Análise de Custo-Efetividade e Impacto Orçamentário das estatinas

 Análise de Custo‐Efetividade e Impacto Orçamentário das estatinas no tratamento da dislipidemia Brasília – DF
Fevereiro/2010 MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia Avaliação Econômica de Tecnologias em Saúde: Análise de Custo‐Efetividade e Impacto Orçamentário das estatinas no tratamento da dislipidemia Brasília – DF Fevereiro/2010 Contracapa AvE 2010 Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. Este estudo foi financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/MS) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e não expressa decisão formal do Ministério da Saúde para fins de incorporação no Sistema Único de Saúde (SUS). Informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 8° andar, sala 852 CEP: 70058‐900, Brasília – DF Tel.: (61) 3315‐3633 E‐mail: [email protected] [email protected] Home Page: http://www.saude.gov.br/rebrats Elaboração: Anna Maria Buehler (HCor) Bernardo Rangel Tura (INC) Bráulio dos Santos Jr. (INC) Camila Pepe (UERJ) Denizar Vianna Araújo (UERJ) Helena Cramer Veiga Rey (INC) Luciana Ribeiro Bahia (UERJ) Otávio Berwanger (HCor) ÍNDICE
QUESTÕES DE INTERESSE E RAZÕES PARA O ESTUDO ............................................................................ 4
POPULAÇÃO ENVOLVIDA................................................................................................................ 8
PERSPECTIVA ADOTADA PARA CÁLCULO DOS CUSTOS E RESULTADOS EM SAÚDE ...................... 9
Desfechos Clínicos: .................................................................................................................. 10
Dados de Eficácia .......................................................................................................................... 10
Unidades de custo: .................................................................................................................. 13
Uso de Recurso: ....................................................................................................................... 15
Desenho do Modelo ..................................................................................................................... 15
PRINCIPAIS RESULTADOS.............................................................................................................. 17
Análise de Custo-Efetividade .................................................................................................. 17
ANÁLISE DE SENSIBILIDADE..................................................................................................... 23
Análise de Impacto Orçamentário .......................................................................................... 33
CONSISTÊNCIA DOS RESULTADOS EM RELAÇÃO A OUTROS ESTUDOS COM O
MESMO OBJETO............................................................................................................................... 35
FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA AVALIAÇÃO DO ESCOPO DO ESTUDO ....... 35
PERÍODO DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO................................................................................... 35
IDENTIFICAÇÃO DAS FONTES DE FINANCIAMENTO E DECLARAÇÃO DE POTENCIAS
CONFLITOS DE INTERESSE.......................................................................................................... 35
ADESÃO ÀS NORMAS DE SIGILO DOS DADOS E ÀS NORMAS RELATIVAS A
PESQUISA BIOMÉDICA ................................................................................................................... 35
2
SIGLAS
AVC – Acidente Vascular Cerebral
DCV – Doença Cardiovascular
IAM – Infarto Agudo Miocárdio
RVC – Revascularização Miocárdica
SAS – Secretaria de Atenção à Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
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QUESTÕES DE INTERESSE E RAZÕES PARA O ESTUDO
O aumento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional geram maior prevalência
de doenças crônicas na população. Ao mesmo tempo, o desenvolvimento tecnológico observado nas
últimas décadas também contribuiu para a longevidade dos pacientes e para o aumento dos custos
nos cuidados em saúde. Acompanhando estas tendências, os próprios pacientes recebem mais
informações e solicitam mais tecnologias e inovações em seus tratamentos. Este crescimento
exponencial na demanda por serviços em saúde ocorre ao mesmo tempo em que o governo e outros
financiadores de sistemas de saúde vêem seus recursos limitados, sem possibilidade de incorporação
de algumas tecnologias disponíveis em seu arsenal terapêutico1.
A doença cardiovascular (DCV) compreende um amplo espectro de síndromes clínicas que
possuem como substrato básico o processo aterosclerótico, manifesto pela doença arterial
coronariana (DAC), doença cérebro-vascular e doença arterial periférica. A DCV é responsável por
expressiva carga de morbi-mortalidade na população brasileira. A mortalidade pela DCV
correspondeu a 32% do total de óbitos em 2002, equivalente a 267.496 mortes. Nesse mesmo ano
ocorreram 1.216.394 internações decorrentes de DCV, representando 10,3% do número e 17% do
custo das internações no Sistema Único de Saúde (SUS). Em 2003, o SUS financiou a realização de
30.666 angioplastias coronarianas com implante de stent e 19.909 cirurgias de revascularização do
miocárdio, totalizando aproximadamente R$ 214 milhões de gastos2.
A DCV é multi-fatorial e os fatores de risco tradicionais são:
a. história de DCV prematura em familiar de primeiro grau (familiar de primeiro grau sexo
masculino <55 anos e sexo feminino <65anos);
b. idade superior a 45 anos em homens e superior a 55 anos em mulheres;
c. tabagismo;
d. hipertensão arterial sistêmica;
e. diabetes mellitus;
f. obesidade ou excesso de gordura abdominal;
g. sedentarismo;
h. estresse psico-social e
i. dislipidemias, principalmente a elevação do colesterol LDL.
4
Um dos mais importantes fatores de risco para a DCV é o nível de colesterol sérico. Em
estudo multicêntrico brasileiro com 81.262 indivíduos, 40% da amostra avaliada apresentava níveis
de colesterol superior a 200 mg/dl e 13 % níveis superiores a 240mg/dl3. Um outro estudo conduzido
em nove capitais, envolvendo 8.045 indivíduos no ano de 1998, mostrou colesterol sérico superior a
200 mg/dl em 38% dos homens e 42% das mulheres
Estudo caso-controle sobre fatores de risco para infarto agudo do miocárdio (IAM) realizada
em 6 países da América Latina, inclusive no Brasil, demonstrou que a obesidade abdominal, a
dislipidemia (apolipo A-1 e B-100) e o fumo estavam associados a um risco atribuível de 48,5%, 40,8%
e 38,4%, respectivamente4. Quando associados, os fatores identificáveis foram responsáveis por 88%
do risco, sugerindo que intervenções que efetivamente reduzam esses fatores possam ter grande
impacto na redução do risco de IAM.
Mais importante do que diagnosticar no indivíduo um fator de risco isolado é avaliá-lo em
termos do seu risco cardiovascular global, isto é, o resultado da soma dos riscos imposta pela
presença de vários fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivíduo. Sob esse enfoque,
quanto maior for o risco maior será o potencial benefício de uma intervenção terapêutica. Por meio
desta estimativa é possível otimizar o uso de intervenções implementadas. O risco de doença
aterosclerótica resulta do somatório do risco causado por cada um dos fatores de risco mais a
potenciação causada por sinergismos entre alguns desses fatores. A estimativa do risco global foi
aperfeiçoada pelo emprego de algoritmos baseados em análises de regressão de estudos
populacionais. Dentre os algoritmos existentes, o escore de risco de Framingham (ERF) foi
recomendado recentemente pela Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Nele se estima a probabilidade de ocorrer
infarto do miocárdio ou morte por doença coronária no período de 10 anos em indivíduos sem
diagnóstico prévio de aterosclerose clínica. Embora esta estimativa de risco seja sujeita a correções
conforme indicadores epidemiológicos da população estudada, o ERF é muito utilizado e identifica
adequadamente indivíduos de alto e baixo risco. A Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da
Saúde (SAS/MS) adotou o ERF nas suas diretrizes de tratamento da doença cardiovascular.
Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado
devem ser orientados para a instituição de medidas não-farmacológicas relacionadas à mudança do
estilo de vida. Nos pacientes com risco baixo ou intermediário, o tratamento farmacológico só deverá
ser iniciado quando não se atingirem as metas após medidas não-farmacológicas. Nos indivíduos de
alto risco as medidas não-farmacológicas e o tratamento com hipolipemiantes devem ser iniciados
simultaneamente. A Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose recomenda
5
a meta de LDL igual ou inferior a 70 mg/dl para todos os indivíduos com doença aterosclerótica
significativa.
Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas, que
podem ser administradas em associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos ou
ácido nicotínico.
Em 2002 a Portaria 1.015 do Ministério da Saúde definiu o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para o tratamento das Dislipidemias em pacientes de alto risco de desenvolver eventos
cardiovasculares. O Protocolo contém critérios de diagnóstico e tratamento, racionalização da
dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento das dislipidemias, regulamentação
de suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabelece os mecanismos de acompanhamento
de uso e de avaliação de resultados.
