Prevalência de intolerância à glicose e fatores relacionados em

A
Artigo Original
Lobo LMC & Campos AC
Prevalência de intolerância à glicose e fatores
relacionados em pacientes submetidos a
transplante renal
Prevalence of impaired glucose tolerance and related factors in patients undergoing renal transplantation
Lina Monteiro de Castro Lobo1
Adriana Cristina Campos2
Unitermos:
Transplante de rim. Intolerância à glucose. Hiperglicemia.
Keywords:
Kidney transplantation. Glucose intolerance. Hyperglycemia.
Endereço para correspondência:
Lina Monteiro de Castro Lobo
Rua Presidente Vargas, Qd64, Lt13 – Jardim Presidente – Goiânia, GO, Brasil –CEP 74353-380
E-mail: [email protected]
Submissão:
15 de abril de 2013
Aceito para publicação:
21 de junho de 2013
1.
2.
RESUMO
Introdução: O transplante renal é reconhecido como a melhor alternativa para o tratamento
da doença renal crônica em estágio avançado. A intolerância à glicose de jejum é uma
condição metabólica que precede o diabetes. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de glicemia de jejum alterada e fatores associados em pacientes transplantados renais
atendidos em um ambulatório de Goiânia. Método: Foram avaliados dados antropométricos,
glicemia de jejum e terapia medicamentosa de 65 prontuários de pacientes transplantados
renais, maiores de 18 anos, atendidos entre 2009 e 2010, em período máximo de seis meses
de pós-operatório. Utilizou-se teste qui-quadrado de Pearson, teste exato de Fisher, teste T
não-pareado e teste T pareado, adotando-se p < 0,05. Resultados: A média de glicemia
pré-transplante foi 80 ± 8,5 mg/dL. Após seis meses de transplante, 14,5% dos pacientes
apresentaram glicemia maior ou igual a 100 mg/dL. Não houve associação entre a alteração
de peso e glicemia de jejum alterada, após seis meses de transplante (p=0,083). Houve
diferença estatisticamente significativa entre glicemia pré-transplante e glicemia após seis
meses do transplante e entre o peso pré-transplante e o peso após seis meses (p<0,001).
Tacrolimus foi empregado em 93,5% dos pacientes, porém não houve associação significativa
entre o seu uso e glicemia de jejum alterada (p=0,475). Conclusões: O manejo nutricional
de pacientes que serão submetidos ao transplante renal é de extrema importância, visando
evitar o aumento dos níveis glicêmicos, tanto no período pré-transplante como no período
pós-transplante.
ABSTRACT
Background: Renal transplantation is recognized as the best alternative for the treatment
of chronic kidney disease in advanced stage. The fasting glucose intolerance is a metabolic
condition that precedes diabetes. The aim of this study was to evaluate the prevalence of
impaired fasting blood glucose and associated factors in kidney transplanted patients treated
at an ambulatory in Goiânia. Methods: Information such as anthropometry, fasting blood
glucose and drug therapy were collected from the records of 65 kidney transplanted patients,
over 18 years old, assisted between 2009 and 2010, in a maximum post-surgery period of six
months. The Pearson’s chi-square test, Fisher exact test, non-paired T test and paired T-test
were applied adopting p < 0.05. Results: The average pre-transplant blood glucose was
of 80 ± 8.5 mg/dL. After six months of transplant, 14.5% of the patients presented blood
glucose higher or equals to 100 mg/dL. There was no association between weight alterations
and shifts in blood glucose after six months of transplant (p=0.083). There were significant
differences between pre-transplant blood glucose and after six months of surgery and between
the pre-transplant weight and after six months (p<0.001). 93.5% of the patients made use
of the drug tacrolimus, however, there was no significant association between its use and
alterations in blood glucose (p=0.475). Conclusions: The nutritional care of patients who
will undergo kidney transplantation is of major importance aiming to avoid the increase on
blood glucose before and after the surgery.
Mestre em Nutrição e Saúde, Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.
