19 - Embolização da Artéria Uterina no Tratamento do Mioma

Embolização da artéria uterina no tratamento do mioma
Embolização da artéria uterina no tratamento do mioma.
Autores: Francisco Lima, Cláudia Cantanheda, Alberto Palma, Caio Bretas,
Eduardo Millen, Wanderley Bernardo e Moacyr Nobre.
Data da conclusão do estudo: julho de 2010
Essas informações devem ser disponibilizadas ao paciente, seu médico, e ao
sistema de saúde como um todo, para fundamentar a tomada de decisão mais adequada com a
condição do paciente, garantindo assim, melhor aplicabilidade da evidência.
Embolização da artéria uterina no tratamento do mioma
Questão clínica:
Qual a eficácia da embolização da artéria uterina no tratamento do mioma
uterino com relação à fertilidade ou gestação?
Discussão:
O mioma uterino é a neoplasia benigna mais freqüente do aparelho genital
feminino. O seu tratamento clínico compreende diferentes tipos de medicações
hormonais, sem haver medicamento capaz de erradicar o processo patológico.
O tratamento cirúrgico dos miomas varia, entre outros condicionantes, de acordo
com o desejo reprodutivo da paciente. A miomectomia é a cirurgia clássica para
remoção dos miomas em pacientes que manifestam interesse de preservar o
útero para gestações futuras ou simplesmente pelo desejo de manutenção do
fluxo menstrual. De acordo com o número, localização e tamanho dos nódulos a
cirurgia pode ser realizada por via histeroscópica, laparoscópica ou por
laparotomia. Ao contrário, quando a paciente não refere interesse reprodutivo
futuro, a histerectomia é o tratamento de escolha dos miomas.
Com objetivo de reduzir o tamanho dos nódulos de mioma a fim de possibilitar
acesso cirúrgico menos invasivo, Ravina et al. em 1995 descreveram a
embolização das artérias uterinas (EAU) como alternativa neoadjuvante no
tratamento cirúrgico dos miomas. A melhora da sintomatologia observada após o
procedimento foi significativa, e a EAU passou a ser considerada como nova
opção terapêutica no tratamento do mioma uterino em mulheres que não queriam o tratamento cirúrgico convencional.
O procedimento foi incluído na cobertura obrigatória das operadoras de planos
de saúde pela ANS, com a seguinte diretriz:
cobertura obrigatória para tratamento de mioma, exceto quando um ou mais dos
seguintes critérios for preenchido:
a. neoplasia ou hiperplasia endometriais;
b. adenomiose;
c. presença de malignidade;
d. gravidez/amamentação;
e. doença inflamatória pélvica aguda;
f. vasculite ativa;
g. história de irradiação pélvica;
h. coagulopatias incontroláveis;
Essas informações devem ser disponibilizadas ao paciente, seu médico, e ao
sistema de saúde como um todo, para fundamentar a tomada de decisão mais adequada com a
condição do paciente, garantindo assim, melhor aplicabilidade da evidência.
Embolização da artéria uterina no tratamento do mioma
i. insuficiência renal;
j. desejo de gravidez futura, quando não existir contra-indicação à miomectomia;
k. uso concomitante de análogos de GnRH.
Estratégia utilizada na base Medline:
Leiomyoma AND (Uterine Artery Embolization OR Embolization, Therapeutic)
AND (Fertility OR Infertility OR Pregnancy) - 180 trabalhos recuperados
Selecionados para análise (PICO): 12 publicações
AVALIAÇÃO CRÍTICA
1: Kim HS, Paxton BE, Lee JM. Long-term efficacy and safety of uterine artery
embolization in young patients with and without uteroovarian anastomoses. J
Vasc Interv Radiol 2008; 19(2 Pt 1):195-200. PMID: 18341948.
EXCLUÍDO: avaliação da presença de anastomoses entre a artéria uterina e
ovariana como fator prognóstico.
2: Pinto Pabón I, Magret JP, Unzurrunzaga EA, García IM, Catalán IB, Cano Vieco
ML. Pregnancy after uterine fibroid embolization: follow-up of 100 patients
embolized using tris-acryl gelatin microspheres. Fertil Steril 2008; 90: 2356-60.
PMID: 18339388.
EXCLUÍDO: série de casos.
3: Hirst A, Dutton S, Wu O, Briggs A, Edwards C, Waldenmaier L, Maresh M,
Nicholson A, McPherson K. A multi-centre retrospective cohort study comparing
the efficacy, safety and cost-effectiveness of hysterectomy and uterine artery
embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids. The HOPEFUL
study. Health Technol Assess 2008; 12: 1-248. PMID: 18331704.
DESCRIÇÃO DO ESTUDO: revisão sistemática incluindo estudos coortes
comparando embolização da artéria uterina e histerectomia no tratamento do
fibroma uterino sintomático, com relação às complicações, resolução de
sintomas, satisfação, economia.
RESULTADOS: Número menor de complicações na embolização - RRA: 8,5%.
Melhora relatada dos sintomas superior na histerectomia (RRA: 8,0%).
Essas informações devem ser disponibilizadas ao paciente, seu médico, e ao
sistema de saúde como um todo, para fundamentar a tomada de decisão mais adequada com a
condição do paciente, garantindo assim, melhor aplicabilidade da evidência.
