África Ocidental – Vírus Ebola

África Ocidental – Vírus Ebola
Atualização
Viagens e transporte
Surto de Ebola na África Ocidental de 2014
Avaliação do risco associado às viagens e transporte:
Recomendações para as autoridades de Saúde Pública e do setor
dos transportes.
__________________________________________________________________________________
1. Resumo dos fatos epidemiológicos e da experiência

O período de incubação do vírus Ebola varia entre 2 a 21 dias. O principal
modo de transmissão é considerado a transmissão direta de pessoa a pessoa
através do contato corporal ou com fluidos e/ou secreções corporais de
indivíduos infectados. Segundo um estudo domiciliar, a transmissão
secundária se deu somente nos casos em que ocorreu contato físico direto.
Nenhuma transmissão foi verificada na ausência de contato direto. A
transmissão por partículas aéreas não foi documentada em surtos anteriores
do Ebola.

Não existe risco de transmissão durante o período de incubação, sendo
reduzido durante a fase sintomática inicial. Por outro lado, o risco de infecção
durante o transporte de pessoas pode ser ainda mais reduzido com o uso de
medidas de controle de infecção (ver parágrafos 3.2 e 3.3).

No presente surto, pessoas infectadas cruzaram fronteiras terrestres com os
países vizinhos, aumentando a possibilidade de novos casos nestes países.

Historicamente, vários casos da doença caracterizada por “febre hemorrágica”
(Ebola, Marburg, Lassa, febre hemorrágica da Crimeia-Congo) foram
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diagnosticados após longas viagens, porém nenhuma pessoa desenvolveu os
sintomas durante a viagem internacional. Viajantes de longas distâncias (p.ex.
entre continentes) que foram infectados em áreas afetadas podem regressar
ainda durante o período de incubação e desenvolver os sintomas compatíveis
com Ebola já no local de destino.
2. Risco de Ebola para os diferentes grupos
2.1 Turista e homens/mulheres de negócios que regressam de um país
com áreas afetadas
O risco de um turista ou uma pessoa em viagem de negócios infectar-se com o vírus
Ebola durante uma visita a áreas afetadas e de posteriormente desenvolver a doença
após regressar ao seu país é extremamente baixo, mesmo que a viagem inclua locais
onde se tenham verificado casos da doença. A transmissão requer contato direto com o
sangue, secreções, órgãos e outros fluidos corporais de pessoas ou animais infectados,
vivos ou mortos. Todos estas situações são extremamente raras para um turista. De
qualquer forma, aconselha-se, que os turistas evitem qualquer tipo de contatos
semelhantes.
2.2 Visitando familiares e parentes
O risco de que uma pessoa que esteja de passagem, visitando amigos ou familiares em
áreas afetadas, contraia a doença é igualmente baixo. A menos que o indivíduo tenha
contato físico com uma pessoa doente ou com pessoas ou animais mortos infectados
com vírus Ebola. Nestes casos, o rastreamento dos contatos irá confirmar a exposição ao
vírus e medidas de prevenção da disseminação da doença deverão ser colocadas em
prática assim como o monitoramento da pessoa exposta.
2.3 Pacientes que viajam com sintomas da doença e seus companheiros
de viagem
Existe a possibilidade de que uma pessoa que tenha sido exposta ao vírus Ebola e tenha
desenvolvido os sintomas da doença, embarque em um voo comercial, ou utilize outro
meio de transporte, sem informar a empresa de transporte de seu estado de saúde. É
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bastante provável que estas pessoas procurem atendimento médico imediatamente
após a chegada ao seu destino, especialmente se estiverem bem informadas. Estas
pessoas devem ser isoladas para evitar outras transmissões. Embora o risco de contágio
para os outros passageiros seja pequeno, recomenda-se que nestas circunstâncias, haja
um rastreamento dos contatos.
2.4 Risco para os profissionais de Saúde em áreas afetadas
Existe um risco para os trabalhadores de saúde e voluntários, especialmente para
aqueles diretamente envolvidos no atendimento de pacientes com o vírus Ebola. No
entanto, se as medidas preventivas estiverem sendo utilizadas e colocadas em prática, a
transmissão da doença pode ser prevenida. O nível do risco pode ser considerado
bastante reduzido se estas medidas estiverem sendo observadas. Por exemplo:
equipamentos de proteção pessoal e cuidados para evitar acidentes com agulhas e
seringas.
3. Recomendações para as autoridades de Saúde Pública e para o setor
de transportes
3.1. Recomendações para os países
3.1.1. Aumentar a conscientização e o conhecimento dos passageiros
Os passageiros que estiverem partindo de ou chegando de uma área onde o Ebola está
ocorrendo devem receber informações sobre o risco potencial da doença nos pontos de
entrada (aeroportos, portos, zonas de embarque e de chegada ou fronteiras terrestres –
ver modelo proposto abaixo). A informação deve ser tornada pública em as
comunidades com potenciais viajantes que atravessem a fronteira e nas proximidades
das fronteiras internacionais. As informações devem ser também disseminadas nas
comunidades e devem incluir os viajantes transfronteiriços e perto de todas as
fronteiras internacionais relevantes.
A informação fornecida deve enfatizar que os viajantes e residentes de áreas afetadas
podem minimizar o risco de infecção se evitarem:
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
Contato com sangue ou fluidos corporais de uma pessoa (viva ou morta)
infectada com Ebola;