Atualmente a dispensação de estatinas à população brasileira segue as seguintes
recomendações:
a) paciente com infarto agudo do miocárdio e LDL > 100 mg/dl: recomenda-se iniciar o
tratamento com estatina durante o período de internação;
b) LDL > 100 mg/dl após 3 meses de tratamento não farmacológico (dieta + exercícios) e pelo
menos uma das seguintes situações:
• doença arterial coronariana comprovada por teste ergométrico ou cintilografia
miocárdica, infarto do miocárdio prévio, revascularização miocárdica prévia ou
cineangiocoronariografia com lesões de pelo menos 30% de obstrução;
• doença aterosclerótica em outros leitos arteriais (doença vascular periférica com
claudicação intermitente ou obstrução ao Doppler superior a 50%, aneurisma de
aorta abdominal e ou doença carotídea sintomática);
• diabetes mellitus;
• síndromes genéticas: hipercolesterolemia familiar e hiperlipidemia familiar
combinada;
• escore de risco absoluto de Framinghan elevado (9 pontos para homens ou 15
pontos para mulheres).
c) LDL > 130 mg/dl após 6 meses de tratamento não-farmacológico (dieta + exercícios) e pelo
menos uma das seguintes situações:
6
• escore de risco absoluto de Framinghan elevado (6 pontos para homens ou 10
pontos para mulheres;
• pelo menos 2 dos fatores abaixo:
- idade superior a 55 anos;
- portador de hipertensão arterial sistêmica;
- HDL < 40 mg/dl;
- tabagismo.
Para a dispensação de fibratos ou ácido nicotínico são incluídos pacientes com
hipertrigliceridemia que não apresentarem melhora, após adesão ao tratamento não farmacológico
(dieta, redução de peso, atividade física), por 6 meses consecutivos, caracterizada por qualquer dos
itens abaixo:
a) valores de triglicerídios entre 200 e 499 mg/dl, com LDL dentro das metas estabelecidas
(com ou sem uso de estatina);
b) valores de triglicerídios acima de 500 mg/dl apesar da tomada efetiva das medidas nãofarmacológicas.
Quando comparadas a outras intervenções aceitas na área de saúde, os resultados de
estudos conduzidos em outros países demonstram que dieta e uso de estatinas são medidas custoefetivas para os pacientes com dislipidemia e doença cardiovascular (prevenção secundária) e para a
maioria daqueles sem a manifestação da doença, mas com múltiplos fatores de risco. No Brasil, onde
os recursos de saúde são escassos e a prevalência de doença cardiovascular elevada, são necessárias
análises econômicas locais para identificar os subgrupos em que o tratamento medicamentoso é
custo-efetivo.
Os modelos econômicos em saúde podem auxiliam formuladores de políticas de saúde e
gestores para a tomada de decisão entre os diferentes tratamentos disponíveis para a doença
cardiovascular no contexto do Sistema Único de Saúde.5
TIPO DE ESTUDO EFETUADO E RAZÕES PARA ESCOLHA
A análise de custo-efetividade mensura os custos, em unidades monetárias, de duas ou mais
alternativas de tratamento, e suas efetividades em unidades não monetárias, denominadas unidades
naturais, como, por exemplo, anos de sobrevida após uma determinada intervenção. Ela é a melhor
opção quando são comparadas duas ou mais intervenções para um mesmo desfecho em saúde, pois
permite estimar o custo incremental por unidade adicional de efetividade alcançada. Trata-se da
7
modalidade mais utilizada nas análises econômicas em saúde. Uma intervenção em saúde é dita
custo-efetiva se produz um benefício clínico justificável para seu custo.
A análise de impacto orçamentário permite complementar a análise de custo-efetividade
possibilitando a tomada de decisão final sobre a incorporação da nova terapêutica. Isso porque, além
de maximizar a eficiência na alocação dos recursos, o financiador deverá analisar se a inclusão da
nova terapêutica é compatível com o seu orçamento. Existem modelos econômicos específicos para
análise de impacto no orçamento, onde o financiador estima, a partir do número de pessoas
elegíveis ao tratamento da doença em questão, qual será o comprometimento no seu orçamento.
O objetivo deste estudo foi à elaboração de análise de custo-efetividade e impacto
orçamentário das estatinas disponíveis no mercado brasileiro para o cenário do Sistema Único de
Saúde (SUS) em pacientes com alto risco de doença cardiovascular (DVC).
O foco do estudo foi à comparação da sinvastatina e atorvastatina, pois são as únicas
estatinas que possuem os desfechos de interesse documentados em ensaios clínicos controlados
randomizados.
“No Brasil, o gasto do setor público com as estatinas nos últimos dose meses foi de cerca de
R$ 92 milhões, sendo que, deste valor, 96% representa o gasto somente com a atorvastatina. Com
relação à quantidade adquirida, a atorvastatina também tem maior participação (aproximadamente
52%), seguida pela sinvastatina (46%), que consome apenas 3% dos recursos públicos gastos com
essa classe de medicamentos.” (Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde, Ano IV, nº
9, setembro de 2009)
POPULAÇÃO ENVOLVIDA
A população analisada (caso base) tinha idade média de 50 anos e era composta por
pacientes de alto risco de DVC.
TECNOLOGIA SOB ESTUDO
Existem seis tipos de estatinas disponíveis no Brasil: lovastatina, sinvastatina, pravastatina,
fluvastatina, atorvastatina e rosuvastatina. As estatinas são inibidores da HMG-CoA redutase, uma
das enzimas chave na síntese intracelular do colesterol. Sua inibição reduz o conteúdo intracelular de
colesterol e, como conseqüência, há aumento do número de receptores de LDL nos hepatócitos que
então removem mais VLDL, IDL e LDL da circulação para repor o colesterol intracelular. Estes
medicamentos promovem uma redução de 15 a 55% dos níveis de LDL, de 7 a 28% dos triglicerídeos
(TG) e uma elevação de 2 a 10% do HDL. As estatinas reduzem a mortalidade cardiovascular e a
8
incidência de eventos isquêmicos coronarianos agudos, a necessidade de revascularização do
miocárdio e a incidência de acidente vascular encefálico (AVE).
As estatinas estão indicadas como adjuvante da dieta no tratamento do colesterol total
elevado e do LDL-c em pacientes com hipercolesterolemia primária (familiar heterozigótica e não
familiar), dislipidemia mista (Frederickson tipos IIa e IIb) e hipercolesterolemia familiar homozigótica.
Estão indicadas também para pacientes com alto risco cardiovascular. A principal diferença entre as
estatinas está na potência em reduzir os níveis de LDL-c.
Os fibratos são fármacos derivados do ácido fíbrico que agem estimulando os receptores
nucleares denominados "receptores alfa ativados de proliferação dos peroxissomas" (PPAR). Esse
estímulo leva a aumento da produção e ação da lipase lipoprotéica (LPL), responsável pela hidrólise
intravascular dos TG, e redução da apo CIII, responsável pela inibição da LPL. O estímulo do PPAR
pelos fibratos também leva a maior síntese da apo AI, e conseqüentemente, de HDL. Os fibratos
reduzem os níveis de triglicérides de 30 a 60% (a redução será mais pronunciada quanto maior for o
valor basal da trigliceridemia) e aumentam o HDL de 7 a 11%. Sua ação sobre o LDL é variável,
podendo diminuí-lo, não modificá-lo ou até aumentá-lo.
Esta classe está indicada no tratamento da hipertrigliceridemia endógena quando houver
falha das medidas não farmacológicas. Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL) são
recomendados inicialmente, junto com as medidas não farmacológicas.
COMPARADORES MÉDICOS DE REFERÊNCIA
O foco do estudo foi à comparação da sinvastatina e atorvastatina, pois são as estatinas que
possuem os desfechos clínicos mais relevantes (“desfechos duros”), documentados em ensaios
clínicos controlados randomizados.
Outro ponto relevante é o fato da atorvastatina representar 96% do gasto total com
estatinas, com aproximadamente 52% do quantitativo prescrito, seguida pela sinvastatina (46%),
porém está última consome apenas 3% dos recursos públicos gastos com essa classe de
medicamentos. (Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde, Ano IV, nº 9, setembro de
2009)
PERSPECTIVA ADOTADA PARA CÁLCULO DOS CUSTOS E RESULTADOS EM SAÚDE
A perspectiva adotada foi é a do Sistema Único de Saúde (SUS) como financiador dos
recursos de saúde.
