apresentado sucesso terapêutico, como evidenciado em crescentes números de relatos. Isto se dá, possivelmente, devido à maior adesão ao tratamento, em razão da
posologia facilitada.13,15
Além do tratamento conservador, a ressecção cirúrgica é
indicada, tendo o paciente condições clínicas e sendo a lesão
acessível cirurgicamente, em casos de hipótese diagnóstica
inicial de neoplasia, compressão medular progressiva, ineficácia do tratamento clínico, compressão de tronco encefálico
ou sistema ventricular.1,3 Mesmo com a opção pelo tratamento cirúrgico, deve ser iniciada precocemente a terapia
medicamentosa, pois a manipulação dos granulomas pode
provocar a disseminação da doença.1
Ainda não foram estabelecidos parâmetros confiáveis que
permitam apontar o momento ideal e seguro para a interrupção da terapêutica, bem como para sua reintrodução
precoce em caso de recidivas. A literatura orienta que a
duração do tratamento esteja relacionada à obtenção de
critérios clínicos e radiológicos de cura.4
A NPCM é uma doença de alto poder incapacitante, sendo
comum a ocorrência de sequelas, principalmente as motoras.3 A mortalidade é alta, estimada em torno de 53%.9 São
fatores de pior prognóstico: idade avançada, comorbidades,
comprometimento multissistêmico e forma meningoencefalítica associada à hidrocefalia.1
Conclusão
O acometimento do SNC na paracoccidioidomicose é uma
forma grave e incapacitante da doença. Seu diagnóstico
torna-se um desafio pela ausência de especificidade dos
exames e apresentação clínica, mimetizando outras patologias do SNC. Dessa forma, torna-se fundamental considerar a
NPCM como hipótese diagnóstica em paciente com quadro
clínico e neurológico em regiões endêmicas como no Brasil,
principalmente nas zonas rurais. Pela prevalência do acometimento concomitante do pulmão, torna-se imprescindí-
Mesquita Filho et al.
vel a realização da radiografia de tórax. Por fim, a suspeita
diagnóstica nos permite iniciar o tratamento precoce com
antifúngicos, e analisar a necessidade de intervenção cirúrgica, visando evitar sequelas incapacitantes.
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