Introdução à Economia da Saúde

Economia da Saúde
Prof. Giácomo Balbinotto Neto
IATS/UFRGS
1
Declaração de Conflitos
de Interesses
Prof. Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS)
Professor de Economia da Saúde da UFRGS e
Pesquisador do IATS/UFRGS.
Nenhum conflito de interesses com a Indústria Farmacêutica Internacional ou
Indústria de Equipamentos Médicos ou Plano de Saúde ou outra empresa
prestadora de serviços na área de saúde
Participa projetos de pesquisa na área de economia da saúde,
farmacoeconomia e avaliação de tecnologias em saúde (ATS) no Instituto de
Avaliação de Tecnologias em Saúde da UFRGS (IATS) e PPGE/UFRGS.
Membro do Conselho Consultivo do BRATS e da BVS-Ecos/MS. Membro do
Conselho Editorial do Brazilian Journal of Health Economics. Revisor Técnico
de livros na área de economia da saúde e farmacoeconomia.
2
2
Economia da Saúde
Economia da Saúde é o campo de conhecimento
voltado para o desenvolvimento e uso de ferramentas de
economia na análise, formulação e implementação das
políticas de saúde. Envolve a análise e o
desenvolvimento de metodologias relacionadas ao
financiamento do sistema, a mecanismos de alocação de
recursos, à apuração de custos, à avaliação tecnológica,
etc. Busca o aumento da eficiência no uso dos recursos
públicos e a eqüidade na distribuição dos benefícios de
saúde por ele propiciados.
[cf. MS, Brasil]
3
Economia
Economia da saúde
Farmacoeconomia
4
A Relevância da
Economia da Saúde
A saúde é uma importante parte do capital
humano.
Tal como um ativo: ele se acumula e se
deprecia.
Os indivíduos ou famílias podem melhorar sua
saúde através dos cuidados médicos, dieta etc.
5
A Relevância da
Economia da Saúde
O estudo da economia da saúde é importante
interessante por três razões:
(i) pelas dimensões da contribuição do setor saúde
para o total da economia;
(ii) pelas preocupações com as políticas nacionais;
(iii) pelo número de problemas da saúde dotados de
um elemento econômico substancial.
Origem da
Economia da Saúde
Emergiu como uma subdisciplina da economia no início
da década de 1960 com a publicação de 2 importantes
artigos:
(i) Kenneth Arrow (1963) “Uncertainty and Welfare
Economics of Medical Care” The American Economic
Review.
(ii) Mark Pauly (1968) “The Economics of Moral Hazard:
Comment” The American Economic Review.
A Abrangência da
Economia da Saúde
A. Significado, medição e
avaliação em saúde
F. Avaliação
Econômica
B. Influências sobre a saúde e
a demand a por saúde
C. Demanda por
cuidados médicos
D. Oferta de Cuidados
Médicos
G. Planejamento,
orçamento, monitoração e
regulação
E. Equilíbrio de
mercado
H. Avaliação de todo o
sistema
Adapted from: Williams, A. “Health economics: the cheerful face of the dismal
science?” In Health and Economics, A. Williams, Macmillan, London, 1987.
Os Aspectos
Econômicos em Saúde
Os aspectos econômicos associados à medicina eram
secundários à preocupação do médico, que tinha como
principal objetivo o cuidado e o bem-estar do paciente.
A preocupação com a saúde e os benefícios das
terapêuticas continua sendo o foco, mas desconhecer os
custos envolvidos e ignorar a importância da gestão dos
recursos disponíveis é algo incompatível com a realidade
atual.
Daltio, Mari, Ferraz (2007) - Revista de Psiquiatria
Clínica, 34 (2)
9
A Natureza da Saúde
- Demanda é irregular;
- Transações são caracterizadas por problemas
de assimetria de informação (seleção adversa,
risco moral, relação agente-principal);
- Prevalência de ampla incerteza (Arrow, 1963);
10
A Natureza da Saúde
- a saúde não é um bem transferível de um
indivíduo para o outro.
- existem significativas externalidades na
produção e consumo de saúde, por exemplo vacinação;
- o seguro emergiu com uma importante fonte
pagadora;
11
Economia da Saúde
Fundamentos
Escassez
Não há e nunca haverá recursos
suficientes para satisfazer todas as
necessidades e o querer do ser humano.