9
INTERVALO TEMPORAL
O horizonte de tempo analisado no caso base foi de cinco anos. Este foi o maior intervalo
temporal encontrado em ensaios clínicos controlados randomizados com estatinas. Foi analisado um
cenário secundário onde o horizonte de tempo estudado foi de 30 anos.
DADOS MÉDICOS USADOS PARA AVALIAR IMPACTOS EM SAÚDE
Desfechos Clínicos:
Os desfechos considerados no modelo econômico foram:
o
Anos de vida
o
Mortalidade cardiovasculara
o
Evento cardiovascularb
o
Infarto agudo miocárdio (IAM) fatal
o
Infarto agudo miocárdio (IAM) não fatal
o
Acidente vascular cerebral (AVC) fatal
o
Acidente vascular cerebral (AVC) não fatal
o
Revascularização do miocárdio
Dados de Eficácia
O risco de ocorrência de um IAM fatal e não fatal, AVC fatal e não fatal, revascularização e
mortalidade por qualquer causa nos pacientes sem tratamento com estatina foram obtidos do ensaio
clínico controlado randomizado Heart Protection Study (HPS).6 A taxa de interrupção do tratamento
também foi obtida deste estudo.
Estas taxas estão apresentadas na
Tabela 1.
a
Infarto agudo miocárdio e acidente vascular cerebral fatal
Infarto agudo miocárdio fatal e não fatal, acidente vascular cerebral fatal e não fatal e revascularização do
miocárdio
b
10
Tabela 1: Taxa de eventos considerados no modelo para o grupo sem tratamento
Risco de evento no grupo placebo (%)
Morte Total
14,7
IAM Não Fatal
5,6
AVC Não Fatal
4,9
AVC Fatal
1,2
Revascularização
7,1
Interrupção
15,0
O grupo de pacientes em tratamento com sinvastatina ou atorvastatina possui um risco de
evento cardiovascular e mortalidade inferior ao esperado no grupo sem tratamento. A redução de
risco esperada foi extraída da metanálise descrita anteriormente neste relatório. Os riscos relativos e
os riscos esperados no grupo em tratamento com estatina estão apresentados na Tabela 2 e Tabela
3, respectivamente para sinvastatina e atorvastatina.
Tabela 2: Taxas de eventos consideradas no modelo para o grupo em tratamento com sinvastatina e
redução de risco esperada em relação ao placebo com este tratamento
Risco IAM fatal:
0,515
Risco de evento
Sinvastatina (%)
3,5
Risco IAM não fatal:
0,643
3,6
Risco AVC fatal:
0,839
1,0
Risco AVC não fatal:
0,722
3,5
Risco Revascularização:
0,690
4,9
Mortalidade total:
0,819
12,0
Interrupção:
0,993
14,9
Risco Relativo
Tabela 3: Taxas de eventos consideradas no modelo para o grupo em tratamento com atorvastatina
e redução de risco esperada em relação ao placebo com este tratamento
Risco IAM fatal:
1,000
Risco de evento
Atorvastatina (%)
6,9
Risco IAM não fatal:
0,525
2,9
Risco AVC fatal:
0,586
0,7
Risco AVC não fatal:
0,893
4,3
Risco Revascularização:
0,885
6,2
Risco Relativo
11
Mortalidade total:
0,940
13,8
Interrupção:
1,017
15,3
Todos estão riscos são para um horizonte de tempo de 5 anos. Como este modelo contempla
um horizonte de tempo de cinco anos com ciclos de duração anual, foi necessário transformar estas
taxas em 5 anos em taxas anuais. Para obter a taxa média anual de evento utilizou-se a fórmula7:
tp1 = 1 − (1 − tpt )1 / t
onde:
tp1 = taxa de evento a ser obtida no ciclo de 1 ano
tpt = taxa total durante o período t
t = período em que está apresentada a taxa total
A Tabela 4 resume as taxas anuais considerados no estudo.
Tabela 4: Taxas anuais contempladas no modelo
Risco de evento
Placebo (%)
1,42
Risco de evento
Sinvastatina (%)
0,72
Risco de evento
Atorvastatina (%)
1,42
Risco IAM não fatal:
1,14
0,73
0,59
Risco AVC fatal:
0,23
0,20
0,14
Risco AVC não fatal:
0,99
0,71
0,88
Risco RVC:
1,45
0,99
1,28
Mortalidade total:
3,12
2,53
2,93
Interrupção:
3,20
3,17
3,26
Risco IAM fatal:
Para a análise do cenário secundário (horizonte de tempo = 30 anos), o risco relativo para cada
desfecho no horizonte de cinco anos foi extraído da metanálise descrita anteriormente neste
relatório. A incidência de cada evento no grupo placebo ao final dos 5 primeiros anos foi obtida do
ensaio clínico controlado randomizado Heart Protection Study (HPS)6, sendo considerada uma função
exponencial para extrapolar este dado para os anos seguintes analisados. Com base na incidência de
evento no grupo placebo e na redução do risco esperada nos grupos controle foi estimada a
incidência de eventos em pacientes em tratamento com sinvastatina e atorvastatina. O risco relativo
foi considerado constante para os 30 anos analisados.
12
TIPOS DE CUSTOS
Os custos diretos são aqueles diretamente resultantes das intervenções. Os custos diretos
são divididos em médicos e não-médicos. Exemplos de custos diretos médicos são: as diárias
hospitalares, os exames complementares, os medicamentos, as próteses e órteses, honorários
médicos. Exemplos de custos diretos não-médicos são: o transporte do paciente ao hospital, os
honorários de contratação de um “cuidador” temporário para o período de convalescença do
paciente.
A presente análise econômica contempla apenas os custos médicos diretos:
Custo do tratamento da dislipidemia em pacientes com alto risco de evento cardiovascular:
o
Custo com a estatina para os pacientes em tratamento com sinvastatina ou atorvastatina
o
Custo de acompanhamento de pacientes com alto risco de evento cardiovascular (este
custo é considerado para todos os pacientes do modelo tanto nos grupos em tratamento
com estatina como no grupo placebo)
Custo dos eventos cardiovasculares:
o
Custo do infarto agudo miocárdio fatal
o
Custo do infarto agudo miocárdio não fatal
o
Custo do acidente vascular cerebral fatal
o
Custo do acidente vascular cerebral não fatal
o
Custo da revascularização
o
Custo de acompanhamento dos pacientes pós infarto agudo miocárdio
o
Custo de acompanhamento dos pacientes pós acidente vascular cerebral
Unidades de custo:
Os recursos de saúde considerados foram medicamentos, materiais, exames laboratoriais e
de imagem, procedimentos e hospitalizações.
O custo da atorvastatina e da sinvastatina utilizado neste modelo econômico foi
disponibilizado pelo Ministério da Saúde, com base no preço médio de cada um dos medicamentos
nas últimas compras praticadas pelos hospitais da rede pública, ponderado pela quantidade de
comprimidos adquiridos.
13
Tabela 5: Custo diário e anual com sinvastatina e atorvastatina
mg/dia
Custo diário
Custo anual
Atorvastatina
10
R$ 2,32
R$ 846,80
Sinvastatina
40
R$ 0,10
R$ 36,50
Os custos unitários dos exames laboratoriais e de imagem, consultas médicas e fisioterapia
foram extraídos a partir do software Sigtap Desktop (Sistema de Gerenciamento da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS), com valores baseados na competência de junho de
2009.
O custo do episódio agudo do infarto agudo miocárdio e o custo anual de acompanhamento
ambulatorial dos pacientes após este evento foram obtidos do estudo de Ribeiro et al8 e ajustados
pela inflação de saúde9, sendo R$ 2.111,71 para o tratamento hospitalar e R$ 2.523,88 para o
acompanhamento ambulatorial anual do paciente.
O custo do episódio agudo do acidente vascular cerebral considerado foi obtido do estudo de
Cristensen et al10, convertido para a moeda brasileira através do Purchasing Power Parity (PPP) no
ano de 200511 e ajustados pela inflação de saúde9. Utilizamos este fator de conversão, pois os
resultados do estudo tinham sido convertidos para dólar utilizando esta taxa. Assim, o custo do
episódio agudo considerado foi de R$ 2.994,94.
