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Ano 09
Outubro de 2012
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA
TRATA O MIOMA UTERINO SEM CIRURGIA
O método de embolização da artéria uterina é a alternativa
menos invasiva para tratar o mioma uterino, quando comparado
aos procedimentos cirúrgicos tradicionais de histerectomia e
miomectomia. Neste boletim é possível informar-se sobre o que
é a embolização, como é realizada, porque ela é menos invasiva,
quais as indicações e as etapas do pré e pós-procedimento.
Também são abordadas as restrições e possíveis riscos que o
tratamento pode trazer.
Todo este conteúdo foi fornecido e validado pelo Dr. Cláudio A. Yokoyama,
renomado radiologista intervencionista e cirurgião endovascular, além de ser
considerado um dos mais experientes especialistas do país no procedimento.
Os miomas e como tratá-los
Os miomas uterinos, também
chamados de leiomiomas, são
os tumores pélvicos mais comuns
entre mulheres, com prevalência
de 20% a 40% em pessoas com
idade em torno de 35 anos. Dependendo da localização, tamanho e quantidade, os miomas podem causar sintomas,
como dor e sangramentos intensos, sendo necessário, em alguns casos, tratá-los
clínica ou cirurgicamente. A localização
do tumor também pode influenciar nos
sintomas e na forma de tratamento.
A histerectomia (remoção do útero) tem
sido tradicionalmente a primeira escolha
para tratar o mioma em pacientes que já
têm filhos. Aproximadamente um terço
de todas as histerectomias tem como
indicação específica o tratamento do
mioma.
Entre as mulheres que desejam preservar a
fertilidade, a miomectomia é considerada
o tratamento mais indicado. Este procedimento consiste na retirada
cirúrgica do mioma, por
via endoscópica ou laparotômica (incisão no
abdômen). Porém, há
controvérsias sobre os
riscos desta intervenção.
Estudos relatam a possibilidade de aumento do
sangramento durante o procedimento, nos casos de múltiplos miomas, o
que aumenta o tempo de cirurgia, a
dor pós-operatória e os dias de internação.
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Além disso, parte das mulheres submetidas à miomectomia acaba evoluindo para a histerectomia como forma
de tratar o problema, em decorrência
de problemas técnicos durante a cirurgia de retirada do mioma.
Já o procedimento de retirada do
útero, apesar de proporcionar resolução completa dos sintomas, tem
restrições por parte de muitas pacientes, como o risco cirúrgico, o desconforto pós-operatório e a perda inevitável
do potencial de gravidez. Além disso,
mesmo as que não desejam ter filhos
podem reclamar de uma sensação de
vazio após a retirada do útero.
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O que é
embolização?
A busca por
procedimentos
menos invasivos
A embolização é um método que promove a
Estes e outros inconvenientes ligados aos tratamentos cirúrgicos
oclusão dos vasos sanguíneos, visando reduzir
têm estimulado a procura por alternativas menos invasivas na
a vascularização de uma região, ou seja, diminui o
medicina. E, assim, surge a embolização da artéria, método não
fluxo de sangue na área de aplicação.
cirúrgico já reconhecido como altamente efetivo no tratamento
de hemorragia pélvica aguda e crônica, entre outras citações
clínicas diversas: hemorragia pós-parto; gravidez ectópica;
Trata-se de um procedimento de ampla utilização,
trauma; hemorragias relacionadas com neoplasia; e mal-
podendo tratar várias patologias, como traumatismo,
formações artério-venosas.
fístula arteriovenosa, varizes esofágicas, úlcera
Como tratamento alternativo para o mioma uterino, a
embolização começou a ser aplicada mais recentemente,
gástrica ou duodenal, pseudo-aneurismas, tumores
recebendo atenção especial, inicialmente, por ser uma maneira
hepáticos, renais, ósseos e metastáticos, mal-
de reduzir o número de histerectomias e de preservar o útero.
formações arteriovenosas, varicocele, varizes
Além disso, é comprovadamente um procedimento seguro
e eficaz. Em publicação recente, o Colégio Americano de
pélvicas, hemoptise e sangramentos em geral,
Ginecologia e Obstetrícia classificou a embolização do mioma
desde a cavidade nasal até o segmento colorretal,
com Nível A em evidência científica, ou seja, tem comprovação.
além dos miomas uterinos, como já citado.
