CAPÍTULO e35 - Harrison Brasil

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Cistite Intersticial/Síndrome da
Bexiga Dolorosa
John W. Warren
■ EPIDEMIOLOGIA
Os estudos contemporâneos populacionais nos Estados Unidos indicam prevalências de 2-3% em mulheres e 1-2% em homens. Acreditou-se durante décadas que 90% dos casos de CI/SBD ocorriam em
mulheres. Contudo, estes achados de prevalência levaram a pesquisas que visavam determinar a proporção de homens com sintomas
geralmente diagnosticados como prostatite crônica (atualmente conhecida como prostatite crônica/síndrome da dor pélvica crônica) e
que na verdade tinham CI/SBD. Não foram relatados estudos com
delineamento adequado sobre a incidência de CI/SBD.
Entre as mulheres, a idade média de início dos sintomas de CI/
SBD ocorre no início da quinta década de vida, mas ela varia desde
■ PATOLOGIA
Para os ≤ 10% de pacientes com CI/SBD que têm uma úlcera de Hunner, o termo cistite intersticial pode, de fato, descrever o quadro histopatológico. A maioria destes pacientes tem inflamação substancial,
mastócitos e tecido de granulação. Porém, nos 90% de pacientes sem
tais úlceras, a mucosa vesical é relativamente normal com inflamação
escassa.
■ ETIOLOGIA
Várias teorias têm sido descritas para a patogênese da CI/SBD. Não
é de surpreender que a maioria das teorias iniciais se concentrassem
na bexiga. Por exemplo, a CI/SBD foi investigada como uma infecção
crônica da bexiga. Tecnologias sofisticadas não identificaram um organismo causador na urina ou no tecido vesical; porém, os pacientes
estudados por estes métodos tinham CI/SBD de duração crônica e
os resultados não descartaram a possibilidade de que uma infecção
possa desencadear a síndrome ou possa ser uma característica da CI/
SBD inicial. Outros fatores inflamatórios, incluindo os mastócitos,
foram postulados, mas conforme descrito anteriormente, os 90% de
pacientes sem úlcera de Hunner têm pouca inflamação vesical e não
exibem uma proeminência de mastócitos. A autoimunidade tem sido
considerada, mas os autoanticorpos estão presentes em título baixo e
são inespecíficos e considerados resultado e não a causa da CI/SBD. O
aumento de permeabilidade da mucosa vesical por defeitos no epitélio
ou em glicosaminoglicanos (a cobertura de muco vesical) tem sido
com frequência estudada, mas os achados não têm sido conclusivos.
As investigações de causas fora da bexiga têm sido desencadeadas pela comorbidade com SSFs. Muitos pacientes com SSFs têm
sensibilidade anormal à dor evidenciada por (1) baixo limiar para
dor em regiões do corpo não relacionadas com a síndrome diagnosticada, (2) disfunção do controle neurológico descendente para sinais
táteis e (3) aumento das respostas cerebrais ao toque em estudos de
neuroimagem funcional. Além disso, em pacientes com CI/SBD, as
superfícies do corpo distantes da bexiga são mais sensíveis à dor em
comparação com indivíduos sem CI/SBD. Todos estes achados são
consistentes suprarregulação do processamento sensitivo no cérebro.
De fato, a teoria prevalente é a de que estas síndromes que ocorrem
de forma concomitante têm em comum uma anormalidade no processamento cerebral dos estímulos sensitivos. Contudo, a antecedência é um critério fundamental para a causalidade e nenhum estudo
demonstrou que a sensibilidade anormal à dor preceda a CI/SBD ou
as SSFs.