Exemplo Clássico: Área da saúde !!!
12
Economia da Saúde
Fundamentos
Recursos Escassos e Finitos
Processo de Escolha:
O que fazer ?
O que deixar de fazer?
13
Custo de Oportunidade
Uma ideia fundamental em economia é que
nada é de graça.
Isto implica que, para se obter algo temos que
abrir mão de outra coisa, como tempo e
recursos.
Quais os custos de oportunidade dos recursos?
14
Contexto de Saúde
NECESSIDADES
ILIMITADAS
CUSTOS
CRESCENTES
RECURSOS
FINITOS
IMPORTÂNCIA DE OBTER A MÁXIMA
EFICIÊNCIA NO USO DOS RECURSOS
MATERIAIS, HUMANOS E FINANCEIROS
Necessidade da
Economia da Saúde
Pessoas necessitam tomar decisões no
cuidado da saúde e querem saber o valor
dessas decisões.
Decisões Ruins são Custosas
16
Gastos Totais em Saúde
em % sobre o PIB
Fonte: World Health Statisitcs, 2014
Pais
2000
2011
Argentina
7,9
9,2
Brasil
7,2
8,9
Chile
7,7
7,1
África do Sul
8,3
8,7
Índia
4,3
3,9
Rússia
5,4
6,1
Alemanha
10,4
11,3
França
10,1
11,6
Estados Unidos
13,3
17,7
Avaliação Econômica
em Saúde
18
Avaliação Econômica
O que se pode avaliar em saúde:
(i) um tratamento cirúrgico;
(ii) um tratamento farmacológico;
(iii) uma estratégia terapêutica;
(iv) o lugar mais adequado para ministrar um tratamento
(administração hospitalar ou domiciliar);
(v) o momento mais adequado para iniciar um tratamento.
Por que Avaliar?
A justificativa fundamental da avaliação
econômica é que os recursos são limitados em
relação aos seus benefícios potenciais.
Assim, se deseja maximizar o bem-estar social,
é necessário ter-se em conta todos os efeitos
que daquelas decisões que afetam direta ou
indiretamente a alocação de recursos.
Definição de Avaliação
Econômica em Saúde
A avaliação econômica em saúde consiste na
análise comparativa de alternativos cursos de
ação tanto em termos de seus custos com das
consequências em termos de saúde.
Avaliação farmacoeconômica =
se ao menos uma droga está envolvida.
O Plano de Custo
Efetividade
Custo
Alto
Rejeita o tratamento A
?
Piora
A
Efeito
Melhor
Efeito
?
Adota o tratamento A
Custo
Custo
22
O Plano de Custo
Efetividade
Aumento
de custos
Intervenção é menos
efetiva e mais cara
Aumento QALYS
Diminuição em QALYS
Diminuição
de custos
Intervenção é mais efetiva
e menos cara
$
O Que é Farmacoeconomia?
Insumos
Cuidados
de Saúde
Resultados/
Desfechos
(Outcomes)
Custos
Os estudos farmacoeconômicos comparam os custos da
adição de um produto ou serviço farmacêutico aos
desfechos.
24
As Perspectivas dos Estudos
Farmacoeconômicos:
Custos a Serem Incluídos nos Estudos
Exemplos de custos
Paciente
Médico
Hospital
Plano de
saúde
Sociedade
Tempo do médico
não
sim
sim
sim
sim
Outros (enfermagem, etc)
sim
não
sim
sim
sim
Drogas
sim
sim
sim
sim
sim
Instrumentos médicos (seringas,
ultrasom)
não
não
sim
sim
sim
Testes de Laboratório
não
não
sim
sim
sim
Administração
não
não
sim
sim
sim
Facilidades físicas (clinica)
não
não
sim
não
sim
Infra-estrutura
(telefones/eletricidade)
não
sim
não
sim
Custos de deslocamento do paciente
sim
não
não
não
sim
Cuidados temporários
sim
não
não
não
sim
Tempo de visita médica
sim
não
não
não
sim
Tempo doente e em recuperação
sim
não
não
não
sim
Contratação de empregada de apoio
sim
não
não
não
sim
Custos Médicos Diretos
Custos Diretos não médicos
Custos indiretos
25
AVALIAÇÃO
FARMACOECONÔMICA
Quais são os tipos de análises econômicas?
