Vulvovaginites As Vulvovaginites são uma causa muito frequente de

Vulvovaginites
As Vulvovaginites são uma causa muito frequente de consulta. As três doenças mais frequentemente associadas com
corrimento vaginal são a tricomoníase, vaginose bacteriana e candidose vulvo-vaginal. Outras causas menos
frequentes são as vulvoginites atróficas, químicas, alérgicas e por corpo estranho.
A vaginose bacteriana e candidíase vulvo-vaginal não são usualmente transmitidas por via sexual ao contrário da
tricomoníase.
CANDIDOSE VULVO-VAGINAL
A candidose vulvo-vaginal (1) é uma micose geralmente causada por Candida albicans, mas ocasionalmente pode ser
por outras espécies de Cândida ( C. glabrata, C. kruzei, C. tropicalis…). Cerca de 75% das mulheres terão pelo
menos um episódio na sua vida e 40-45% terão dois ou mais episódios.
CLÍNICA
Os sintomas são corrimento vaginal (branco, espesso) e prurido. Outros sintomas são sensação de queimadura
vaginal, dispareunia e disúria. Observa-se geralmente eritema vulvo-vaginal, que em casos mais graves se pode
acompanhar de excoriações e fissuras.
Pode ser classificada em não complicada ou complicada:
Candidose não complicada
Esporádica
Ligeira a moderada
C. albicans
Candidose complicada
Recorrente (> 4 episódio / ano)
Grave
Candida não albicans
Imunodeprimidas, diabetes e gravidez
A patogénese da candidose não está bem esclarecida e na maioria dos casos não há factores predisponentes. Podem
ser disponibilizados testes VIH na candidose complicada.
DIAGNÓSTICO
Candidose não complicada
O diagnóstico é essencialmente clínico e pode ser confirmado laboratorialmente com zaragatoa vaginal – exame a
fresco ou para Gram (Rolar uma zaragatoa ou ansa de plástico em lâmina seca (sem pressionar), secar ao ar e
enviar ao laboratório em porta-lâminas sem fixador).
Candidíase complicada (2,3)
O exame cultural (Zaragatoa em meio de transporte para exame cultural-meio Sabouraud) é da maior importância
para confirmar o diagnóstico e para identificar espécies invulgares, particularmente C. glabrata. A C. glabrata
encontra-se em 10-20% dos casos de candidíase recorrente e é menos sensível a tratamentos convencionais.
TERAPÊUTICA
A identificação de Candida por cultura na ausência de sintomas, não é uma indicação para tratamento, já que são
comensais em 10-20% das mulheres.
Candidose não complicada
O tratamento tópico de curta duração é eficaz e resulta em alívio dos sintomas e culturas negativas em 80 a 90% das
doentes. Poderá ser prolongado em duração se houver sinais mais exuberantes.
O tratamento por via oral, têm a mesma eficácia e mais efeitos secundários. (4)
Regimes terapêuticos recomendados:
Clotrimazol, creme vaginal, aplicar seis dias consecutivos
Clotrimazol, comprimido vaginal de 500mg, aplicação única
Clotrimazol, comprimidos vaginais de 100mg, 100mg/dia em seis dias consecutivos ou 200mg/dia em três dias
consecutivos
ou
Econazol, creme vaginal, aplicação única
Econazol, óvulos a 150 mg, para 3 dias consecutivos
ou
Miconazol, creme vaginal, aplicar duas vezes por dia durante 7 dias
ou
Tioconazol, pomada vaginal, aplicação única
Tioconazol, comprimidos vaginais de 100mg, 100mg/dia em seis dias consecutivos ou 200mg/dia em três dias
consecutivos
Tioconazol, óvulo de 300mg, aplicação única
ou
Sertaconazol, creme vaginal, aplicação única
Sertaconazol, óvulo de 300mg, aplicação única
Sertaconazol, comprimido vaginal de 500mg, aplicação única
ou
Fenticonazol, óvulos a 200 mg, para 6 dias consecutivos
ou
Fluconazol, comp a 150 mg, dose única
ou
Itraconazol, comp a 100 mg, 2 comp dose única ou 2 comp cada 12h, um dia
ou
Nistatina (+nifuratel), comprimido vaginal ou óvulo, aplicar 1 ou 2 por dia durante 12 ou dias. Usar a pomada na
vulva
ou
Mepartricina, óvulos, para 12 dias consecutivos
Candidose complicada
C. Recorrente: Cada episódio de candidíase recorrente responde bem a terapêutica local ou oral de curta duração com
derivados imidazólicos. No entanto, para obter uma remissão mais acentuada poderá ser instituída uma terapêutica de
manutenção supressiva por 6 meses, que é eficaz no controle dos sintomas, embora 30 a 40% das mulheres venham a
ter doença recorrente após o fim da terapêutica supressiva.