Cistite Intersticial/Síndrome da Bexiga Dolorosa
A maioria dos médicos que trabalham com pacientes ambulatoriais
atende casos não diagnosticados de cistite intersticial/síndrome da
bexiga dolorosa (CI/SBD). Este problema crônico se caracteriza por
dor que é percebida como da bexiga, urgência e frequência urinária e
noctúria. Atualmente, a grande maioria dos casos ocorre em mulheres. Os sintomas aumentam e diminuem ao longo de meses ou anos
ou, possivelmente, ao longo de toda a vida do paciente. O espectro
de intensidade dos sintomas é amplo. A dor pode ser excruciante,
a urgência pode ser perturbadora, a frequência pode ser de até 60
vezes em 24 horas e a noctúria pode causar privação do sono. Estes
sintomas podem ser incapacitantes em termos de atividades diárias,
horário de trabalho e relações pessoais; os pacientes com CI/SBD relatam menos satisfação com a vida do que aqueles com doença renal terminal. A etiologia da CI/SBD não é conhecida. Ela não é uma
doença nova, tendo sido descrita pela primeira vez no final do século
19 em um paciente com os sintomas descritos anteriormente e uma
úlcera única visível na cistoscopia (atualmente chamada de úlcera de
Hunner em referência ao urologista que primeiro a relatou). Nas décadas que se seguiram ficou claro que muitos pacientes com sintomas
semelhantes não tinham úlcera. Atualmente se observa que ≤ 10%
dos pacientes com CI/SBD apresentam a úlcera de Hunner.
A definição da CI/SBD, suas características diagnósticas e mesmo o seu nome continuam a evoluir. A International Continence Society, um grupo que estuda os distúrbios do trato urinário inferior
e soalho pélvico, definiu a SBD como “a queixa de dor suprapúbica
relacionada com o enchimento da bexiga e acompanhada por outros
sintomas como aumento da frequência diurna e noturna na ausência
de infecção urinária comprovada ou outra patologia evidente”. Na
prática, os médicos interpretaram essa definição para incluir qualquer dor pélvica crônica que aumente com o enchimento da bexiga
e/ou diminua com o seu esvaziamento e que não possa ser explicada
por outra doença identificável.
Muitos pacientes com CI/SBD também têm outras síndromes,
como fibromialgia, síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, vulvodinia e enxaqueca. O conjunto destas síndromes é
conhecido como síndromes somáticas funcionais (SSFs): condições
crônicas em que a dor e a fadiga são características proeminentes,
mas com exames laboratoriais a achados histológicos normais. Como
a CI/SBD, as SSFs costumam estar associadas com depressão e ansiedade. A maioria dos casos acomete mulheres e mais de uma SSF
pode afetar um mesmo paciente. Em função de suas características
semelhantes e das comorbidades, a CI/SBD é algumas vezes considerada uma SSF.
a infância até o início da sétima década. Os fatores de risco (características antecedentes que diferenciam casos e controles) têm sido
primariamente SSFs. De fato, a chance de ocorrer CI/SBD aumenta
conforme o número de tais síndromes presentes. Por muito tempo
se acreditou que a cirurgia fosse um fator de risco para CI/SBD, mas
análises que fizeram ajustes para a presença de SSFs refutaram esta
associação. Uma minoria de pacientes tem uma infecção do trato urinário (ITU) bacteriana no início da CI/SBD.
A história natural da CI/SBD não é conhecida. Embora estudos
em serviços de urologia e uroginecologia tenham sido interpretados
como se demonstrassem que a CI/SBD durava por toda a vida do
paciente, estudos populacionais sugerem que algumas pessoas com
CI/SBD não procuram cuidados médicos e podem não procurar nenhum cuidado médico e a maioria dos estudos sobre a prevalência
não mostra uma tendência de aumento com a idade – um padrão
que seria esperado com casos incidentes que aparecem ao longo da
vida adulta sendo acompanhados por toda a vida em uma doença
não fatal. Pode ser razoável concluir que os pacientes em serviços de
urologia representam aqueles com quadros mais graves e recalcitrantes de CI/SBD.