Análise de minimização de custos (AMC)
Análise de custo-benefício (ACB)
Análise de custo-efetividade (ACE)
Análise de custo-utilidade (ACU)
AVALIAÇÃO
FARMACOECONÔMICA
MÉTODO
CUSTOS
DESFECHO1
FOCO
ACM
R$
R$ (unidade
monetária)
Simplicidade e
Rapidez
ACB
R$
R$ (unidade
monetária)
Eficiência Alocativa
ACE
R$
Unidades Naturais
Custos para obter uma
(anos de vida ganhos) unidade de desfecho
ACU
R$
Unidade Natural
(QALYs)
Custo para obter uma
unidade QALY
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Análise Custo-Utilidade (ACU)
QualityAdjusted Life
Years-Gained
1.0
Com
programa
A
Sem
programa
B
0.0
Morte sem
programa
Death
Quantidade de anos de vida
A – corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em
qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de
vida. B – ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais)
28
Modelos Econômicos
em Saúde
29
Definição de Modelo
No contexto da avaliação econômica das
intervenções médicas, um modelo é qualquer
estrutura matemática que representa a saúde e
os resultados econômicos dos pacientes ou da
população sob cenários alternativos.
[cf. Kuntz & Wenstein (2004, p.142)]
Ex: modelos de Markov, árvore de decisão.
Análise de Decisão em Saúde:
Árvore de Decisão
31
O Que é uma Decisão
em Saúde?
A análise de decisão em saúde é a
formalização do processo de tomada
de decisão médica (medical decisionmaking process).
Análise de Decisão em Saúde:
Árvore de Decisão
33
Árvore de Decisão Simples
Exemplo simplificado de modelo de análise de decisão
para comparar 2 estratégias terapêuticas.
Utilidade
Estratégica
Terapêutica 1
(0,25)
MORTO
0
(0,50
)
VIVO SEM MORBIDADE
1
(0,25)
0,5
VIVO COM MORBIDADE
Decisão
(0,25)
MORTO
Estratégica
Terapêutica 2
0
(0,25)
VIVO SEM MORBIDADE (0,50)
VIVO COM MORBIDADE
1
0,7
34
VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 1 = 0,625
[(0,25 x 0) + (0,50 x 1) + (0,25 x 0,50)]
VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 2 = 0,55
[(0,25 x 0) + (0,25 x 1) + (0,50 x 0,70)]
A estratégia com maior valor esperado será a
mais desejável.
35
Modelos de Markov
Aplicados a Economia da Saúde
36
O Uso dos Modelos
de Markov
Os modelos markovianos são particularmente
úteis para doenças nas quais os eventos podem
ocorrer repetidamente ao longo do tempo, tais
como para pacientes com câncer recorrente
(câncer de mama) ou a progressão doenças
crônicas (esclerose múltipla).
Diagrama do Estado de Transição
Saúdavel
Doente
Morte
38
O Uso dos Modelos
de Markov
WELL
Uncompli
cated
malaria (S)
Uncompli
cated
malaria
(R)
DEAD
Severe
malaria
39
39
Problemas de
Assimetria de Informação
40
Problemas de
Assimetria de Informação
Contrato
Pré-contratual
Seleção adversa
Pós-contratual
Moral Hazard
Sinalização
Contratos
Screening
Incentivos
41
Teoria da Agência
Aplicada à Saúde
Uma relação de agência ocorre quando um
principal (por exemplo, um paciente) delega
autoridade decisória a uma outra parte, um
agente (por exemplo, um médico).
Na relação médico-paciente o paciente
(principal) delega autoridade ao médico
(agente), que em muitos casos, é também o
prestador de serviços recomendado.
