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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO CUIDADO AO CLIENTE RENAL
CRÔNICO COM INFECÇÃO DE FÍSTULA ARTÉRIOVENOSA
BRANCO, Joyce Martins Arimatea
RANCIARO, Débora de Carvalho
RESUMO
O interesse pelo assunto abordado na pesquisa acadêmica, surgiu através do contato direto
com pessoas portadoras de Insuficiência Renal Crônica, que sofriam bastante com o
tratamento que no caso era a hemodiálise. Realizamos esta pesquisa focalizando o estudo no
cuidado de enfermagem realizado na fístula arteriovenosa, observando a presença ou não de
processos infecciosos. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, de abordagem descritiva,
utilizando as normas da ABNT, cujos objetivos de estudo foram identificar como têm sido
realizados os cuidados de enfermagem na fístula arteriovenosa e analisar as causas mais
freqüentes de infecção da fístula. Os atores sociais foram enfermeiros de uma clínica de
Nefrologia da zona sul do Rio de Janeiro. As entrevistas foram gravadas e transcritas, onde
posteriormente, realizamos análise dos dados colhidos, obtendo os resultados da pesquisa,
mostrando que a infecção de fístula realmente acontece, tendo relação com o autocuidado .
Com isso, é essencial que os enfermeiros estejam atentos a forma como o cuidado direto a
fístula arteriovenosa do cliente tem sido realizado e que os serviços de educação continuada
tanto para os pacientes, como para os profissionais, sejam realizados com eficiência,
sugerindo medidas para que esses clientes realizem um bom autocuidado, o que influenciará
na boa sobrevida da fístula arteriovenosa, evitando maiores complicações. Palavras chaves:
Assistência de enfermagem, cuidado, infecção e fístula arteriovenosa.
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ASSISTANCE OF NURSING IN THE CARE TO CHRONIC CUSTOMER RENAL WITH
INFECTION OF WHITE FÍSTULA ARTÉRIOVENOSA.
The interest for the boarded subject in the academic research appeared through the direct
contact with carrying people of Chronic Renal Insufficience, who suffered sufficiently with
the treatment that in the case was hemodialysis. We carry through this research focusing the
study in the care of nursing carried through in graft artery venous, observing the presence or
not of infectious processes. One is about a qualitative research, of descriptive boarding, using
the norms of the ABNT, whose objectives of study had been to identify as they have been
carried through the cares of nursing in graft artery venous and to analyze the causes most
frequent of infection of graft. The social actors had been nurses of a clinic of Nephrologic of
the south zone of Rio de Janeiro. The interviews had been recorded and transcribing, where
later, we carry through analysis of the harvested data, getting the results of the research,
showing that the infection of graft really happens, having relation with the autocuidado one.
With this, it is essential that the nurses are intent the form as the direct care graft artery
venous of the customer has been carried through and that the services of continued education
in such a way for the patients, as for the professionals, are carried through with efficiency,
suggesting measured so that these customers carry through a good one autocuidado, what will
influence in the good one supervened of graft artery venous, preventing bigger complications.
Words keys: Assistance of nursing, care, an artery venous infection and graft.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO CUIDADO AO CLIENTE RENAL
CRÔNICO COM INFECÇÃO DE FÍSTULA ARTÉRIOVENOSA
BRANCO, Joyce Martins Arimatea
RANCIARO, Débora de Carvalho
CAPÍTULO I
Considerações Iniciais
O interesse pelo tema surgiu quando na adolescência, tivemos contato com parentes de
amigos que sofriam de Insuficiência Renal Crônica, e ficávamos intrigada com o fato do
sangue “sair do corpo da pessoa, ser filtrado por uma máquina e voltar para o corpo
posteriormente”.
Knobel relata que “a hemodiálise é um tipo de circulação extracorpórea, onde são
utilizados filtros de baixa permeabilidade de forma intermitente para remoção de substâncias
de baixo peso molecular no sangue” (KNOBEL, 1999, P.418).
Pensando nisso, percebemos que o cliente Renal Crônico é de alta complexidade, pois
segundo Malnic e Marcondes:
A Insuficiência Renal Crônica é de evolução lenta e progressiva,
concedendo ao agravamento das deficiências que vão se estabelecendo
ao longo do tempo, até a condição em que os rins extremamente
diminuídos de volume se tornam incapazes do ponto de vista
funcional (MALNIC; MARCONDES, 1989, p. 166).
Por se um paciente grave, o portador de Insuficiência Renal Crônica submetido à
hemodiálise, necessita de tratamento especializado, com profissionais capacitados, que
tenham conhecimentos técnico-científico suficientes para realizarem uma boa assistência, de
forma humanizada.
Implicar no cuidado da vida que o anima, cuidar do conjunto das
relações com a realidade circundante, relações essas que passam pela
higiene, alimentação, ar que respiramos, o modo de se vestir, de
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organizar e se situar dentro de um espaço ecológico, reforçando nossa
identidade como seres humanos (BOFF, 1999, p. 145).
A enfermagem tem papel fundamental neste processo, pois, como atua junto ao cliente,
tem a função de assisti-lo não só “tecnicamente” na realização dos cuidados, como também,
dando apoio em tudo o que diz respeito a sua vida pessoal.
Devemos fazer com que o cliente volte as suas atividades normais assim que possível,
de forma condizente com seu estado clínico, estimulando-o a cuidar de sua alimentação,
higiene, vestimentas, enfim, tudo o que está relacionado ao seu cotidiano, pois desta forma,
haverá melhora de sua auto-estima, refletindo por conseqüência em uma melhor maneira de
“enfrentar” a patologia da qual é portador.
Além de um cuidado de boa qualidade, humanizado, outro fator fundamental para a
realização da assistência ao Renal Crônico em hemodiálise, é a comunicação, que deve estar
presente em todos os momentos, de forma correta, eficaz e sem ruídos.
Cianciarullo diz que a “comunicação em enfermagem pode ser vista como uma
necessidade humana básica, uma competência que a enfermeira deve desenvolver, ou um
instrumento básico utilizado pela enfermeira” (CIANCIARULLO, 1996, p.66).
Para nós a enfermagem se apresenta através do processo de cuidar
do se humano, um ser complexo e indivisível, sendo preciso
considerar seus valores e crenças, prezar a auto-estima e o
autoconceito (CIANCIARULLO, 1996, p. 66).
Os cuidados ao cliente em hemodiálise devem ser feitos pelo enfermeiro com
especialidade nessa área, pois é um cliente debilitado, com baixa resistência imunológica e
por isso, susceptível a diversas complicações, como por exemplo, a infecção do acesso venoso
para realização da hemodiálise. Portanto, ressaltamos novamente a importância de uma
assistência direcionada, para se evitar a propagação de possíveis focos de infecção.
Com isso, o objeto de estudo foi o cuidado de enfermagem realizado na fístula,
observando a presença ou não de processos infecciosos, ocorrentes no momento da
manipulação e manutenção da fístula de acesso.
Para alcançar tal objeto elaboramos as seguintes questões que nortearam todo o estudo:
1) Como os cuidados de enfermagem da fístula de hemodiálise têm sido realizados?
2) Quais as causas mais freqüentes de infecção via fístula de acesso?
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Desta forma, os objetivos da pesquisa constituíram-se em:
1) Identificar como têm sido realizados os cuidados de enfermagem na fístula.
2) Analisar as causas mais freqüentes de infecção da fístula.
A justificativa para o estudo é o fato do cliente, usuário de hemodiálise sofrer bastante
não só com a doença, mas com todo processo de terapia dialítica, por isso, necessita de
uma assistência com qualidade, com profissionais capacitados, que estejam atentos para a
instalação dos agentes causais desta infecção, para as ações e reações desses clientes,
evitando desta forma problemas maiores.
Além disso, o fato do profissional de enfermagem necessitar de um certo grau de
conhecimento e aprimoramento técnico-científico, fará com que este profissional busque
cada vez mais o conhecimento através de pesquisas, que reforçarão seu crescimento e
aprimoramento, de forma que além de estarem ajudando seus clientes, estarão também se
beneficiando com o hábito da pesquisa, que é muito importante para a nossa profissão.
Numa tentativa de identificar nos cuidados de enfermagem os fatores que ocasionam a
infecção da fístula, buscamos no depoimento dos profissionais a forma e o tipo de trabalho
desenvolvido por eles junto aos clientes portadores de Insuficiência Renal Crônica em
hemodiálise, tentando contribuir com este estudo para a possível diminuição no surgimento
de novos casos de infecção por fístula.
CAPÍTULO II
Suporte Teórico
OS RINS E A INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Iniciamos este capítulo com algumas definições importantes para o estudo. Junqueira &
Carneiro dizem que:
O rim tem a forma de um grão de feijão, na qual se situa o hilo, que
apresenta vasos, nervos e cálices, que irão se reunir para formar a
pelve renal, sendo constituído pela cápsula, zona cortical e zona
medular. É constituído também pela associação de néfrons, os quais
são formados por uma parte dilatada, o corpúsculo renal ou de
Malpighi, pelo túbulo contorcido proximal, pela parte delgada e
espessa das alças de Henle e pelo túbulo contorcido distal
(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999, p.315).