Vantagens
da
embolização em relação
aos procedimentos
cirúrgicos
 Não deixa cicatriz ou sequelas externas;
 A recuperação é muito rápida, permitindo que
as pacientes retornem às suas atividades normais
em pouco tempo;
 É altamente eficaz para controlar os sintomas
provocados pelo mioma;
 Trata todos os nódulos de miomas ao mesmo tempo;
 Preserva o útero;
 Permite a terapia de reposição hormonal,
se ela for necessária;
 Apresenta baixo risco cirúrgico.
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A ESCOLHA DO TRATAMENTO A SER SEGUIDO
A paciente deve sempre ouvir, em primeiro lugar, a recomendação do seu ginecologista, pois a escolha
do tratamento (histerectomia, miomectomia ou embolização) deve levar em consideração a avaliação
e o consentimento do profissional que a acompanha.
O acompanhamento médico também vai esclarecer as dúvidas da paciente que já tem indicação de
histerectomia, mas está buscando uma opção não cirúrgica viável. É preciso informar que há a possibilidade da avaliação inicial revelar que essa paciente não é uma candidata adequada à embolização.
Algumas questões básicas, que devem ser respondidas em conjunto por ginecologista e paciente,
ajudam a determinar o diagnóstico e o tratamento a ser escolhido. Veja abaixo:
1. A paciente tem sintomas diretamente
relacionados à presença do mioma uterino?
3. A paciente deseja
gravidez futura?
As queixas mais comuns relacionadas à suspeita do mioma
uterino são o desenvolvimento de ciclos hipermenorrágicos, ou
seja, sangramentos anormais, dor pélvica e sintomas urinários
compressivos.
Estes sintomas típicos indicam o provável diagnóstico e podem
ser levantados facilmente através de uma anamnese cuidadosa,
que é aquela conversa inicial entre médico e paciente. Além disso, através do exame físico, é possível descobrir, com frequência, se houve aumento do útero ou presença de massa pélvica.
Mas é importante lembrar que esses sintomas relacionados
com a presença dos miomas também podem ser decorrentes
de outras patologias, e o tratamento delas, muitas vezes, é mais
urgente que o tratamento do mioma.
Embora muitas pacientes
com mioma uterino não desejem ter uma nova gravidez,
para outras, esta questão
tem um papel fundamental
na decisão do tratamento.
Atualmente, a miomectomia
é o tratamento invasivo mais
comum. No entanto, esta
não é uma opção ideal de
tratamento em determinados
casos, como, por exemplo,
quando há múltiplos miomas,
miomas intramurais (localizados na musculatura do
útero), ou se o tumor estiver em localização ístmica (uma região
do útero). Neste cenário, a embolização surge como uma excelente opção terapêutica para preservar o útero, tratando, assim,
os casos em que a miomectomia apresenta grande risco de
insucesso, além de ser menos invasiva.
É muito importante considerar que a desvascularização uterina,
promovida por esta técnica, pode ou não afetar a capacidade
de conceber e manter novas gestações. Ainda que as chances
sejam baixas, é necessário alertar a paciente sobre a possibilidade de infertilidade, pois há relatos de casos em que, devido
a complicações, houve necessidade de histerectomia após o
procedimento.
Além disso, a insuficiência ovariana precoce é, pelo menos
teoricamente, uma complicação possível da embolização da
artéria uterina, pois há o risco de ocorrer a embolização do
ovário, mesmo que não desejada. Esta complicação ocorre em
torno de apenas 1% a 2% das pacientes, sendo mais frequente
em mulheres acima de 44 anos.
De qualquer forma, os riscos de perda do útero na embolização
são menores do que na miomectomia. Atualmente, muitos estudos científicos têm mostrado casos de gravidez bem sucedida
em úteros embolizados.
2. O tratamento invasivo para os
miomas é necessário?
Pacientes com miomas uterinos são classificadas facilmente
como sintomáticas ou assintomáticas. Em pacientes sintomáticas, a decisão pela indicação do tratamento depende de uma
discussão precisa dos riscos e benefícios que cada uma das
modalidades terapêuticas oferece, assim como do grau de incapacitação física e/ou psicológica que o tratamento escolhido
pode trazer.