Especialista em Nutrição Clínica e Metabólica, Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (4): 264-8
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Prevalência de intolerância à glicose e fatores relacionados em pacientes submetidos a transplante renal
INTRODUÇÃO
O transplante renal (TR) é reconhecido como a melhor
opção para o tratamento do portador de insuficiência
renal crônica em estágio avançado, desvinculando o
paciente da necessidade de diálise. O TR poderá ocasionar
melhor qualidade de vida e sobrevida no paciente, além
de proporcionar melhor estado de saúde. Porém, esses
pacientes tendem a apresentar alterações metabólicas e
nutricionais, em decorrência, principalmente, do estresse
cirúrgico e da terapia imunossupressora1.
A intolerância à glicose de jejum é uma condição
metabólica que, na maioria das vezes, precede o diabetes
mellitus (DM) e, geralmente, não causa sintomas, necessitando da dosagem da glicemia de jejum para ser
diagnosticada2.
O DM tem se tornado um problema de saúde pública
devido ao aumento de sua prevalência, morbidade e
mortalidade. Existem fortes evidências na população não
transplantada de que o cuidado com o controle glicêmico reduz a morbidade e a mortalidade em pacientes
com DM tipo 1 ou 2. Pode-se considerar que tratamento
semelhante é apropriado em pacientes com DM póstransplante (DMPT)3,4.
O DMPT é considerado um tipo secundário do DM e
trata-se de uma complicação que ocorre após o transplante de um órgão sólido. As últimas estimativas reportam
grande variabilidade em sua incidência, sendo de 4% a
25% após o TR. Essa variabilidade pode estar relacionada à dificuldade em definir, diagnosticar e identificar
os possíveis fatores de risco associados a essa entidade3.
Alguns fatores podem aumentar o risco para o desenvolvimento de DMPT, tais como idade avançada, história
familiar de DM, excesso de peso, etnia, obesidade,
infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) e uso de certos
imunossupressores5,6.
Apesar de os fármacos serem essenciais para o paciente
transplantado, visando evitar a perda do enxerto, estes
podem levar a alterações metabólicas, como resistência
à insulina e DM. Dentre os imunossupressores mais utilizados, o tacrolimus é considerado como o mais diabetogênico e a azatioprina e o micofenolato mofetil causam
poucas alterações. Muitos pacientes podem apresentar
intolerância à glicose antes do TR, tornando inevitável o
DMPT7,8.
A escassez de dados relativos a nossa população sobre
a prevalência de intolerância à glicose, em pacientes
transplantados renais, contribui para justificar a importância deste estudo. Acredita-se que o conhecimento da
prevalência de intolerância à glicose e de seus fatores
associados, além da intervenção e do tratamento precoce,
possa auxiliar na redução de chances de complicações
metabólicas no pós-operatório e na prevenção do DM
nesses pacientes. Assim, o objetivo do presente trabalho
foi avaliar a prevalência de glicemia de jejum alterada
e fatores associados em pacientes transplantados renais
atendidos no ambulatório de Transplante Renal da Santa
Casa de Misericórdia de Goiânia.
MÉTODO
Desenho do estudo e amostra
Trata-se de estudo observacional descritivo, no qual foram
avaliados, em caráter retrospectivo, os prontuários de 65
pacientes transplantados renais atendidos no ambulatório de
Transplante Renal da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia,
no período de janeiro 2009 a dezembro de 2010.
Foram incluídos na amostra prontuários de pacientes de
ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, usuários do
Sistema Único de Saúde (SUS), em período máximo de seis
meses de pós-operatório. Foram excluídos da amostra três
prontuários de pacientes com diagnóstico de DM ou intolerância à glicose antes da realização do TR.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética
e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, sob o
protocolo nº 008/2011, atendendo às normas regulamentares de pesquisa envolvendo seres humanos, Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Coleta de dados
Os dados foram coletados em fichas pré-codificadas
elaboradas pelos próprios pesquisadores, com as seguintes
variáveis: idade, sexo, glicemia de jejum pré-transplante
(glicemia pré-tx) e seis meses pós-transplante (glicemia no
6º mês pós-Tx), terapia medicamentosa imunossupressora,
status vital do doador, peso pré-transplante (peso pré-tx), peso
seis meses pós-transplante (peso 6º mês pós-Tx) e índice de
massa corporal (IMC pré-tx).