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Vale a pena lembrar a função dos rins, que foi descrita por Moore & Dalley, afirmando
que:
Localizam – se paralelamente a coluna vertebral, removendo o
excesso de água, sais e resíduos do metabolismo das proteínas
provenientes do sangue enquanto retornam nutrientes e produtos
químicos para o sangue. Conduzem os produtos residuais provenientes
do sangue para a urina através dos ureteres para a bexiga urinária
(MOORE; DALLEY, 2001, p.246).
Os rins também possuem outras funções principais como: Balancear o conteúdo de
água no corpo; produzir uma grande variedade de hormônios que ajudam a fabricar as células
vermelhas do sangue, de forma que o oxigênio possa ser transportado por todo corpo;
produzir vitamina D na sua forma ativa, o que assegura que os ossos sejam mantidos fortes e
sadios e manter a pressão sangüínea sob controle.
Após esta breve introdução, convém explicitar o que seria a insuficiência renal crônica e
suas causas. Saes diz que “a insuficiência renal crônica caracteriza – se pela deterioração
progressiva da função renal e irreversível, onde os mecanismos homeostáticos entram em
falência, resultando em uremia” (SAES, 1999, p.17).
Watanabe et al. acrescenta que “as causas principais da IRC são: glomerulonefrites
crônicas, pielonefrites crônicas, hipertensão arterial, rim policístico, diabetes e entre outras”
(WATANABE et al, 1982, p.19).
Portanto, quando os rins param de funcionar, o corpo pode ser afetado de várias formas.
A maioria das pessoas que apresentam o quadro de falência renal sentem-se mal antes de
iniciar o tratamento, podendo apresentar sintomas como náuseas e vômitos, perda de apetite,
prurido, cansaço, edema nas mãos e tornozelos e freqüentes distúrbios do sono.
HEMODIÁLISE
Para abordamos as complicações em hemodiálise, devemos em primeiro lugar fazer
uma breve conceituação, tanto própria, quanto de seus componentes, para melhor
compreensão.
Diante do quadro de IRC, faz – se necessário à realização de
hemodiálise, que consiste no processo de remoção das escórias
acumuladas no sangue para que se possa proporcionar uma
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reabilitação e uma expectativa de vida razoável no renal crônico. No
entanto, não cura, nem compensa as perdas das atividades metabólicas
ou endócrinas dos rins. A diálise deverá ser feita pelo resto da vida, a
menos que o cliente seja submetido a um transplante renal (SAES,
1999, p.17).
No que diz respeito aos componentes da hemodiálise, não podemos deixar de fora
alguns que são de extrema importância, como o DIALISADOR OU RIM ARTIFICIAL que
segundo Hudak & Gallo “separa o sangue e os compartimentos dialisados, variando de
tamanho, estrutura física e tipo de membrana utilizada para formar o compartimento
sangüíneo. Todos esses fatores juntos determinam sua eficiência e sua capacidade de eliminar
a água e os produtos residuais” (HUDAK; GALLO, 1997, p.500).
Os dialisadores menores, de pequeno volume sangüíneo, são preferíveis para crianças e
alguns pacientes geriátricos. Os dialisadores com mais área superficial, são utilizados para
pacientes grandes, para os que podem beneficiar-se da diálise curta, altamente eficaz, e para
os que exigem quantidades aumentadas de ultrafiltração.
O DIALISADO OU SOLUÇÃO DIALISANTE que conforme Hudak & Gallo “é uma
solução composta de água e os principais eletrólitos do soro normal, composto por um sistema
limpo com água filtrada e produtos químicos, não sendo um sistema esterelizado, mas
devendo ser a água que compõe o dialisado, bacteriológicamente segura” (HUDAK; GALLO,
1997, p.501). Os concentrados dialisados são, geralmente, fornecidos por fabricantes
comerciais, mas de um modo geral, o banho - “padrão” é usado em unidades crônicas,
podendo sofrer variações de acordo com as necessidades específicas do paciente.
A hemodiálise é um procedimento que deve ser feito em hospitais ou clínicas por
profissionais devidamente capacitados, sob coordenação do nefrologista e Enfermeiro.
Consiste em um procedimento intermitene, ou seja, realizado na maioria dos casos três
vezes por semana, onde aproximadamente por quatro horas o cliente ficará restrito ao
procedimento, tendo seus movimentos limitados e que por conta disso, acabam conversando
entre si, assistindo tv ou lendo para passar o tempo.
Os ACESSOS VASCULARES de acordo com Hudak & Gallo “são os responsáveis
pela hemodiálise ser repetida com sucesso” (HUDAK; GALLO, 1997, p.509). Os métodos
mais comumente utilizados são a fístula AV interna que podem ser diretas, tanto proximais
como distais, auto – enxertos ou enxertos sintéticos (PTFE, safena) e cateteres venosos
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centrais com luz dupla. De acordo com os meus objetivos, aprofundarei estudo sobre a fístula
arteriovenosa, abordando também seus principais cuidados.
FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAV)
Segundo Brunner & Suddarth “É um acesso criado cirurgicamente, onde ocorre a união
de uma artéria e uma veia, seja de forma látero-lateral ou término-lateral” (BRUNNER;
SUDDARTH, 2000, p.987). A FAV leva quatro a seis semanas para “amadurecer” antes que
esteja pronta para uso, dando tempo para que ocorra a cicatrização e para que a parede venosa
se equilibre com a nova pressão, para que o segmento venoso da fístula se dilate para
acomodar duas agulhas de grande calibre.
As FAVS distais levam três semanas para amadurecer, as braquicefálicas 4 semanas e as
braquibasílicas 6 semanas.
A FAV ideal deve Ter um trajeto longo e superficial preservando a vasculatura, o que
causará menor índice de complicações, tendo uma boa sobrevida, gerando conforto para o
paciente.
Barros et al. diz que “como regra, as fístulas arteriovenosas devem ser criadas o mais
distalmente possível devido à redução progressiva da possibilidade de acessos vasculares”
(BARROS et al., 1994, p.175). As localizações, em ordem de preferência, são a tabaqueira
anatômica e a parte distal do antebraço (FAV radiocefálica no punho), tendo uma
porcentagem de 74.8% na Fav distal, 21,7% na FAV proximal, 3.2% na PTFE e 0,1% na
Safena. As localizações mais próximas são a última escolha.
Barros et al. também diz que “é o mais seguro e duradouro acesso permanente, com
índice de sobrevida entre 65 e 72% em três anos” (BARROS et al., 1994, p.175), mostrando
também que a sobrevida da FAV no punho é de 3,1 anos, no cotovelo de 2,6 anos e PTFE 2,0
anos. Tal procedimento é contra-indicado quando existe patologia vascular, e na mão
dominante, pelo maior risco de exposição a traumatismos.
“A boa sobrevida da FAV depende também em grande parte dos cuidados realizados
pela equipe multidisciplinar” (ibid.,p.176), por isso, os NEFROLOGISTAS devem orientar os
clientes pré-dialíticos sobre a importância dos seus vasos; Avaliar a indicação precoce do
acesso; Respeitar o período de maturação; Evitar dialisar no dia da cirurgia e evitar a veia
subclávia para catéter.
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Os CIRURGIÕES devem priorizar as FAVS autógenas e distais; conhecer todas as
FAVS autógenas alternativas; Evitar o máximo possível às próteses; conhecer o
funcionamento e as complicações da FAV; conhecer o paciente e utilizar material adequado.
Já os ENFERMEIROS, devem Ter conhecimento do acesso e receber treinamento
contínuo; saber o porque fazer, como fazer, como funciona, como punciona, como se
desgastam, complicações e seu diagnóstico precoce. Todos os membros da equipe
multidisciplinar devem estar atentos ao diagnóstico precoce das complicações.
Brunner & Suddarth também diz que “as agulhas são introduzidas no vaso para obter o
fluxo sangüíneo adequado para atravessar o dialisador” (BRUNNER; SUDDARTH, 2000,
p.987). O segmento arterial da fístula é utilizado para o fluxo arterial, ou seja, a saída do
sangue e entrada no dialisador. O segmento venoso para retransfusão do sangue dialisado, que
é o retorno deste sangue depois de filtrado.
“Os segmentos arteriais e venosos da fístula devem ser mais largos do que os vasos
sangüíneos normais, para acomodar este fluxo sangüíneo. O paciente realiza exercícios para
aumentar o diâmetro dessas veias, acomodando as agulhas de largo diâmetro utilizadas na
hemodiálise” (ibid.,p.988).
CUIDADOS COM A FÍSTULA
Conforme descrito em Barros et al. “os cuidados com a FAV devem ser seguidos com o
objetivo de aumentar-lhe a sobrevida e prevenir as complicações decorrentes do seu uso”
(BARROS et al., 1994, p.176).