CAPÍTULO e35
CAPÍTULO
■ APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Em alguns pacientes a CI/SBD tem início gradual e/ou os sintomas
principais de dor, urgência, frequência e noctúria aparecem de ma-
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PARTE XIII
Distúrbios dos Rins e das Vias Urinárias
neira sequencial sem uma ordem consistente. Outros pacientes podem identificar a data exata do início dos sintomas da CI/SBD. Mais
da metade destes últimos pacientes descrevem queimação ou dor
ao urinar com início naquela data. Este sintoma, em geral chamado disúria, é característico de uma ITU. Como citado anteriormente,
apenas uma minoria de pacientes com CI/SBD que obtém atendimento médico logo após o início dos sintomas tem bactérias uropatogênicas ou leucócitos na urina. Estes pacientes e muitos outros com
CI/SBD de início recente são tratados com antibióticos para uma suposta ITU. Os homens que apresentam tais sintomas costumam ser
tratados para prostatite bacteriana crônica. Sintomas persistentes ou
recorrentes sem bacteriúria costumam levar à pesquisa de um diagnóstico diferencial, quando então é considerada a CI/SBD. Tradicionalmente o diagnóstico de CI/SBD demora (algumas vezes anos) a
ser feito, mas o recente interesse na doença encurtou este intervalo.
A dor da CI/SBD inclui localização suprapúbica principal e alterações conforme o ciclo de esvaziamento vesical. Dois terços das mulheres com CI/SBD relatam dois ou mais locais de dor. O local mais
comum (envolvido em 80% das mulheres) e geralmente aquele com a
dor mais intensa é a região suprapúbica. Cerca de 35% das pacientes
femininas têm dor na uretra, 25% em outras regiões da vulva e 30%
em regiões não urogenitais, principalmente em região lombar e nas
porções anterior e posterior das coxas ou nas nádegas. A dor da CI/
SBD é mais comumente descrita como contínua, em pressão, pulsátil,
fraca e/ou penetrante. O que pode diferenciar a CI/SBD de outras
causas de dor pélvica é que em 95% dos pacientes o enchimento vesical exacerba a dor e/ou o seu esvaziamento a alivia. Quase a mesma
proporção de pacientes também relata algum intrincado padrão em
que determinadas substâncias da dieta pioram a dor da CI/SBD. Proporções menores – mas ainda a maioria – de pacientes relatam que
a dor da CI/SBD piora com menstruação, estresse, roupas apertadas,
exercícios e andar de carro, bem como durante ou após intercurso
vaginal.
A dor uretral e vulvar da CI/SBD merece atenção especial. Além
dos adjetivos descritivos mencionados anteriormente para a CI/SBD,
essa dor costuma ser descrita como queimação, picada lancinante
com piora causada pelo toque, uso de tampões e intercurso vaginal.
Os pacientes relatam que a dor uretral aumenta durante a micção e
costuma diminuir depois disso. Essas características fazem com que
a dor uretral da CI/SBD seja comumente diagnosticada como síndrome uretral crônica e a dor vulvar como vulvodinia.
Em muitos pacientes com CI/SBD há uma ligação entre a dor e
urgência urinária; isto é, dois terços dos pacientes descrevem a urgência miccional como um desejo de aliviar a dor. Apenas 20% relatam que a urgência se refere ao desejo de evitar a incontinência; de
fato, muito poucos pacientes com CI/SBD são incontinentes. A frequência urinária pode ser intensa, com ~85% dos pacientes urinando
> 10 vezes em 24 horas e, em alguns casos, chegando a 60 vezes ao
dia. O esvaziamento vesical continua durante a noite e a noctúria é
comum, frequente e costuma estar associada com sintomas de privação do sono.
Além desses sintomas comuns da CI/SBD, pode haver outros sintomas urinários e em outros locais. Entre os sintomas urinários estão
a dificuldade em iniciar o fluxo urinário, a percepção de dificuldade
para esvaziar a bexiga e espasmos vesicais. Entre os sintomas em outros locais estão as manifestações de SSFs concomitantes e os sintomas que não constituem síndromes reconhecidas, como dormência,
espasmos musculares, tontura, zumbido e visão borrada.
A dor, urgência e frequência da CI/SBD podem ser incapacitantes. A proximidade de um banheiro é uma preocupação contínua e os
pacientes relatam dificuldades no ambiente de trabalho, atividades de
lazer, viagens ou simplesmente para sair de casa. As relações familiares e sexuais podem ser prejudicadas.