Considerando isso, é importante notar que mais pacientes podem optar pelas técnicas menos invasivas disponíveis atualmente, como a embolização, que apresenta menos riscos e
consequências. Desta forma, o médico ginecologista e o radiologista intervencionista que acompanham o caso devem estar
familiarizados com as vantagens, desvantagens e resultados
associados a cada modalidade de tratamento.
Os miomas uterinos, por serem tumores benignos e não apresentarem metástases, só têm indicação de tratamento se provocarem sintomas ou se estiverem em crescimento. Além disso,
é importante lembrar que, por existir um grande componente
hormonal, muitas vezes se pode esperar a chegada da menopausa, o que pode reduzir o tamanho dos miomas da paciente.
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4. A paciente apresenta outras condições médi-
Orientações à
cas, ginecológicas ou não, que podem aumentar
as chances de complicações da embolização ou
paciente que prefere a
de tratamentos cirúrgicos?
embolização
Embora a histerectomia seja o tratamento mais escolhido entre
pacientes com sintomas do mioma na pós-menopausa, algumas
mulheres desta idade podem apresentar problemas médicos
que tornam as opções cirúrgicas menos desejáveis e aumentam
o risco de complicações. Esses fatores podem ser, por exemplo,
doença cardiovascular, doença pulmonar obstrutiva crônica ou
cirurgia pélvica anterior. Esse quadro favorece a escolha da
embolização.
Mas este método também tem suas contraindicações. Pacientes com salpingite crônica ou endometrite têm, teoricamente,
maiores chances de desenvolver infecção pós-embolização,
que pode ser agressiva nos tecidos desvascularizados.
Outras restrições referem-se a pacientes com desordens de
coagulação, insuficiência renal e alergia ao contraste. Mas neste último caso, há a opção de medicar previamente a pessoa,
preservando a segurança no procedimento.
Mulheres com histórico de infertilidade também devem ser especialmente avaliadas, pois podem não ser candidatas ideais
para a embolização. No entanto, para pacientes com miomatose
severa, que geralmente tem como consequência a infertilidade,
a embolização tem sido um tratamento auxiliar bem indicado.
Ocasionalmente, no contato inicial com pacientes interessadas em fazer a embolização uterina, o médico radiologista intervencionista pode ser confrontado com a seguinte
situação: ela já ter sido encaminhada para a histerectomia
para tratar o mioma por indicação do ginecologista que a
acompanha.
Nesses casos, é importante que o especialista esteja familiarizado com as várias indicações para a histerectomia em
pacientes com mioma, para que entenda que as razões da
recomendação podem ter sido baseadas não somente na
presença deste problema, mas também em fatores não adequadamente compreendidos pela paciente.
Há situações, por exemplo, em que a remoção do útero é uma
opção aceitável ou mesmo necessária para tratar o mioma,
sendo que as mais relevantes são quando há suspeita de degeneração sarcomatosa do mioma, de tumor do endométrio,
de carcinoma cervical ou de carcinoma ovariano.
5. A paciente tem outras razões para não querer
Por isso, sempre que possível deve-se estabelecer a comunicação direta entre radiologista intervencionista e o ginecologista que acompanha a paciente, o que ajuda a resolver
muitos destes conflitos aparentes.
a histerectomia?
Pode haver várias outras razões pelas quais as pacientes dão
preferência a tratamentos minimamente invasivos, sendo que as
mais comuns são: forte aversão aos riscos, receio do desconforto no pós-operatório e no período de recuperação e o simples
desejo de manter o útero.
Embora existam alguns casos em que determinado tipo de tratamento é claramente superior e mais indicado, de forma geral
é importante valorizar os desejos da paciente e seu direito de
opinar sobre o procedimento a ser realizado.
No caso da decisão final ser pelo método não invasivo, é importante que as pacientes estejam cientes de que os tratamentos
que preservam o útero têm uma taxa de fracasso inerente, inclusive os sintomas podem reaparecer após uma miomectomia
ou embolização que não forem totalmente bem sucedidas.
Assim, é preciso ressaltar às pacientes que passarão pela embolização que a necessidade de se fazer uma histerectomia
não está descartada totalmente, em especial nos casos em que
ocorrer complicações, insucesso ou recidivas.