Devemos sempre examinar a FAV atentamente, realizando a inspeção para verificar a
presença de edema, coloração, lesões de pele, presença de secreção e dilatações precoces;
palpação para verificar temperatura do membro e intensidade do frêmito e ausculta para
detectar a intensidade do sopro. Abaixo, seguem alguns cuidados por eles descritos:
• Desinfecção adequada do sítio de punção; Em geral, as agulhas são colocadas em
direções opostas, separadas por uma distância mínima de 5 cm. A agulha arterial é
inserida distalmente, em direção à anastomose, e a venosa, a favor do fluxo de sangue.
Tais cuidados visam à diminuição da recirculação, com aumento da eficiência da
diálise;
• Os sítios de punção devem ser mudados freqüentemente, utilizando canulação correta
e agulhas adequadas;
•
Não comprimir o membro com a FAV;
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• Não permitir punções venosas com outras finalidades;
• Não utilizar roupas apertadas, pulseiras;
• Evitar baixas temperaturas;
• Não usar a FAV prematuramente (antes de duas a três semanas).
Hudak & Gallo (1997, p.511) também descrevem alguns cuidados importantes que
devem ser tomados no acesso para hemodiálise, que no caso se referem à fístula:
• Não realizar pressão sangüínea ou retirada de sangue no membro de acesso;
• Auscultar quanto a ruídos e palpar quanto a frêmitos a cada desvio;
• Não utilizar roupa ou restrição apertada no membro de acesso;
• No caso de sangramento, após a diálise, do local da agulha, aplicar uma compressão
suficiente para interromper o fluxo sangüíneo e mantê-la até que o sangramento pare.
Nunca ocluír o vaso;
• Verificar a pressão, pois a hipotensão pode predispor a coagulação, portanto, verificar
mais freqüentemente a permeabilidade.
Figueiredo (1996, p.16) também cita alguns cuidados para que a fístula funcione
perfeitamente e que podem ser vistos abaixo:
• Observar sinais de infecção (vermelhidão, dor, calor e edema) ou qualquer outra
complicação. Caso ocorra comunicar a unidade de diálise;
• Realizar exercícios no membro com a FAV, freqüentemente, mesmo quando a fístula
parece boa, pois ajudam a desenvolver suas veias. Não realizar logo após a diálise,
aguardar o dia seguinte;
• Não deixar que verifiquem P. A no braço da FAV;
• Não deixar que puncionem a fístula para coleta de sangue e/ou medicação. Isto só
deve ser feito pelo pessoal da hemodiálise;
• Retirar o curativo oclusivo da fístula 8 horas após a diálise. Se o curativo permanecer
muito tempo pode prejudicar sua fístula. Se continuar sangrando, faça outro curativo e
avise a enfermeira ou médico do ocorrido antes da próxima diálise;
• Não carregue peso sobre o braço da FAV e evite dormir sobre ela;
• Trocar os locais de punção freqüentemente para o melhor funcionamento da fístula;
• Se ocorrer hematoma após a hemodiálise, fazer compressas mornas e intensificar os
exercícios, para evitar mais complicações na próxima hemodiálise;
• Verificar diariamente o funcionamento da fístula (frêmitos).
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ, TRANS E PÓS-HEMODIÁLISE
A qualidade dos cuidados de enfermagem que serão realizados no cliente pode ser
diretamente influenciada pela habilidade que a enfermeira tem de se comunicar com ele.
O papel do enfermeiro não se restringe a executar técnicas ou
procedimentos eficientemente, mais que isso, nos propomos a uma
ação cuidativa abrangente, que implica, entre outros aspectos,
desenvolver a habilidade de comunicação, sendo um meio utilizado
para satisfazer as necessidades do paciente. Se a comunicação entre o
enfermeiro e o paciente não ocorrer efetivamente, o significado do
cuidado
que
prestamos
pode
ser
afetado
profundamente
(CIANCIARULLO, 1996, p. 69).
A atuação do enfermeiro em todo momento da terapia dialítica é muito importante, pois
além de estar atento para detectar alguma complicação que possa ocorrer, ele também
transmite segurança ao cliente, deixando – o mais à vontade para a realização do
procedimento.
Por isso, Waldow descreve que “o cuidador deve ser capaz de entender as necessidades
do outro e de responder a elas de forma adequada, tendo a capacidade de mudar seu
comportamento frente às necessidades do outro” (WALDOW, 1998, p.134).
A confiança é uma qualidade ou ingrediente que requer confiar na
habilidade que o outro possui para crescer e se realizar, também a sua
maneira e ritmo. Inclui o libertar, não criar dependência e
conseqüentemente a coragem de arriscar (WALDOW, 1998, p. 134).
Brunner & Suddarth (2000, p.988) descrevem as etapas dos cuidados de enfermagem, que
são divididas em três partes:
PRÉ-HEMODIÁLISE
Orientar o paciente quanto ao seu tratamento e a importância de sua cooperação; controlar
sinais vitais, peso, observar o estado físico, presença de edema e alterações da pressão arterial;
observar concentrações e temperatura da solução dialisadora; verificar o funcionamento da
máquina e preparar todo material necessário para instalar a hemodiálise.
TRANS-HEMODIÁLISE
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Controlar sinais vitais a cada 30 minutos e sempre que necessário; ficar atento quanto ao
funcionamento da máquina e temperatura da solução dealisadora; proporcionar ambiente
tranqüilo e confortável não deixando o cliente sozinho; administrar medicamentos conforme
prescrição; ficar atento para possíveis efeitos colaterais e não administrar medicações IM
devido a heparinização.
PÓS-HEMODIÁLISE
Verificar os sinais vitais e o peso; realizar compressão na FAV com força suficiente para
evitar sangramento e permitir a passagem do sangue, observando a formação do coágulo de
acordo com o tempo de sangramento e de coagulação; observar o estado geral do paciente,
condições de deambulação e se precisa de repouso; orientar quanto à importância da dieta e
das medicações, realizar limpeza da máquina e esterilização do dialisador com as respectivas
linhas arterial e venosa e manter a unidade em ordem.
Após analisar os cuidados descritos por Brunner & Suddarth, pude observar com mais
atenção à realidade nos hospitais, o que possibilitou a aplicação dos conhecimentos científicos
adquiridos na parte prática observada.
Com base nisso, Azeredo (2002, p.15) descreve as técnicas a serem seguidas nas
unidades de hemodiálise que poderão ser observadas abaixo:
INÍCIO DA DIÁLISE (IMEDIATO):
ACESSO: Usar técnica asséptica; Evitar traumatismos; Fixar agulhas e conexões.
MÁQUINAS E SEUS COMPONENTES: Observar o prime, que é a quantidade de líquido
existente dento do dialisador; Se os níveis tencionais estão elevados, no caso desprezar parcial
ou totalmente heparinização; Bolus - contínua, fracionada, regional; Fluxo de sangue – 150 a
200 ml/min.
INÍCIO DA DIÁLISE (MEDIATO): Estabilizar o fluxo de sangue em mais ou menos
30ml/min; Manter o fluxo de diálise em mais ou menos 500ml/min; Observar reações
anormais no paciente; Monitorizar a diálise – checar P. A de hora em hora, revisar o fluxo de
sangue, fluxo de diálise, pressão transmembrana, fluxo arterial e detectores; Promover apoio
emocional.
TÉRMINO DA DIÁLISE: Realizar avaliação pós-diálise – verificar sinais vitais, observar
sinais de perda de peso, sinais de eliminação de edemas, condições do local de acesso, estado
geral do paciente, retirar pressão transmembrana, reinfundir o sangue lentamente, fazer o
curativo final, medir P. A e pesar o paciente.
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ORIENTAÇÕES PÓS-DIÁLISE: Orientar quanto a medicação, ingesta líquida, dieta,
cuidados com o acesso vascular; Observar complicações técnicas como rotura de membrana,
obstruções, falta de luz e coagulações.
BENEFÍCIOS VERSUS LIMITAÇÕES DA HEMODIÁLISE
A Baxter (2002, p.8;9) descreve alguns benefícios e limitações a que são submetidos os
pacientes quando estão em uso da terapia dialítica, e que estão relacionados abaixo:
BENEFÍCIOS:
• O tratamento é realizado por equipe de profissionais devidamente treinados;
• O procedimento é realizado em poucas horas, de maneira segura e eficiente para a
remoção das substâncias tóxicas e do excesso de água;
• Contato social regular na unidade;
• Tratamento realizado três vezes por semana com duração aproximada de quatro horas;
• Acesso interno permanente FAV;
• Sem necessidade de estocagem de material em casa;
• Diálise controlada e monitorada semanalmente pela equipe médica e Clínica;
• Equipamentos mais seguros e com controles automatizados para proporcionar uma
diálise eficiente e com menor intercorrências.