O tratamento do parceiro sexual não é recomendado, devendo ser considerado nas infecções recorrentes. (5,6)
Regimes terapêuticos
Terapêutica oral:
Fluconazol, comp, 150mg ou 200mg, uma vez por semana,
ou
Itraconazol, cáp a 100mg; 400mg, uma vez por mês.
ou
Terapêutica tópica:
Clotrimazol, óvulos vaginais, 500mg, uma vez por semana.
Candidose não-albicans
Usar terapêutica de longa duração, excluindo o fluconazol (frequentes resistências da C. glabrata e kruzei)
Infecção VIH
Embora a colonização vaginal e vaginite das mulheres com infecção VIH seja maior, a terapêutica não deve ser
diferente das seronegativas.
Gravidez
A vulvovaginite por Candida ocorre frequentemente durante a gravidez. Só as terapêuticas locais com derivados
imidazólicos, estão recomendadas.
Interacções medicamentosas podem ocorrer com terapêutica com derivados imadazólicos por via oral e antagonistas
dos canais de cálcio, cisapride, derivados dos cumarinicos, antidiabéticos orais, fenitoína, rifampicina e estatinas.
Alertar para o facto de sempre que se utilizam terapêuticas tópicas (óvulos, cremes) da possível diminuição da
eficácia do preservativo
TRICOMONÍASE
A tricomoníase (1) é causada pelo protozoário T. vaginalis
CLÍNICA
A maioria das mulheres apresenta corrimento vaginal amarelo-esverdeado, arejado, com cheiro desagradável e ardor
vulvar. Algumas têm queixas muito discretas.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado laboratorialmente por exame a fresco. O exame cultural (meio de
Diamonds ou Roiron) é mais sensível.
Regimes terapêuticos recomendados:
Metronidazol, 2g, dose única ou 500mg, duas vezes por dia, durante 7 dias, asseguram taxas de cura de 90-95%.
ou
Tinidazol, 2g, oral, dose única (7)
ou
Secnidazol, 2g, oral, dose única
Se o tratamento inicial não for eficaz, deverão ser utilizadas doses mais elevadas de metronidazol: 2g por dia durante
3 a 5 dias.
O tratamento do parceiro sexual é necessário.
Tratamentos locais são menos eficazes.
Situações particulares:
Gravidez
A tricomoníase vaginal tem sido associada com ruptura prematura de membranas e parto pré-termo. Não foi
demonstrado que o tratamento da tricomoníase assintomática diminua esta associação(8)(9), pelo que o tratamento
deve ser limitado às mulheres sintomáticas com metronidazol, 500mg/dia, 7dias.
Não foram demonstrados efeitos teratogénicos do metronidazol.(10)
Suspender a amamentação até 24 horas após o uso de metronidazol.
Infecção VIH
O tratamento não difere das mulheres seronegativas.
Abstenção das bebidas alcoólicas durante a toma e nas 24 horas seguintes.
Abstenção de relações sexuais durante o tratamento e sintomas.
VAGINOSE BACTERIANA
A Vaginose Bacteriana é uma infecção vaginal que resulta da substituição da flora vaginal normal predominantemente de Lactobacillus spp- por maiores concentrações de bactérias anaeróbias (Prevotella spp e
Mobiluncos spp), Gardenerella vaginalis e Mycoplasma hominis.
A etiologia está ainda pouco esclarecida. Não é clara a sua transmissão por via sexual. É rara em mulheres sem
actividade sexual.
A Vaginose Bacteriana durante a gravidez está associada a complicações nomeadamente: rotura prematura de
membranas, ameaça de parto prematuro, parto pré termo e endometrite pós parto, pós aborto.
A flora bacteriana que caracteriza a Vaginose Bacteriana foi encontrada no endométrio e trompas de mulheres com
Doença Inflamatória Pélvica e em celulite da cúpula após histerectomia.
CLÍNICA
Manifesta-se por leucorreia abundante, branca-acinzentada, fluida de cheiro fétido, que se exacerba após o coito e
menstruação. A inflamação vaginal é rara. Em 50% dos casos as mulheres estão assintomáticas.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser feito pela clínica ou com os dados da colheita do corrimento.
