CÂNCER DE MAMA: MASTECTOMIA E SUAS COMPLICAÇÕES PÓS

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CÂNCER DE MAMA: MASTECTOMIA E SUAS COMPLICAÇÕES PÓSOPERATÓRIAS – Um enfoque no Linfedema e na Drenagem Linfática Manual/
DLM
Ana Paula Braga Vasconcelos. ¹
Francilene Gonçalves Ribeiro. ¹
Milly Weslany Carvalho de Torres. 2
RESUMO
O Câncer de mama ocupa entre 5 a 10% de todos os tipos de câncer existente. Sendo a
Mastectomia Radical e a retirada dos linfonodos axilares uma das formas mais segura para garantir
a extinção da doença no paciente acometido por esta doença, mas com a retirada dos gânglios
linfáticos existe uma grande incidência da formação de linfedema nos membros superiores, sendo a
Drenagem Linfática Manual um dos recursos mais seguros para controle do edema tão comum nos
quadros pós-operatórios de Mastectomia.
PALAVRAS CHAVE: Mastectomia; Linfedema; Câncer de Mama; Drenagem Linfática Manual.
INTRODUÇÃO
O Câncer de mama é uma patologia que acomete mulheres, geralmente na faixa
etária de maior desenvolvimento da vida, onde as mesmas se encontram em pleno vigor
físico, profissional, reprodutivo e social (FRANCO, 1997).
A organização Mundial de Saúde – OMS relata que o Câncer é uma das principais
causas de morte no mundo, e foi responsável por 7,6 milhões de morte (13% de todas as
mortes) no ano de 2008, sendo o câncer de mama responsável por 458.000 mortes no
mesmo ano, estima-se que até o ano de 2030 ocorram mais de 13,1 milhões de mortes
ligadas a todos os tipos de cânceres. (OMS, 2012)
O Instituto Nacional do Câncer - INCA estima que em 2012 surjam 52.680 casos
novos de câncer de mama, com ocorrência de 12.852 mortes no Brasil no ano de 2010,
sendo 147 homens e 12.705 mulheres, e ainda segundo sua estimativa em 2010 para cada
100.000 mulheres, quase 17 mulheres serão acometidas pelo câncer de mama no estado do
Pará (INCA, 2012).
Diante dos diversos tipos de cirurgia de câncer de mama, faz-se necessário entender
todos os conceitos e tipos de cirurgia existentes no mercado, objetivos dos tratamentos
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¹ Discentes do Curso de Graduação Tecnológica em Estética e Cosmética da Faculdade Ipiranga/Belém – PA.
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Fisioterapeuta e Docente do Curso de Graduação Tec. em Estética e Cosmética da Faculdade Ipiranga/Belém – PA.
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cirúrgicos, complicações, terapêuticas para controles no pós-operatório como a drenagem
linfática, assim como o cenário geral que circunda esta doença que vem ceifando a vida de
milhares de mulheres em todo o mundo e que pode deixar profundos traumas físicos e
psicológicos.
Esta pesquisa tem como objetivo explicar os tipos de cirúrgicos de câncer de mama,
desde cirurgias conservadoras as mais radicais, e tem como objetivo ainda abordar a
técnica de mastectomia mais utilizada e suas principais complicações no pós-operatório.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um artigo de pesquisa bibliográfica, com natureza exploratória de obras
encontrada na Biblioteca das Faculdades Integradas Ipiranga e da Universidade do Estado
do Pará – UEPA, e os seguintes sites científicos: Scielo e PubMed, no período
compreendido em 23/09/2012 a 27/10/2012.
MASTECTOMIA
Conforme a OMS, a mastectomia caracteriza-se como uma cirurgia total ou parcial
da mama, podendo ou não está associado à retirada dos gânglios linfáticos da axila /
esvaziamento axilar (OMS, 2012).
MASTECTOMIA CONSERVADORA
Consiste de cirurgia para remoção do tumor primário com margens de tecido
normal, histologicamente negativas e dissecção axilar, sendo a radioterapia complementar
obrigatória na mama submetida à cirurgia, para controle da doença, podendo ser do tipo
Tumorectomia e quadrantectomia (FRANCO, 1997, p. 206- 208).
TUMORECTOMIA
É um procedimento cirúrgico conservador, que consiste na remoção do tumor com
margens de tecido circunjacente de 1 cm, sendo necessário que estas margens estejam
histologicamente negativas, este procedimento é indicado para tumores de até 1,5 cm de
diâmetro (FRANCO, 1997, p. 208).
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QUADRANTECTOMIA
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É na remoção de um quadrante ou segmento da glândula mamária onde se localiza um
tumor maligno, e as margens circunjacente de tecido normal entre 2 e 2,5 cm, sendo que
em conjunto com o esvaziamento axilar radical e a radioterapia proporciona melhores
resultados em tumores de até 2 cm, mas dependendo do tamanho da mama podendo ser
usado em tumores de até 3 c de diâmetro (FRANCO, 1997, p. 208).
MASTECOMIA RADICAL HALSTED
Extirpação da mama, músculo grande peitoral, músculo pequeno peitoral e esvaziamento
axilar radical (FRANCO, 1997, p. 210).