LIMITAÇÕES:
• Requer deslocamento três vezes por semana ao centro de diálise;
• Horário de tratamento fixo;
• Dieta limitada na ingesta de alimentos e líquidos;
• Diálise mais agressiva podendo apresentar intercorrências clínicas;
• Período entre as diálises com limitações de deslocamento, viagens e passeios;
• Requer uso de seis agulhas por semana para fazer a hemodiálise;
• Requer o uso de anticoagulante heparina durante a sessão de hemodiálise, para evitar a
coagulação do sangue extracorpóreo;
• Maior exposição a perdas de sangue, devido a retenção no dialisador, linhas e punção;
• Risco de infecções virais, como a hepatite.
TRATAMENTO COMPLEMENTAR A HEMODIÁLISE
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A diálise não pode substituir todas as funções renais, portanto, outras medicações
podem ser necessárias:
CONTROLAR A PRESSÃO SANGÜÍNEA: “A pressão sangüínea pode ser alterada como
resultado da falência renal. Entre as sessões de hemodiálise o acúmulo de líquidos e das
substâncias tóxicas no corpo podem alterar sua pressão, necessitando do uso de medicamentos
prescritos” (BAXTER, 2002, P.10).
CONTROLAR A ANEMIA: “Medicamentos especiais para o controle da anemia como a
eritropoitina e suplementos de ferro são recomendados” (BAXTER, 2002, P.10).
MANTER OS OSSOS FORTES E SADIOS: “É necessário um balanceamento de cálcio e
fósforo para manter os ossos fortes e sadios. Quando os rins falham, a diálise ajuda a remover
uma parte do fósforo não desejado, entretanto, suplementos chamados Quelantes de fósforo
podem ser necessários para ajudar neste processo” (BAXTER, 2002, P.10).
QUALIDADE DA ÁGUA
A água de boa qualidade deve ser usada durante o procedimento para evitar que a
presença de compostos orgânicos ou pirogênicos causem sintomas durante o tratamento ou
induzam alterações metabólicas. Para assegurar a qualidade da água, recomenda – se
submeter à análise, periodicamente, amostras, dos pontos de fornecimento ao equipamento.
O uso de água inadequadamente tratada pode induzir à absorção
excessiva ou intoxicação por substâncias dissolvidas. Cobre, ferro e
alumínio são metais potencialmente presentes na água que será usada
para hemodiálise. É evidente que se tenha um nível elevado de
cuidado para a preparação do líquido de diálise e, portanto, a pureza
dos sais deve ser máxima (RIELLA, 1996, p.609).
Segundo Canziani et al. no Brasil, “a normatização do controle da qualidade da água foi
recentemente implementado pelo ministério da saúde através da portaria 2.042/96”
(CANZIANI et al., 2000, p.3). Relacionado ao controle microbiológico da água utilizada na
hemodiálise, tal portaria determina a realização mensal de cultura e dosagem de endotoxinas.
Na hemodiálise, o circuito hidráulico é composto pelo suprimento de água do
município, o sistema de tratamento de água, a rede de distribuição e as máquinas de diálise.
Canziani et al. também diz que “para cada um dos componentes desse circuito, existem
fatores que podem influenciar a contaminação por bactérias e endotoxinas” (CANZIANI et
al., 2000, p.3).
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Portanto, como já havia sido documentado, os principais contaminantes microbiológicos
dos fluídos dialíticos são aqueles naturalmente encontrados na água, como a Micobactéria não
tuberculose e as bactérias gram-negativas.
A presença de bactérias gram-negativas e suas toxinas no dialisado representam um
risco para a ocorrência de bacteremias e reações pirogênicas nos pacientes em hemodiálise.
Canziani et al descreve que “as estratégias de desinfecção tem como objetivo eliminar
esse grupo de bactérias, que podem sobreviver e se multiplicar até mesmo em um meio pobre
em material orgânico, como na água tratada por osmose reversa” (CANZIANI, 2000, p.3).
Riella também diz que “o mesmo nível de cuidado com a água deve ser exigido para a
preparação do líquido de diálise e, portanto, a pureza dos sais deve ser máxima, sendo estéril e
não podendo conter os sais minerais que existem normalmente nas águas minerais ou
potáveis” (RIELLA, 1996, p.609). O líquido final deve ter sua qualidade determinada, quanto
a características físicas, químicas e bacteriológicas, com concentrações máximas aceitáveis de
contaminantes orgânicos, minerais e bacterianos.
Toledo, Borges & Teixeira Júnior refere que “para o controle bacteriológico, amostras
devem ser colhidas tanto na entrada como no efluente das máquinas, Aceitando-se como
adequadas contagens de colônias abaixo de 200/ml na entrada do equipamento e menos de
2.000 colônias/ml no efluente” (SMS, 2001).
Os sistemas de purificação da água para hemodiálise são constituídos por vários
elementos, em seqüência, com a finalidade de remover os materiais particulados; compostos
orgânicos; substâncias inorgânicas e bactérias.
Toledo, Borges & Teixeira júnior referem que “a Deionização e Osmose Reversa, são
atualmente os métodos utilizados para obtenção de água para a hemodiálise” (SMS, 2001).
Após análise dos conceitos, pude concluir que a Deionização faz com que a água
atravesse filtros de areia e carvão ativado, membranas iônicas e filtro microporoso, este
último, com a finalidade de reter as partículas que porventura não ficarem retidas nas etapas
anteriores.
Já a Osmose Reversa, é um processo de membrana semipermeável com capacidade de
retenção da grande maioria dos sais e materiais em suspensão que normalmente estão
presentes na água. Antecedendo a esta membrana, filtros de areia e carvão ativado, bem como
abrandadores (para remoção de cálcio, magnésio, ferro e manganês), são instalados,
proporcionando um pré-tratamento na água.
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Ambos os procedimentos são eficientes, porém, segundo Toledo, Borges & Teixeira
Júnior “o de Osmose Reversa oferece maior segurança em razão da sua capacidade de
retenção de metais pesados e orgânicos dissolvidos na água” (SMS, 2001).
O uso de sistemas complexos para purificação da água assegura a retirada de
contaminantes químicos, mas pode ser fonte de crescimento bacteriano e representar um
importante problema, devendo-se ter especial cuidado em manter a esterilidade de todo o
sistema e monitorizar, com culturas, os diferentes níveis do equipamento.
A água tratada é empregada na preparação da solução da diálise e
nas operações de limpeza das máquinas de hemodiálise e dialisadores;
e sua qualidade está intimamente ligada a uma rotina de manutenção
realizada no sistema de tratamento, cuja freqüência depende da
demanda de cada clínica e do tipo de equipamento de tratamento de
água instalado. (TOLEDO; BORGES & TEIXEIRA JÚNIOR, 2001,
SMS).
Deve ser lembrado que soluções de bicarbonato são contaminadas por bactérias com
grande facilidade e representam um problema adicional à qualidade do líquido de diálise.
AS MÁQUINAS
Existe uma grande variedade de equipamentos à disposição do nefrologista, mas a
escolha do mesmo depende de variáveis técnicas e financeiras que têm de ser consideradas.
As máquinas de hemodiálise podem ser como reservatório ou proporcionadoras, devido
à forma de preparação do líquido, e individuais ou coletivas (central distribuidora), quando se
considera a distribuição do líquido. Estas características são combinadas para dar origem a
vários modelos de máquinas, que dependendo do caso, será feita a escolha.
Vários fatores devem ser levados em conta, para obter melhor
relação custo/benefício, tais como: população-alvo do tratamento;
nível de treinamento do pessoal técnico (enfermagem e bioengenharia)
e disponibilidade de recursos (custo inicial e de manutenção)
(RIELLA, 1996, p.613).
REUSO DE DIALISADORES
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Conforme Riella explicita, “desde os primórdios da hemodiálise crônica, esterilização e
reutilização do dialisador entre diálises foram contempladas, pela própria estrutura do
dialisador em uso: placas paralelas, montadas localmente” (RIELLA, 1996, p.617).
Independente das substâncias química utilizada no reprocessamento Riella diz que
“deve-se seguir passos seqüenciados, para a realização do procedimento, tais como:
Identificação do dialisador; lavagem; limpeza; avaliação funcional (volume e integridade);
esterilização (desinfecção); remoção do esterilizante e controle de qualidade” (RIELLA,
1996, p.617).
O primeiro (identificação do dialisador) é uma forma de assegurar, acima de tudo, a
individualidade de cada dialisador. O último (controle de qualidade) é uma extensão de que se
espera no cuidado do cliente, tentando relacionar alterações bioquímicas e testes de adequação
da diálise, periodicamente realizados, à técnica de reuso.
Em todos os processos, utilizam-se, água com qualidade para hemodiálise e produtos
químicos de pureza aceitável.