O custo da cirurgia de revascularização cirúrgica do miocárdio considerado foi obtido do
estudo de Girardi et al12. Este estudo apresenta o custo de uma cirurgia de revascularização do
miocárdica com circulação extracorpórea baseada numa coorte de 131 pacientes. Os custos das
intervenções cirúrgicas foram obtidos da administração contável do hospital, com base na
remuneração que o SUS disponibiliza para os tratamentos cirúrgicos desta enfermidade. Este custo
foi ajustado pela inflação de saúde9 . Assim, o custo de cirurgia de revascularização do miocárdio
considerado no modelo foi de R$ 7.201,59.
O reembolso do procedimento de angioplastia coronariana com implante de stent no SUS foi
de R$ 4.297,11. Contempla os serviços hospitalares (R$ 672,44), SADT (R$ 151,29), introdutor para o
procedimento (97,48), cateter guia (R$ 195,45), fio guia (R$ 195,45), cateter balão (500,00), stent
coronariano convencional (R$ 2.034,00) e honorários médicos (451,72).
Foram realizados 62.488 procedimentos de revascularização do miocárdio (RVC) em 2007 no
SUS (último ano com dados compilado disponíveis no DATASUS). Do total, angioplastia coronariana
14
representou 66% dos procedimentos (41.144) e cirurgia de revascularização do miocárdio 34%
(21.344). O valor final ponderado do desfecho RVC foi de R$ 5.284,63.
Uso de Recurso:
Considerou-se que os pacientes em tratamento com sinvastatina e atorvastatina fazem uso
diário de um comprimido de 40mg e 10mg, respectivamente.
O custo do episódio agudo de infarto agudo miocárdio e custo anual de acompanhamento
dos pacientes após evento foi obtido do estudo Ribeiro et al,8 conforme descrito no item anterior.
Assumiu-se que o custo do infarto agudo miocárdio fatal é igual ao custo do evento não fatal.
O custo do episódio agudo de acidente vascular cerebral foi obtido do estudo Christensen et
al,
10
conforme descrito no item anterior. A conduta de tratamento para o acompanhamento dos
pacientes após evento foi obtida do primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do
acidente vascular cerebral.13 Os itens de custo foram valorados pelo SIGTAP conforme descrito no
item anterior. O custo de acompanhamento dos pacientes após evento foi segmentado em duas
partes: custo no primeiro ano após o evento e custo nos anos subsequentes. No custo do primeiro
ano, foram considerados custos com fisioterapia motora e consulta médica, totalizando R$ 1.901,84.
O custo de acompanhamento nos anos seguintes, corresponde a uma consulta médica a cada 2
meses, totalizando R$ 60,00 ao ano.
O custo do desfecho RVC foi de R$ 5.284,63.
Também foi projetado qual seria o custo com o acompanhamento daqueles pacientes que
ainda não sofreram nenhum evento cardiovascular no modelo, porém sendo pacientes de alto risco
necessitam de um acompanhamento de rotina. Considerou-se que estes pacientes realizam 1
consulta médica com eletrocardiograma a cada 3 meses e 1 ecocardiograma e cintilografia
miocárdica a cada ano, totalizando um custo anual de R$ 463,43.
ORIGENS DOS DADOS ECONÔMICOS
Desenho do Modelo
Para o desenvolvimento do modelo foram elaboradas duas comparações:
o
Tratar com sinvastatina (40mg/dia) versus não tratar;
o
Tratar com atorvastatina (10mg/dia) versus não tratar.
Para cada uma das comparações foi desenvolvido um modelo econômico independente, com
custos e resultados próprios.
15
Para a estimativa dos custos e conseqüências dos tratamentos, foi elaborado um modelo que
projetou o número de eventos cardiovasculares esperados através de alguns estádios evolutivos,
baseados em estados de Markov.
Este tipo de modelo é indicado para representar processos aleatórios que evoluem no
tempo. Modelos desse tipo têm dois componentes: estrutura e parâmetros. A “estrutura” refere-se
aos estados de saúde representados no modelo e as transições possíveis entre eles. Os “parâmetros”
do modelo incluem os valores das probabilidades atribuídas às transições entre estados de saúde, a
duração do ciclo do modelo, o horizonte da análise e a taxa de desconto.
Assim foram elaborados três modelos de Markov, um para simular o braço de tratamento
com cada uma das duas estatinas analisadas e outro para simular o braço de tratamento com o
placebo.
Neste estudo o modelo de Markov assume que as transições entre os estados ocorrem num
intervalo de 1 ano (ciclo do modelo é anual). Os pacientes entram no modelo em um único estado:
como paciente de alto risco cardiovascular. Deste estado, com o passar de um ciclo, os pacientes
podem permanecer neste mesmo estado, morrer por outras causas que não um evento
cardiovascular (estado ‘Morte outras causas’) ou transitar para quatro outros estados de acordo com
as probabilidades de transição definidas. Estes estados são:
o
Pós IAM não fatal – estado em que os pacientes sofreram um infarto agudo miocárdio não
fatal.
o
Pós AVC não fatal – estado em que pacientes sofreram um acidente vascular cerebral não
fatal.
o
Pós Revascularização - estado em que pacientes realizaram uma cirurgia de revascularização.
o
IAM fatal – estado em que pacientes sofreram um infarto agudo miocárdio fatal.
o
AVC fatal – estado em que pacientes sofreram um acidente vascular cerebral fatal.
No período seguinte, os pacientes no estado ‘IAM não fatal’ podem permanecer neste
mesmo estado, morrer por outras causas que não um evento cardiovascular (estado ‘Morte outras
causas’) ou transitar para os estados ‘Pós IAM não fatal’, ‘Pós AVC não fatal’, ‘Pós Revascularização’,
‘IAM fatal’ ou ‘AVC fatal’. O mesmo ocorre com os pacientes no estado ‘Pós AVC não fatal’.
Os pacientes no estado ‘IAM fatal’, ‘AVC fatal’ e ‘Morte outras causas’ deixam o modelo, pois
estes estados caracterizam o óbito destes pacientes.
A Figura 1 sumariza a representação esquemática dos estados do modelo de Markov.
16
Figura 1: Desenho de Markov com os estados de saúde considerados
USO DE DESCONTO E TAXA UTILIZADA
Todos os custos e efetividades foram descontados a valor presente a uma taxa de desconto
de 5% ao ano. Essa taxa traz a valor presente os custos e desfechos dos modelos, diminuindo as
incertezas sobre o futuro, valorizando, portanto, o presente.
PRINCIPAIS RESULTADOS
Análise de Custo-Efetividade
Os resultados comparativos das estratégias alternativas de tratamento foram medidos pela
razão de custo-efetividade incremental (RCEI). Esta é definida, para duas alternativas de tratamento
específicas, como o custo adicional de tratamento dividido pelo ganho adicional em saúde alcançado.
Este benefício foi expresso em termos de sobrevida global (anos) e eventos cardiovasculares
evitados.
Sinvastatina versus placebo (caso base: horizonte de tempo de 5 anos):
Os resultados de efetividade durante 5 anos, estão apresentados na Tabela 6. Os resultados
de custo para este mesmo período estão apresentados na
17
Tabela 7.
Tabela 6 - Efetividade durante o horizonte de tempo de 5 anos
Efetividade
Placebo
Sinvastatina
Incremental
0,120
0,098
-0,022
0,063
0,037
-0,026
IAM Fatal
0,054
0,029
-0,025
AVC Fatal
0,009
0,008
-0,001
IAM não Fatal
0,044
0,029
-0,015
AVC não Fatal
0,038
0,028
-0,010
0,056
0,039
-0,016
0,201
0,134
-0,067
Mortalidade Total
Mortalidade Cardiovascular
1
Revascularização
Evento cardiovascular
2
Tabela 7 - Custo por paciente durante o horizonte de tempo de 5 anos
Custo
Placebo
Sinvastatina
Incremental
Sinvastatina
R$ 0,00
R$ 145,12
R$ 145,12
R$ 1.798,34
R$ 1.871,79
R$ 73,44
IAMF
R$ 114,79
R$ 61,79
-R$ 53,00
IAMNF
R$ 92,69
R$ 61,43
-R$ 31,26
Follow-up pós IAM
R$ 270,57
R$ 181,14
-R$ 89,42
AVCF
R$ 26,76
R$ 22,89
-R$ 3,88
AVCNF
R$ 113,93
R$ 84,28
-R$ 29,65
Follow-up pós AVC
R$ 75,64
R$ 56,01
-R$ 19,63
Revascularização
R$ 294,80
R$ 208,39
-R$ 86,41
R$ 2.787,53
R$ 2.692,85
-R$ 94,68
Follow-up
Total:
Pode-se observar que o custo total de tratamento com sinvastatina é inferior ao custo do tratamento
com placebo, no horizonte de tempo de 5 anos. Em relação à eficácia, a sinvastatina apresentou um
perfil melhor que o grupo em tratamento com placebo. Chega-se, portanto, a um resultado de
menor custo e de maior efetividade. Sendo assim, dizemos que o tratamento da dislipidemia com
sinvastatina em pacientes com alto risco de evento cardiovascular é mais efetivo com menor custo
em comparação ao não tratamento desta mesma doença (dominante). Os resultados da razão de
custo-efetividade estão apresentados na
Tabela 8.