Para o diagnóstico são necessários 3 dos seguintes sinais ou sintomas:
•
Leucorreia branca não inflamatória
•
Presença ao exame microscópico, de clue cells (células com citoplasma granuloso e limites mal definidos)
•
Fluido vaginal com pH> 4.5
•
Um intenso cheiro a peixe após junção de solução a 10% de KOH (Teste de Aminas positivo)
A cultura não é recomendada por ser inespecifica uma vez que o tipo de bactérias encontradas na Vaginose
Bacteriana está presente também em mulheres que não têm doença.
TERAPÊUTICA
O beneficio do tratamento em mulheres não grávidas é debelar os sinais e sintomas de infecção e reduzir o risco de
complicações infecciosas após histerectomia e manobras intra uterinas.
Regimes terapêuticos recomendados:
Metronidazol 500mg, por via oral, 2 vezes ao dia, durante 7 dias
ou
Metronidazol 500mg por dia - óvulos vaginais, durante 5 dias
ou
Clindamicina 5gr intravaginal 1 vez ao dia durante 7 dias
Regimes alternativos:
Metronidazol 2g ,por via oral ,em dose única
ou
Clindamicina 300mg, por via oral, 2 vezes ao dia, durante 7 dias
Nota : Não há consenso em relação à eficácia de Lactobacillus por via vaginal em associação com o Metronidazol
Deve recomendar-se abstinência de bebidas alcoólicas durante o tratamento com o Metronidazol e nas 24 seguintes
O tratamento com a Clindamicina é menos eficaz que o Metronidazol.
Não é recomendado o tratamento dos parceiros sexuais.
O Follow-up é desnecessário porque as recorrências não são usuais.
Referências bibliográficas:
(1)Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease treatment guidelines 2002.
MMWR2002;51:1-77
(2) Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvo-vaginal candidiase. Drugs 2003;63(11):1059-1066
(3) Sobel JD et al. Treatment of complicated Candida vaginits. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-9
(4)Watson MC. Oral versus intravaginal imidazole anti-fungal agents for the treatment of uncomplicated
vulvovaginal candidiasis: a systematic review. BJOG 2002;109:85-95.
(5) Sobel JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1985;
152:924-35
(6) Spinillo et al. Recurrent vaginal candidiasis: results of cohort study of sexual transmission. J Reprod Med
1992;37:343-7
(7)Sobel JD e al. Tinidazole therapy for metronidazole resistant vaginal trichomoniasis. Clin Infect Dis
2001;33:1341-1346.
(8)Klebanoff MA et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with
asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. New Engl J Med 2001;345:487-93.
(9)Okun N et al. Antibiotics for bacterial vaginosis or Trichomonas vaginalis in pregnancy: a systematic review.
Obstet Gynecol. 2005Apr;105(4):857-68.
(10)Burtin P et al. Safety of metronidazol in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:525-9
INFECÇÃO POR VÍRUS HERPES SIMPLEX (VHS)
O herpes genital é uma infecção viral recorrente e prolongada. Foram identificados dois serotipos VHS-1 e VHS-2,
sendo este responsável por 80% das infecções genitais. Estes serotipos conferem alguma imunidade cruzada. O
maior número de casos de herpes recorrente é causado pelo VHS-2. A infecção por VHS-2 é muitas vezes
assintomática ou com sintomatologia moderada. A transmissão é por contacto directo ou sexual e por transmissão
vertical (perinatal ou transplacentar). Em muitos casos, a transmissão ocorre através de pessoas assintomáticas ou que
desconhecem ter tido qualquer infecção anterior. Raramente, o primeiro episódio pode se manifestar de forma grave.
É a causa mais frequente de ulceração vulvar.
CLÍNICA
A primo-infecção (o doente é seronegativo para VHS) pode ser assintomática ou estar associado a sintomatologia
grave. Após o contacto infectante surgem pápulas, vesículas, pústulas e úlceras (múltiplas, superficiais, 2 a 3 mm de
diâmetro) que podem aparecer entre dois a 14 dias após o contacto e localizar-se na vulva, vagina ou colo do útero.
A sintomatologia local caracteriza-se por dor, prurido e disúria. A sintomatologia sistémica compreende febre
cefaleias e mialgias. A resolução das lesões pode demorar três semanas. A linfadenopatia quando existe, é bilateral,
dura e dolorosa.
A infecção recorrente pode ser sintomática ou sub-clínica. As lesões são em menor número, têm tendência a ser mais
localizadas e de mais rápida resolução. A transmissão subclínica do vírus é imprevisível e episódica
DIAGNÓSTICO
A clínica é por vezes inespecífica. A dor típica e as vesículas não estão presentes em muitas das pessoas infectadas.