COMPLICAÇÕES EM HEMODIÁLISE: Abordando infecção de forma geral
INFECÇÃO
O cliente urêmico tem uma resistência diminuída à infecção, que é considerada como
devida à resposta imunológica diminuída. Portanto, deve – se eliminar todos os focos
possíveis de infecção. Os cateteres urinários de demora e intracateteres devem ser removidos
o mais cedo possível, ou seu uso deve ser completamente evitado. É indispensável uma
técnica asséptica rigorosa no cuidado geral com o paciente (cuidados com cateterizações,
venopunções, cateteres, curativos de feridas e se for necessário aspiração traqueal) e no
próprio tipo de cuidado prestado a manutenção e controle da fístula de acesso.
Atualmente, infecções bacterianas ou virais não parecem ser tão importantes, exceto as
relacionadas aos acessos venosos.
Epidemiológicamente, as unidades de hemodiálise são comunidades fechadas,
especialmente propícias à contaminação e transmissão horizontal do vírus das hepatites B,C e
outras. Ainda que mais remota, a chance de contaminação por vírus da aids está sempre
presente.
Riella diz que “a existência de uma vacina contra o vírus da hepatite B torna possível
melhor controle da doença em grupos de riscos. Idealmente, todos os pacientes em
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hemodiálise deveriam ser vacinados, ainda que a resposta imunulógica não seja tão boa
quanto em indivíduos não-urêmicos” (RIELLA, 1996, p.619).
INFECÇÃO EM FÍSTULA ARTERIOVENOSA
A infecção tardia da Fav é uma complicação grave e ocorre, em geral, por manipulação
com má técnica tendo quase que total controle da enfermagem, porque é obrigatório o uso de
técnica asséptica para o manuseio de qualquer acesso vascular para hemodiálise, logo,
técnicas de punção venosa e instalação de hemodiálise incluindo o curativo são restritos da
enfermagem.
A qualquer hora durante a hemodiálise pode ocorrer reação pirogênica por
contaminação bacteriana ou seus produtos.
A suscetibilidade dos clientes com Insuficiência Renal Crônica
para as infecções, se vê agravada porque a imunidade mediada por
células que estão danificadas, como produto da uremia, não são
completamente corrigidos com a hemodiálise, somando-se a isto as
patologias de base (MONTAÑA; CRUZ, 2001, p.2).
Com relação à incidência de infecção em FAV, Montaña & Cruz relatam que “as
infecções nela são mais raras, aproximadamente 5%, sendo mais comum por Stafilococus
dermatides” (MONTAÑA; CRUZ, 2001, p.2).
Além disso, o ambiente influencia muito na transmissão de agentes infecciosos podendo
dar-se por via direta (mãos dos profissionais de saúde) e/ou indireta (equipamentos,
superfícies ambientais, ar e água).
Pra Montaña & Cruz as causas que contribuem para a transmissão das infecções de
forma geral tem relação com “a superlotação das unidades, número insuficiente de pessoal de
enfermagem, realização de grande número de procedimentos invasivos e o uso indiscriminado
de antibióticos” (MONTAÑA; CRUZ, 2001, p.2).
Caso a infecção já esteja instalada, Azeredo descreve alguns cuidados como “avaliação
contínua da evolução do quadro, pesquisa de temperatura, hemocultura e administração de
antibióticos prescritos” (AZEREDO, 2002, p.16).
Para tanto, deve haver colaboração de toda equipe multidisciplinar para reduzir o
número de infecções. É importante também que o cliente e seus familiares sejam orientados
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quanto aos cuidados domiciliares, lembrando que a infecção está nos cuidados daqueles que
prestam assistência direta ao cliente.
Barros et al. diz que “o tratamento inicial é clínico, com drogas antiestafilocócicas, de
baixa excreção renal e que não sejam nefrotóxicas, podendo ser necessária a ligadura no caso
de resolução inicial inadequada” (BARROS et al., 1994, p.176).
Com base nisso, observamos que na maioria das vezes um dos procedimentos mais
importantes no controle das infecções vem sendo negligenciado, que é a lavagem das mãos no
dia a dia da prática hospitalar.
Infelizmente a atividade educativa do enfermeiro, que se destaca como fundamental
para a prevenção e manutenção da saúde, está sendo negligenciada, dando espaço para que
exista dualismo entre a teoria e a prática na formação dos enfermeiros, impedindo a
construção de conhecimentos específicos e de uma visão crítica, possibilitando uma visão
diferenciada para o desenvolvimento de trabalhos educativos, tentando desta forma diminuir o
número de casos de infecção.
MEDIDAS A SEREM ADOTADAS NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE UMA
FORMA GERAL
Todo serviço de diálise deve contar com o apoio de uma Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH), que deve elaborar programas específicos para essa especialidade.
Esses programas devem incluir sorologias de rotina, imunização, vigilância
epidemiológica, treinamento e educação, que serão necessários na indicação de medidas a
serem adotadas, sendo observadas também através dos registros de enfermagem.
As medidas para diminuir a incidência de infecção do acesso vascular descritas por
Azeredo são “curativo oclusivo no local, troca de curativo pelo profissional e três vezes por
semana quando for realizar hemodiálise utilizando álcool a 70% para reduzir o risco de
infecção e uso de luvas descartáveis quando for manipular vias de acesso para proteger o
cliente e o profissional” (AZEREDO, 2002, p.13).
Montaña & Cruz (2001, p.4) descrevem que o serviço deve ter por escrito rotinas diárias
a serem realizadas como:
• Processamento e reprocessamento de superfícies e artigos;
• Limpeza, desinfecção e esterilização de materiais de uso e superfícies. É a enfermeira
que deve dar a cada material o tratamento adequado controlando e validando os
diferentes processos, para a detecção precoce de falhas e garantir a qualidade total;
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• Aplicação de precauções universais;
• Limpar o ambiente logo depois de cada uso do cliente;
• Adotar medidas quanto a prevenção de infecções virais, além das já citadas;
• Realizar imunização (vacina contra HBV) a clientes, pessoal de saúde, familiares e
contactantes. No caso dos clientes HBV positivos isola-los, ter pessoal fixo no setor e
o reuso do capilar se fará em local específico para HBV positivo;
• Separar os clientes HCV positivos dos negativos, porque a transmissão ocorre mais
freqüentemente por falhas no controle de infecção. O reuso do capilar deve ser em
área específica para HCV positivos;
• Nos clientes HIV positivos, não fazer reuso, o capilar é preenchido com solução
desinfetante e descartado. Todo cliente com sorologia a se confirmar, se realizará
hemodiálise em máquinas específicas e o reuso será feito na máquina;
• Quanto às infecções bacterianas, principalmente as relacionadas a via de acesso, usar
técnicas assépticas no acesso vascular, evitar manipulação excessiva no local, retirar
as agulhas com cuidado e se romper ou surgir infecção, administrar antibiótico
conforme o caso;
• Oferecer treinamento e educação continuada para o pessoal de saúde;
• Manter registros da qualidade da água, da sorologia dos clientes e episódios de
bacteriemia – Registros com o nome do funcionário que conecta e desconecta o cliente
da máquina, realizar exame físico, manter controle dos exames laboratoriais, evitar ao
máximo transfusões sangüíneas e de hemoderivados;
• Educação ao cliente e família sobre medidas de higiene, imunização, como evitar
infecções e quando comunicar ao pessoal de saúde. Realizar limpeza dos sistemas de
refrigeração sistematicamente;
• Pessoal – Usar equipamento de proteção individual (EPI).
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM NOS SERVIÇOS DE HEMODIÁLISE
Bulecheck & Mc Closkey (2000, p.406) refere “a prescrição de enfermagem como
qualquer cuidado direto que a enfermeira realiza em benefício do cliente”.
Levando em consideração tal definição, as prescrições de enfermagem relacionadas à
inserção do cateter endovenoso em FAV incluem as orientações pré-operatórias, a técnica de
inserção propriamente dita do cateter endovenoso e as orientações de autocuidado.
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Bulecheck & Mc Closkey descrevem que “após a confecção da FAV, aguarda-se
aproximadamente de 01 a 04 semanas para a sua maturação para posteriormente ser utilizada
no tratamento hemodialítico até três vezes por semana” (BULECHECK; MC CLOSKEY,
2000, p.407).
Durante a realização da diálise, é a equipe de enfermagem a responsável pela inserção
do cateter endovenoso na FAV. Usualmente, a primeira punção é realizada pela enfermeira,
posteriormente, dependendo das condições do acesso, os técnicos ou auxiliares de
enfermagem treinados realizam as punções.
Relacionando a prescrição de enfermagem na inserção do cateter endovenoso na FAV,
Bulecheck & Mc Closkey (2000, p.408) abrangem as seguintes atividades: Verificar a
prescrição médica para hemodiálise; Instruir o paciente sobre o procedimento; Manter a
técnica asséptica rígida; Identificar se o paciente é alérgico a álcool, iodo ou à fita adesiva;
Escolher agulha apropriada para a FAV do paciente; Fazer torniquete acima dos locais de
punção; Fazer anti-sepsia da área, previamente lavada com água e sabão, com álcool a 70%
ou outra solução padronizada; Inserir as agulhas respeitando as devidas distâncias entre as
agulhas e anastomose vascular; Observar retorno sangüíneo; Remover o torniquete; Fixar as
agulhas com fita adesiva; Conectar as agulhas às linhas venosa e arterial da hemodiálise e
manter as precauções universais.