■ DIAGNÓSTICO
A CI/SBD tem sido tradicionalmente considerada como uma condição rara que é diagnosticada por urologistas por meio da cistoscopia.
Porém, este distúrbio é muito mais comum do que se acreditava; ele
agora é considerado mais precocemente no curso da doença e está
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sendo diagnosticado e manejado com maior frequência por médicos
da atenção primária. Os resultados do exame físico, exame comum
de urina e procedimentos urológicos não são sensíveis nem específicos. Assim, o diagnóstico se baseia na presença de sintomas apropriados e na exclusão de doenças com apresentação semelhante.
Três categorias de distúrbios podem ser consideradas no diagnóstico diferencial de CI/SBD. A primeira representa outras doenças
identificáveis manifestadas como dor pélvica e/ou sintomas urinários, incluindo infecções comuns (ITU recorrente, vaginite, herpes
genital); cistite causada por irradiação, tratamento com ciclofosfamida ou tuberculose; bexiga neurogênica, cálculos vesicais ou divertículo uretral; câncer de bexiga, útero, colo uterino, vagina ou uretra;
e, em homens, câncer de próstata. A bexiga hiperativa é uma condição crônica de mulheres e homens que se manifesta como urgência
e frequência, podendo ser diferenciada da CI/SBD pela história do
paciente: a dor não é uma característica da bexiga hiperativa e sua
urgência surge da necessidade de evitar a incontinência. A endometriose é um caso especial: ela pode ser assintomática ou pode causar
dor pélvica, dismenorreia e dispareunia – isto é, tipos de dor que simulam a CI/SBD. Os implantes endometriais na bexiga (apesar de
incomuns) podem causar sintomas urinários e a síndrome resultante
pode ser semelhante à CI/SBD. Mesmo se for identificada a endometriose é difícil, na ausência de implantes vesicais, determinar se ela é a
causa dos sintomas de CI/SBD ou se é um achado incidental em uma
determinada paciente.
A segunda categoria de distúrbios engloba as SSFs que podem
acompanhar a CI/SBD. A CI/SBD pode ser erroneamente diagnosticada como dor pélvica crônica, síndrome do intestino irritável ou
fibromialgia. O diagnóstico correto pode ser considerado apenas
quando as alterações na dor com as mudanças de volume vesical ou
os sintomas urinários aparecerem ou ficarem mais proeminentes.
A terceira categoria envolve as síndromes que a CI/SBD simula
por meio de dor referida. Estas síndromes incluem vulvodinia e síndrome uretral crônica. Em estudos de adultos com sintomas urinários crônicos a distribuição dos sintomas é semelhante em homens e
mulheres, um achado que coloca em dúvida as distinções entre CI/
SBD, bexiga hiperativa, hiperplasia prostática benigna e prostatite
crônica/síndrome da dor pélvica crônica.
Dessa forma, a CI/SBD deve ser considerada no diagnóstico diferencial de “ITU” persistente ou recorrente com culturas de urina estéreis; “bexiga hiperativa” com dor; dor pélvica crônica, endometriose, vulvodinia ou SSFs com sintomas urinários; e “prostatite crônica”.
Como citado anteriormente, as pistas importantes para o diagnóstico
de CI/SBD são a exacerbação da dor com o enchimento vesical ou
com o consumo de determinados alimentos ou bebidas e o seu alívio
após a micção.
Anteriormente se acreditava que a cistoscopia sob anestesia geral
era necessária para o diagnóstico pela sua capacidade de revelar uma
úlcera de Hunner ou – nos 90% de pacientes sem a úlcera – hemorragias petequiais após distensão vesical. Contudo, como estes achados
são inespecíficos, muitos especialistas consideram desnecessário este
procedimento. Como outros procedimentos diagnósticos urológicos
não são particularmente úteis, as indicações de encaminhamento
para a urologia se restringem à necessidade de descartar outras doenças ou administrar tratamentos mais avançados.
