norma tecnica da raiva - Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

Normas Técnicas de Tratamento
Profilático Anti-Rábico Humano
Brasília
2002
Sumário
APRESENTAÇÃO
Apesar da redução na sua ocorrência observada nos últimos anos, a raiva
humana continua sendo um problema de saúde pública, pela altíssima gravidade do seu
acometimento.
A vacinação anti-rábica é a ação de maior eficiência para a eliminação desse
agravo em seu ciclo urbano, pois a raiva apresenta alta preventabilidade, quando
adotadas as estratégias adequadas para imunização das pessoas sob risco bem como dos
animais que constituem-se em principal fonte de infecção.
Este Manual – Normas Técnicas de Tratamento Profilático Anti-Rábico
Humano -, substitui o anterior de 1995, atualizando os conhecimentos na profilaxia
humana com a vacina Fuenzalida e Palácios modificada, atualmente utilizada no Brasil.
Além disso, constitui–se em um marco para o País, pois apresenta os
esquemas atualmente recomendados para vacinas de cultivo celular, iniciando, assim, o
processo gradativo de substituição do atual imunobiológico, por um outro que apresente
menos eventos adversos neurológicos, maior antigenicidade e mais facilidade
operacional.
Esperamos que este Manual constitua-se em uma obra de referência para os
profissionais que exercem atividades nos serviços de profilaxia da raiva humana, como
um instrumento básico, porém fundamental, tanto de orientação de prática individual,
como de sustentação dos processos de capacitação.
JARBAS BARBOSA DA SILVA JR
DIRETOR DO CENEPI
1. Definição
A raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus
da raiva presente na saliva e secreções do animal infectado, principalmente pela
mordedura. Apresenta letalidade de 100% e alto custo na assistência preventiva às
pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar da raiva ser conhecida desde a
antigüidade, continua sendo um problema de Saúde Pública nos países em
desenvolvimento, principalmente devido à transmissão por cães e gatos, em área urbana,
os quais mantém a cadeia de transmissão do animal doméstico para a pessoa humana.
O vírus da raiva é neurotrópico e sua ação no Sistema Nervoso Central - SNC
causa quadro clínico característico de encefalomielite aguda, decorrente da sua
replicação viral nos neurônios.
O vírus da raiva pertence ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae;
possui a forma de projétil e seu genoma é constituído por RNA que está envolvido por
duas capas de natureza lipídica. Apresenta dois antígenos principais, um de superfície,
constituído por uma glicoproteína, responsável pela formação de anticorpos
neutralizantes, e outro interno que é constituído por uma nucleoproteína que é grupo
específico.
Apenas os mamíferos transmitem e adoecem pelo vírus da raiva. Como já
referido, no ciclo urbano, as principais fontes de infecção são o cão e o gato. No Brasil,
o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros
reservatórios silvestres são: macaco, raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritataca,
guaxinim e mangusto.
Ciclos epidemiológicos de transmissão da raiva no Brasil
Fonte: Instituto Pasteur – SES/SP
A transmissão da raiva se dá pela penetração nos tecidos, do vírus contido na
saliva e secreções do animal infectado, principalmente através de mordedura e, mais
raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesada. O vírus penetra
no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico
e, posteriormente, o Sistema Nervoso Central e, a partir daí, se dissemina para vários
órgãos e glândulas salivares, onde também se replica e é eliminado na saliva das pessoas
ou animais infectados.
Na literatura, existe o relato de oito casos comprovados de transmissão interhumana que ocorreram através de transplante de córnea. Outras vias de transmissão
(respiratória; digestiva, nos animais; sexual, e; vertical) também são relatadas, mas tem
probabilidades muito remotas de ocorrência em seres humanos.
Quanto à susceptibilidade e imunidade, todos os mamíferos são susceptíveis à
infecção pelo vírus da raiva. Não se têm relatos de caso de imunidade natural nos seres
humanos. A imunidade é conferida mediante o uso de vacina acompanhada, ou não, por
soro.
2. Situação Epidemiológica da Raiva no Brasil
2.1. Raiva Humana
No período de 1990 a 2001, foram registrados no Brasil 458 casos de raiva
humana. A média foi de 38 casos por ano, com intervalo de 21 (2001) a 73 casos (1990).
Entre 1990 e 1994, houve redução de 70% no número de casos, passando de 73 para 22.
No entanto, a partir de 1995 e até 2000, o número de casos manteve-se em torno de 26
por ano. Em 2001, foram notificados 21 casos, correspondendo à redução de 30% em
relação à média dos 5 anos anteriores.
Historicamente, as regiões Norte e Nordeste são responsáveis por 80% dos casos
no Brasil, destacando-se Pará e Rondônia, na região Norte, e Maranhão e Bahia, no
nordeste brasileiro.
Quanto aos animais transmissores, o cão foi o responsável por 74% dos casos no
início do período analisado, seguido pelo morcego (12%) e pelo gato (5%). Já no
período de 1997 a 2001, o cão participou de 80%, enquanto o morcego e o gato
contribuíram com 6% cada um. No período de 2000 a 2001, o macaco surgiu como
potencial transmissor. Entre 1998 e 2000, observou-se o aumento na proporção de
transmissão na área urbana, passando de 55% para 69%, também sendo observado que a
transmissão canina, em área urbana, foi três vezes maior do que por outra espécie (p=
0,0009).
2.2. Raiva Canina
De 1991 a 2001, a raiva canina foi registrada em 25 das 27 unidades federadas
(exceção RS e SC) e apresentado comportamento cíclico. A taxa de incidência diminuiu
de 1991 a 1994, aumentou de 1995 a 1998 e novamente diminuiu, de forma contínua, de
1999 até 2001. Nos últimos quatro anos, variou entre 0,97 (1998) e 0,39/10.000 cães
(2001).
2.3. Pessoas Expostas
No Brasil, nos últimos 5 anos (de 1997 a 2001), mais de 400.000 pessoas ao ano
procuraram atendimento médico, por terem sido expostas ou por se julgarem expostas
ao vírus da raiva. Destas, 60% receberam algum tipo de indicação de tratamento
profilático, sendo que 13% abandonaram o tratamento.
A taxa média de exposição nesse mesmo intervalo de tempo foi de 245,51 por
100.000 habitantes, mantendo-se estável, com variação de 228,33 (1997) a
253,58/100.000 habitantes (1999).
De 1998 a 2000, foram notificados 81 casos de raiva de raiva humana; 58
pacientes (71,6%) não receberam nenhum tipo de tratamento profilático anti-rábico, seja
por desconhecer a necessidade de tratamento, seja pela falta de acesso ao serviço; 22
pacientes (27,2%) que tiveram acesso ao tratamento profilático foram a óbito por raiva
por terem sido inadequadamente tratadas e/ou porque abandonaram o tratamento. Não
existe registro de tratamento disponível para a análise de 1 paciente (1,2%).
2.4. Vigilância Epidemiológica
Entre 1997 e 2001, foram examinadas, em média, 20.500 amostras caninas por
ano, sendo que 5,8%, média de 1.187 por ano, foram positivas para a raiva.
O número de amostras remetidas aos laboratórios de referência tem apresentado
curva crescente nesse mesmo período, sendo que, em 2001, foram enviadas para análise
laboratorial cerca de 23.500 amostras. Já a positividade tem apresentado curva
decrescente, variando de 8,5% em 1998 a 3,4% em 2001.
2.5. Medidas de Controle
Desde 1995, o Brasil vem mantendo cobertura vacinal canina acima de 80%. Em
2001, dos 4.447 municípios que realizaram a vacinação, 3.468 (78%) atingiram a meta
mínima de 80% de cobertura vacinal.
Entre 1997 e 2001, foram registradas pelas Secretarias Estaduais de Saúde, 4.387
áreas focais, uma média de 878 ao ano com variação de 577 a 1.296. Nessas áreas,
foram realizadas ações de bloqueio, sendo vacinados 1.007.650 cães e 185.967 gatos,
além de captura e eutanásia de cães, que somadas às atividades de rotina dos Centros de
Controle de Zoonoses - CCZ, mostram mais de 762.600 cães capturados e cerca de
680.000 eliminados nesse período.
3. Profilaxia Pré-Exposição
É indicada para pessoas que, por força de suas atividades profissionais ou de
lazer, estejam expostas permanentemente ao risco de infecção pelo vírus da raiva, tais
como profissionais e estudantes das áreas de Medicina Veterinária e de Biologia e
profissionais e auxiliares de laboratórios de Virologia e/ou Anatomopatologia para
raiva. É indicada, também, para aqueles que atuam no campo na captura, vacinação,
identificação e classificação de mamíferos passíveis de portarem o vírus, bem como
funcionários de zoológicos.
Esquema para Tratamento Profilático Anti-Rábico Humano
Pré-Exposição
3.1 - Com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada





Esquema: 03 doses*
Dias de aplicação: 0, 7, 14
Via de administração: intramuscular profunda
Local de aplicação: músculo deltóide ou vasto lateral da coxa (não aplicar no
glúteo).
Controle sorológico: a partir do 14º dia, após a última dose do esquema.
Resultados:
a) Insatisfatório: se o título de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse caso,
aplicar uma dose de reforço e reavaliar a partir do 14º dia após o reforço.
b) Satisfatório: se o título de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml.
Observação: O controle sorológico é exigência básica para a correta avaliação da
pessoa vacinada.
* Esse esquema de 3 doses foi associado a maior resposta sorológica e menor número de
pessoas não-respondedoras no TECPAR (PR), segundo Andrade, J (1997).
3.2. Com a vacina de Cultivo Celular:





Esquema: 03 doses
Dias de aplicação: 0, 7, 28
Via de administração e dose: intramuscular profunda utilizando dose completa, ou
havendo capacitação técnica, por via intradérmica, utilizando a dose de 0,1 ml.
Local de aplicação: músculo deltóide ou vasto lateral da coxa (não aplicar no
glúteo).
Controle sorológico: a partir do 14º dia após a última dose do esquema.
Resultados:
a) Insatisfatório: se o título de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse caso,
aplicar uma dose de reforço e reavaliar a partir do 14º dia após o reforço.
b) Satisfatório: se o título de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml.
Observação: O controle sorológico é exigência básica para a correta avaliação da
pessoa vacinada.
Importante: Deve-se fazer o controle sorológico anual dos profissionais que se expõem
permanentemente ao risco de infecção ao vírus da raiva, administrando-se uma dose
de reforço sempre que os títulos forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a
partir do 14º dia, após à dose de reforço.
4. Conduta em Caso de Possível Exposição ao Vírus da
Raiva
Em caso de possível exposição ao vírus da raiva é imprescindível a limpeza do
ferimento com água corrente abundante e sabão ou outro detergente, pois essa conduta
diminui, comprovadamente, o risco de infecção. Deve ser realizada o mais rápido
possível após a agressão e repetida na unidade de saúde, independentemente do tempo
transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o
ferimento e, em seguida, devem ser utilizados anti-sépticos que inativem o vírus da
raiva (como o polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo o polvidine ou gluconato de
clorexidine ou álcool-iodado). Lembrar que essas substâncias deverão ser utilizadas uma
única vez, na primeira consulta e, sempre que possível, posteriormente, ser lavada a
região com solução fisiológica.
Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento AntiRábico Humano (Anexo 1), visando a indicação correta do tratamento profilático.
Classificar o acidente de acordo com as seguintes características do ferimento e
do animal envolvido no acidente.
4.1.Características do ferimento
Em relação à transmissão do vírus da raiva, os acidentes causados por animais
devem ser avaliados quanto ao:
-
local do acidente: acidentes que ocorrem em regiões próximas ao Sistema Nervoso
Central (cabeça, face ou pescoço) ou em locais muito inervados (mãos, polpas
digitais e planta dos pés) são graves, porque facilitam a exposição do sistema
nervoso ao vírus. A lambedura da pele íntegra não oferece risco, mas a lambedura
de mucosas também é grave, porque as mucosas são permeáveis ao vírus, mesmo
quando intactas, e também por que as lambeduras, geralmente, abrangem áreas mais
extensas.
-
profundidade do acidente: os acidentes devem ser classificados como superficiais
(sem presença de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja,
ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, além de aumentar o risco de
exposição do sistema nervoso, oferecem dificuldades à assepsia, contudo, vale
ressaltar que os ferimentos puntiformes são considerados como profundos e
algumas vezes não apresentam sangramento.
-
extensão e número de lesões: deve-se observar a extensão da lesão e se ocorreu
apenas uma única lesão ou múltiplas, ou seja uma porta de entrada ou várias.
De acordo com os critérios acima estabelecidos, as exposições podem ser assim
classificadas:
 Acidentes leves:
-
-
ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros
(exceto mãos e polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência
de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
lambedura de pele com lesões superficiais.
 Acidentes graves:
-
ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé;
ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo;
lambedura de mucosas;
lambedura de pele onde já existe lesão grave;
ferimento profundo causado por unha de gato;
qualquer ferimento por morcego
Atenção: O contato indireto, como a manipulação de utensílios, potencialmente
contaminados e a lambedura da pele íntegra, não são considerados acidentes de risco e
não exigem tratamento profilático.
4.2.Características do animal envolvido no acidente.

Cão e gato
As características da doença em cães e gatos, como período de incubação,
transmissão e quadro clínico, são bem conhecidas e semelhantes. Por isso estes animais
são analisados em conjunto. É necessário avaliar:
a) O estado de saúde do animal no momento da agressão: avaliar se o animal
estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o
acidente pode fornecer informações sobre seu estado de saúde. O acidente
provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa própria a estímulos
dolorosos ou outras provocações), geralmente indica uma reação normal do animal,
enquanto que a agressão espontânea (sem causa aparente) pode indicar alteração do
comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que
o animal também pode agredir devido a sua índole ou adestramento;
b) A possibilidade de observação do animal por 10 dias: se o animal estiver sadio
no momento do acidente, é importante que seja mantido em observação por 10 dias.
Nos cães e gatos, o período de incubação da doença pode variar de alguns dias a
anos mas, em geral, é de cerca de 60 dias. No entanto, a excreção de vírus pela
saliva, ou seja, o período em que o animal pode transmitir a doença, só ocorre a
partir do final do período de incubação, variando entre dois e cinco dias antes do
aparecimento dos sinais clínicos, persistindo até sua morte, que ocorre em até cinco
dias após o início dos sintomas. Por isso, o animal deve ser observado por 10 dias.
Portanto, se em todo esse período (dez dias) permanecer vivo e saudável não há
riscos de transmissão do vírus;
c) A procedência do animal: é necessário saber se a região de procedência do animal
é área de raiva controlada ou não-controlada;
d) Os hábitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou
não-domiciliado. Animal domiciliado é o que vive exclusivamente dentro do
domicílio, não tem contato com outros animais desconhecidos e só sai à rua
acompanhado do seu dono. Desse modo, esses animais podem ser classificados
como de baixo risco, em relação à transmissão da raiva. Ao contrário, aqueles
animais que passam longos períodos fora do domicílio, sem controle, devem ser
considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietário e recebam
vacinas, o que geralmente só ocorre nas campanhas de vacinação.

Animais silvestres
Animais silvestres, como morcego de qualquer espécie, micos (sagui e “soin”),
macaco, raposa, guaxinin, quati, gambá, roedores silvestres, etc., devem ser
classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja
vista que nesses animais a raiva não é bem conhecida.
Relatos recentes mostram que o risco de transmissão do vírus pelo morcego é sempre
elevado, independentemente da espécie e da gravidade do ferimento. Por isso, toda
agressão por morcego deve ser classificada como grave.

Animais domésticos de interesse econômico ou de produção
Animais domésticos de produção ou de interesse econômico (bovinos,
bubalinos, eqüídeos, caprinos, ovinos, suínos e outros) também são animais de risco. É
importante conhecer o tipo, a frequência e o grau do contato ou exposição que os
tratadores e outros profissionais têm com estes animais e a incidência da raiva na região,
para avaliar também a indicação de tratamento pré-exposição ou de pós-exposição.