18
Tabela 8 – Razão de Custo-Efetividade Incremental
Desfecho: Mortalidade total
Dominante
Desfecho: Mortalidade cardiovascular
Dominante
Desfecho: IAM fatal
Dominante
Desfecho: AVC fatal
Dominante
Desfecho: IAM não fatal
Dominante
Desfecho: AVC não fatal
Dominante
Desfecho: Revascularização
Dominante
Desfecho: evento cardiovascular
Dominante
Sinvastatina versus placebo (cenário secundário: horizonte de tempo de 30 anos)
Os resultados de efetividade durante 30 anos estão apresentados na Tabela 9. Os resultados
de custo para este mesmo período estão apresentados na Tabela 10.
Tabela 9 - Efetividade durante o horizonte de tempo de 30 anos
Efetividade
Placebo
Sinvastatina
Incremental
0,358
0,306
-0,052
0,189
0,128
-0,061
IAM Fatal
0,162
0,103
-0,059
AVC Fatal
0,027
0,025
-0,002
IAM não Fatal
0,131
0,098
-0,033
AVC não Fatal
0,113
0,093
-0,021
Revascularização
0,166
0,131
-0,035
Evento cardiovascular2
0,600
0,450
-0,150
Mortalidade Total
Mortalidade Cardiovascular
1
Tabela 10 - Custo por paciente durante o horizonte de tempo de 30 anos
Custo
Placebo
Sinvastatina
Incremental
Sinvastatina
R$ 0,00
R$ 356,61
R$ 356,61
R$ 4.153,30
R$ 4.657,28
R$ 503,98
IAMF
R$ 342,37
R$ 218,54
-R$ 123,83
IAMNF
R$ 276,45
R$ 207,01
-R$ 69,44
R$ 2.110,45
R$ 1.721,72
-R$ 388,72
AVCF
R$ 79,82
R$ 73,40
-R$ 6,41
AVCNF
R$ 339,81
R$ 277,68
-R$ 62,13
Follow-up pós AVC
R$ 252,46
R$ 209,58
-R$ 42,88
Revascularização
R$ 879,26
R$ 692,83
-R$ 186,43
Follow-up
Follow-up pós IAM
19
R$ 8.433,92
R$ 8.414,66
-R$ 19,26
Pode-se observar que o custo total de tratamento com sinvastatina é inferior ao custo do
tratamento com placebo no horizonte de tempo de 30 anos. Em relação à eficácia, a sinvastatina
apresentou um perfil melhor que o grupo em tratamento com placebo. Chega-se, portanto, a um
resultado de menor custo e de maior efetividade. Sendo assim, dizemos que o tratamento da
dislipidemia com sinvastatina em pacientes com alto risco de evento cardiovascular no horizonte de
tempo de 30 anos é mais efetivo com menor custo em comparação ao não tratamento desta mesma
doença (dominante). Os resultados da razão de custo-efetividade estão apresentados na Tabela 11.
Tabela 11 – Razão de Custo-Efetividade Incremental
Desfecho: Mortalidade total
Dominante
Desfecho: Mortalidade cardiovascular
Dominante
Desfecho: IAM fatal
Dominante
Desfecho: AVC fatal
Dominante
Desfecho: IAM não fatal
Dominante
Desfecho: AVC não fatal
Dominante
Desfecho: Revascularização
Dominante
Desfecho: evento cardiovascular
Dominante
Atorvastatina versus placebo (caso base: horizonte de tempo de 5 anos)
Os resultados de efetividade durante 5 anos, estão apresentados na Tabela 12. Os resultados
de custo para este mesmo período estão apresentados na Tabela 13.
Tabela 12 - Efetividade durante o horizonte de tempo de 5 anos
Efetividade
Placebo
Atorvastatina
Incremental
0,120
0,113
-0,007
0,063
0,060
-0,003
IAM Fatal
0,05
0,05
0,000
AVC Fatal
0,009
0,005
-0,003
IAM não Fatal
0,044
0,024
-0,020
AVC não Fatal
0,038
0,034
-0,004
0,056
0,050
-0,006
0,201
0,168
-0,033
Mortalidade Total
Mortalidade Cardiovascular
Revascularização
Evento cardiovascular
2
1
20
Tabela 13 - Custo por paciente no horizonte de tempo de 5 anos
Custos
Placebo
Atorvastatina
Incremental
Atorvastatina
R$ 0,00
R$ 3.328,55
R$ 3.328,55
R$ 1.798,34
R$ 1.840,71
R$ 42,37
IAMF
R$ 114,79
R$ 115,18
R$ 0,39
IAMNF
R$ 92,69
R$ 50,62
-R$ 42,07
Follow-up pós IAM
R$ 270,57
R$ 147,43
-R$ 123,13
AVCF
R$ 26,76
R$ 16,29
-R$ 10,48
AVCNF
R$ 113,93
R$ 102,52
-R$ 11,42
Follow-up pós AVC
R$ 75,64
R$ 68,11
-R$ 7,54
Revascularização
R$ 294,80
R$ 262,71
-R$ 32,10
R$ 2.787,53
R$ 5.932,11
R$ 3.144,59
Follow-up
Total:
Pode-se observar que o custo total de tratamento com atorvastatina é superior ao custo do
tratamento com placebo no horizonte de tempo de 5 anos. Este resultado é direcionado
principalmente pelo custo do medicamento. Em relação à eficácia, a atorvastatina apresentou um
perfil melhor que o grupo em tratamento com placebo, exceto em relação ao infarto agudo
miocárdio fatal, pois em nenhum estudo clínico que comparou atorvastatina com placebo foi
apresentado este desfecho isolado, apenas combinado ao número de eventos não fatais. Chega-se,
portanto, a um resultado de maior custo e de maior efetividade. Sendo assim, dizemos que o
tratamento da dislipidemia em pacientes com alto risco de evento cardiovascular com atorvastatina
é mais efetivo e requer um custo maior em comparação ao não tratamento desta mesma doença. Os
resultados da razão de custo-efetividade estão apresentados na Tabela 14.
Tabela 14 – Razão de Custo-Efetividade Incremental
R$ 433.065,05
por ano de vida salvo
R$ 948.998,15
por morte cardiovascular evitada
-
Desfecho: IAM fatal
R$ 899.030,22
por AVC fatal evitado
R$ 157.854,22
por IAM não fatal evitado
R$ 824.860,31
por AVC não fatal evitado
R$ 517.761,59
por Revascularização evitada
R$ 94.944,95
por evento cardiovascular evitado
21
Atorvastatina versus placebo (cenário secundário: horizonte de tempo de 30 anos)
Os resultados de efetividade durante 30 anos estão apresentados na Tabela 15. Os
resultados de custo para este mesmo período estão apresentados na Tabela 16.