Contato ou manipulação de animais, vivos ou mortos, ou carne crua ou mal
cozida;

Ter relações sexuais com uma pessoa doente ou que se encontre em
convalescença de Ebola há pelo menos 7 semanas;

Contato com qualquer objeto, como agulhas, que possam estar contaminados
com sangue ou fluidos corporais.
Os passageiros devem ser informados sobre os locais em que podem receber atendimento
médico em seu local d destino e a quem devem notificar (p.ex. através de uma linha de
atendimento telefónico especial - hotline).
As pessoas que estiverem retornando de áreas afetadas devem ficar alerta se
desenvolverem sintomas de doença infecciosa (tais como: febre, fraqueza, dor muscular,
cefaleia, dor de garganta, vômitos, diarreia, exantema ou sangramento) nas primeiras 3
semanas após o regresso de áreas afetadas ou se suspeitarem de que foram expostos ao
vírus Ebola (p.ex. voluntários que trabalharam em unidades de saúde) devem procurar
assistência médica imediata e informar o médico da sua viagem recente.
Mensagem padrão para viajantes sobre o vírus Ebola

A doença causado pelo vírus Ebola é rara;

A infecção é transmitida pelo contato com sangue e outros fluidos corporais de uma
pessoa ou animal infectado ou pelo contato com objetos contaminados.

Os sintomas incluem febre, fraqueza, dor muscular, cefaleia e dor de garganta. Este
quadro é seguido de vômitos, diarreia, exantema e, em alguns casos sangramento;

Foram recentemente verificados casos de Ebola na Guiné, Serra Leoa, Libéria e
Nigéria;

As pessoas que tiveram contato direto com fluidos corporais de uma pessoa ou
animal infetado correm o risco de contraírem a doença;

Não existe vacina aprovada;

Pratique uma higiene rigorosa;
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
Evite todo e qualquer contato com sangue ou fluidos corporais de pessoas e animais
infetados;

Não manuseie nada que possa ter estado em contato com o sangue ou fluidos
corporais de uma pessoa infectada

Se tiver estado em áreas onde houve registro recente de casos de Ebola, procure
assistência médica em caso de se sentir doente (febre, dor de cabeça, corpo dolorido,
dor de garganta, diarreia, vômitos, dor de barriga, exantema, e vermelhidão dos
olhos) .
3.1.2. Aumentar a conscientização e o conhecimento dos profissionais de
Saúde
Os profissionais de Saúde responsáveis pelo atendimento de pessoas que estejam
regressando de áreas afetadas devem realizar uma anamnese detalhada com informações
sobre sua viagem e considerar a possibilidade da pessoa ter sido exposta ao vírus Ebola. A
pessoa suspeita de ter sido exposta ao vírus Ebola deve ser avaliada quanto ao risco de
exposição.
Se o risco de exposição for considerado muito baixo, a pessoa pode ser tranquilizada e
aconselhada a monitorizar a sua temperatura e sintomas durante 21 dias e procurar
imediatamente assistência médica se aparecerem sintomas. Deve-se investigar outras
doenças (ex. malária) e o paciente deve ser monitorado regularmente. A admissão
hospitalar nesta fase da observação não é necessária.
A informação básica a ser transmitida aos profissionais de saúde deve incluir:

Os sintomas mais comuns verificados em pessoas infetadas com o vírus são o
aparecimento súbito de febre, fraqueza extrema, dor muscular, dor de cabeça e dor
de garganta. Estes sintomas são seguidos por episódios de vômitos, diarreia,
exantema, insuficiência renal e hepática e, num estado avançado, hemorragia
externa e interna. Os achados laboratoriais incluem: baixa contagem de glóbulos
brancos e de plaquetas e níveis elevados de enzimas hepáticas.