MASTECTOMIA
RADICAL
MODIFICADA
OU
CIRURGIA
MIO
CONSERVADORAS.
Extirpação total da mama com o esvaziamento axilar radical com a conservação do
músculo grande peitoral, com ou sem preservação do pequeno peitoral, podendo ser
divididas em Mastectomia Radical Modificada Patey ou Mastectomia Radical Modificada
Madden (FRANCO, 1997, p. 211).
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA PATEY
É a remoção da glândula mamaria e músculo pequeno peitoral de suas inserções na
apófise coracóide, terceiro, quarto e quinto espaços intercostais, em monobloco, com
esvaziamento axilar radical (níveis I, II e II) linfonodos interpeitorais, aponeurose anterior
e posterior do músculo grande peitoral (FRANCO, 1997, p. 212).
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA MADDEN
Consiste na remoção da glândula mamaria, juntamente com a aponeurose anterior e
posterior do músculo grande peitoral e no esvaziamento axilar (níveis I, II e II) e
linfonodos interpeitorais, sendo preservado o músculo grande e pequeno peitoral
(FRANCO, 1997, p. 212).
MASTECTOMIA TOTAL
Sendo a remoção da glândula mamaria, aponeurose anterior do músculo grande
peitoral e segmento cutâneo incluindo a cicatriz cirúrgica da Biopsia, sem esvaziamento
axilar (FRANCO, 1997, p. 212).
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MASTECTOMIA ULTRARRADICAL
Incidem na retirada da mama, músculos, pequeno e grande peitoral, esvaziamento
axilar radical e da cadeia mamaria interna (FRANCO, 1997, p. 212).
MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA
Constitui a retirada da glândula mamaria, conservando os músculos peitorais e suas
aponeuroses pelo e complexo aureolo papilar (FRANCO, 1997, p. 212).
ESVAZIAMENTO AXILAR
Sendo o sistema linfático responsável um veiculo importante para a disseminação
de tumores malignos, que produzem metástases em forma de êmbolos e são carregados
pelo sistema linfáticos, sendo fagocitados apenas em nível dos gânglios. (MARX &
CAMARGO, 1986)
Para Lutwin & Beck (1985, p. 150) a retirada dos gânglios linfáticos da axila deve
ser realizada, preservando-se na medida do possível, todas as estruturas nervosas e
vasculares (LUTWIN & BECK, 1985).
COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
As metástases de tumores malignos e a ressecção cirúrgica de gânglios e vasos
linfáticos formam verdadeiros obstáculos á passagem da linfa e tornam-se, importantes
fatores etiológicos do linfedema (MARX & CAMARGO 1986).
A alteração básica para o desenvolvimento do linfedema deve-se à falência do
sistema linfático. O aumento anormal da concentração de proteínas no interstício resulta
em um edema de alta concentração proteica (MEIRELLES, et al , 2006)
Outras complicações observadas são: “escapula alata”; atrofias parciais ou totais do
músculo peitoral maior; as disfunções do ombro; dormência, dor e fraqueza do membro
superior; paresia e hipersensibilidade da face posterior do braço e linha axilar posterior;
dificuldade para recuperação total dos movimentos do membro inferior e redução da força
da mão. Além dessas, é comum a formação de seroma após o esvaziamento da axila.
(BRONDI et al., 2000)
O seroma aparece como a segunda patologia, ocorrendo no horizonte de 50% dos
pacientes submetidos à mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar,
desaparecendo algumas semanas após a operação (STANCZYK, 2007)
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
Através da revisão da literatura constatou-se que existem 2 grupos de Mastectomia
divididas em Mastectomia Parcial e a Mastectomia Radical, sendo que estas são
subdivididas em 8 tipos.
Onde duas são do tipo parcial, a Tumorectomia e a Quadrantectomia que são
utilizadas para retirada de tumores de até 3 cm de diâmetro e que não se localizam na área
do reto mamilar, onde é realizada a remoção do tumor, com margem de 1 cm de diâmetro
do tecido mamário normal. (PANOBIANCO & MAMEDE, 2009).
Nas Mastectomias Radicais temos seis tipos de cirurgias, assim denominadas:
Mastectomia Radical Halsted; Mastectomia Radical Modificada ou Cirurgia Mio
Conservadoras podendo ser dos tipos Mastectomia Radical Modificada Patey ou a
Mastectomia Radical Modificada Madden; Mastectomia Total; Mastectomia Ultrarradical;
Mastectomia Subcutânea.
Franco (1997) cita que a Mastectomia Subcutânea é bastante questionada por deixar
tecidos mamários residuais passiveis de alterações hiperplásicas e degeneração maligna, e
a Mastectomia Ultrarradical está atualmente em desuso por apresentar um alto índice de
morbidade, assim como a Mastectomia Total e indicada somente no tratamento de
carcinomas ductal “in situ”, ou seja, encontram-se apenas no interior dos ductos mamários
(FRANCO, 1997).