Teoria do Agente-Principal e
as Relações Médico-Paciente
PRINCIPAL
AGENTE
DESEMPENHO, SISTEMAS INCENTIVOS;
SISTEMA DE PAGAMENTOS; DIREITOS DE DECISÃO
Paciente
Médico particular
Paciente
Médico hospitalista
43
Teoria da Agência
Aplicada à Saúde: Exemplos
Principal
Ministro da saúde
Administrador hospitalar
Médico
Agência Reguladora
Médicos
Médicos
Agente
x
x
x
x
x
X
Autoridade de saúde
Empregados do hospital
Paciente
Empresas Farmacêuticas
Associação Médica
Sindicato Médico
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA:
MODELO PRINCIPAL-AGENTE
Principal
(SUS – receptor de
rim)
Mecanismos de
incentivos para
captação de
órgãos
Agente
(hospitais)
MODELO AGENTE-PRINCIPAL:
O PROBLEMA DE RISCO MORAL
Esforço
alto (EA)
Hospital
(agente) aceita o
contrato
Esforço
Baixo (EB)
SUS
(Principal)
Elevado número
de órgãos
captados
Baixo número de
órgãos captados
Hospital (agente)
não aceita o
contrato
Figura 3 – Relação de Agência entre o SUS e os hospitais captadores de órgãos no Brasil
Fonte: Elaboração dos autores (2011).
Teoria da Agência
Aplicada à Saúde: Questões
-
-
-
Como renumerar os profissionais de saúde?
por tempo de consulta, por gravidade do
caso, por paciente atendido.
Quais os incentivos para produção
medicamentos para doenças raras?
de
Quais os incentivos para a captação de
orgãos para transplantes?
As Perdas de Bem-Estar Devido ao
Problema de Moral-Hazard no Mercado
de Saúde
D1
D2
p
B
A
Cp
m1
m2
m
m3 m4
m
48
Agentes da Incorporação
49
Agentes da Incorporação
Judiciário
Indústria /laboratórios
Planos de Saúde
Pacientes
Médicos e profissionais da saúde
Gestores
ANVISA
Agentes da Incorporação
Indústria /laboratórios
Médicos e profissionais da saúde
Pacientes
Gestores
Planos de Saúde
ANVISA
Judiciário
Agentes da Incorporação
Indústria /Laboratórios
Médicos e profissionais da saúde
Prescreve
Manda
Pede/Usa
Pacientes
Gestores
Paga
Judiciário
Planos de Saúde
Paga
Regula ANVISA
A Teoria Econômica
da Prática Médica
53
Variações em
Áreas Pequenas
Os médicos diferem nos seus padrões de prática
clínica. Onde um médico sugere cirurgia, outro
pode preferir prescrever uma terapia baseada em
medicamentos.
Assim, não é surpreendente que existam
variações na prática clínica, pois muito do
conhecimento médico é ambíguo e poucos
serviços são absolutamente necessários, pelo que
há uma larga margem de escolhas alternativa.
Variações em
Áreas Pequenas
A ideia central aqui é que a existência de
incerteza nos tratamentos leva à falta de
consenso quanto a melhor prática clinica,
o que leva ao desenvolvimento várias
práticas.
Variações em
Áreas Pequenas
BMg1
BMg*
BMg2
P
Verdadeiro benefício
marginal
A
Cmg
CMg
e
B
BMg
0
R1
R2
R3
Taxa de utilização da intervenção X
X
Avaliação de Programas




Novas metodologias econométricas:
RDD
Diferenças em Diferenças
Contrafactual
57
A Questão Populacional
58
Evolução da Idade Mediana da
População – Brasil: 1980 - 2050
59
Pirâmide Etária Absoluta –
Brasil: 2010
60
Pirâmide Etária Absoluta –
Brasil: 2020
61
Pirâmide Etária Absoluta –
Brasil: 2030
62
Pirâmide Etária Absoluta –
Brasil: 2040
63
Pirâmide Etária Absoluta –
Brasil: 2050
64
Pressões sobre os
custos em saúde
Demografia
Informações
(população que envelhece)
(consumidor informado)
Inovação
(tecnologias em
saúde)
Custos
Padrão de vida
(expectativa de qualidade de vida)
Efeito relativo dos preços
(Intensidade das
Habilidades)
Estilo de Vida
(abuso)
Estrutura institucional
(incentivos)
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Envelhecimento da população
Pesquisa e dados comprovam o aumento
da população idosa, e consequentemente,
um aumento no número de doenças
relacionadas a senilidade.
Aumento da necessidade de cuidados
médicos em doenças crônicas
O aumento da incidência de doenças
crônicas e a incapacitação funcional não
podem ser ignoradas, pois os custos de
gerenciamento
dessas
condições
prometem, num futuro não tão distante,
ter um aumento significativo.
Grato pela atenção!
Prof. Giácomo Balbinotto Neto
[email protected]
www.ppge.ufrgs.br/giacomo
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