Tabela 15 - Efetividade durante o horizonte de tempo de 30 anos
Efetividade
Placebo
Atorvastatina
Incremental
0,358
0,341
-0,017
0,189
0,183
-0,006
IAM Fatal
0,16
0,17
0,003
AVC Fatal
0,027
0,018
-0,009
IAM não Fatal
0,131
0,082
-0,049
AVC não Fatal
0,113
0,105
-0,008
0,166
0,153
-0,013
0,600
0,524
-0,076
Mortalidade Total
Mortalidade Cardiovascular
Revascularização
Evento cardiovascular
2
1
Tabela 16 - Custo por paciente no horizonte de tempo de 30 anos
Custos
Placebo
Atorvastatina
Incremental
Atorvastatina
R$ 0,00
R$ 7.940,33
R$ 7.940,33
R$ 4.153,30
R$ 4.417,54
R$ 264,25
IAMF
R$ 342,37
R$ 348,73
R$ 6,36
IAMNF
R$ 276,45
R$ 172,71
-R$ 103,74
R$ 2.110,45
R$ 1.372,21
-R$ 738,24
AVCF
R$ 79,82
R$ 54,16
-R$ 25,66
AVCNF
R$ 339,81
R$ 315,80
-R$ 24,01
Follow-up pós AVC
R$ 252,46
R$ 236,72
-R$ 15,74
Revascularização
R$ 879,26
R$ 810,58
-R$ 68,69
R$ 8.433,92
R$ 15.668,77
R$ 7.234,85
Follow-up
Follow-up pós IAM
Total:
Pode-se observar que o custo total de tratamento com atorvastatina é superior ao custo do
tratamento com placebo no horizonte de tempo de 30 anos. Este resultado é direcionado
principalmente pelo custo do medicamento. Em relação à eficácia, a atorvastatina apresentou um
perfil melhor que o grupo em tratamento com placebo, exceto em relação ao infarto agudo
miocárdio fatal, pois em nenhum estudo clínico que comparou atorvastatina com placebo foi
apresentado este desfecho isolado, apenas combinado ao número de eventos não fatais. Chega-se,
22
portanto, a um resultado de maior custo e de maior efetividade. Sendo assim, dizemos que o
tratamento da dislipidemia em pacientes com alto risco de evento cardiovascular com atorvastatina
no horizonte de tempo de 30 anos é mais efetivo e requer um custo maior em comparação ao não
tratamento desta mesma doença. Os resultados da razão de custo-efetividade estão apresentados na
Tabela 17.
Tabela 17 – Razão de Custo-Efetividade Incremental
R$ 436.534,94
R$ 1.301.845,12
-
por ano de vida salvo
por morte cardiovascular evitada
Desfecho: IAM fatal
R$ 844.359,73
por AVC fatal evitado
R$ 147.269,14
por IAM não fatal evitado
R$ 902.383,05
por AVC não fatal evitado
R$ 556.614,14
por Revascularização evitada
R$ 95.573,21
por evento cardiovascular evitado
ANÁLISE DE SENSIBILIDADE
Sinvastatina versus placebo (caso base: horizonte de tempo de 5 anos)
Um importante elemento em um estudo econômico para a tomada de decisão é a
quantificação da incerteza envolvida no mesmo e a identificação das variáveis que mais afetam essa
incerteza. A análise de sensibilidade objetiva identificar as variáveis com maior impacto sobre os
resultados do modelo. Análises de sensibilidade univariadas consideram variações de um único
parâmetro por vez, mantendo os demais parâmetros constantes.
Os parâmetros avaliados na análise de sensibilidade estão apresentados na Tabela 18, com o caso
base correspondente aos resultados previamente apresentados, e as variações consideradas para
cada parâmetro.
Tabela 18 – Parâmetros variados na Análise de sensibilidade
Caso Base
Limite Inferior Limite Superior
Risco IAM fatal
0,069
0,034
0,103
Risco IAM não fatal
0,056
0,028
0,084
Risco AVC fatal
0,012
0,006
0,017
Risco AVC não fatal
0,049
0,024
0,073
Risco Revascularização
0,071
0,035
0,106
R$ 2.112
R$ 1.056
R$ 3.168
Custo IAM fatal e não fatal
23
Custo AVC fatal e não fatal
R$ 2.995
R$ 1.497
R$ 4.492
Custo Revascularização
R$ 5.285
R$ 2.642
R$ 7.927
Custo Sinvastatina -40mg
R$ 0,10
R$ 0,05
R$ 0,15
Os resultados das análises de sensibilidade univariadas estão descritos na Tabela 19.
Tabela 19 – Resultado das análises de sensibilidade univariadas
Risco IAM fatal
RCEI limite
inferior
dominante
RCEI limite
superior
dominante
Amplitude da
variação
-
Risco IAM não fatal
dominante
dominante
-
Risco AVC fatal
dominante
dominante
-
Risco AVC não fatal
dominante
dominante
-
Risco Revascularização
dominante
dominante
-
Custo IAM fatal e não fatal
dominante
dominante
-
Custo AVC fatal e não fatal
dominante
dominante
-
Custo Revascularização
dominante
dominante
-
Custo Sinvastatina -40mg
dominante
dominante
-
Como pode ser observado, mesmo variando todos os parâmetros acima relacionados, o
tratamento com a sinvastatina continua proporcionando melhores benefícios clínicos com um menor
custo em comparação a não utilização de uma estatina.
Para alguns parâmetros específicos foi realizada uma análise univariada separadamente. Os
resultados estão apresentados nas Tabela 20 e
Tabela 21.
Tabela 20- Resultado da análise de sensibilidade univariada
Custo sinvastatina (comprimido 40mg)
RCEI por ano de vida salvo
Caso Base
Dominante
R$ 0,10
Dominante
R$ 0,20
R$ 2.305,73
R$ 0,30
R$ 8.939,34
R$ 0,40
R$ 15.572,95
R$ 0,50
R$ 22.206,55
R$ 0,60
R$ 28.840,16
R$ 0,70
R$ 35.473,77
24
R$ 0,80
R$ 42.107,38
R$ 0,90
R$ 48.740,99
R$ 1,00
R$ 55.374,59
Tabela 21- Resultado da análise de sensibilidade univariada
Taxa de desconto para custos e benefícios
RCEI por ano de vida salvo
Caso Base (5%)
Dominante
0%
Dominante
10%
Dominante
A análise de sensibilidade probabilística considera variações de diversos parâmetros por vez, e foi
realizada através da atribuição de uma distribuição apropriada para cada um dos parâmetros
analisados, apresentados na Tabela 22.
Tabela 22 – Distribuições atribuídas a cada parâmetro
Distribuição
Risco IAM fatal
Beta (média: 0,069 / desvio padrão: 0,05)
Risco IAM não fatal
Beta (média: 0,056 / desvio padrão: 0,05)
Risco AVC fatal
Beta (média: 0,012 / desvio padrão: 0,05)
Risco AVC não fatal
Beta (média: 0,071 / desvio padrão: 0,05)
Risco Revascularização
Beta (média: 0,069 / desvio padrão: 0,05)
Custo IAM fatal e não fatal
Gama (média: R$2.111,71 / desvio padrão: R$500,00)
Custo AVC fatal e não fatal
Gama (média: R$2.994,94 / desvio padrão: R$500,00)
Custo Revascularização
Gama (média: R$5.284,63 / desvio padrão: R$500,00)
Custo Atorvastatina -10mg
Gama (média: R$2,32 / desvio padrão: R$1,00)
A análise de sensibilidade probabilística foi calculada com 100 simulações. Os resultados
foram avaliados e classificados em: Quadrante 1 (efetividade incremental > 0 e custo incremental >
0); Quadrante 2 (efetividade incremental < 0 e custo incremental >0); Quadrante 3 (efetividade
incremental <0 e custo incremental < 0) e Quadrante 4 (efetividade incremental > 0 e custo
incremental < 0).
Os resultados estão apresentados na
25
Figura 2, 17% dos resultados foram enquadrados no Quadrante 2 e 83% no Quadrante 3, ou
seja, mostraram que tratar com a sinvastatina traz um melhor benefício clínico com um menor custo.
Figura 2 – Resultado da análise de sensibilidade probabilística
Sinvastatina versus placebo (cenário secundário: horizonte de tempo de 30 anos)
Os parâmetros avaliados na análise de sensibilidade foram os mesmos utilizados na análise
se sensibilidade para o horizonte de tempo de 5 anos e estão apresentados na Tabela 18.
Os resultados das análises de sensibilidade univariadas estão descritos na Tabela 23.