Por fim, é importante ressaltar que, hoje, a histerectomia e a
embolização não são procedimentos comparáveis, pois cada
um apresenta suas próprias características e detalhes e tem
suas indicações específicas.
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É recomendado também que o radiologista esteja apto e
disposto a acompanhar e orientar a paciente, inclusive no
pós-procedimento, assim como deve assumir as possíveis
complicações que, mesmo raras, podem ocorrer na embolização dos miomas.
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EXAMES COMPLEMENTARES
A indicação sobre que método seguir para tratar os miomas também é baseada nos resultados de exames
laboratoriais e de imagem, assim como a avaliação dos resultados no pós-procedimento. Veja quais são eles:
Ultrassom endovaginal - Excelente método para visualizar os
miomas uterinos. Quando combinado com o ultrassom pélvico,
pode fornecer medidas seguras do tamanho do útero e das
dimensões do mioma;
Localização sonográfica do mioma dominante individual –
Este exame pode guiar a decisão sobre que tipo de procedimento cirúrgico indicar em caso de miomectomia: endoscopia,
também chamada de histeroscopia, laparoscopia, ou abordagem aberta. Além disso, é também uma informação importante
na avaliação do sucesso do tratamento intervencionista;
Ressonância magnética - É um exame bastante citado na
literatura médica pela precisão que fornece na localização e
mensuração do mioma, o que facilita a orientação do tratamento. A ressonância magnética é também realizada para acompanhamento do resultado da embolização, avaliando a diminuição
do tamanho dos miomas e sua vascularização.
Biópsia endometrial - Pode ser importante para estabelecer
com precisão o diagnóstico da hemorragia uterina. Se a biópsia ou o
ultrassom revelar uma fonte potencial de sangramento sem relação
com os miomas, a paciente não deverá ser submetida a embolização.
A importância da ressonância magnética
na embolização de miomas
A realização do exame de ressonância magnética pélvica com
contraste é de grande importância em pacientes candidatas à
embolização de miomas, tanto no pré-procedimento quanto no
acompanhamento pós-embolização.
O exame volta a ser realizado para controle por volta do terceiro
mês após a embolização, com o objetivo de fornecer informações sobre o sucesso do tratamento, possibilitando observar a
diminuição obtida no volume do útero e do mioma.
Antes do procedimento, o exame é utilizado para avaliar a
quantidade, a localização, o tamanho e a vascularização dos
nódulos miomatosos. Por meio da ressonância magnética, é
também possível identificar a presença de diferentes doenças
pélvicas, como as neoplasias malignas, endometriose, adenomiose, entre outras, que podem influenciar na indicação e no
planejamento do tratamento do mioma uterino.
Neste momento, a avaliação da vascularização do mioma através da ressonância permite ainda observar se a desvascularização e necrose do nódulo miomatoso ocorreu da forma
desejada, indicando o sucesso da embolização.
A avaliação prévia da vascularização pode ainda sugerir ao
radiologista intervencionista o resultado que poderá ser obtido
com a embolização.
Ressonância magnética pré-embolização com contraste apresentando o
nódulo do mioma bem vascularizado.
Por outro lado, a observação da presença de áreas vascularizadas nos nódulos pode representar algum problema na embolização. As falhas neste procedimento podem estar ligadas
à uma finalização precoce, ou à utilização de partículas em
quantidade insuficiente, ou ainda ao uso de tipos de partículas
não recomendadas.
Ressonância magnética com contraste,
realizada três meses após a embolização,
apresentando uma redução no volume
do útero e do mioma, além da diminuição
da vascularização do nódulo.
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Ressonância magnética com contraste
realizada 10 meses após a embolização
e que mostra uma redução ainda maior
no volume do útero e do mioma e com a
desvascularização do nódulo.
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O pós-procedimento
A importância dos cuidados neste momento
O acompanhamento clínico das pacientes no momento
pós-embolização é essencial e tem três objetivos principais:
 Prevenir complicações;
 Minimizar o desconforto e a dor no período
pós-procedimento;
 Avaliar a efetividade da terapia.