Pereira afirma que “o enfermeiro deve reconhecer o paciente não como agente passivo
receptor de cuidados, mas sim, o agente do seu autocuidado, conhecendo seu tratamento e
dele participando, envolvido no desenvolvimento do seu plano de cuidados” (PEREIRA,
1979, p.51). Por isso a importância das prescrições de enfermagem para poder auxiliar o
trabalho da equipe e o autoconhecimento do paciente.
ASPÉCTOS PSICOLÓGICOS NA HEMODIÁLISE
Daugirdas afirma que “pacientes em diálise levam uma vida altamente anormal,
dependente de um procedimento, de uma equipe, além da exposição a outros estresses”
(DAUGIRDAS, 1988, p.58).
Os distúrbios psicológicos mais comuns no renal crônico segundo Daugirdas são:
“Depressão, comportamento não cooperativo, disfunção sexual e dificuldades referentes à
ocupação e reabilitação” (DAUGIRDAS, 1988, p.58).
O cliente pode apresentar também fases como a NEGAÇÃO, onde ele não reconhece
sua enfermidade, apresenta atitude negativa e colaboram muito pouco; REVOLTA, onde
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demonstram comportamento agressivo e tendência a burlar normas; DEPRESSÃO, que é um
estado psicológico de elaboração da hospitalização, doença e vida. Apresenta como
característica o contato com a perda da saúde e a tristeza gerada por tal condição, sendo
acompanhada por sinais e sintomas de quadros depressivos.
Por fim ocorre a aceitação, onde há compreensão real dos limites e possibilidades
impostas pela doença, tratamento e a vida. Por isso, ressalto novamente a importância da
comunicação, do diálogo aberto e solícito entre a enfermeira e o cliente.
Todos esse fatores associados causam dor no paciente, não somente as dores físicas,
mas também as dores emocionais, chegando sempre a se perguntar por que comigo?
Muitas coisas mudaram, relações, situações, o que se pode comer e beber, convivência
com profissionais, hospital, remédios, máquinas...
Mesmo tendo que enfrentar mudanças, e por mais que os clientes fiquem contrariados
por serem obrigados a se adaptar, devemos lembrar a estes clientes que as mudanças fazem
parte da vida de todas as pessoas.
Às vezes são boas e às vezes ruins, mas tudo sempre muda, e por isso, tais sentimentos e
sensações tendem a desaparecer gradativamente ao longo do tratamento, dando lugar ao
sentimento de confiança, segurança e conforto, pois estará em contato com outras pessoas que
passam pelo mesmo problema, podendo trocar experiências, recebendo também atenção de
vários profissionais que trabalharão com respeito e profissionalismo.
Cianciarullo refere que “vários estudos realizados por enfermeiros mostram que a
interação, uma das instâncias da comunicação, favorece um cuidado personalizado, sem
ocorrer comportamentos de autoridade e desrespeito por parte do enfermeiro em relação ao
paciente” (CIANCIARULLO, 1996, p.69).
Percebemos que esta “interação” que leva a um cuidado personalizado resultará em
respeito entre ambas as partes, o que será um benefício para o cliente, pois, através desse
respeito surgirá a confiança, deixando desta forma que o cliente relate seus anseios, medos,
dúvidas, enfim, exponha seus sentimentos, ficando “psicologicamente saudável”.
Também existem os problemas de dependência versus independência em que o cliente
confia no equipamento e no pessoal para manter a vida. A manipulação inadequada de
sentimentos acaba levando à exteriorização dos mesmos através de atitudes negativas,
fazendo com que o cliente descarregue suas frustrações sobre a equipe de enfermagem.
Para que isso não ocorra, não podemos desvalorizar o cuidado, na assistência, devemos
realizar as técnicas de forma correta e segura, passando para o cliente que você está ali para
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ajudá-lo, e que precisa da compreensão e cooperação dele para que tudo dê certo, assim,
quando atitudes negativas se exteriorizarem, estaremos aptos a enfrentá-las.
As instruções a respeito de sua doença e o envolvimento no planejamento e
implementação de cuidados ajudam a maioria dos clientes a combater os sentimentos de
dependência e se tornarem motivados a se manter o melhor possível, melhorando também o
relacionamento com a equipe de enfermagem.
CONSIDERAÇÕES PSICOSSOCIAIS
As pessoas submetidas à hemodiálise prolongada geralmente se preocupam com a
imprevisibilidade de sua doença e a interrupção em suas vidas.
Segundo Daugirdas “um estilo de vida totalmente programado, exigido pelas freqüentes
diálises e restrições hídricas e alimentares freqüentemente é desgastantes para o paciente e sua
família, pois a diálise causa uma modificação do estilo de vida da família, ficando física e
emocionalmente envolvido” (DAUGIRDAS, 1988, p.59). O tempo necessário para a diálise
diminui as atividades sociais, a vida familiar, afetiva, profissional, enfim, sua vida produtiva,
podendo criar conflito, frustração, culpa e depressão na família.
Brunner & Suddarth diz que “o aconselhamento e a psicoterapia podem ser necessários.
Devemos encaminhar o paciente e a família a recursos que estão disponíveis para assistência e
apoio, devendo a família estar envolvida ao máximo nas decisões sobre o tratamento”
(BRUNNER; SUDDARTH, 2000, p.990).
O cliente deve ter a oportunidade de expressar quaisquer sentimentos de raiva e
preocupação sobre as limitações impostas pela doença e seu tratamento, assim como possíveis
problemas financeiros, insegurança no emprego, dor e desconforto.
As enfermeiras podem ajudar apoiando o cliente na adaptação a estes problemas e
receios sempre presentes.
Enfermeiras especialistas clínicas, os psicólogos e assistentes sociais podem ser úteis no
cuidado ao paciente e família que lidam com as mudanças trazidas pela insuficiência renal e
seu tratamento.
EDUCAÇÃO DO CLIENTE
Preparar o cliente em diálise para a alta hospitalar muitas vezes constitui um desafio. A
doença e seu tratamento afetam cada aspecto da vida do cliente. Em geral, ele não
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compreende completamente o impacto da diálise, e as necessidades de aprendizagem podem
passar despercebidas até muito tempo depois da alta.
Brunner & Suddarth ressalta “que uma boa comunicação entre as enfermeiras do setor
de diálise e as das demais unidades hospitalares e de saúde domiciliar é essencial para uma
continuidade consistente no tratamento” (BRUNNER; SUDDARTH, 2000, p.990).
Com um diálogo aberto entre as equipes de enfermagem envolvidas no cuidado deste
cliente, torna-se mais fácil transmitir as informações necessárias para a educação deste
cliente.
Vendo que as informações são fornecidas de maneira clara e objetiva pelas equipes de
enfermagem, o cliente assimilará de forma mais eficaz tais instruções que poderão melhorar
sua qualidade de vida.
Um histórico é realizado para identificar as necessidades de aprendizagem do cliente e
das pessoas da família.
De acordo com Brunner & Suddarth “uma vez realizado o histórico sobre as
necessidades de aprendizagem pela enfermeira, pode-se iniciar o ensino; todavia, em geral
não há um tempo adequado para avaliar a aprendizagem do paciente” (BRUNNER;
SUDDARTH, 2000, p.990). Assim, a equipe de diálise deve ser consultada e incluída, pois
ela irá proporcionar o ensino durante o acompanhamento deste cliente na unidade.
PAPEL DO ENFERMEIRO NA UNIDADE RENAL
O enfermeiro tem como função expressiva à ajuda ao cliente na
manutenção do equilíbrio, da motivação e o apoio à tentativa para unir
a experiência da enfermidade e do tratamento, criando situações que
reduzam sua tensão e auxiliando – o na adaptação ao processo saúde –
doença.(SAES, 1999, p.18).
Cabe ao enfermeiro descobrir e identificar os problemas, as necessidades sentidas e
planejar a assistência adequada.
A equipe de saúde deve ser composta por profissionais interessados em concentrar
esforços em benefício do cliente, os quais devem ser avaliados em sua totalidade para o
atendimento de todas as suas necessidades.
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A enfermagem deve selecionar cuidadosamente o pessoal de enfermagem, o
planejamento, a execução e a avaliação dos programas de treinamento, tanto dos iniciais como
os de reciclagem, são da responsabilidade do enfermeiro.
O enfermeiro deve apoiar a família fazendo com que ela saiba que a raiva e o desânimo
são reações normais nessa situação. Fornecer instruções verbais e escritas sobre os recursos
disponíveis para a ajuda, levando os familiares a participarem ativamente do tratamento e dos
processos de decisão.