Tabela 23 – Resultado das análises de sensibilidade univariadas
26
Risco IAM fatal
RCEI limite
inferior
R$ 853,37
RCEI limite
superior
Dominante
Amplitude da
variação
-
Risco IAM não fatal
R$ 3.462,21
Dominante
-
Risco AVC fatal
Dominante
Dominante
-
Risco AVC não fatal
R$ 125,77
Dominante
-
Risco Revascularização
R$ 453,51
Dominante
-
Custo IAM fatal e não fatal
R$ 1.498,65
Dominante
-
Custo AVC fatal e não fatal
R$ 290,73
Dominante
-
Custo Revascularização
R$ 1.432,39
Dominante
-
Custo Sinvastatina -40mg
R$ 3.080,49
Dominante
-
Para alguns parâmetros específicos foi realizada uma análise univariada separadamente. Os
resultados estão apresentados nas Tabela 24 e Tabela 25.
Tabela 24- Resultado da análise de sensibilidade univariada
RCEI por ano de vida salvo
Custo sinvastatina (comprimido 40mg)
Caso Base
Dominante
R$ 0,10
Dominante
R$ 0,20
R$ 6.534,08
R$ 0,30
R$ 13.441,27
R$ 0,40
R$ 20.348,45
R$ 0,50
R$ 27.255,63
R$ 0,60
R$ 34.162,81
R$ 0,70
R$ 41.069,99
R$ 0,80
R$ 47.977,17
R$ 0,90
R$ 54.884,35
R$ 1,00
R$ 61.791,53
Tabela 25- Resultado da análise de sensibilidade univariada
Taxa de desconto para custos e benefícios
RCEI por ano de vida salvo
Caso Base (5%)
Dominante
0%
R$2.910,85
10%
Dominante
27
A análise de sensibilidade probabilística considera variações de diversos parâmetros por vez,
e foi realizada através da atribuição de uma distribuição apropriada para cada um dos parâmetros
analisados. Os parâmetros analisados foram os mesmos utilizados na análise de sensibilidade para o
horizonte de tempo de 5 anos e estão apresentados na Tabela 22.
Quarenta e sete por cento dos resultados foram enquadrados no Quadrante 2, ou seja,
mostraram que tratar com a sinvastatina traz um melhor benefício clínico com um maior custo e 53%
no Quadrante 3, mostrando que tratar com a sinvastatina traz um melhor benefício clínico com um
menor custo.
Atorvastatina versus placebo (caso base: horizonte de tempo de 5 anos)
Os parâmetros avaliados na análise de sensibilidade estão apresentados na Tabela 26, com o
caso base correspondente aos resultados previamente apresentados, e as variações consideradas
para cada parâmetro.
Tabela 26 – Parâmetros variados na Análise de sensibilidade
Caso Base
Limite Inferior Limite Superior
Risco IAM fatal
0,069
0,034
0,103
Risco IAM não fatal
0,056
0,028
0,084
Risco AVC fatal
0,012
0,006
0,017
Risco AVC não fatal
0,049
0,024
0,073
Risco Revascularização
0,071
0,035
0,106
Custo IAM fatal e não fatal
R$ 2.112
R$ 1.056
R$ 3.168
Custo AVC fatal e não fatal
R$ 2.995
R$ 1.497
R$ 4.492
Custo Revascularização
R$ 5.285
R$ 2.642
R$ 7.927
Custo Atorvastatina -10mg
R$ 2,32
R$ 1,16
R$ 3,48
Os resultados das análises de sensibilidade univariadas estão descritos na Tabela 27 e
apresentados graficamente na
Figura 3.
Tabela 27 – Resultado das análises de sensibilidade univariadas
28
Risco IAM fatal
RCEI limite
inferior
R$ 433.038
RCEI limite
superior
R$ 433.093
Amplitude da
variação
R$ 55
Risco IAM não fatal
R$ 423.122
R$ 442.796
R$ 19.673
Risco AVC fatal
R$ 432.336
R$ 433.789
R$ 1.453
Risco AVC não fatal
R$ 432.254
R$ 433.831
R$ 1.577
Risco Revascularização
R$ 431.553
R$ 434.460
R$ 2.907
Custo IAM fatal e não fatal
R$ 430.195
R$ 435.935
R$ 5.740
Custo AVC fatal e não fatal
R$ 431.558
R$ 434.573
R$ 3.015
Custo Revascularização
R$ 430.855
R$ 435.275
R$ 4.420
Custo Atorvastatina -10mg
R$ 203.865
R$ 662.265
R$ 458.400
Figura 3 – Diagrama de Tornado
Como pode ser observado na
Figura 3, o parâmetro que mais influencia o resultado de custo-efetividade é o custo da
atorvastatina.
Para alguns parâmetros específicos foi realizada uma análise univariada separadamente. Os
resultados estão apresentados nas Tabela 28 e Tabela 29.
Tabela 28- Resultado da análise de sensibilidade univariada
Custo atorvastatina (comprimido 10mg)
Caso Base
R$ 0,50
RCEI por ano de vida salvo
R$ 433.065,05
R$ 73.457,80
29
R$ 1,00
R$ 172.251,01
R$ 1,50
R$ 271.044,21
R$ 2,00
R$ 369.837,41
R$ 2,50
R$ 468.630,61
R$ 3,00
R$ 567.423,81
R$ 3,50
R$ 666.217,01
R$ 4,00
R$ 765.010,21
R$ 4,50
R$ 863.803,41
R$ 5,00
R$ 962.596,61
Tabela 29- Resultado da análise de sensibilidade univariada
Taxa de desconto para custos e benefícios
RCEI por ano de vida salvo
Caso Base (5%)
R$ 433.065,05
0%
R$ 427.235,26
10%
R$ 438.936,85
A análise de sensibilidade probabilística considera variações de diversos parâmetros por vez,
e foi realizada através da atribuição de uma distribuição apropriada para cada um dos parâmetros
analisados, apresentados na Tabela 30.
Tabela 30 – Distribuições atribuídas a cada parâmetro
Distribuição
Risco IAM fatal
Beta (média: 0,069 / desvio padrão: 0,05)
Risco IAM não fatal
Beta (média: 0,056 / desvio padrão: 0,05)
Risco AVC fatal
Beta (média: 0,012 / desvio padrão: 0,05)
Risco AVC não fatal
Beta (média: 0,071 / desvio padrão: 0,05)
Risco Revascularização
Beta (média: 0,069 / desvio padrão: 0,05)
Custo IAM fatal e não fatal
Gama (média: R$2.111,71 / desvio padrão: R$500,00)
Custo AVC fatal e não fatal
Gama (média: R$2.994,94 / desvio padrão: R$500,00)
Custo Revascularização
Gama (média: R$5.284,63 / desvio padrão: R$500,00)
Custo Atorvastatina -10mg
Gama (média: R$2,32 / desvio padrão: R$1,00)
A análise de sensibilidade probabilística foi calculada com 100 simulações. Os resultados
foram avaliados e classificados em: Quadrante 1 (efetividade incremental > 0 e custo incremental >
0); Quadrante 2 (efetividade incremental < 0 e custo incremental >0); Quadrante 3 (efetividade
incremental <0 e custo incremental < 0) e Quadrante 4 (efetividade incremental > 0 e custo
incremental < 0). Os resultados estão apresentados na Figura 4, 100% dos resultados foram
30
enquadrados no Quadrante 2, ou seja, mostraram que tratar com a atorvastatina traz um melhor
benefício clínico com um maior custo.
Figura 4 – Resultado da análise de sensibilidade probabilística
R$ 10.000
R$ 8.000
Custo incremental
R$ 6.000
R$ 4.000
R$ 2.000
R$ 0
-0,05
-R$ 2.000
-0,04
-0,03
-0,02
-0,01
0,00
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
-R$ 4.000
-R$ 6.000
-R$ 8.000
-R$ 10.000
Efetividade incremental
A Figura 5 representa a freqüência dos resultados de custo incremental.
Figura 5 – Distribuição do Custo Incremental
Distribuição do Custo Incremental
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Atorvastatina versus placebo (cenário secundário: horizonte de tempo de 30 anos)
Os parâmetros avaliados nesta análise de sensibilidade foram os mesmos abordados na
análise para o horizonte de tempo de 5 anos e estão apresentados na Tabela 26.
31
Os resultados das análises de sensibilidade univariadas estão descritos na Tabela 31 e
apresentados graficamente na Figura 6.