Para alcançar estes objetivos, são necessários alguns
cuidados específicos. Vejam quais:
Para diminuir a dor:
Logo após a embolização, a dor ocorre em praticamente todas
as pacientes. Ela é intensa e inicia-se logo após o procedimento. Para controlá-la, é importante ter cuidados intensivos e
há diversas técnicas para analgesia que podem ser realizadas.
Alguns autores científicos indicam a utilização de anestesia
peridural com cateter mantido durante a internação. Outros
preferem usar anti-inflamatórios antes e durante o procedimento, além de analgésicos potentes intramusculares após o
procedimento. Há especialistas ainda que utilizam um esquema de analgesia com uma bomba de infusão controlada pela
própria paciente, conhecida como PCA (Analgesia controlada
pela paciente).
Na maioria dos procedimentos realizados através da Viamed,
é usada uma raquianestesia, além de morfina intrarraquiana,
o que promove um excelente efeito analgésico nas primeiras
horas após a embolização.
De qualquer forma, conter a dor é uma preocupação constante
e sempre presente. Neste período de dor mais intensa, a paciente permanece internada por 24 a 48 horas, o que coloca
à sua disposição mais recursos para controlar o incômodo,
tornando o procedimento e a recuperação mais confortáveis.
Pós-procedimento imediato:
O radiologista intervencionista monitora na hora quaisquer
complicações do cateterismo nas áreas próximas ao útero ou
reações medicamentosas da angiografia. A partir disso, ele
faz uma avaliação das condições gerais da paciente logo após
o procedimento.
Nas horas que se seguem à embolização das artérias uterinas,
observa-se o controle do acesso do cateterismo e sintomas
gerais secundários ao procedimento, além do controle da dor já
relatado. Em todas as pacientes são administrados analgésicos
endovenosos pós-procedimento. Além disso, elas recebem alta
com uma prescrição de analgésicos orais (narcóticos e anti-inflamatórios não-hormonais).
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Monitorização precoce pós-procedimento:
Esta fase geralmente fica sob os cuidados do ginecologista e
também do radiologista intervencionista, e envolve o acompanhamento da paciente com o propósito de verificar precocemente sinais de infecção pélvica.
Estes sinais incluem febre não resolvida ou crescente, calafrios,
corrimento e dor pélvica. Se eles estiverem presentes, podem
ser administrados antibióticos e a paciente pode ser encaminhada ao hospital, dependendo da severidade dos sintomas e
do grau de suspeita.
Nos casos em que é preciso voltar ao hospital, deve-se considerar um exame de imagem da pélvis para diagnosticar piometria
ou formação de abscesso. O abscesso pode ser tratado com
drenagem guiada por imagem e antibióticos intravenosos. Mas,
se houver complicações, pode ser preciso tratamento cirúrgico,
sem ser descartada a possibilidade de histerectomia.
Acompanhamento em longo prazo:
O médico ginecologista é o principal envolvido nesta fase.
Ocorrências importantes a serem observadas são sangramento, dor e alteração da menstruação, entre outros sintomas.
Geralmente, a paciente deve realizar um ultrassom de acompanhamento três, seis e 12 meses após o procedimento, para
avaliar qualquer mudança no tamanho do útero, ou mesmo
o aparecimento de novos miomas. Nesta fase, a ressonância
magnética também pode ser realizada por apresentar maior
precisão na mensuração dos nódulos e, principalmente, para
avaliar a desvascularização obtida na embolização.
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Embolização
Técnicas e materiais utilizados
A embolização uterina é um procedimento realizado em uma
sala de angiografia, com cuidados de assepsia e antissepsia
rigorosos, para evitar qualquer transmissão e infecção por
microrganismos. É fundamental a realização dos procedimentos de embolização em salas especializadas, equipadas com
aparelhos de angiografia com boa qualidade de visualização
de imagens, armazenamento das imagens adquiridas, Road
Map (mapa do caminho do vaso) e subtração digital.
Também é importante manter nestas salas materiais especiais
de retaguarda, como cateteres e guias de diferentes curvas
e diâmetros, além de pessoal de suporte, como enfermeiras
e técnicos especializados. A utilização de uma boa sala de
angiografia pode influenciar decisivamente o sucesso ou insucesso do procedimento em casos mais difícies, e a estrutura
física e a equipe profissional da Viamed seguem rigorosamente
todos esses padrões.