Um paciente típico apresenta-se ao médico da atenção primária
após dias, semanas ou meses de dor, urgência, frequência e/ou noctúria. A presença de nitritos, leucócitos ou bactérias uropatogênicas na
urina deve levar ao tratamento para uma ITU e prostatite bacteriana
em mulheres e homens, respectivamente. A persistência ou recorrência dos sintomas na ausência de bacteriúria deve induzir a um exame
pélvico em mulheres, uma dosagem do antígeno prostático específico
em homens e citologia urinária, e a inclusão de CI/SBD no diagnóstico diferencial em ambos os sexos.
No diagnóstico de CI/SBD é útil um questionamento sobre dor,
pressão e desconforto; a CI/SBD deve ser considerada se algum destes sintomas é notado em uma ou mais regiões na face anterior ou
posterior entre o umbigo e porção superior das coxas. Perguntas não
direcionadas sobre o efeito das mudanças do volume vesical incluem
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O objetivo da terapia é aliviar os sintomas da CI/SBD; o desafio
reside no fato de que nenhum tratamento obtém sucesso de maneira uniforme. Contudo, a maioria dos pacientes costuma obter
alívio, em geral com uma abordagem multifacetada. A estratégia
correta é iniciar com terapias menos invasivas e evoluir para medidas mais invasivas apenas se houver necessidade e sob a supervisão de um urologista ou uroginecologista. As táticas incluem
educação, mudanças na dieta, medicamentos, fisioterapia para o
soalho pélvico e tratamento da SSF associada.
Pode haver passado meses ou anos desde o início dos sintomas e a vida do paciente pode estar sendo continuamente prejudicada com repetidas consultas médicas provocando frustração
e desânimo no paciente e nos médicos. Nestas circunstâncias
simplesmente dar um nome para a síndrome já é algo benéfico.
O médico deve discutir a doença, as estratégias diagnósticas e terapêuticas e o prognóstico com o paciente e o cônjuge e/ou outros
membros da família pertinentes que devem ser alertados de que
embora a CI/SBD não tenha manifestações visíveis, o paciente
sente dor e sofrimento substanciais. Esta informação é particularmente importante para os parceiros sexuais, pois a exacerbação
da dor durante e após o intercurso é uma característica comum
da CI/SBD. A Intersticial Cystitis Association (http://www.ichelp.
com) e a Intersticial Cystitis Network (http://www.ic-network.
com) podem ser úteis neste processo educacional.
Com o tempo muitos pacientes identificam determinados alimentos e bebidas que exacerbam seus sintomas. Alguns exemplos
comuns são pimenta, chocolate, frutas cítricas, tomate, álcool,
bebidas cafeinadas e bebidas carbonatadas; a lista completa de alimentos que costumam desencadear os sintomas está disponível
nas páginas de internet citadas anteriormente. Para construir uma
dieta benigna alguns pacientes consideram útil excluir todos os
possíveis agressores e acrescentar aqueles itens novamente à dieta
um de cada vez para identificar aqueles que pioram os sintomas
da CI/SBD. Os pacientes também devem fazer experiências com
volumes de líquidos; alguns encontram alívio com menos líquidos
e outros com mais líquidos.
Entre os medicamentos orais os anti-inflamatórios não esteroides costumam ser usados em primeiro lugar, mas não costumam obter sucesso. Um pequeno ensaio controlado randomizado
sugeriu que a amitriptilina é uma escolha razoável como próximo
agente. Este fármaco é usado não por sua atividade antidepressiva,
mas em função de seus efeitos comprovados sobre a dor neuropá-
Cistite Intersticial/Síndrome da Bexiga Dolorosa
TRATAMENTO
tica. A dose inicial de 25 mg ao deitar é aumentada semanalmente
até 100 mg (ou menos se houver alívio adequado dos sintomas
com dose menor). Pode haver efeitos colaterais como boca seca,
ganho ponderal, sedação e constipação. Se este regime não controlar os sintomas de forma adequada pode-se acrescentar o polissulfato de pentosana, um polissacarídio semissintético, em dose
de 100 mg 3 vezes ao dia. Seu efeito teórico é repor a camada de
glicosaminoglicanos possivelmente defeituosa sobre a mucosa da
bexiga, mas ensaios clínicos randomizados sugerem apenas um
benefício modesto em relação ao placebo. As reações adversas são
incomuns e incluem sintomas gastrintestinais, cefaleia e alopecia.