Animais de baixo risco
Os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criação) são considerados
como de baixo risco para a transmissão da raiva e, por isto, não é necessário indicar
tratamento profilático da raiva em caso de acidentes causados por esses animais:
- ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
- rato de telhado (Rattus rattus);
- camundongo (Mus musculus);
- cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus);
- hamster (Mesocricetus auratus); e
- coelho (Oryetolagus cuniculus).

Observação válida para todos animais de risco: sempre que possível, coletar
amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratório de referência. O diagnóstico
laboratorial é importante tanto para definir a conduta em relação ao paciente como
para se conhecer o risco de transmissão da doença na área de procedência do animal.
Se o resultado for negativo o tratamento não precisa ser indicado ou, caso tenha sido
iniciado, pode ser suspenso.
Todas as características acima são fundamentais para determinar a indicação ou não
da profilaxia anti-rábica de acordo com os esquemas descritos nos Quadros 1 ou 2, da
vacina Fuenzalida & Palácios modificada e de cultivo celular, respectivamente.
Quadro 1. Esquema para tratamento profilático anti-rábico humano com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada
CONDIÇÕES DO ANIMAL
AGRESSOR
CÃO OU GATO SEM SUSPEITA
DE RAIVA NO MOMENTO DA
AGRESSÃO1
CÃO OU GATO CLINICAMENTE
SUSPEITO DE RAIVA NO MOMENTO
DA AGRESSÃO
TIPO DE EXPOSIÇÃO
Contato Indireto
Acidentes Leves


ferimentos superficiais, pouco
extensos, geralmente únicos, em
tronco e membros (exceto mãos e
polpas digitais e planta dos pés);
podem acontecer em decorrência
de mordeduras ou arranhaduras
causadas por unha ou dente;
lambedura de pele com lesões
superficiais
Acidentes Graves





(1)
(2)
(3)
ferimentos na cabeça, face,
pescoço, mão, polpa digital e/ou
planta do pé;
ferimentos profundos, múltiplos
ou extensos, em qualquer região
do corpo;
lambedura de mucosas;
lambedura de pele onde já existe
lesão grave;
ferimento profundo causado por
unha de gato.











Lavar com água e sabão
Não tratar
Lavar com água e sabão
Observar o animal durante 10 dias após a
exposição.
Se o mesmo permanecer sadio, após o
período de observação, encerrar o caso.
Se o animal se tornar raivoso, morrer ou
desaparecer durante o período de
observação, aplicar 1 (uma) dose diária da
vacina até completar 7 (sete), mais 2
(duas) doses de reforço, sendo uma no 10º
e a outra no 20º dia após a última dose da
série.




Lavar com água e sabão
Iniciar o tratamento imediatamente com 1
(uma) dose da vacina nos dias 0, 2 e 4.
Observar o animal durante 10 dias após a
exposição.
Se o mesmo permanecer sadio, após o
período de observação, encerrar o caso.
Se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, dar continuidade ao
tratamento, administrando o soro3 e
completando o esquema com 1 (uma) dose
diária de vacina até completar 10 (dez),
mais 3 (três) doses de reforço, sendo a 1ª
no 10º, a 2ª no 20º e a 3ª 30º dia após a
última dose da série.







Lavar com água e sabão
Não tratar
Lavar com água e sabão
Iniciar o tratamento imediatamente com 1
(uma ) dose de vacina nos dias 0, 2 e 4.
Observar o animal durante 10 dias após à
exposição.
Se a suspeita de raiva for descartada após o
10º dia de observação, suspender o tratamento
e encerrar o caso.
Se o animal se tornar raivoso, morrer ou
desaparecer durante o período de observação,
aplicar
uma dose diária de vacina até
completar 7 (sete), mais 2 (duas) doses de
reforço, sendo a primeira no 10º e a segunda
no 20º dia após a última dose da série.
Lavar com água e sabão
Iniciar o tratamento com soro3 e 1 (uma ) dose
diária de vacina até completar 10 (dez), mais
3 (três) doses de reforço, sendo a 1ª no 10º, a
2ª no 20º e a 3ª no 30º dia, após a última dose
da série.
Observar o animal durante 10 dias após à
exposição.
Se a suspeita de raiva for descartada após o
10º dia de observação, suspender o tratamento
e encerrar o caso.
CÃO
OU
GATO
RAIVOSO,
DESAPARECIDO OU MORTO;
ANIMAIS SILVESTRES² ( INCLUSIVE OS
DOMICILIADOS)
ANIMAIS DOMÉSTICOS DE INTERESSE
ECONÔMICO OU DE PRODUÇÃO




Lavar com água e sabão
Não tratar
Lavar com água e sabão
Iniciar imediamente o tratamento com 1 (uma)
dose diária de vacina até completar 7 (sete) mais
2 (duas) doses de reforço, uma no 10º e outra no
20º dia após a última dose da série.


Lavar com água e sabão
Iniciar imediatamente, o tratamento com soro3 e
1 (uma) dose diária de vacina até completar 10
(dez) mais 3 (três) doses de reforço, sendo a 1ª
no 10º, a 2ª no 20º e a 3ª no 30º dia após a
última dose da série.
É preciso avaliar, sempre, os hábitos dos cães e gatos e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica.
Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); não tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com
a presença de morcegos’. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado.
Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro-vacinação independentemente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição;
Aplicação do soro na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local
anatômico diferente do que aplicou a vacina.
Quadro 2. Esquema para tratamento profilático anti-rábico humano com vacina de cultivo celular
CONDIÇÕES DO ANIMAL AGRESSOR
CÃO OU GATO SEM SUSPEITA
DE RAIVA NO MOMENTO DA
AGRESSÃO1
CÃO OU GATO CLINICAMENTE
SUSPEITO DE RAIVA NO
MOMENTO DA AGRESSÃO
TIPO DE EXPOSIÇÃO
Contato Indireto
Acidentes Leves
-

Lavar com água e sabão

Lavar com água e sabão

Lavar com água e sabão

Não tratar

Não tratar

Não tratar


Lavar com água e sabão
Observar o animal durante 10 dias após à
exposição.
Se o animal permanecer sadio no período
de observação, encerrar o caso.
Se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, administrar 5 doses de
vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).


Lavar com água e sabão
Iniciar tratamento com 2 (duas) doses,
uma no dia 0 e outra no dia 3.;
Observar o animal durante 10 dias após à
exposição.
Se a suspeita de raiva for descartada após
o 10º dia de observação, suspender o
tratamento e encerrar o caso.
Se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, completar o esquema até
5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o
7º e o 10º dia e uma dose nos dias 14 e
28.
Lavar com água e sabão
Iniciar o tratamento com soro3 e 5 doses
de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.
Observar o animal durante 10 dias após à
exposição.
Se a suspeita de raiva for descartada após
o 10º dia de observação, suspender o
tratamento e encerrar o caso.


Lavar com água e sabão
Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0, 3, 7, 14 e 28


Lavar com água e sabão
Iniciar imediatamente o tratamento com soro3 e
5 (cinco) doses de vacina administradas nos
dias 0, 3, 7, 14 e 28
-
ferimentos superficiais, pouco extensos,
geralmente únicos, em tronco e membros

(exceto mãos e polpas digitais e planta dos
pés); podem acontecer em decorrência de 
mordeduras ou arranhaduras causadas por
unha ou dente;
lambedura de pele com lesões superficiais
-

ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, 
Acidentes Graves
-
CÃO
OU
GATO
RAIVOSO,
DESAPARECIDO OU MORTO;
ANIMAIS SILVESTRES² ( INCLUSIVE OS
DOMICILIADOS)
ANIMAIS DOMÉSTICOS DE INTERESSE
ECONÔMICO OU DE PRODUÇÃO
polpa digital e/ou planta do pé;

ferimentos profundos, múltiplos ou
extensos, em qualquer região do corpo;

lambedura de mucosas;
lambedura de pele onde já existe lesão 
grave;
ferimento profundo causado por unha de
gato.