Tabela 31 – Resultado das análises de sensibilidade univariadas
Risco IAM fatal
RCEI limite
inferior
R$ 436.340,37
RCEI limite
superior
R$ 436.735,35
Amplitude da
variação
R$ 394,97
Risco AVC fatal
R$ 435.751,90
R$ 437.312,05
R$ 1.560,15
Custo AVC fatal e não fatal
R$ 435.036,33
R$ 438.033,54
R$ 2.997,21
Custo Revascularização
R$ 434.462,65
R$ 438.607,22
R$ 4.144,57
Custo IAM fatal e não fatal
R$ 433.597,00
R$ 439.472,87
R$ 5.875,87
Risco AVC não fatal
R$ 433.207,04
R$ 439.649,19
R$ 6.442,15
Risco Revascularização
R$ 431.706,73
R$ 440.841,72
R$ 9.134,99
Risco IAM não fatal
R$ 420.004,33
R$ 453.979,48
R$ 33.975,16
Custo Atorvastatina - 10mg
R$ 196.983,95
R$ 676.085,93
R$ 479.101,99
Figura 6 – Diagrama de Tornado
Como pode ser observado na Figura 6, o parâmetro que mais influencia o resultado de custoefetividade é o custo da atorvastatina.
Para alguns parâmetros específicos foi realizada uma análise univariada separadamente. Os
resultados estão apresentados nas Tabela 32 e Tabela 33.
Tabela 32- Resultado da análise de sensibilidade univariada
Custo atorvastatina (comprimido 10mg)
RCEI por ano de vida salvo
Caso Base
R$ 436.534,94
R$ 0,50
R$ 60.687,69
32
R$ 1,00
R$ 163.942,43
R$ 1,50
R$ 267.197,17
R$ 2,00
R$ 370.451,91
R$ 2,50
R$ 473.706,65
R$ 3,00
R$ 576.961,38
R$ 3,50
R$ 680.216,12
R$ 4,00
R$ 783.470,86
R$ 4,50
R$ 886.725,60
R$ 5,00
R$ 989.980,34
Tabela 33- Resultado da análise de sensibilidade univariada
Taxa de desconto para custos e benefícios
RCEI por ano de vida salvo
Caso Base (5%)
R$ 436.534,94
0%
R$ 462.568,21
10%
R$ 427.785,46
A análise de sensibilidade probabilística considera variações de diversos parâmetros por vez,
e foi realizada através da atribuição de uma distribuição apropriada para cada um dos parâmetros
analisados, considerando os mesmos parâmetros avaliados na análise para o horizonte de tempo de
5 anos e apresentados na Tabela 30.
100% dos resultados foram enquadrados no Quadrante 2, ou seja, mostraram que tratar com
a atorvastatina traz um melhor benefício clínico com um maior custo.
Análise de Impacto Orçamentário
As análises econômicas em saúde (ex. análises de custo-efetividade) são ferramentas
eficientes utilizadas por formuladores de políticas de saúde e financiadores de saúde para a alocação
de recursos, porém, não são capazes de responder às questões específicas de financiamento para o
objeto da análise. Por isso, foi elaborada uma análise de impacto orçamentário, onde o financiador
poderá estimar, a partir do número de pacientes com alto risco de evento cardiovascular elegíveis
para o tratamento da dislipidemia, qual será a necessidade de comprometimento de recursos para
viabilizar a incorporação do tratamento com uma estatina.
Martinez et al estimaram que a prevalência de indivíduos de alto risco cardiovascular, ou
seja, com a presença de dois ou mais fatores de risco, é de 36% no Brasil. No ano de 2009 temos
36.998.436 indivíduos, acima de 50 anos, residentes no país.14 Sabe-se que, atualmente, 21,1% da
população brasileira possui um plano privado de saúde15, sendo assim, 78,9% da população faz uso
do sistema público de saúde.
33
Assim, o número de pacientes com acesso ao SUS, de alto risco cardiovascular, é de
29.191.766. A tabela a seguir, apresenta a população em tratamento nos próximos cinco anos.
Tabela 34- População em tratamento nos próximos 5 anos
Ano 1
1º ano de
tratamento
29.191.766
2º ano de
tratamento
0
3º ano de
tratamento
0
4º ano de
tratamento
0
5º ano de
tratamento
0
Ano 2
29.191.766
29.191.766
0
0
0
Ano 3
29.191.766
29.191.766
29.191.766
0
0
Ano 4
29.191.766
29.191.766
29.191.766
29.191.766
0
Ano 5
29.191.766
29.191.766
29.191.766
29.191.766
29.191.766
Utilizando o custo anual por paciente para cada grupo de tratamento - sinvastatina,
atorvastatina e placebo - (
Tabela 35) e a população em tratamento durante os 5 primeiros anos, calculou-se o custo
anual para todos os pacientes em tratamento no Brasil (Tabela 36) e o impacto orçamentário da
incorporação de cada estatina na rotina de tratamento da dislipidemia em comparação ao não
tratamento destes pacientes.
Tabela 35: Custo anual por paciente
Sinvastatina
Atorvastatina
Placebo
1º ano de tratamento
R$ 501,07
R$ 1.310,23
R$ 463,43
2º ano de tratamento
R$ 636,61
R$ 1.404,10
R$ 675,11
3º ano de tratamento
R$ 638,48
R$ 1.341,89
R$ 680,53
4º ano de tratamento
R$ 639,05
R$ 1.283,89
R$ 682,91
5º ano de tratamento
R$ 638,44
R$ 1.229,71
R$ 682,65
Tabela 36 – Custo total com cada tratamento para os 29.191.766 pacientes (próximos 5 anos)
Sinvastatina
Atorvastatina
Placebo
Ano 1
R$ 14.627.194.095,47
R$ 38.247.927.571,42
R$ 13.528.340.119,23
Ano 2
R$ 33.210.848.748,23
R$ 79.236.038.808,27
R$ 32.433.754.877,17
Ano 3
R$ 51.849.132.985,52
R$ 118.408.282.004,87
R$ 51.085.898.584,02
Ano 4
R$ 70.504.168.777,41
R$ 155.887.387.657,49
R$ 69.459.230.286,30
Ano 5
R$ 89.141.277.312,98
R$ 191.784.858.538,59
R$ 87.532.323.445,71
TOTAL
R$ 259.332.621.920
R$ 583.564.494.581
R$ 254.039.547.312
34
Observa-se que o tratamento com sinvastatina proporciona uma economia de,
aproximadamente, 6,5 bilhões de reais em comparação ao não tratamento. Em contrapartida, o
tratamento dos pacientes com atorvastatina leva a um gasto adicional de cerca de 329,5 bilhões de
reais em comparação ao não tratamento.
CONSISTÊNCIA DOS RESULTADOS EM RELAÇÃO A OUTROS ESTUDOS COM O
MESMO OBJETO
Os resultados obtidos estão em concordância com as recomendações das principais Agências de
Avaliação de Tecnologia que orientam a utilização da estatina de menor custo de aquisição16.
FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA AVALIAÇÃO DO ESCOPO DO ESTUDO
PERÍODO DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO
Pontos Fortes
o
A tecnologia avaliada foi objeto de grandes ensaios clínicos controlados randomizados
(ECCRs), bem delineados e conduzidos com rigor metodológico, que possibilitaram
satisfatório juízo crítico.
o
O modelo de análise de decisão usou premissas de custos oriundas de coleta de dados
primários, no cenário da prática assistencial do SUS.
o
Os dados epidemiológicos de prevalência dos fatores de risco foram obtidos de estudos
observacionais, bem delineados, realizados na população brasileira.
o
O resultado foi objetivo, robusto e aplicável ao processo decisório do SUS.
o
Elaboração de análises de sensibilidades uni e multivariadas que possibilitaram estimar o
peso das variáveis relevantes para o processo decisório dos formuladores de políticas do
SUS.
Ponto fraco
o
O modelo de análise de decisão foi elaborado com dados de eficácia, pela maior robustez dos
mesmos, na ausência de dados de efetividade.
PERÍODO DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO
o
18/02/2008 a 30/11/2009
IDENTIFICAÇÃO DAS FONTES DE FINANCIAMENTO
o
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq.
35
o
Processo nº 551475/07 – 2 – Auxílio à Pesquisa
ADESÃO ÀS NORMAS DE SIGILO DOS DADOS E ÀS NORMAS RELATIVAS A PESQUISA BIOMÉDICA
o
O estudo utilizou dados disponíveis na literatura, de acesso público, não houve interação
com paciente ou pesquisa em prontuários médicos. Pelas características citadas, não houve
necessidade de submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
36
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