O polissulfato de pentosana tem um discreto efeito anticoagulante
e talvez deva ser evitado em pacientes com anormalidades da coagulação.
Costuma haver relato de dor no soalho pélvico em pacientes
com CI/SBD. Um ensaio clínico randomizado pequeno mas com
desenho inteligente sugeriu que a fisioterapia semanal direcionada aos músculos e tecidos moles da pelve gerava significativamente mais alívio do que um programa semelhante de massagem corporal total. Essa intervenção pode ser iniciada com a supervisão
de um fisioterapeuta experiente enquanto são feitos testes com
medicamentos.
Alguns relatos sugerem que a terapia adequada para uma
SSF é acompanhada por diminuição dos sintomas de outras SSFs.
Conforme citado anteriormente, a CI/SBD costuma estar associada com uma ou mais SSFs. Dessa forma parece razoável esperar
que, desde que as SSFs concomitantes possam ser adequadamente
tratadas, os sintomas da CI/SBD também podem ser aliviados.
Se vários meses dessas terapias combinadas não obtiverem
alívio adequado dos sintomas, o paciente deve ser encaminhado para a urologia ou uroginecologia, os quais têm acesso a modalidades adicionais de tratamento. A cistoscopia sob anestesia
permite a distensão da bexiga com água, um procedimento que
pode ser repetido e fornece vários meses de alívio em ~40% dos
pacientes. Nos poucos pacientes com uma úlcera de Hunner, a
fulguração pode oferecer alívio. A instilação da bexiga com soluções contendo lidocaína pode ser repetida. Um pequeno ensaio clínico randomizado indica que a instilação da bexiga com
dimetil sulfóxido é efetivo em um número significativamente
maior de pacientes do que o placebo. Médicos com experiência
no cuidado de pacientes com CI/SBD têm usado anticonvulsivantes, narcóticos e ciclosporina como componentes da terapia.
Especialistas no tratamento da dor podem ser úteis na assistência
ao paciente. A neuromodulação sacral pode ser testada com um
eletrodo percutâneo temporário e, se for efetiva, pode ser administrada com um dispositivo implantado. Em um número muito
pequeno de pacientes com sintomas recalcitrantes pode ser útil
a cirurgia, incluindo cistoplastia, cistectomia parcial ou total e
derivação urinária.
CAPÍTULO e35
“À medida que se aproxima sua próxima micção, a dor melhora,
piora ou permanece a mesma?” e “Após você urinar a dor melhora,
piora ou permanece a mesma?” Estabelecer se a dor é exacerbada
pelo consumo de determinados alimentos e bebidas pode não apenas apoiar o diagnóstico de CI/SBD como também servir de base
para uma das primeiras etapas no manejo da síndrome. Uma maneira não direcionada de perguntar sobre a urgência é descrevê-la
ao paciente como uma urgência inevitável para urinar a qual é difícil
de postergar; perguntas posteriores podem determinar se a urgência
visa aliviar a dor ou evitar a incontinência. Para avaliar a intensidade
e fornecer medidas basais quantitativas a dor e a urgência devem
ser estimadas pelo paciente em uma escala de 0-10, com 0 sendo
nenhuma e 10 a pior imaginável. Deve ser determinada a frequência
em um período de 24 horas e a noctúria deve ser avaliada como o
número de vezes em que o paciente acorda pela necessidade de urinar durante uma noite.
Cerca de metade dos pacientes com CI/SBD tem hematúria microscópica intermitente ou persistente; esta manifestação e a necessidade de excluir câncer ou cálculos vesicais necessita de encaminhamento para urologia ou uroginecologia. O início do tratamento para
CI/SBD não impede a avaliação urológica subsequente.
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