O período de incubação (intervalo entre a infecção e o início dos sintomas) varia
entre 2 e 21 dias.
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
As pessoas estão infectadas e suscetível de transmitir a doença enquanto o seu
sangue e secreções contiverem o vírus. Os homens que tenham se recuperado da
doença podem ainda transmitir o vírus através do sêmen até sete semanas após a
recuperação da doença.

O diagnóstico diferencial destes pacientes deve incluir a malária, febre tifoide,
shigellose, leptospirose, febre amarela, dengue e outras febres hemorrágicas.

Se o risco de exposição for considerado alto (p.ex. um profissional de saúde que se
feriu com uma agulha potencialmente contaminada), deve ser considerada a
transferência imediata para um centro especializado;

Mais informação pode ser obtida em:
http://www.who.int/csr/don/archive/disease/ebola/en/
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/en/
3.1.3. Preparar resposta para os Sistema de Saúde
Como antecipação da chegada do Ebola, as autoridade de Saúde Pública devem:

Sensibilizar as equipes que trabalham nos “pontos de entrada”, em unidades de
saúde ou que sejam responsáveis pelo atendimento inicial (Unidades ou serviços de
emergência, serviços de ambulância, clínicos gerais, corpo de bombeiros, defesa
civil, funcionários de aeroportos, tripulações de aviões, autoridades de saúde de
portos marítimos) para que estejam alertas aos sintomas iniciais ou avançados de
febre viral hemorrágica;

Enfatizar a coleta sistemática de dados (nas unidades de saúde) sobre viagens de
pacientes que apresentarem sintomas relevantes da doença;

Estabelecer um procedimento padronizado para o diagnóstico do Ebola e para os de
diagnósticos diferenciais na fase inicial (ex. malária, dengue, febre tifoide, shigellose,
cólera, leptospirose, peste, ricketsioses, febre recidivante, meningite, hepatite,
febre amarela e outras febres virais hemorrágicas).

Estabelecer um protocolo de notificação, para as autoridades de saúde pública
competentes, no estágio inicial da doença ou quando houver suspeita de Ebola
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
Identificar e estabelecer um protocolo de procedimentos laboratoriais e canais
operacionais para o diagnóstico do vírus Ebola no país ou no Centro Colaborador da
OMS mais próximo ou ainda em laboratórios de referência habilitados a realizar
testes diagnósticos de febre hemorrágica viral, nos casos suspeitos.

Assegurar o treinamento básico de profissionais de saúde sobre os princípios da
barreira provisória e utilização de equipamentos de proteção individual.

Enfatizar ao pessoal que trabalha no setor de viagens a importância dos métodos de
controle de infecção

Manter as autoridades reguladoras (ex: autoridades nacionais da aviação civil)
informadas e envolvidas nas tomadas de decisão.
Se houver suspeita de um caso de Ebola em um passageiro, as unidades de saúde devem
observar os mesmos procedimentos como se o Ebola tivesse sido confirmado. Isso inclui:

Implementação de rastreio de contatos entre os funcionários e pacientes que
estiveram em contato direto com o paciente suspeito.

Estabelecer o monitoramento médico dos contatos identificados (febre e sintomas
iniciais);

Notificar imediatamente às autoridades sanitárias competentes;

Assegurar barreiras em todas as áreas onde o paciente com suspeita de Ebola tenha
sido tratado (zona contaminada, de transição; canais de evacuação de água ou
zonas "limpas").

Manter os resíduos ou qualquer tipo de fluidos corporais ao lado do paciente, na
zona contaminada, até que a descontaminação apropriada e a eliminação adequada
dos resíduos possa ser efetuada.

Manusear e transportar amostras de pacientes de acordo com os procedimentos
internacionais de "transporte de substâncias infecciosas da categoria A".
Os casos suspeitos provenientes de áreas afetadas (p.ex. indivíduos retornando com
sintomas; identificados a bordo de um avião) devem receber assistência médica imediata e
colocados em isolamento para prevenir a transmissão. (ver 3.2).
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3.1.4. Não é aconselhado rastrear os passageiros nos pontos de entrada
(portos, aeroportos e fronteiras terrestres)
Rastrear os passageiros nos pontos de entrada (de partida ou chegada) aumentam os
cursos e tem um impacto bastante limitado pois é altamente improvável que se consiga
detectar uma pessoa infectada com Ebola. Isto é particularmente verdade para o Ebola,
que apresenta um período de incubação de 2 a 21 dias e sintomas inespecíficos.
Por conseguinte, não se aconselha o uso de detectores térmicos para identificar a presença
de “febre” em passageiros que chegam de áreas afetadas pois é um procedimento caro e
com pouca probabilidade de detectar qualquer caso de Ebola.
Não se recomenda restrições de viagens e fechamento de fronteiras.
3.2. Recomendações para o transporte aéreo internacional
No caso de um passageiro apresentar sintomas compatível com o Ebola (febre, fraqueza,
dor muscular, dor de cabeça, dor de garganta, vômitos, diarreia, sangramento) a bordo de
uma aeronave, as seguintes medidas devem ser imediatamente considerados, de acordo
com os procedimentos operacionais recomendadas pela Associação Internacional de
Transporte Aéreo) (IATA):