Lavar com água e sabão
Observar o animal durante 10 dias após
exposição.
Iniciar tratamento com duas doses uma
no dia 0 e outra no dia 3;
Se o animal permanecer sadio no período
de observação, encerrar o caso.
Se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, dar continuidade ao
tratamento, administrando o soro3 e
completando o esquema até 5 (cinco)
doses. Aplicar uma dose entre o 7º e o 10º
dia e uma dose nos dias 14 e 28.




(1)É preciso avaliar, sempre, os hábitos dos cães e gatos e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por
exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); não tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com a
presença de morcegos’. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado.
(2) Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro-vacinação independentemente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição;
(3) Aplicação do soro na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local
anatômico diferente do que aplicou a vacina
5. Conduta em Caso de Possível Reexposição ao Vírus
da Raiva
Pessoas com risco de reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido
tratamento pós-exposição anteriormente, devem ser tratadas novamente de acordo com
as indicações do Quadro 3. Para estas pessoas, quando possível, também é
recomendável a pesquisa de anticorpos.
Considerar as notas de rodapé do Quadro 3, caso o esquema recebido anteriormente
tenha sido incompleto.
Quadro 3. Esquemas de reexposição, conforme o esquema e vacina prévios e a vacina a ser utilizada por ocasião
da reexposição.
Tipo de
esquema
anterior
Completo
Esquema da reexposição
Vacina
Fuenzalida &
Palácios
modificada
Cultivo Celular
Incompleto3
Fuenzalida &
Palácios
modificada1
Fuenzalida & Palacios
Cultivo Celular
a) até 90 dias: não tratar
b) após 90 dias: 3 doses, em dias alternados
a) até 90 dias: não tratar
b) após 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
a) até 90 dias: não tratar
b) após 90 dias: 3 doses, em dias alternados
a) até 90 dias: completar o número de doses
b) após 90 dias: ver esquema de pós-exposição (conforme o
caso)
a) até 90 dias: não tratar
b) após 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
a) até 90 dias: completar o número de doses (de acordo com o
Quadro 6).
b) após 90 dias: ver esquema de pós-exposição (conforme o
caso)
a) até 90 dias: vide observação.
a) até 90 dias: completar o número de doses
Cultivo Celular2 b) após 90 dias: ver esquema de pós-exposição (conforme o b) após 90 dias: ver esquema de pós-exposição (conforme o
caso)
caso)
(1) pelo menos 3 doses da vacina Fuenzalida & Palácios em dias alternados ou 5 doses em dias seguidos;
(2) pelo menos 2 doses de vacina de cultivo celular em dias alternados;
(3) não considerar o esquema anterior se o paciente recebeu número menor de doses do que aqueles referidos nas notas acima “1” e “2”.
Observação: Nesse caso, encaminhar o paciente para o Centro de Rereferência de Imunobiológicos Especiais- CRIE, para completar
esquema de cultivo ceular.
Importante:
1. Em caso de REEXPOSIÇÃO, com histórico de tratamento anterior completo e se o animal agressor, cão ou gato, for passível de
observação, considerar a hipótese de somente observar o animal;
2. Quando o paciente tiver o esquema de pré-exposição, em qualquer momento, adotar conduta conforme Quadro 4.
OBSERVAÇÕES:
a. Em caso de reexposição, com história de tratamento anterior completo, não é
necessário administrar o soro anti-rábico (homólogo ou heterólogo). No
entanto, o soro poderá ser indicado se houver dúvidas ou conforme a análise
de cada caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem
receber sistematicamente soro e vacina. Recomenda-se que, ao final do
tratamento, seja realizada a avaliação sorológica após o 14º dia da aplicação
da última dose;
b. Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas
doses de vacina, como por exemplo, os que receberam mais de uma vez o
esquema completo de pós-vacinação ou os que receberam o esquema
completo de pós-vacinação e vários esquemas de reexposição. O risco de
reações adversas às vacinas aumenta proporcionalmente ao número de doses
aplicadas. Nestes casos, se possível, solicitar a avaliação sorológica do
paciente. Se o título de anticorpos neutralizantes (AcN) for igual ou maior a
0,5UI/ml não é necessário indicar tratamento ou, caso tenha sido iniciado,
pode ser suspenso.
6. Conduta em Caso de Possível Exposição ao Vírus da
Raiva em Pacientes que Receberam Esquema de PréExposição.
No Quadro 4 estão indicados os procedimentos a serem adotados para pacientes
que acidentalmente se expuseram ao risco de infecção pelo vírus da raiva e que tenham
recebido tratamento pré-exposição anteriormente.
Quadro 4. Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva em
pacientes que receberam esquema de pré-exposição
Sorologia comprovada
(titulação)
Vacina
Fuenzalida & Palacios
Cultivo Celular
modificada
Com comprovação sorológica 3 (três) doses em dias 2 (duas) doses, uma no dia
(título maior ou igual a 0,5 alternados.
0 e outra no dia 3
UI/ml).
Não indicar soro
Não indicar soro
Sem comprovação sorológica Verificar o Quadro 3, em Verificar o Quadro 3, em
ou título inferior a 0,5 UI/ml caso de esquema vacinal caso de esquema vacinal
incompleto
incompleto
7. Imunobiológicos Utilizados no Brasil
7.1. Vacinas
7.1.1. Vacina Fuenzalida & Palácios modificada.
Contém vírus inativado ("morto"), apresentada como suspensão a 2% de tecido
nervoso de camundongos lactentes infectados com vírus rábico fixo – cepas
PRODUCTIONS VIRUS (P.V.) ou CHALLENGE VIRUS STANDARD (CVS) ,inativadas pela betapropiolactona e com potência mínima de 1,0 UI/ dose.
A vacina apresenta aspecto opalescente. Havendo precipitação, deve ser agitada
antes do uso e, caso não ocorra desaparecimento do precipitado, desprezar o frasco.
A vacina deve ser conservada em geladeira, fora do congelador, na temperatura
entre + 2ºC a + 8ºC, até o momento de sua aplicação, observando o prazo de validade do
fabricante.

Dose e via de aplicação
A dose é de 1 ml, INDEPENDENTEMENTE da idade e do peso do paciente. A
via de aplicação recomendada é a intramuscular, na região do deltóide ou do vasto
lateral da coxa. Em crianças até 2 anos de idade está indicado o vasto lateral da coxa. A
VACINA NÃO DEVE SER APLICADA NA REGIÃO GLÚTEA.

Contra-indicação
A vacinação não tem contra-indicação (gravidez, doença intercorrente ou outros
tratamentos). Sempre que possível, ao iniciar o esquema de vacinação, recomenda-se
interrupção de tratamento com corticóides e/ou imunossupressores. Não sendo possível,
tratar a pessoa como imunodeprimida.
Para indivíduos imunodeprimidos ou que apresentaram anteriormente eventos
adversos graves à vacina Fuenzalida & Palácios modificada, indicar vacina de cultivo
celular.