Foram coletadas, também, informações sobre o tempo
decorrido entre a realização do TR e o diagnóstico de intolerância à glicose.
Avaliação antropométrica
O peso corporal foi aferido por balança antropométrica
mecânica (R-110CH, Welmy®, São Paulo, Brasil), com capacidade para 150 kg e divisão de 100 g. A estatura foi aferida
pelo estadiômetro acoplado à balança. Após isso, o IMC
foi calculado dividindo-se o peso em quilograma (kg) pela
estatura ao quadrado (m²). Para a classificação do estado
nutricional com base no IMC, foram utilizados os pontos de
IMC preconizados pela World Health Organization – WHO9,
ou seja, baixo peso (IMC < 18,5 kg/m²), eutrofia (IMC 18,5
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– 24,99 kg/m²), sobrepeso (IMC entre 25,0 – 29,99 kg/m²)
e obesidade (IMC ≥ 30,0 kg/m²).
Tabela 1 – Dados clínicos e demográficos de pacientes transplantados
renais atendidos no ambulatório de Transplante Renal da Santa Casa de
Misericórdia de Goiânia, 2009-2010.
Avaliação da glicemia de jejum
A coleta de sangue para análise da glicemia de jejum foi
realizada em tubo fluoretado e analisada com o aparelho
Labmax 240, Kit Lab Test. A classificação para indivíduos com
glicemia de jejum alterada seguiu o protocolo preconizado
nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes3, considerando para este estudo glicemia maior ou igual a 100 mg/dL.
Análise estatística
Os dados foram analisados com aplicação do programa
Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS), versão
19.0 e o banco de dados construído em planilha eletrônica
do programa Microsoft Office Excel. As variáveis contínuas
foram descritas sob a forma de média e desvio padrão e
as variáveis categóricas foram avaliadas quanto às frequências absolutas e relativas. Para todos os testes utilizados
considerou-se um nível de significância de 5%.
Foi realizada análise de associação entre as variáveis
independentes e a variável desfecho (glicemia de jejum
alterada) por meio de teste qui-quadrado de Pearson ou
teste exato de Fisher para as proporções e o teste T para
as médias. A associação entre o peso pré-transplante e o
peso seis meses após o transplante foi avaliado pelo teste t
pareado, assim como para os valores de glicemia de jejum
antes e após o transplante.
RESULTADOS
Foram analisados os prontuários de 65 pacientes atendidos no ambulatório de Transplante Renal da Santa Casa
de Misericórdia de Goiânia, com data do transplante renal
entre os anos de 2009 e 2010. Os prontuários de três
pacientes foram excluídos por apresentarem DM antes da
realização do transplante. A média de idade dos pacientes
estudados foi de 39,9 ± 12,6 anos, sendo 58% do sexo
masculino.
Parâmetros
n
Pacientes Tx renal
Média ± DP
Idade (anos)
62
39,9 ± 12,6
IMC pré-tx (kg/m²)
52
21,9 ± 3,5
Peso pré-tx (kg)
62
60,0 ± 12,5
Peso 6º mês pós-Tx (kg)
62
63,5 ± 13,0
Glicemia pré-tx (mg/dl)
62
80,0 ± 8,5
Glicemia 6º mês pós-tx (mg/dl)
62
87,0 ± 10,8
Tx renal = transplante renal; DP = desvio padrão.
amostra homogênea. Não houve associação entre o status
vital do doador e a glicemia no 6º mês após o transplante
(p=0,089).
Foi observado aumento médio de peso entre o período
pré-transplante e seis meses após o TR. A alteração de peso
(aumento ou redução) não está associada à glicemia de
jejum alterada após seis meses de transplante (p=0,083).
O tempo médio decorrido entre a realização do TR e a
presença de intolerância à glicose foi de 2,3 ± 1,7 meses.