A maioria dos distúrbios emocionais, principalmente na área da
afetividade e da emoção, surgem em conseqüência de falhas na
comunicação do pessoal médico e de enfermagem com o cliente, ou
seja, quando as necessidades de informação, segurança e auto – estima
são afetadas ou não satisfeitas.(CARVALHO, 1985,34p.).
Por isso, uma comunicação aberta associada a um cuidado de boa qualidade, levará
segurança e satisfação ao cliente, reforçando de uma forma simples sua auto-estima,
beneficiando desta forma seu tratamento e tornando seu relacionamento com a equipe mais
acessível, evitando os problemas emocionais que são muito comuns nestes casos.
IMPLEMENTAÇÃO
DA
MELHORIA
CONTÍNUA
DE
QUALIDADE
NAS
UNIDADES DE HEMODIÁLISE
Nos últimos anos, foram descritas várias tentativas de aplicação dos fundamentos do
Programa de Melhoria Contínua da Qualidade (CQI) na área de nefrologia.
A implantação desse tipo de programa para clientes com Insuficiência Renal Crônica,
requer um conhecimento básico dos aspectos clínicos e psicológicos que comprometem essa
população.
Os elementos básicos necessários para organização desse sistema segundo Canziani et
al. “são o conhecimento e a integração das funções de todos os envolvidos, direta e
indiretamente, na prestação de cuidados ao paciente” (CANZIANI et al., 2000, p.2).
Este programa necessita de uma equipe multidisciplinar que envolve médicos,
enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos e técnicos, onde cada um deve ter
consciência da importância de sua função para que o objetivo, que é a melhora da qualidade,
seja atingido.
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A forma de integração da equipe ao programa é fazer com que ela
seja estimulada a desenvolver senso crítico, assim como manifestar
suas sugestões. Uma vez definidos a meta e os métodos a serem
utilizados, há necessidade de treinamento da equipe operacional para
que o processo seja desencadeado. Uma característica fundamental da
CQI é a monitorização contínua dos processos (CANZIANI et al.,
2000, p.2).
Em hemodiálise há uma grande dificuldade de gerenciamento dos problemas
encontrados. A implantação do CQI permite a quantificação das ocorrências com uma
freqüência determinada, proporcionando uma visão global, possível de ser analisada
estatisticamente.
Além disso, a CQI pode também ajudar a prevenir complicações clínicas; reduzir a
variabilidade técnica por procedimento; promover alta qualidade no cuidado; reduzir
intercorrências; transformar as unidades em centros de excelência; melhorar a integração entre
a equipe e promover maior agilidade de resolução e melhor educação para equipe e pacientes.
Canziani et al diz que “em 1992 foi iniciado o CQI, que entre outras atividades, exerce
vigilância contínua sobre o nível de qualidade do procedimento dialítico, produzindo índices
médico-epidemiológicos, tais como, incidentes durante o procedimento, morbidade e
mortalidade” (CANZIANI, 2000, p.3).
Os dados referentes à morbidade e mortalidade são feitos através de pesquisas de
questionários de vigilância epidemiológica no prontuário dos pacientes, com caráter mensal,
assim como no relatório diário de enfermagem.
De acordo com Canziani et al (2000, p.3) as variáveis clínicas controladas são:
• Dados demográficos e nutricionais;
• Perfil bioquímico;
• KT/V (índice de adequação do processo dialítico);
• Parâmetros de morbidade (complicações dos acessos vasculares, cardiovasculares,
infecciosas e hospitalizações);
• Acidentes interdialíticos e taxa de mortalidade dos pacientes;
• Reprocessamento de capilares;
• Qualidade de materiais e produtos de consumo;
• Tratamento de água.
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Após a coleta de dados, estes deverão ser armazenados em bancos de dados, para
poderem ser analisados estatisticamente. Mensalmente, com os dados tabulados, deverá ser
feita uma reunião com a equipe de qualidade para discussão de problemas observados no mês
vigente, a fim de criar estratégias de conduta.
Feito isso, deveremos checar se as estratégias aplicadas aos problemas identificados
anteriormente atingiram o objetivo ou se há necessidade de serem reavaliadas e ou
implementadas.
Após, os resultados apresentados poderão ser a retenção do paciente na terapia; melhor
eficiência e acesso a terapia; redução das complicações visando a excelência da prática;
crescimento contínuo da qualidade e resultado; otimização do tempo e definição de
padronizações (guidelines).
Desta forma, o CQI, portanto, é um método factível para medir o desempenho no
cuidado ao paciente renal crônico em diálise. Dessa maneira, a nefrologia se mostra um
campo apto para a aplicação prática da melhoria contínua da qualidade.
O programa focaliza a excelência da prática e a melhoria contínua dos indicadores. O
êxito do processo de CQI depende do compromisso e das ações orientadas da equipe. Com
isso, a aplicação clínica do processo de CQI, ajuda as organizações e profissionais da saúde a
encontrar a excelência da prática terapêutica.
CAPÍTULO III
Metodologia
A Insuficiência Renal Crônica é uma doença grave, responsável pela debilidade em
grande parte do cliente.
Tendo em vista uma de suas potenciais complicações como a infecção da fístula de
acesso à hemodiálise e tendo como objetivo verificar como está sendo realizada a assistência
de enfermagem a esta fístula, associada a potenciais causas de infecção, procuramos elaborar
um estudo descritivo, com abordagem qualitativa, pois segundo Minayo “ é aquela que
trabalha com o universo dos significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o
que corresponde a um espaço mais profundo das relações dos processos e fenômenos que não
são reduzidos à operacionalização de variáveis” (MINAYO, 1993, p.21-22).
Para Marconi & Lakatos o estudo é descritivo, pois “delineia o que é, abordando quatro
aspectos: Descrição, registro, análise e interpretações de fenômenos atuais, objetivando o seu
funcionamento presente” (MARCONI; LAKATOS, 1999, p.22).
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Através do relato de seis enfermeiros que trabalham em setores de hemodiálise, demos
início a coleta de dados, que constou de entrevista gravada, estruturada, em um hospital da
zona sul do Rio de Janeiro. Assim, estes enfermeiros passaram a ser os atores sociais
envolvidos no estudo.
O motivo da padronização ou estruturação é obter, dos
entrevistados, respostas às mesmas perguntas, e que as diferenças
devem refletir diferenças entre os respondentes e não diferenças nas
perguntas (LODI apud MARCONI; LAKATOS, 1999, p.96).
Mediante apresentação de autorização, buscamos a diretora da clínica onde foi realizada
a coleta de dados com uma data para a entrevista com os profissionais do setor de
hemodiálise, onde posteriormente, analisamos os dados colhidos obtendo os resultados que
serão apresentados no capítulo a seguir. Para garantir o anonimato, os atores sociais serão
reconhecidos neste estudo por nome de flores.
CAPÍTULO IV
Análise dos Dados
Na primeira indagação, pretendemos identificar qual o profissional da equipe de
enfermagem realiza os curativos da FAV, e também de que forma são realizados:
“Equipe de enfermagem composta de auxiliares, técnicos e enfermeiros. Quando
a fístula é nova, recém-confeccionada, o procedimento é feito pelo enfermeiro
responsável pela sala, mas as punções de pacientes mais antigos são realmente
feitas pelos auxiliares e técnicos de enfermagem, orientados e supervisionados
pelo enfermeiro. É realizado com álcool a 70%, toda equipe recebe o treinamento
da forma pela qual a fístula deve ser limpa, possuindo toda prática e técnica.
Antes de entrar na sala, o paciente é orientado a fazer uma anti-sepsia da FAV
através da lavagem com água e sabão.”(Margarida)
“São os técnicos de enfermagem que realizam o curativo e é feito com
compressão do local da punção com gaze e depois fixação com fita
adesiva.”(Lírio)
“Os enfermeiros, mas quando existem técnicos de enfermagem capacitados,
como é o caso da nossa clínica, eles realizam sozinhos. O curativo é realizado
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com técnica asséptica, utilizando álcool a 70%, todo EPI, gaze e fita
adesiva.”(Flor-do-campo)
Após analisar as respostas dos atores sociais para a pergunta de número um, pudemos
concluir que na maioria das vezes o curativo é realizado pelo técnico de enfermagem
capacitado e treinado pelo enfermeiro supervisor da clínica, sendo que na presença de alguma
intercorrência, esse enfermeiro é quem realiza. Tal curativo é realizado sempre com técnica
asséptica, respeitando os princípios científicos, utilizando álcool a 70%, equipamentos de
proteção individual, gaze e fita adesiva.