Eventos adversos
Os eventos adversos mais comuns são reações locais e sistêmicas. As reações
neurológicas são menos freqüentes e as reações anafiláticas muito raras, como mostra o
Quadro 5.
1) Manifestações locais: dor, prurido, eritema, enduração no local da aplicação.
2) Manifestações sistêmicas: febre, mal estar geral, cefaléia, insônia, palpitações,
linfadenopatia generalizada, dores musculates e articulares.
3) Manifestações neurológicas:
- Encefalomielite: quadro caracterizado por febre abrupta, cefaléia, lombalgia,
sinais de irritação meníngea e exacerbação de reflexos miotáticos. As lesões podem ser
focais ou difusas, com paralisias de nervos cranianos e hemiparesias com ou sem
transtornos de sensibilidade. O líquido cefalorraquidiano apresenta pressão aumentada e
pleocitose linfomonocitária;
- Mielite transversa: quadro caracterizado por febre, astenia, lombalgia e
paralisia flácida de membros inferiores com alteração do esfíncter vesical. Pode ser
progressiva e ascendente (paralisia de Landry);
- Mononeurite: em nervos cranianos ou periféricos, com paresias localizadas e
contrações musculares involuntárias;
- Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda ou Síndrome
de Guillain-Barré: quadro caracterizado por fraqueza progressiva, geralmente
simétrica, com hiporreflexia. Geralmente, inicia-se nos membros inferiores e evolui de
forma ascendente, mas pode também ter início nos membros superiores ou face. Na
maioria dos casos, não há sinais sistêmicos como febre, calafrios ou perda de peso. O
grau de paralisia pode variar desde discreta perda da força até tetraplegia flácida com
dificuldade respiratória. Não há envolvimento do sistema nervoso central. No líquor,
observa-se aumento de proteínas a partir do 3º dia do quadro e pleocitose mononuclear
discreta.
A freqüência de manifestações neurológicas associadas à vacina, citada na
literatura, é de 1 caso para 8.000 tratamentos.
4) Hipersensibilidade:
-
tardia: urticária, prurido cutâneo, exantema, petéquias, e;
- imediata: reação anafilática, choque anafilático.
QUADRO 5. EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS À VACINA FUENZALIDA & PALÁCIOS MODIFICADA
EVENTO
ADVERSO
- Local
- Sistêmico
- Neurológico
DESCRIÇÃO
Dor,
prurido,
eritema,
endurecimento no local da aplicação.
- Febre, mal estar geral, cefaléia,
insônia, palpitações, linfadenopatia
generalizada, dores musculares
e articulares.
Encefalomielite:
quadro
caracterizado por febre abrupta,
cefaléia, lombalgia, sinais de irritação
meníngea e exacerbação de reflexos
miotáticos. As lesões podem ser
focais ou difusas, com paralisias de
nervos cranianos e hemiparesias com
ou sem transtornos de sensibilidade.
O líquido cefalorraquidiano apresenta
pressão aumentada e pleocitose
linfomonocitária;
Mielite
transversa:
quadro
caracterizado por febre, astenia,
lombalgia e paralisia flácida de
membros inferiores com alteração do
esfíncter vesical. Pode ser progressiva
e ascendente (paralisia de Landry);
Mononeurite: em nervos cranianos
ou
periféricos,
com
paresias
localizadas e contrações musculares
involuntárias;
TEMPO DECORRENTE
APLICAÇÃO / EVENTO
-
-
-
Poucas horas. O eritema pode
diminuir de intensidade e
desaparecer 6 a 8 horas depois,
surgindo novamente após a
aplicação da dose seguinte.
Durante ou depois da
administração da vacina.
Aparece normalmente a após 6
dose. É dose dependente.
FREQ.
CONDUTA
-
Freqüente
-
Pouco
freqüente
Rara
EXAME
Tratamento local, com o
objetivo de diminuir a dor, a
tumefação e a vermelhidão
(ex.: compressas frias).;
Não é necessário notificar.
_
-
Medicamentos sintomáticos;
Não há contra-indicação para
doses subseqüentes.
-
A critério clínico
-
Notificar e investigar;
Tratamento especializado;
O esquema de profilaxia contra
a raiva deverá continuar,
substituindo- se a vacina
Fuenzalida
&
Palacios
modificada por vacina de
cultivo celular.
-
Neurológico
Imunológico
-
Polirradiculoneuropatia
desmielinizante inflamatória aguda
ou Síndrome de Guillain-Barré:
quadro caracterizado por fraqueza
progressiva, geralmente simétrica,
com
hiporreflexia.
Geralmente,
inicia-se nos membros inferiores e
evolui de forma ascendente, mas pode
também ter início nos membros
superiores ou face. Na maioria dos
casos, não há sinais sistêmicos como
febre, calafrios ou perda de peso. O
grau de paralisia pode variar desde
discreta perda da força até tetraplegia
flácida com dificuldade respiratória.
Não há envolvimento do sistema
nervoso central. No líquor, observase aumento de proteínas a partir do 3º
dia do quadro e pleocitose
mononuclear discreta.
- Hipersensibilidade Urticária,
prurido
tardia
exantema, petéquias.
cutâneo,
-
anafilática,
choque
1/100.000
-
-
- Hipersensibilidade Reação
imediata
anafilático.
Mais freqüente após a 6º dose.
-
Mais freqüente nas doses de -Relativamente
reforço;
freqüente
Aparece horas ou dias após à
aplicação.
-
Aparece nas primeiras duas horas - Muito rara
após a aplicação.
-
-
Notificar;
Contra-indicação de doses
subseqüentes;
Medidas terapêuticas conforme
o caso clínico
-
Neurológico
Notificar e investigar;
Contra-indicação de doses
subseqüentes;
Medidas terapêuticas conforme
o caso clínico.
Notificar e investigar ;
Fazer uso de antihistamínicos;
Contra-indicação de doses
subseqüentes.
-
Clínico e;
Aconselhamento
sobre
novos
episódios
-
Serviço
de
Urgência;
Aconselhamento
sobre
novos
episódios
-
É indispensável investigar história de vacinação anterior com Fuenzalida &
Palácios modificada, para verificar a ocorrência de eventos adversos e qual o tipo, para
evitar novos eventos e orientar o tratamento.
Ocorrendo reações locais e sistêmicas leves, continuar o esquema com a vacina
Fuenzalida e Palácios modificada. Recomenda-se o uso de anti-histamínicos e
analgésicos.
Na vigência de
sintomas sugestivos de reações sistêmicas graves ou
comprometimento neurológico (cefaléia com dor muscular e articular, diminuição do
tônus muscular, parestesia plantar e outros sintomas e sinais neurológicos) completar o
esquema com a vacina de cultivo celular. Deve-se levar em consideração as doses de
vacina já aplicadas, como indicado no Quadro 6.
As vacinas de cultivo celular estão disponibilizadas, inicialmente, nos Centros
de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs) do Programa de Imunizações
das Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal.
Todo caso de evento adverso deve ser investigado e notificado ao Sistema de
Vigilância de Eventos Adversos do Programa de Imunizações das Secretarias
Estaduais de Saúde em formulário próprio.
Quadro 6. Esquema para Complementação Vacinal contra Raiva com a
Vacina de Cultivo Celular no caso de Eventos Adversos à Vacina
Fuenzalida & Palácios modificada
Doses Aplicadas de
Fuenzalida & Palácios
modificada
Nº de doses da
Vacina de Cultivo
Celular
Até 3
5 Doses
0*, 3, 7, 14, 28
de 4 a 6
4 Doses
0*, 4, 11, 25
de 7 a 9
3 Doses
0*, 7, 21
Antes do 1º Reforço
2 Doses
Antes do 2º ou 3º Reforço
*
1 Dose
Dia do início da administração da Vacina de Cultivo Celular.
Dias de Administração
Datas previstas para os reforços da Fuenzalida &
Palácios modificada
Data prevista para o 2º ou 3º reforço da Fuenzalida
& Palácios modificada
7.1.2. Vacina de Cultivo Celular
São vacinas mais potentes e seguras que a Fuenzalida & Palácios modificada,
mas isentas de risco. São produzidas em cultura de células (diplóides humanas, células
Vero, células de embrião de galinha etc.) com amostras de vírus P.V. ou PITTMAN MOORE (P.M.) inativados pela betapropiolactona. São apresentadas sob a forma
liofilizada, acompanhadas de diluente; devem ser conservadas em geladeira, fora do
congelador, na temperatura entre + 2ºC a + 8ºC, até o momento de sua aplicação,
observando o prazo de validade do fabricante. A potência mínima destas vacinas é 2,5
UI/dose.

Dose e via de aplicação
São apresentadas na dose 0,5 ml e 1ml, dependendo do fabricante (verificar
embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante INDEPENDE da idade e do peso
do paciente. A via de aplicação recomendada é a intramuscular, na região do deltóide ou
vasto lateral da coxa. Em crianças até 2 anos de idade está indicado o vasto lateral da
coxa. A VACINA NÃO DEVE SER APLICADA NA REGIÃO GLÚTEA.

Contra-indicação
A vacina não tem contra-indicação (gravidez, doença intercorrente ou outros
tratamentos). Sempre que possível, recomenda-se a interrupção do tratamento com
corticóides e/ou imunossupressores, ao iniciar o esquema de vacinação. Não sendo
possível, tratar a pessoa como imunodeprimida.