Afastar o passageiro infectado dos outros passageiros, se possível, colocando-o
próximo de um banheiro para seu uso exclusivo;

Cobrir o nariz e a boca do paciente com uma máscara cirúrgica (se este o tolerar);

Reduzir ao mínimo necessário os contatos do passageiro doente. Mais
especificamente, apenas um ou dois tripulantes (se o passageiro doente estiver
necessitando de assistência) e preferencialmente tripulantes que já tenham tido
contato prévio com o passageiro em questão. Os tripulantes deverão usar o Kit
Universal de Precaução (ver em baixo);

Lavar as mãos com sabão depois de qualquer contato direto ou indireto com o
passageiro;

Notificar imediatamente as autoridades no aeroporto de destino de acordo com os
procedimentos recomendados pela Organização Internacional da Aviação Civil (ICAO)
8

Isolamento imediato do passageiro após a chegada.
Os tripulantes designados para acompanhar o passageiro doente devem usar um
equipamento de proteção pessoal adequado (EPP) tal como preconizado pelo Kit
Universal de Precaução da ICAO (http://www.capsca.org/CAPSCARefs.html) para lidar
com o passageiro doente e para os procedimentos de limpeza a bordo.
A possibilidade de transmissão a outros passageiros e à tripulação a bordo da aeronave
deve ser avaliada por profissionais de saúde no momento da chegada. Se a investigação
concluir que o passageiro tem sintomas compatíveis com o Ebola e foi exposto ao vírus nos
últimos 21 dias, os passageiros, bem como os membros da tripulação que tiveram contato
direto com fluidos corporais ou objetos altamente contaminados pelo passageiro correm o
risco de terem sido contaminados.
As seguintes medidas epidemiológicas baseadas no critério de proximidade com o paciente
index, devem ser consideradas:

Passageiros e tripulação que tiveram contato direto com um passageiro
contaminado
Esta informação e os registros de eventos durante o vôo podem ser obtidos a partir da
companhia aérea. Os outros passageiros e tripulantes que relatem contato corporal direto
com o caso index devem ser rastreados.

Passageiros sentados ao lado do paciente index
Como o contato direto é a principal via de transmissão do vírus Ebola, só os passageiros que
estiveram sentados ao lado do caso index, na poltrona da frente ou na poltrona de trás, e ao
lado do corredor, devem ser rastreados.

Pessoal da limpeza da área da cabine afetada
Se o caso suspeito ou mesmo confirmado depois do passageiro deixar a aeronave, a equipe
de limpeza da área afetada da cabine e do lugar onde o paciente viajou deve ser incluída no
rastreio.
A pedido das autoridades de saúde aeroportuárias, as companhias aéreas podem solicitar a
alguns ou todos os passageiros que forneçam informação acerca do seu itinerário e dos seus
contatos, nos casos em que haja motivo especial para acreditar que eles foram expostos à
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infecção a bordo da aeronave. (p. ex. utilizando o formulário de saúde pública de localização
do passageiro da ICAO). Além disso, os países podem requerer à aeronave que acabou de
aterrissar que complete a parte relacionada à saúde da declaração geral da aeronave (caso a
informação não tenha sido comunicada antes da aterrisagem) sobre a presença de
passageiros a bordo com doenças comunicáveis ou focos de infecção (RSI Anexo 9).
Os passageiros, tripulantes e equipes de limpeza, identificados através do rastreamento do
contatos, devem ser avaliados quanto ao risco específico da exposição. Auto
monitoramento passivo da temperatura (medir a temperatura somente se tiverem a
sensação de febre) e sintomas; ou auto monitoramento ativo (medir regularmente a
temperatura duas vezes ao dia). Para aqueles com maior risco, esta precaução deve ser
mantida durante 21 dias.
Estas medidas devem ser consideradas se um indivíduo tiver sintomas durante o voo e tiver
sido identificado à chegada como suspeito de ter contraído Ebola.
Referências:

IATA guidelines for air crew to manage a suspected communicable disease or other
public health emergency on board

IATA guideline for cleaning crew for an arriving aircraft with a suspected case of
communicable disease

ICAO Health related documents Procedures for Air Navigation Services; (2) Annex 6 –
Medical Supplies

WHO Aviation Guide which includes information on sanitizing of aircraft
3.3. Recomendações para navios
No caso de um passageiro apresentar sintomas compatíveis com Ebola (febre, fraqueza, dor
muscular, dor de cabeça, dor de garganta, vômitos, diarreia, sangramento) a bordo de um
navio, devem ser tomadas as seguintes medidas imediatamente:

Manter as portas da cabine fechadas, se não coloca-lo numa sala de isolamento
médico a bordo;
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
Informar aos membros da tripulação ou familiares que serão responsáveis pelo
cuidado com o paciente, sobre os riscos da transmissão do Ebola.