Em seguida, perguntamos sobre a incidência de infecção fistular nos clientes e se existe
algum protocolo a seguir na presença da infecção:
“A nossa incidência de infecção de FAV é muito baixa, em torno de 1% há um
mês e até menos que isso. Geralmente quando existe é causado por germe de pele,
que indica muitas vezes o cuidado, a anti-sepsia. Quando inicia, orientamos o
paciente a não manipular, não coçar, não colocar nada, nenhum produto
químico, pois nós tratamos apenas a base de antibioticoterapia e álcool a 70%,
não usamos pomadas, até porque em diálise, a região infectada fica hiperemiada,
tem febre, mas não tem ferida, então não é diferente das infecções que vimos nos
hospitais. Existe um protocolo interno, da clínica, que é o manual de
procedimentos e normas tanto para equipe de enfermagem como para médica,
que diz como devemos proceder nas diversas situações, só podendo ser usado por
membros da clínica”.(Margarida)
“Aqui na nossa unidade, a incidência de infecção de FAV é muito baixa, mas tem
acontecido. No dia-a-dia da nossa instituição, só houve casos de manipulação ou
maus cuidados do próprio cliente, que quando chega, mesmo tendo recebido
todas as orientações de cuidados com essa FAV, não fazem. O único caso de
infecção que tive contato na clínica foi por maus cuidados por parte do cliente.
Temos um protocolo, orientações são dadas aos clientes, temos cartazes
informativos em locais de acesso... Quando há presença de infecção essas
orientações são redobradas”.(Hortência)
“Aqui na nossa unidade é menos de 1%. Quando ocorre, geralmente são
pacientes que possuem hábitos de higiene não bons, ou o paciente está com a
imunidade alterada, porque o paciente renal é muito imunossuprimido, mas é
muito raro termos infecção de FAV. Pode ocorrer pois muitas vezes o paciente
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pode tirar a cicatriz, coçar a cicatriz e manipular com a mão suja. Não temos
falhas de punção. Na maioria das vezes é questão de hábitos higiênicos mesmo.
Existe um protocolo, é interno da instituição, mas é pouco usado devido a
incidência que é baixa. Geralmente nós temos infecção no pós-operatório de FAV
sem uso, sem ser puncionada, quase sempre infecção cirúrgica”.(Orquídea)
Analisando as respostas da pergunta de número dois, segundo as respondentes, as
infecções de FAV são pouco freqüentes, quase “raras” se comparadas às outras modalidades
de acessos vasculares, não chegando a 1% de incidência, tendo como a principal causa a falta
de cuidado por parte dos pacientes, que muitas das vezes apresentam uma certa dificuldade de
entendimento e aceitação das orientações dadas pelo enfermeiro devido a sua condição física
e psicológica.
A clínica possui um protocolo interno chamado de Manual de Procedimentos e Normas,
onde são descritos passo a passo todos os procedimentos que deverão ser realizados nos
pacientes diariamente e nas situações de intercorrências. Este protocolo é de uso exclusivo
dos funcionários da clínica.
A última pergunta referiu-se à orientação recebida pelos clientes quanto aos cuidados
domiciliares:
“Os pacientes são ambulatoriais, todos recebem o treinamento que é reforçado
diariamente,
existem
informativos
na
parede da
lavagem das mãos,
principalmente quando ele sai da diálise. Não há protocolo para as orientações
aos clientes. Quando o paciente é novo, ele recebe um manual com as regras
básicas tanto de dieta, quanto de cuidados com a FAV, então o trabalho é diário,
pois papel, ele guarda na gaveta e nunca mais vê, então no dia-a-dia é que
fixamos as orientações, na conversa”.(Margarida)
“Recebem todas as orientações para fazerem em casa o que deve ser feito, que
não deve deitar por cima do braço, não deve pegar peso, comunicar quando
houver o surgimento de qualquer hiperemiação em volta da fístula, manter aquele
local, se estiver hiperemiado, tampado para que não pose mosquito e entrar em
contato com a clínica o mais rápido possível”.(Hortência)
“Orientam, nós trabalhamos com educação continuada, tanto para o profissional
como para o paciente, então ele tem toda informação, quando ele vem para
diálise a primeira vez, está muito urêmico e não assimila nada, então vamos ao
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longo dos dias passando as informações. Os pacientes sabem muito mesmo,
alguns até mais do que nós mesmos, devido aos anos que realizam diálise e ao
próprio estudo da sua doença. Nós fazemos questão de orientar, pois 50% do
sucesso do tratamento é nosso e 50% é do paciente”.(Orquídea)
Com base nas respostas dadas à pergunta de número três, concluímos que os
enfermeiros orientam os pacientes quanto aos cuidados domiciliares, pois a clínica possui um
serviço de educação continuada tanto para os pacientes, como para os profissionais. Os
pacientes novos recebem um manual com as regras básicas para o autocuidado e as
orientações são dadas e reforçadas a cada atendimento, de forma contínua e eficaz para que se
possa mostrar a esses clientes a importância dos cuidados domiciliares para a manutenção da
sua FAV sem complicações”.
CAPÍTULO V
Considerações Finais
Ao final da pesquisa acadêmica, aprendemos muito mais sobre a Insuficiência Renal
Crônica (IRC) e seu tratamento do que esperávamos e imaginávamos.
A Insuficiência Renal Crônica é ainda hoje uma patologia muito assustadora e temida
por grande parte da sociedade e até mesmo pelos clientes acometidos por ela.
Com a pesquisa, percebemos que a IRC e a terapia dialítica não são tão assustadoras
quanto parecem, pois com a evolução da tecnologia, os desgastes causados pela terapia ao
cliente foram bastante reduzidos.
Este tratamento associado à atuação permanente da equipe multidisciplinar fornece ao
cliente uma melhor qualidade de vida e sobrevida, permitindo que possa viver com mais
dignidade, aceitando suas limitações de uma forma positiva, tentando absorvê-las no seu diaa-dia.
No que diz respeito ao objeto de estudo, concluímos após análise dos depoimentos dos
atores sociais, que as infecções tardias de fístula são muito raras nas unidades, ocorrendo na
maioria das vezes em menos de 1% dos casos, tendo sido identificada como possível causa à
manipulação inadequada por parte dos clientes que na maioria das vezes apresentam
resistência em seguir as orientações dadas pela equipe quanto aos cuidados domiciliares.
Devemos lembrar que a boa sobrevida e manutenção da fístula não dependem somente
do cliente, mas sim, de todos os profissionais envolvidos diretamente no cuidado, pois não
devemos deixar esta responsabilidade somente nas mãos dos clientes, a equipe deve estar
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atenta à técnica utilizada no tratamento, pois como pode haver falhas no autocuidado, pode
também haver falhas na técnica empregada.
Os profissionais de hemodiálise devem buscar atualização constante de seus
conhecimentos, pois estarão aprimorando os cuidados prestados, e orientar os clientes sempre,
principalmente no início, verificando condições domiciliares para o autocuidado desta fístula.
Como já foi dito na lauda anterior, apenas 1% das infecções podem ser atribuídas aos
serviços de saúde que cuidam diretamente dessa clientela específica, e das complexidades que
a envolvem.
Constatamos que a outra forma de infecção pode ser o descuido quanto ao autocuidado
em relação à própria fístula. Por isso, a condição domiciliar deve ser avaliada criteriosamente,
pois, se o autocuidado é fundamental, devemos verificar as condições em que esse cliente
realizará este autocuidado, mostrando como ele pode cuidar de sua fístula com os recursos
financeiros disponíveis para evitar o surgimento da infecção, que é pouco freqüente, mas não
impossível de acontecer.
Uma real importância ao concluir esse estudo, foi propor as unidades de hemodiálise
uma visita domiciliar para minimizar os riscos de infecção no domicílio, e ao mesmo tempo,
reorientá-lo
quanto
ao
autocuidado
com seus próprios recursos, supervisionando
temporariamente o processo saúde-doença, acompanhando de perto esse cliente/família,
contribuindo desta forma para a redução dos custos para o cliente e instituição e aproximação
maior do profissional/cliente/família.
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ANEXO A
UNIÃO SOCIAL CAMILIANA
FACULDADE DE ENFERMAGEM LUIZA DE MARILLAC
ORIENTADORA: Profª Sônia Cristina F. Eugênio.
CONCENTIMENTO INFORMADO
Declaro, a quem possa interessar, que as alunas Joyce Martins Arimatea Branco e
Débora de Carvalho Ranciaro tem o consentimento para utilizar, garantindo o meu
anonimato, a entrevista realizada para a elaboração de uma pesquisa científica
intitulada “Assistência de enfermagem no cuidado ao cliente renal crônico com infecção
de fístula arteriovenosa”. Afirmo, outrossim, ter recebido todas as informações
necessárias para que, espontaneamente, respondesse às perguntas formuladas.
Rio de Janeiro, _____ de _________________ de 200 .
________________________________________.
ASS. DO DEPOENTE.
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ANEXO B
ROTEIRO DE ENTREVISTA
• Qual profissional da equipe realiza o curativo da fístula e como ele é realizado?
• Qual a incidência de infecção fistular nestes pacientes? Existe algum protocolo de
cuidados quando se evidencia um caso de infecção?
• Os profissionais orientam os clientes não internados quanto aos cuidados
domiciliares?
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