Eventos adversos
As manifestações adversas relatadas com maior freqüência são reação local,
febre, mal estar, náuseas e cefaléia. Ainda não houve relato de óbito associado ao uso da
vacina de cultivo celular.
A freqüência de reações neurológicas associadas a esta vacina, citada na
literatura científica, é baixa. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS),
até junho de 1996, haviam sido relatados seis casos de reações neurológicas
temporalmente associadas a vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou
parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu déficit muscular permanente do
músculo deltóide. O sexto paciente apresentou quadro neurológico semelhante ao de
esclerose múltipla. A incidência de manifestações neurológicas, considerando-se todos
estes casos como realmente provocados pela vacina, é de cerca de 1 para cada 500.000
pacientes tratados.
A incidência de reações alérgicas notificadas nos EUA, à vacina de células
diplóides, foi de 11 casos por 10.000 pacientes tratados (0,11%). As reações variam de
urticária a anafilaxia e ocorrem principalmente após as doses de reforço; em 1/10.000
tratamentos é registrada reação anafilática do tipo I; a maioria das reações, 10/10.000, é
de hipersensibilidade do tipo III. A evolução é boa e a maioria dos pacientes não
necessita internação hospitalar.
7.2. Soros
7.2.1. Soro Heterólogo
O soro heterólogo é uma solução concentrada e purificada de anticorpos,
preparada em eqüídeos imunizados contra o vírus da raiva. O soro deve ser conservado
em geladeira, entre +2º a +8ºC, observando o prazo de validade do fabricante.
A dose indicada é de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar na(s)
lesão(ôes) a maior quantidade possível da dose do soro. Quando forem muito extensas
ou múltiplas a dose do soro, a ser infiltrada, pode ser diluída em soro fisiológico para
que todas as lesões sejam infiltradas. Caso a região anatômica não permita a infiltração
de toda dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via
intramuscular, na região glútea.
Quando não se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte
disponível. Iniciar imediatamente a vacinação e administrar o restante da dose de soro
recomendada antes da aplicação da 7ª dose da vacina Fuenzalida & Palácios ou da
3ª dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo o soro não é mais necessário.
O uso do soro não é necessário quando o paciente recebeu tratamento completo
anteriormente. No entanto, em situações especiais, como pacientes imunodeprimidos ou
dúvidas com relação as tratamento anterior, se houver indicação, o soro deve ser
recomendado.

Eventos adversos
Os soros produzidos atualmente são seguros mas podem causar eventos
adversos, como ocorre com qualquer imunobiológico. As reações mais comuns são
benignas, fáceis de tratar e apresentam boa evolução. A possibilidade de ocorrência
destas reações NUNCA contra-indica a prescrição do soro.
Os eventos adveros que podem ocorrer após administração do soro heterólogo
são os seguintes:
Manisfestações Locais: dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presença de
abcesso. São as manifestações mais comuns, normalmente de caráter benigno.
Manifestações Imediatas: Choque anafilático. É uma manifetação rara que
pode ocorrer nas primeiras duas horas após a aplicação. Os sintomas mais comuns são
formigamento nos lábios, palidez, dispnéia, edemas, exantemas, hipotensão e perda de
consciência.
Manifestações Tardias: Ocorrem com mais frequência até a segunda semana
após aplicação do soro. Doença do Soro - caracterizada por edema e eritema no local
de aplicação do soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaléia, surdorese,
desidratação, exantema com máculas e pápulas pruriginosas, infartamento e inflamações
ganglionar e, mais raramente, vasculite e nefrite. Reação de Arthus – caracterizada por
vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefação, rubor, necrose, úlceras
profundas. Também é um quadro muito raro.
Com o conhecimento existente na literatura disponível e pela experiência
acumulada, é possível inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterólogo tem valor
preditivo baixo e por isso não é indicado. A conduta mais importante antes da
administração do soro é o interrogatório rigoroso sobre os antecedentes do paciente
avaliando:
a) a ocorrência e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade;
b) uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea e
c) a existência de contatos freqüentes com animais, principalmente com
eqüídeos, por exemplo nos casos de contato profissional (veterinários)
ou por lazer.
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens anteriores, classificar o paciente
como de risco e considerar a possibilidade de substituição do soro heterólogo pelo soro
homólogo (imunoglobina humana hiperimune anti-rábica), se disponível. Caso não haja
disponibilidade de soro homólogo, aconselha-se a pré-medicação deste paciente antes da
aplicação do soro heterólogo.
Aconselha-se sempre a seguinte rotina, antes da administração do soro
heterólogo, para qualquer paciente:
1. Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiológico a 0,9%
(gotejamento lento);
2. Dentro das possibilidades, é conveniente deixar preparado:
 Laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade;
 Frasco de soro fisiológico e/ou solução de Ringer lactado;
 Solução aquosa de adrenalina (preparada na diluição de 1:1000) e de
aminofilina (10ml = 240mg).
Após receber o soro, o paciente deverá ser observado pelo prazo de duas horas.
7.2.1.1. Pré-medicação
Na tentativa de prevenir ou atenuar possíveis reações adversas imediatas em
pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2 da
histamina (anti-histamínicos) e um corticosteróide em dose anti-inflamatória:

Opção 1. Via Parenteral
- Antagonistas dos receptores H1 da histamina:
Crianças
Adultos
(dose máxima)
0,08 mg/kg
5 mg
Maleato de dextroclorfeniramina
ou
Prometazina
0,5 mg/kg
50 mg
- Antagonistas dos receptores H2 da histamina:
Cimetidina
10 mg/kg
300 mg
ou
Ranitidina
1,5 mg/kg
50 mg
- Corticosteróide:
Hidrocortisona
10 mg/kg
500 mg
Atenção: a aplicação do soro anti-rábico heterólogo deverá ser realizada 20 a 30
minutos após a aplicação da pré-medicação acima (esquema parenteral).

Opção 2. Via Oral
-
Antagonistas dos receptores H1: Maleato de dextroclorfeniramina solução oral (xarope), contém 0,4 mg/ml (genérico). Administrar 0,2 mg/kg
de peso, atingindo no máximo 5 mg.
-
Antagonista dos receptores H2 :
Cimetidina - comprimido revestido, contendo 200 mg ou 400 mg
(genérico). Administrar 20 a 30 mg/kg, atingindo no máximo 400 mg ou
Ranitidina - comprimido revestido contendo 150 mg ou 300 mg ( genérico)
Administrar 1,0 a 2,0 mg/kg de peso, atingindo no máximo 300 mg.
-
Corticosteróide:
Hidrocortisona: na dose de 10 mg/kg, com dose máxima de 1000mg. Será
sempre administrada por via venosa ou
Dexametasona (fosfato), na dose 2 mg ou 4 mg, com dose máxima de 20
mg. Pode ser administrada por via intra-muscular.
Atenção: a aplicação do soro anti-rábico heterólogo deverá ser realizada
aproximadamente 2 (duas) horas após a aplicação da pré-medicação acima (esquema
oral).

Opção 3 . Esquema Misto
- Por via Oral
Antagonista dos receptores H1: Maleato de dextroclorfeniramina, solução
oral (xarope), contém 0,4 mg/ml (genérico). Administrar 0,2 mg/kg de peso,
atingindo no máximo 5 mg.
Esta medicação pela via oral deverá ser administrada 60 minutos antes da
soroterapia.
- Por via Parenteral
Antagonistas dos receptores H2 : Cimetidina, na dose de 10 mg/kg de
peso, dose máxima de 300 mg ou Ranitidina, na dose de 3 mg/kg, dose
máxima de 100 mg, pela via venosa, lentamente.
Hidrocortisona, na dose de 10 mg/kg por via venosa, dose máxima de
1000mg, ou Dexametasona, na dose de 2 mg ou 4 mg, dose máxima de 20
mg, por via intra-muscular.
Atenção: As medicações, pela via parenteral, deverão ser administradas 20 a 30
minutos antes do soro heterólogo.
Observação: O esquema que utiliza somente a via parenteral é o mais conhecido e é o
que acumula experiência clínica positiva e já publicada.