O diagnóstico clínico deve ser confirmado pela identificação do ADN do VHS por PCR do exsudado da úlcera. Os
testes serológicos têm interesse no diagnóstico da primo-infecção, detectando anticorpos IgM ou quadriplicação do
teor de anticorpos da classe IgG em duas amostras intervaladas de 2 a 4 semanas. Após a primo-infecção e depois de
um periodo de janela imunológica que pode ir até às 12 semanas, os anticorpos persistem para toda a vida, não
permitindo a confirmação das recorrências. Apenas tem interesse um teste serológico negativo por excluir infecção
herpética.
A pesquisa do vírus por técnica de imunofluorescência pode ser uma técnica alternativa, mas tem menor sensibilidade
e deve ser realizada precocemente porque perde sensibilidade quando já se iniciou o processo de cicatrização das
lesões.
Os testes serológicos poderão ser importantes no estudo do parceiro sexual por poderem indicar susceptibilidade à
infecção.
TERAPÊUTICA
O tratamento antiviral controla os sintomas e sinais no primeiro episódio e nas recorrências, mas não erradica o vírus,
nem a frequência ou a sua gravidade. Para além da terapêutica devem ser dadas orientações em relação à transmissão
sexual e perinatal.
Primeiro episódio clínico de Herpes Genital:
Regimes recomendados
Aciclovir 400mg oral 3 vezes ao dia, durante 7-10 dias
ou
Aciclovir 200mg oral 5 vezes ao dia, durante 7-10 dias
ou
Valaciclovir 1g oral 2 vezes ao dia, durante 7-10 dias
Nota: O tratamento pode ser prolongado em caso de persistência lesional após 10 dias de tratamento.
Herpes Genital Recorrente
A terapêutica antiviral pode ser administrada episodicamente para melhorar ou diminuir a duração das lesões, ou de
forma continua, como terapêutica supressiva para reduzir a frequência das recorrências. Muitos doentes com formas
moderadas ou pouco frequentes beneficiam com tratamento supressor.
As opções de tratamento devem ser discutidas com a doente.
A terapêutica supressora reduz em 70-80% a frequência do herpes recorrente em doentes com recorrências frequentes
(mais do que 6 episódios por ano). Foi comprovada eficácia com tratamentos com aciclovir diário durante 1a 6 anos e
com Valaciclovir durante 1 ano. A terapêutica pode ser interrompida para avaliação de necessidade de continuação
desta.
A terapêutica supressora reduz mas não elimina a excreção do vírus e desconhece-se o seu efeito a nível da prevenção
da transmissão.
Terapêutica episódica do Herpes genital recorrente
Regimes recomendados
Aciclovir 400mg oral, 3 vezes ao dia, durante 5 dias
ou
Aciclovir 200mg oral, 5 vezes ao dia , durante 5 dias
ou
Aciclovir 800mg oral, 2 vezes ao dia , durante 5 dias
ou
Valaciclovir 500mg oral, 2 vezes ao dia, durante 3-5 dias
ou
Valaciclovir 1gr oral, 1 vez ao dia, durante 5 dias
Terapêutica supressora do Herpes genital recorrente
Regimes recomendados
Aciclovir 400 mg oral 2 vezes ao dia
ou
Valaciclovir 500 mg oral 1 vez ao dia
ou
Valaciclovir 1g oral 1 vez ao dia
ou
Valaciclovir 500mg é menos eficaz nas situações com mais do que 10 recorrências por ano
Parceiros sexuais
Devem ser avaliados e aconselhados, devendo ser tratados se tiverem sintomas.
Os testes serológicos são importantes no estudo do parceiro sexual.
Gravidez
O risco de transmissão perinatal por mãe infectada, perto do parto e na primo-infecção é 30-50%, contrastando com
um baixo risco de transmissão (< 1%) quando a primo-infecção ocorreu na primeira metade da gravidez ou quando
se trata de herpes recorrente.
As lesões activas na altura do parto obrigam à realização de cesariana.
A segurança do aciclovir, valaciclovir e famciclovir (não disponível em Portugal) ainda não foram completamente
estabelecidas na gravidez. No entanto o aciclovir pode ser administrado oralmente ou endovenoso à grávida com
primo-infecção herpética ou recorrente grave.
Bibliografia
1.Center for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases teatment guidelines2002.MMWR1998
(No.RR-1)
2. Matthew R. Anderson,MD,MS Jama March 17,2004-Vol. 291,Nº 11
3. William J. Ledger and Gilles R. G. Monif The American College of Obstetricians and Gynecologist. April 2004 Vol 103, Nº 4
4.David N . Fredicks,M. D. Tna L. Fiedler New England Journal of Medicine November 2005 1899