Embolização da artéria uterina no tratamento do mioma
4: Dutton S, Hirst A, McPherson K, Nicholson T, Maresh M. A UK multicentre
retrospective cohort study comparing hysterectomy and uterine artery
embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids (HOPEFUL study):
main results on medium-term safety and efficacy. BJOG 2007; 114: 1340-51.
PMID: 17949376.
DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Coorte histórica comparando histerectomia e
embolização da artéria uterina no tratamento do fibroma uterino com relação às
complicações, melhora dos sintomas e satisfação.
RESULTADOS: Número menor de complicações nas pacientes submetidas à
embolização (RRA: 7,0%). Melhora de sintomas foi superior na embolização
(RRA: 10%). Presença de 6% de gestações.
5: Mara M, Maskova J, Fucikova Z, Kuzel D, Belsan T, Sosna O. Midterm clinical
and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine
fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31: 7385. PMID: 17943348.
DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Ensaio Clínico Randomizado (JADAD: 2)
comparando embolização e histerectomia com relação a complicações, melhora
de sintomas e gestação.
RESULTADOS: Sem diferença quanto às complicações e melhora de sintomas.
Presença de gestações na Embolização Uterina.
6: Volkers NA, Hehenkamp WJ, Birnie E, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery
embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine
fibroids: 2 years' outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol
2007; 196: 519.e1-11. PMID: 17547877.
DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Ensaio Clínico Randomizado (JADAD: 1)
comparando embolização e histerectomia com relação a complicações, melhora
de sintomas, recorrência e nova intervenção (histerectomia).
RESULTADOS: Sem diferença quanto à melhora de sintomas. Redução de
75,0% na necessidade de histerectomia. Recorrência superior na embolização
(ARA: 38,3%).
Essas informações devem ser disponibilizadas ao paciente, seu médico, e ao
sistema de saúde como um todo, para fundamentar a tomada de decisão mais adequada com a
condição do paciente, garantindo assim, melhor aplicabilidade da evidência.
Embolização da artéria uterina no tratamento do mioma
7: Usadi RS, Marshburn PB. The impact of uterine artery embolization on fertility
and pregnancy outcome. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 279-83. PMID:
17495646.
EXCLUÍDO: Revisão narrativa.
8: Mara M, Fucikova Z, Maskova J, Kuzel D, Haakova L. Uterine fibroid
embolization versus myomectomy in women wishing to preserve fertility:
preliminary results of a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2006; 126: 226-33. PMID: 16293363.
EXCLUÍDO: Resultados preliminares.
9: Pron G, Mocarski E, Bennett J, Vilos G, Common A, Vanderburgh L; Ontario
UFE Collaborative Group. Pregnancy after uterine artery embolization for
leiomyomata: the Ontario multicenter trial. Obstet Gynecol 2005; 105: 67-76.
PMID: 15625144.
DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Estudo coorte observacional de pacientes com
leiomioma uterino submetidas à embolização da artéria uterina com relação ao
número de gestações.
RESULTADO: 4% das pacientes conceberam.
10: Goldberg J, Pereira L, Berghella V, Diamond J, Daraï E, Seinera P, Seracchioli
R. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: uterine artery
embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:
18-21. PMID: 15295339.
DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Estudo comparando embolização da artéria uterina
com miomectomia laparoscópica com relação a aborto espontâneo, hemorragia
pós-parto, parto prematuro, cesárea e apresentações anômalas.
RESULTADO: Maior risco de parto prematuro (ARA: 13%) e distócia (ARA: 8%)
na embolização. Não houve diferença entre os índices de aborto espontâneo,
hemorragia pós-parto e cesárea.
Essas informações devem ser disponibilizadas ao paciente, seu médico, e ao
sistema de saúde como um todo, para fundamentar a tomada de decisão mais adequada com a
condição do paciente, garantindo assim, melhor aplicabilidade da evidência.
Embolização da artéria uterina no tratamento do mioma
11: McLucas B, Goodwin S, Adler L, Rappaport A, Reed R, Perrella R. Pregnancy
following uterine fibroid embolization. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74: 1-7.
PMID: 11430934.
DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Estudo coorte de pacientes submetidas à
embolização de mioma uterino com objetivo de gestação.
RESULTADO: 9% de Gestações.
12: McLucas B, Adler L, Perrella R. Uterine fibroid embolization: nonsurgical
treatment for symptomatic fibroids. J Am Coll Surg 2001; 192: 95-105. PMID:
11192931.
EXCLUÍDO: série de casos de metrorragia.
SÍNTESE DA EVIDÊNCIA
Quando comparado com a histerectomia, a recorrência do mioma é superior na
embolização (ARA: 38,3%). Há, entretanto, redução em 75% da necessidade de
histerectomia e presença de gestação. Há controvérsia quanto à incidência de
complicações e a melhora dos sintomas. (nível de evidência 2b);
Quando comparado com a miomectomia laparoscópica, a embolização oferece
maior risco de parto prematuro (ARA: 13%) e distócia (ARA: 8%). Não há
diferença entre os índices de aborto espontâneo, hemorragia pós-parto e cesárea
(nivel de evidência 2c);
Entre 4% a 8% das pacientes submetidas à Embolização concebem (nível de
evidência 2c).
ARA – Aumento do risco absoluto
Essas informações devem ser disponibilizadas ao paciente, seu médico, e ao
sistema de saúde como um todo, para fundamentar a tomada de decisão mais adequada com a
condição do paciente, garantindo assim, melhor aplicabilidade da evidência.