Eventos adversos
Manifestações Locais: Pode provocar reações de caráter benigno com dor,
edema e hiperemia e, mais raramente, presença de abcesso.
Manifestações Imediatas: Choque anafilático. Raro, mas pode ocorrer na
administração do soro anti-rábico heterólogo. Nas primeiras duas horas após a
aplicação, podem ocorrer formigamento nos lábios, palidez, dispnéia, edemas,
exantemas, hipotensão e perda da consciência.
Manifestações Tardias: Reação de Arthus – Vasculite local acompanhada de
necrose-dor, tumefação, rubor, necrose, úlceras profundas; Doença do Soro – Febre,
mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaléia, sudorese, desidratação, exantema com
máculas e pápulas pruriginosas, infartamento e inflamações dos linfonodos, vasculite,
nefrite.
QUADRO 7. EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AO SORO HETERÓLOGO ANTI-RÁBICO HUMANO
EVENTO
ADVERSO
Local
DESCRIÇÃO

Dor, edema, hiperemia, abcesso.
TEMPO DECORRENTE
APLICAÇÃO / EVENTO

Poucos minutos a horas
FREQ.
Freqüente
CONDUTA


Imediato


Tardio


Choque
anafilático. 
Formigamento
nos
lábios,
palidez,
dispnéia,
edemas,
exantemas, hipotensão e perda
da consciência.
Dificuldade respiratória, edema
de glote.
Reação de Arthus: Vasculite 
local acompanhada de necrosedor, tumefação, rubor, necrose,
úlceras profundas.
Doença do Soro – Febre,
mioartralgia (poliartrite serosa),
astenia,
cefaléia,
sudorese,
desidratação, exantema com
máculas e pápulas pruriginosas,
infartamento
e inflamações
ganglionar, vasculite, nefrite.
Nos primeiros minutos até duas
horas após a aplicação.
6 a 12 dias (na maioria dos casos,
mas há grande variação)
Muito raro
Raro (mais
freqüente em
pessoas
tratadas
anteriormente
com outros
soros
heterólogos)


EXAME
Tratamento local, com o
objetivo de diminuir a dor, a
tumefação e a vermelhidão (ex.:
compressas frias);
Não é necessário notificar.
_


Notificar e Investigar;
Substituir o soro heterólogo por
Imunoglobulina Anti-Rábica;
Cuidado intensivo.


Notificar e Investigar;
Acompanhamento clínico.

Serviço de
urgência
Serviço
especializado
7.2.2. Imunoglobulina humana hiperimune anti-rábica - Soro
Homólogo
A imunoglobulina humana hiperimune anti-rábica, uma solução concentrada e
purificada de anticorpos preparada a partir de hemoderivados de indivíduos imunizados
com antígeno rábico é um produto mais seguro que o soro anti-rábico, porém de
produção limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada
entre + 2° e + 8° C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante.
A dose indicada é de 20 UI/kg de peso. Deve-se infiltrar a maior quantidade
possível na(s) lesão(ões). Quando forem muito extensas ou múltiplas a dose indicada
pode ser diluida em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas. Caso a
região anatômica não permita a infiltração de toda dose, a quantidade restante, a menor
possível, deve ser aplicada por via intramuscular, na região glútea.

Eventos adversos
Manifestações Locais: Pode provocar reações de caráter benigno como dor,
edema, eritema e, mais raramente, abcesso.
Manifestações Sistêmicas: Leve estado febril. Em presença de
agamaglobulinemia ou hipogamabulinemia pode ocorrer reação anafilactóide.
Raramente pode ocorrer reação de hipersensibilidade.
Notas:
1. A imunoglobulina humana hiperimune anti-rábico (soro homólogo)
está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos
Especiais (CRIEs) do Programa de Imunizações das Secretarias de
Saúde dos Estados e do Distrito Federal.
2. Os eventos adversos ao soro anti-rábico humano (heterólogo ou
homólogo) devem ser investigados e notificados ao sistema de
vigilância de eventos adversos do Programa Estadual de Imunizações
da Secretaria de Saúde dos Estados ou do Distrito Federal.
8. Conduta em Caso de Abandono de Tratamento
O tratamento profilático anti-rábico humano deve ser garantido todos os dias,
inclusive nos finais de semana e nos feriados.
É de responsabilidade do serviço que atende o paciente realizar busca ativa
imediata daqueles que não comparecem nas datas agendadas, para a aplicação de cada
dose da vacina.
As condutas indicadas para pacientes que não comparecem na data agendada são
as seguintes:
8.1. Paciente em Uso da Vacina Fuenzalida & Palácios
Completar as doses da vacina prescritas anteriormente e não iniciar nova série.
8.2. Paciente em Uso da Vacina de Cultivo Celular
(a) No esquema recomendado ( dias 0, 3, 7, 14 e 28 ), as cinco doses devem ser
administradas no período de 28 dias a partir do início do tratamento;
(b) Quando o paciente falta para a segunda dose: aplicar no dia que comparecer
e agendar a terceira dose com intervalo mínimo de 2 dias;
(c) Quando o paciente falta para a terceira dose: aplicar no dia que comparecer
e agendar a quarta dose com intervalo mínimo de 4 dias;
(d) Quando o paciente falta para a quarta dose: aplicar no dia que comparecer e
agendar a quinta dose para 14 dias após.
9. Bases Gerais do Tratamento
a. A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível;
b. Sempre que houver indicação, tratar o paciente em qualquer momento,
INDEPENDENTEMENTE do tempo transcorrido entre a exposição e o
acesso à unidade de saúde;
c. A história vacinal do animal agressor NÃO constitui elemento suficiente para
a dispensa da indicação do tratamento anti-rábico humano.
d. Havendo interrupção do tratamento, completar as doses da vacina prescritas
anteriormente e não iniciar nova série;
e. Recomenda-se que o paciente evite esforços físicos excessivos e bebidas
alcoólicas, durante e logo após o tratamento;
f. Em caso de acidente por vacina anti-rábica de vírus vivo o paciente deve
receber esquema completo (soro + vacina);
g. Não se indica o uso de soro anti-rábico para os pacientes considerados
imunizados por tratamento anterior, exceto nos casos de paciente
imunodeprimido ou em caso de dúvidas sobre o tratemento anterior. Em caso
de dúvidas indicar o soro;
h. Nos casos em que se conhece só tardiamente a necessidade do uso do soro
anti-rábico ou quando há qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose
de soro recomendada antes da aplicação da 7º dose da vacina Fuenzalida &
Palacios ou até a 3º dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo o soro
não é mais necessário.
9.1. Sobre o Ferimento
a. Lavar imediatamente o ferimento com água corrente, sabão ou outro
detergente. A seguir, devem ser utilizados anti-sépticos que inativem o vírus da
raiva (polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de
clorexidine ou álcool-iodado). Essas substâncias deverão ser utilizadas uma
única vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a região com solução
fisiológica;
b. A mucosa ocular deve ser lavada com solução fisiológica ou água corrente;
c. O contato indireto é aquele que ocorre por meio de objetos ou utensílios
contaminados com secreções de animais suspeitos. Nestes casos, indica-se
apenas lavar bem o local com água corrente e sabão;
d. Em casos de lambedura da pele íntegra, por animal suspeito, recomenda-se
lavar o local com água e sabão;
e. Não se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente
necessário, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de
aproximar as bordas, o soro anti-rábico, se indicado, deverá ser infiltrado 1
hora antes da sutura;
f. Proceder à profilaxia do tétano segundo o esquema preconizado (caso não seja
vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibióticos nos casos
indicados, após avaliação médica;
g. Havendo contaminação da mucosa, seguir o tratamento indicado para
lambedura da mucosa.
9.2. Sobre o Animal
a. O período de observação de 10 (dez) dias é restrito aos cães e gatos;
b. Considera-se suspeito todo cão ou gato que apresentar mudança brusca de
comportamento e/ou sinais e sintomas compatíveis com a raiva tais como
salivação abundante, dificuldade para engolir, mudança nos hábitos alimentares
e paralisia das patas traseiras;
c. Sempre que possível o animal agressor, cão ou gato, deverá ser observado. Se
durante o período de observação o animal morrer, ou desenvolver
sintomatologia compatível com raiva, amostras de seu sistema nervoso central
(SNC) deverão ser enviadas para o laboratório de diagnóstico. Se necessário, o
animal deverá ser sacrificado. Cuidados deverão ser observados no manuseio
do animal, para evitar acidentes;
d. A agressão por outros animais domésticos (bovinos, ovinos, caprinos, eqüídeos
e suínos) deverá ser avaliada e, se necessário, deverá ser indicado o tratamento
profilático, lembrando que não se indica a observação desses animais com o
objetivo de definir a conduta para o ser humano. Se o animal morrer, sempre
que possível, coletar amostra de tecido do SNC e enviar ao laboratório de
diagnóstico.
e. Está indicado tratamento, sistematicamente, para todos os casos de agressão
por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados.
f. Não é indicado tratamento nas agressões causadas pelos seguintes roedores e
lagomorfos (urbanos ou de criação):
- ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
- rato de telhado (Rattus rattus);
- camundongo (Mus musculus);
- cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus);
- hamster (Mesocricetus auratus); e
- coelho (Oryetolagus cuniculus).
g. Nas agressões por morcegos deve-se proceder à soro-vacinação,
independentemente do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da
gravidade da lesão. Em caso de reexposição, seguir às orientações específicas,
conforme cada caso.
Importante:
A imunofluorescência para raiva é um exame importante, de alta sensibilidade e
especificidade. Quando o diagnóstico laboratorial do animal agressor for negativo pela
técnica de imunofluorescência, o tratamento do paciente, a critério médico, pode ser
suspenso aguardando-se o resultado da prova biológica. Isso não se aplica para
eqüideos (cavalo, burro, jumento), exceto nos casos em que o material encaminhado
para o diagnóstico desses animais tenha sido a medula.
10. Coleta dos Espécimes Humano e Animal para
Exames Virológicos, Sorológicos e Anatomopatológicos
10.1. Diagnóstico Laboratorial em Humano
A confirmação laboratorial em vida dos casos de raiva humana pode ser
realizada pelo método de imunofluorescência direta em amostras de saliva (esfregaço),
impressão de córnea (extremamente doloroso para o paciente), raspado de mucosa
lingual, tecido bulbar dos folículos pilosos e biópsia de pele da nuca. A sensibilidade
dessas provas é limitada, quando negativas não se pode excluir a possibilidade da
infecção pelo vírus da raiva. Pode-se realizar a imunofluorescência para determinação
de IgM específica no soro, ou a dosagem de IgM na secreção lacrimal ou salivar. A
realização da necrópsia é de extrema importância para a confirmação diagnóstica. O
cérebro e o cerebelo deverão ser encaminhados ao laboratório, conservados
preferencialmente, sob refrigeração ou em glicerina misturada em partes iguais com
água destilada ou líquido de Bedson ou Vallée, para realização de exames. Não usar
formol.
10.2. Diagnóstico Laboratorial em Animal
O diagnóstico laboratorial é essencial tanto para a eleição de estratégias em
Saúde Pública e definição de intervenção no paciente, como também para o
conhecimento do risco da doença na região de procedência do animal. O material de
eleição para exame é o encéfalo (cérebro e cerebelo) e, em se tratando de eqüídeos,
enviar também a medula espinhal. Caso não seja possível realizar a coleta do
material, poderá ser encaminhada a cabeça ou o animal inteiro, quando de pequeno
porte. O material poderá ser coletado por profissional habilitado, de acordo com técnicas
de biossegurança.
Quadro 8. Espécie Animal e Fragmento de Eleição do SNC a ser
Coletado para Diagnóstico Laboratorial da Raiva.
Espécie Animal
Parte(s) do SNC a Ser(em) Coletada(s)
( preferencialmente)
Humana
Cérebro e Cerebelo
Canina / Felina
Corno de Amon e Medula
Bovino
Cerebelo e Medula
Eqüídeos (Cavalo, Jumento, Medula
Burro)
Ovino, Caprino e Suíno
Cérebro e Cerebelo
Animais Silvestres
Quando possível enviar animal inteiro, para identificação
da espécie. Se não, Cérebro, Cerebelo e Medula
10.3. Acondicionamento, Conservação e Transporte
O material para diagnóstico deve ser acondicionado em saco plástico duplo,
vedado hermeticamente, identificado de forma clara e legível, não permitindo que a
identificação se apague em contato com a água ou gelo.
A amostra, devidamente embalada e identificada, dever ser colocada em caixa de
isopor, com gelo suficiente para que chege bem conservada ao seu destino. A caixa
dever ser rotulada, bem fechada, não permitindo vazamentos que possam contaminar
quem a transporte.
O modo de conservação dependerá do tempo (estimado) decorrido entre a
remessa ao laboratório e o processamento da amostra.