Manter um registro atualizado de todas as pessoas que entraram na cabine;

Qualquer pessoa que entre na cabine para atender ou cuidar do paciente em
isolamento ou para limpar a cabine devem usar equipamento de proteção pessoal
(EPP) com:
o máscara cirúrgica; proteção ocular; viseira protetora;
o luvas cirúrgicas ou luva de exame não esterilizadas;
o veste impermeável descartável para cobrir a roupa e pele expostas. Usar um
avental à prova de água em cima da roupa ou quando estiver em contato
próximo com o paciente no isolamento;

Antes de deixar a área de isolamento, o EPP deve ser removido evitando qualquer
contato das partes contaminadas com o rosto;

Limite a movimentação e transporte do paciente e só o faça em casos especiais. Se
o transporte for necessário, o paciente deve usar uma máscara cirúrgica;

Limpar e desinfetar os respingos de fluídos sem usar aerosol. Roupa usada, panos,
utensílios de cozinha, roupas a serem lavadas e qualquer outro item que tenham
tido contato com fluidos corporais de um paciente devem ser coletados
separadamente e desinfetados evitando a criação de partículas no ar ou qualquer
contato com outras pessoas ou contaminação do meio ambiente. Um desinfetante
eficaz é o hipoclorito de sódio com a diluição de 0,05 ou 500 ppm de cloro, deixando
30 minutos em contato com os objetos.

Todos os resíduos produzidos na cabine de isolamento devem ser manuseados de
acordo com o protocolo de resíduos médicos do navio. Se existir um incinerador a
bordo, os resíduos deverão ser incinerados. Se os resíduos tiverem que ser
depositados no porto, as autoridades portuárias devem ser informadas para que
possam tomar as devidas precauções antes da eliminação dos resíduos.

Iniciar uma investigação do caso imediatamente. Não é necessário usar
equipamentos de proteção durante a investigação com indivíduos assintomáticos,
desde que seja mantida uma distância mínima de 1 metro;
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Deve-se identificar os contatos próximos e sugerir que procedam com o auto
monitoramento passivo da temperatura (medir a temperatura somente se tiverem a
sensação de febre) e sintomas; ou auto monitoramento ativo (medir regularmente a
temperatura duas vezes ao dia). Para aqueles com maior risco, esta precaução deve ser
mantida durante 21 dias.
No caso de haver uma suspeita de Ebola a bordo de um navio, deve-se buscar o
atendimento médico imediato e o capitão deve relatar a ocorrência imediatamente no
próximo porto.
O desembarque do paciente deve ser feito de modo a que não haja qualquer contato com
os outros passageiros e este deve utilizar uma máscara cirúrgica. O pessoal que teve contato
com o paciente durante a evacuação médica deve usar máscara cirúrgica de proteção e EPP.
As autoridades portuárias competentes, dependendo da situação, deverão preparar:
evacuação médica, regime especial para o desembarque e hospitalização do paciente e
diagnóstico laboratorial.
Os passageiros, tripulantes e equipes de limpeza, identificados através do rastreamento do
contatos, devem ser avaliados quanto ao risco específico da exposição. Auto
monitoramento passivo da temperatura (medir a temperatura somente se tiverem a
sensação de febre) e sintomas; ou auto monitoramento ativo (medir regularmente a
temperatura duas vezes ao dia). Para aqueles com maior risco, esta precaução deve ser
mantida durante 21 dias.
A pedido de uma autoridade governamental de saúde portuária, os operadores de navios
podem solicitar a alguns ou todos os passageiros que forneçam informação acerca do seu
itinerário e dos seus contatos, nos casos em que haja motivo especial para acreditar que
eles foram expostos à infecção a bordo do navio. Além disso, os países podem requerer aos
navios recém chegados que completem e forneçam a Declaração Marítima de Saúde (RSI
anexo 8). Deve-se anotar no certificado de controle sanitário do navio todas as medidas
tomadas a bordo (RSI Anexo 3).
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