Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama
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Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama Profa. Dra. Conceição Guedes Professora Assistente da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Especialista em Mastologia pela SBM História da Mastologia Histórico • Primeira mastectomia: 180 da era cristã, por Leonides • Mastectomia com finalidade curativa: Jean Louis Petit (1674-1750) • Século XIX: advento da anestesia e antissepsia. Paget, Velpeau e Pancoast • Mastectomia Radical Clássica (Halsted): 1889, por Willian S Halsted (1852-1921) Noções de Anatomia da Mama Anatomia da Mama Linfáticos da Mama Níveis de Berg Inervação Divisão em Quadrantes QSE QIE QSI QII Mastectomia de Halsted Mastectomia de Halsted Paradigma de Halsted • O Câncer de mama era doença loco-regional. • Mastectomia radical estendida: linfonodos da cadeia mamária interna, por Urban e Baker, 1952. • Mastectomia ultra-radical: linfonodos supraclaviculares, por Wangsteen, Lewis e Arhelger, 1956. Obs: Ainda utilizada em casos de envolvimento da musculatura peitoral. Recidiva pós-Halsted Paradigma de Fisher • O Câncer de mama era uma doença sistêmica! o Não existe ordem de disseminação o A via hematogênica é muito importante na disseminação o Câncer operável é doença sistêmica o Terapia loco-regional nunca altera sobrevida Bernard Fisher: grande adversário da mastectomia radical. Paradigma de Spectrum • O Câncer de mama operável pode ser doença loco-regional ou sistêmica • Mastectomia Radical Modificada a Patey, 1948: ressecção do músculo peitoral menor • Mastectomia Radical Modificada a Madden, 1965: preserva os dois músculos peitorais Linfonodos como fator prognóstico + importante! Mastectomia a Patey Mastectomia a Madden Mastologia Moderna Mastologia Moderna • Tratamento conservador do câncer de mama: sem mutilação, por Umberto Veronesi, 1981. o Ressecção tumoral ampla o Linfadenectomia axilar o Radioterapia complementar Veronesi U et al, N Engl J Med, 1981 Tratamento Conservador • • • • • • Seleção criteriosa das pacientes Princípios de cirurgia oncológica Mínimo de radicalidade e máximo controle Margens cirúrgicas livres Resultado estético Radioterapia complementar mandatória Veronesi U et al, Int J Cancer, 2007 Seleção de pacientes para TC • • • • • • • • Relação volume tumoral x volume mamário Presença ou não de multicentricidade Microcalcificações difusas Possibilidade de Radioterapia adjuvante Desejo da paciente Impossibilidade de obter margens livres Sexo masculino mastectomia Tumores < 3,5cm* Quadrantectomia ROLL: Radioguided Occult Lesion Localisation Intra-operatório Istituto Europeo di Oncologia, 2009 Pós-operatório Istituto Europeo di Oncologia, 2009 Tratamento axilar Via linfática preferencial Via linfática Via hematogênica Linfadenectomia axilar Linfadenectomia axilar • - Complicações da Linfadenectomia axilar: Dor Seroma Infecção Parestesias (NICB) Risco de escápula alada (NB) Linfedema Restrição do movimento do MS homolateral Tratamento axilar • Linfadenectomia axilar x Biópsia do Linfonodo Sentinela: Umberto Veronesi, 1997. Veronesi U et al, The Lancet, 1997 Linfonodo Sentinela • Primeiro linfonodo da cadeia a receber a drenagem tumoral • Prediz o status axilar • Evita dissecção desnecessária da cadeia linfática axilar • 70% axilas negativas em estágio I e II • Azul Patente ou Medicina Veronesi U et al, J Natl Cancer Inst, 1999 Nuclear Técnica do Azul Patente Linfonodo Sentinela Medicina Nuclear Tc-99m Veronesi U et al, N Engl J Med, 2003; Veronesi U et al, Ann Surg, 2010 Biópsia do Linfonodo Sentinela • Indicações: o Pacientes com axila clinicamente negativa o Tamanho tumoral é relativo o Pacientes de baixo risco para MT axilar Qual o melhor tratamento? Diversas opções de cirurgia Veronesi U et al, Eur J Cancer, 1990 Qual o melhor tratamento? • Cada caso é um caso! • Tratamento conservador é a melhor opção para pacientes com câncer de mama em estágio inicial • Tratamento conservador sempre que possível • Sempre que não houver contraindicação Tratamento Conservador • Complicações do Tratamento Conservador: o Deiscência de sutura o Hematoma o Seroma o Celulite o Infecção o Necrose gordurosa o Complicações inerentes da RT Quando indicar mastectomia? Indicações de mastectomia • • • • • Homens Câncer de mama recidivado: “resgate” Tumores com envolvimento cutâneo Tumores avançados* Relação volume tumoral x volume mamário desfavorável • Sarcomas • Tumores multicêntricos • Ressecção higiênica (paliativa) Carcinoma Inflamatório Microcalcificações difusas Doença de Paget/Multicentricidade Angiossarcoma Istituto Europeo di Oncologia, 2009 Novas perspectivas! Novas perspectivas • Skin Sparing Mastectomia o Mastectomia poupadora de pele o Casos selecionados o Não preserva o CAP o Inclusão de prótese O tumor não deve comprometer a pele! Skin Sparing Mastectomy Contratura capsular pós-RT Novas Perspectivas • Nipple Sparing Mastectomy o Adenomastectomia (preserva-se o CAP) o Terapêutica : se CAP livre + RT* o Profilática (pacientes de alto risco) o Indicação limitada *Petit JY et al, Breast Cancer Res Treat, 2009 Nipple-Sparing Mastectomy • Indicações: o Profilática ou redutora de risco (BRCA 1 e2) o Carcinoma lobular in situ e alto risco o Carcinoma in situ ou invasor com indicação de mastectomia IMPORTANTE ! o Tumor distante da aréola o Congelação intra-operatória o RT Nipple Sparing Mastectomy Pacientes de alto risco • Nipple-Sparing: > 10% tecido glandular • Outras opções para redução de risco: o Vigilância rigorosa o Quimioprevenção o Ooforectomia profilática Novos paradigmas... • É sempre necessária a linfadenectomia axilar em casos de BLS positivo? • A ressecção cirúrgica do tumor pode ser evitada/substituída? • Será? Figuras copiadas do site de pesquisa “Google” de obras de Jean Auguste Dominique Ingres, França (1780-1867) Obrigada! “Si cura meglio dove si fá ricerca”, Umberto Veronesi, IEO