Conforme Freitas Jr. et al (2001) desde o final do século XIX, a intervenção
cirúrgica tem sido o tratamento habitual do câncer de mama, e a mastectomia radical
clássica, descrita por Halsted, permaneceu como o tratamento de escolha por quase 60
anos. Já na segunda metade do século XX algumas alterações foram introduzidas na
mastectomia clássica, sendo que as técnicas com preservação do músculo grande peitoral
ou de ambos os peitorais, descritas por Patey e Dyson e por Madden, respectivamente,
passaram a ser conhecidas como mastectomia radical modificada. (FREITAS JR. et al,
2001).
Pinotti (1991), já apontava que a Mastectomia Radical Modificada como uma das
melhores técnicas de mastectomia, sendo que a escolha entre as técnicas de Patey ou
Madden depende da “individualidade” de cada caso. Franco et al (1997) citava que a
Mastectomia Radical Modificada constituía o procedimento cirúrgico mais utilizado na
maioria dos pacientes com câncer de mama, por ser uma cirurgia menos agressivas e com
menor índice de morbidade.
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A mastectomia deve ser indicada para os tumores iguais ou maiores que três
centímetros. As técnicas modificadas que preservam um ou ambos os músculos são as mais
empregadas, pois além de assegurarem resultados semelhantes à mastectomia radical,
facilitam a reconstrução e reduzem a morbidade (INCA, 2004).
A mastectomia radical modificada ainda é largamente utilizada em todo o mundo,
especialmente nos países em desenvolvimento, onde existe um número expressivo de casos
em que o tumor já alcançou um tamanho médio de 4 cm ao diagnóstico. Isto resulta em
milhares de mulheres que têm de se submeter à mastectomia radical modificada cada ano
(FREITAS JR. et al, 2006).
Apesar de não existir um estudo com o quantitativo de Mastectomias realizadas, é
notório, na literatura estudada citada por Pinotti (1991), Franco (1997), Panobiano &
Mamede (2002), Inca (2004) e Freitas et al (2001) e (2006), que desde a metade do século
XX a Mastectomia Radical Modificada ainda é a técnica mais empregada, por de sua baixa
agressividade, baixo índice de letalidade e ainda por conta do diagnostico tardio do câncer
de mama, fazendo com que os tumores apresentem mais de 4 cm de diâmetro.
Porém, tais técnicas têm levado a complicações locais de demorada resolução, que
muitas vezes, comprometem a qualidade de vida dos portadores desta neoplasia, sendo o
linfedema uma das mais frequentes (FREITAS JR. et al, 2001).
A frequência de linfedema pós-mastectomia descrita na literatura varia de 5,5% a
80%, diferença esta que depende de diversos fatores (FREITAS JR et al, 2001),
Os valores da incidência do linfedema pós-mastectomia chegam a variar de 3 a
80% (PANOBIANCO & MAMEDE, 2002).
Fatores como a radioterapia, as complicações pós-operatórias, a infecção, a
linfangite, o nível da radicalidade da técnica cirúrgica e outros são relatados na literatura
como fatores desencadeantes ou agravantes do linfedema, o que indica seu caráter
multifatorial (MEIRELLES et al, 2006).
A literatura é enfática em apontar o Linfedema como uma das principais
complicações pós-mastectomia, sendo que os autores como Guirro & Guirro (2004),
Panobiano (2002), Freitas Jr. et al (2001) e Meirelles et al, (2006) citam o edema dos
membros superiores como sendo inevitável após a mastectomia.
DLM pode ser indicada ao lado de outros tratamentos e os cuidados com a pele
formam o conjunto de terapêuticas, a fim de conter o edema em um nível confortável,
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reduzir a dor e a fibrose e, ainda, realçar um relaxamento e proporcionar um sentimento de
bem-estar, na intervenção do linfedema (OLIVEIRA & CÉSAR, 2008).
A DLM inicia-se por regiões distantes da área afetada, no quadrante contralateral
ao edema, com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética, proporcionando uma
descongestão do quadrante homolateral que se beneficia pela drenagem nessas regiões
(GUIRRO & GUIRRO, 2004).
Segundo Camargo (2000) apud Pinheiro Júnior (2010) a DLM é uma técnica
complexa, representada por um conjunto de manobras muito específicas, que atua
basicamente sobre o sistema linfático superficial.
Ficando o linfedema tratado como uma das maiores complicações depois da
mastectomia, principalmente quando há ressecção dos linfonodos tendo a literatura
revelado que a DLM é um eficiente método de tratamento e controle ao linfedema pósmastectomia.
CONCLUSÃO
As Cirurgias de Mastectomia com Esvaziamento dos Gânglios Axilares, ainda são
as melhores vias de encaminhamento para tratamento e controle do câncer de mama, e
sendo o linfedema nos membros superiores uma consequência natural deste processo,
podendo apresentar-se na casa de 80% de incidência no pós-mastectomia, possível de
aparecer de imediato ou mesmo tardio, muitas vezes até anos depois, quadro que exige
certo cuidado na aplicação de recursos de profilaxia e de tratamento, onde as técnicas de
DLM aparecem como um dos recursos mais utilizados no pós-operatório imediato e tardio
no caso das cirurgias de mama.
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