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Etapas do
procedimento
Para passar pelo procedimento, a paciente é submetida a uma raquianestesia,
ou a uma anestesia peridural, associada
à sedação consciente. Depois, é feita a
punção da artéria femoral comum e a
passagem de uma bainha, por onde são
introduzidos os cateteres.
Então, com o auxílio de fios guias e de
contraste, o cateter é introduzido seletivamente na artéria uterina, sendo que, na
maioria dos casos, é necessária a utilização de microguias e de microcateteres,
para preservar o fluxo na artéria e também
os ramos da artéria uterina que não precisam ser embolizados.
A partir deste momento, se inicia a liberação de materiais de embolização que promovem a oclusão das artérias que irrigam
o mioma. Este procedimento é realizado
com a cateterização das duas artérias
uterinas, direita e esquerda. Vale destacar
que na Viamed é usado apenas o contraste não-iônico, que apresenta menor risco
à paciente.
Os materiais mais indicados para a embolização são as micropartículas esféricas,
fornecidas em diversos tamanhos, variando entre 100 a 1000 micras. Essas partículas são liberadas no fluxo sanguíneo e
ocluem a artéria na sua porção mais distal
e terminal, ou seja, na parte mais afastada
do seu centro.
Hoje existem no mercado vários tipos de
partículas esféricas, e o resultado da embolização depende também do material
embolizante utilizado. Esta escolha influencia no resultado final do tratamento,
principalmente no índice de desvascularização ou de necrose que se busca provocar no mioma.
O final da embolização, ou “end point”,
ocorre quando as partículas param de ser
liberadas. Este momento é determinante
também no resultado final, pois a embolização parcial resulta em grande índice de
recidiva, ou seja, o problema volta, e de
falhas terapêuticas.
Assim, é importante que o procedimento seja resolvido em uma única sessão,
mesmo em úteros de grande volume. A
realização de várias sessões de embolização com a justificativa de minimizar a
necrose em grandes massas de miomas
não é aceitável.
Conheça a história
da EMBOLIZAÇÃO
1979 – O médico e pesquisador Heston
descreve o uso da embolização arterial
para tratamento de hemorragia pós-parto.
No caso descrito, a histerectomia e a ligadura da artéria ilíaca interna não foram
suficientes para tratar a hemorragia, que
cessou imediatamente após a embolização de um ramo vaginal da artéria pudenda interna esquerda.
1994 - Em Paris, o pesquisador Jacques
Ravina e seus colaboradores notificaram a
redução do mioma uterino com excelentes
resultados em pacientes com sangramento agudo submetidas a embolizações.
Em seu estudo, 31 pacientes diminuíram
o sangramento durante a cirurgia e as
demais reduziram significativamente os
seus sintomas após a embolização, levando a adiar a cirurgia para tratar o mioma,
ou até mesmo a cancelá-la.
Assim, surgiu a proposta pioneira de
Jacques Ravina, que é exatamente a embolização terapêutica para mioma uterino
que não teve bons resultados no tratamento
clínico, como alternativa à miomectomia.
Desde o início de seus estudos, Ravina
e colaboradores realizaram mais de 100
procedimentos. Sucessivamente, foram
divulgadas inúmeras publicações relatando sucessos clínicos da embolização de
miomas, que determinaram e fundamentaram mundialmente a embolização como
um dos procedimentos no tratamento do
mioma uterino.
Vários outros autores também publicaram
relatos de inúmeras pacientes que engravidaram e levaram a gestação adiante
mesmo tendo passado por embolização
uterina previamente para tratamento de
miomas. Isso encorajou a indicação da
embolização em pacientes que desejam
manter o potencial de gravidez.
“Nosso grupo começou a realizar o
procedimento para embolização de
miomas uterinos em abril de 2000.
No final de 2011, já tínhamos realizado mais de 500 embolizações,
com índices de sucesso e complicações compatíveis com o que é
relatado na literatura médica, e de
acordo com os controles de qualidades exigidos mundialmente.
Com esta experiência, podemos
afirmar que a embolização da
artéria uterina para tratamento de
miomas é, hoje, uma opção terapêutica importante para pacientes
que desejam preservar o útero.”
Dr. Cláudio Atsushi Yokoyama, especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular.
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Carlos Domenice Gomes
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