Até 24 horas – refrigerado
Mais de 24 horas – congelado
Na falta de condições adequadas de refrigeração, conservado em solução
salina com glicerina a 50%.
A qualidade do resultado laboratorial dependerá do estado de conservação do
material enviado. Materiais autolisados interferem nas técnicas laboratoriais, muitas
vezes tornando impossível a emissão do laudo.
Juntamente com o material, deve ser enviada ficha epidemiológica completa,
com o nome e endereço do solicitante, espécie do animal, possíveis contatos com o
homem e outros animais; se houve observação do animal doente e qual o período; se o
animal foi sacrificado ou morreu naturalmente etc.
Quando enviados dois ou mais fragmentos de tecidos, especificar no pedido e
identificar os mesmos.
10.4 Observações




Todo indivíduo que executa, ou auxilia, necrópsias de animais com suspeita de raiva
deve submeter-se ao esquema vacinal pré-exposição e ter seu soro dosado para
anticorpos anti-rábicos duas vezes ao ano, como forma de verificar a manutenção do
título protetor;
Como a raiva acomete todas as espécies de mamíferos, recomenda-se que todo e
qualquer animal suspeito de estar infectado com o vírus da raiva seja encaminhado
para diagnóstico laboratorial;
Ressalta-se o crescente número de morcegos positivos para a raiva e os inúmeros
acidentes que vêm causando aos humanos. Morcegos e outros animais silvestres
pequenos devem ser encaminhados inteiros, refrigerados ou congelados, para a
identificação da espécie;
Os procedimentos de biossegurança devem ser seguidos, rigorosamente, tanto no
trato com os animais suspeitos quanto como os pacientes humanos.
Encaminhar para o laboratório de referência nacional (Instituto Pasteur/ SES/SP) para
diagnóstico virológico ( identificação de variante) toda amostra positiva de: humanos,
animais silvestres e de cão e/ou gato de área indene.
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of the International Rabies Meeting; Institut Pasteur, Paris; March 13-14, 1997. p.
6.01.
71. WILDE, H. Rabies, 1996. Intern. J. Infect. Dis., 1:135-42, 1997.
ANEXO 1
(FICHA DE ATENDIMENTO ANTI-RÁBICO HUMANO – SINAN)
Equipe de Elaboração
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Wagner Augusto da Costa- Instituto Pasteur – SES/SP
José Tavares-Neto – Universidade Federal da Bahia
Ivone Perez de Castro – Secretaria de Saúde do Distrito Federal
Mauro da Rosa Elkhoury- CENEPI/FUNASA
Marisa de Azevedo Marques- USP- Ribeirão Preto/SP
Neide Tumie Takaoka - Instituto Pasteur – SES/SP
Nélio Batista de Moraes – SES/CE
Marcos Vinícius Silva- Instituto de Infectologia Emílio Ribas/SP
Gabriel Oselka – SES/SP
João Carlos Repka
Rosely Cerqueira de Oliveira – CENEPI/FUNASA
Francisco Anilton Alves Araújo – CENEPI/FUNASA
Agradecimentos
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Ivanete Kotait - Instituto Pasteur – SES/SP
Marcelo Yoshito Wada - CENEPI/FUNASA
Regilma Alves de Oliveira – SES/RJ
Ernesto Isaac Montenegro Renoiner – CENEPI/FUNASA
Apoio Adminstrativo
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Carlos Eduardo Krawiec