No 1° mês após o TR, 24,2% dos pacientes apresentaram
glicemia de jejum alterada, sendo que no 6° mês houve
relativa redução dessa frequência (14,5%).
A análise dos fatores associados à intolerância à
glicose, após 6 meses de TR, foi realizada avaliando-se o
grau de associação de cada variável isoladamente com
o desfecho (glicemia de jejum alterada após 6 meses de
transplante). Os dados estão apresentados na Tabela 2.
A média de glicemia pré-transplante foi 80,0 ± 8,5
mg/dL. Foram identificados 31 (50%) pacientes com intolerância à glicose ao menos uma vez durante seis meses
após a data do transplante. Destes, 61,3% apresentaram
idade maior que 40 anos. Após seis meses de transplante,
14,5% dos pacientes (n=9) apresentaram glicemia maior
ou igual a 100 mg/dL.
Os dados demográficos e clínicos da amostra estudada
estão apresentados na Tabela 1.
Não houve diferença significativa em relação ao sexo
e ao status vital do doador (p=0,765), constituindo uma
Tabela 2 – Médias e desvio padrão da glicemia de jejum em pacientes
transplantados renais atendidos na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, 2009-2010.
Parâmetros
n
Idade (anos)
62
40,5 ± 12,8
36,8 ± 12,0
0,416
IMC (kg/m2)
52
21,9 ± 3,5
21,4 ± 3,6
0,639
Peso pré-tx
62
60,57 ± 12,6 56,9 ± 12,5
0,432
Peso 6º mês pós-tx
62
63,9 ± 13,0
61,7 ± 13,5
0,647
Glicemia pré-Tx
62
78,1 ± 8,4
85,4 ± 6,6
0,037
Glicemia 6º mês pós-tx
62
84,1 ± 8,4
104,1 ± 7,3 <0,001
Não
Sim
Média ± DP Média ± DP
*Teste t não pareado, p<0,05 glicemia de jejum alterada vs. não alterada.
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Glicemia de jejum alterada
p*
Prevalência de intolerância à glicose e fatores relacionados em pacientes submetidos a transplante renal
Os níveis glicêmicos de jejum não variaram com a
idade, IMC, peso pré-transplante e peso aos 6 meses
após o transplante (Tabela 2). Houve associação entre
a glicemia de jejum alterada e a glicemia pré e no 6°
mês após o transplante renal (p=0,037 e <0,001,
respectivamente).
Apesar de não ter sido encontrada associação entre o
peso médio e glicemia de jejum alterada após os seis meses
de transplante, houve aumento médio durante o período póstransplante imediato. O sexo feminino, idade mais jovem,
raça negra e baixa renda são variáveis que afetam o ganho
de peso pós-transplante12.
Houve diferença significativa entre a glicemia de jejum
pré-transplante e glicemia após seis meses do transplante
e entre o peso pré-transplante e o peso após seis meses
(p<0,001 em ambos os casos), conforme Tabela 3.
Um estudo demonstrou associação entre maior IMC e
metabolismo alterado de glicose em comparação aos indivíduos normoglicêmicos11, porém no presente estudo não foi
encontrada essa associação.
As principais medicações utilizadas foram micofenolato
mofetil, micofenolato sódico, prednisona, tacrolimus,
ciclosporina, sirolimus, azatioprina e everolimus. O
esquema imunossupressor mais prescrito foi o tacrolimus
associado à prednisona e ao micofenolato mofetil. O uso
de tacrolimus foi realizado em 93,5% dos pacientes (n =
58). Não houve associação significativa entre o uso de
ciclosporina ou tacrolimus e glicemia de jejum alterada
(p=0,475).
A glicemia pré-transplante e a glicemia após os seis
primeiros meses foram estatisticamente diferentes, com
tendência de aumento no 6° mês após o transplante. Os
mesmos resultados foram encontrados em relação ao peso,
o que demonstra a necessidade de acompanhamento desses
fatores durante o período pós-operatório.
DISCUSSÃO
A hiperglicemia pode ser o primeiro passo para o desenvolvimento de DMPT10.
Um estudo analisou 250 pacientes transplantados renais,
com acompanhamento médio 32 meses. Os autores observaram alteração no metabolismo da glicose em 17% dos
pacientes. Destes, 4,8% apresentaram intolerância à glicose.
Não houve diferença de idade entre pacientes com e sem
glicemia de jejum alterada11. Foi observado neste estudo
maior prevalência de intolerância à glicose após seis meses
de transplante, porém sem associação entre com a idade
dos pacientes.
Tabela 3 – Glicemia de jejum e peso médio antes e após seis meses de
transplante renal em pacientes atendidos na Santa Casa de Misericórdia
de Goiânia, 2009-2010.
Variáveis
n
Média + Desvio
Padrão
p*
Pré-transplante
62
80,0 ± 8,5
<0,001
6º mês pós-tx
62
87,0 ± 10,8
Pré-transplante
62
60,0± 12,5
6º mês pós-tx
62
63,6 ± 13,0
Glicemia de jejum
Peso
*teste t pareado p<0,05 pré vs. pós.
<0,001
Wyzgal et al.13 encontraram 6,7% de hiperglicemia
entre pacientes após a primeira semana de transplante. No
presente estudo, foi demonstrado que a glicemia de jejum
alterada é frequente entre os pacientes transplantados renais.
Não é possível analisar a causa da redução dos níveis glicêmicos nesses pacientes, devido ao desenho deste estudo,
porém são necessários a detecção precoce e o tratamento
da hiperglicemia, visando evitar o desenvolvimento de DM
em pacientes transplantados renais.
First et al.14, ao avaliarem 435 pacientes transplantados
renais, observaram que a incidência de DMPT foi de 4,9%,
entre pacientes tratados com tacrolimus foi de 5,7%, comparado a 3,3% em pacientes tratados com ciclosporina.
O metabolismo de glicose pode sofrer alteração durante
o uso de tacrolimus em pacientes transplantados, sendo que,
após a redução da dose desse medicamento, o transtorno
tende a desaparecer15. O imunossupressor mais utilizado
pelos indivíduos deste estudo, com glicemia de jejum alterada no sexto mês após o transplante, foi o tacrolimus, que
sabidamente leva a alteração glicêmica16. Apesar disso, não
houve associação entre o seu uso e a alteração glicêmica em
relação aos pacientes que não desenvolveram intolerância.
Uma limitação deste estudo é o fato de não ter sido
realizado o teste de tolerância à glicose para avaliar a
resistência insulínica. A amostra não é representativa da
população desse município, porém reflete as características
dos indivíduos da unidade pesquisada nos últimos anos
anteriores à pesquisa.
São necessários mais estudos que avaliem a prevalência
e os fatores associados à glicemia de jejum alterada em
pacientes transplantados renais e que utilizem o consumo
alimentar para avaliação do padrão alimentar dessa
população.
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Os resultados aqui apresentados apontaram que os
níveis glicêmicos alterados nesses pacientes tiveram alta
prevalência, apesar da grande maioria apresentar melhora
após seis meses do transplante. Não houve associação entre
glicemia de jejum alterada e idade, IMC, peso pré e após
seis meses de TR. Houve diferença significativa entre glicemia
pré-transplante e glicemia seis meses após transplante e entre
o peso pré-transplante e seis meses após o TR.
Em resumo, salientamos que o manejo nutricional de
pacientes que serão submetidos ao TR é de extrema importância, e os profissionais da saúde devem ter como objetivo
evitar o aumento dos níveis glicêmicos, tanto no período
pré-transplante como no período pós-transplante imediato
e tardio.
AGRADECIMENTOS
Ao Gustavo Duarte Pimentel, pelas suas contribuições
para a realização deste trabalho.
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Local de realização do trabalho: Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.
Trabalho de conclusão de curso apresentado no Programa de Pós-graduação em Nutrição Clínica da Universidade Gama Filho,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (4): 264-8
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