Insuficiência cardíaca: Avaliação e manejo

Insuficiência cardíaca:
Avaliação e manejo
Antonio Luiz Pinho Ribeiro
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Importância
n
n
n
n
n
n
Via comum final das cardiopatias
caráter progressivo
grande impacto na qualidade de vida
elevadas taxas de mortalidade
300 mil internações em 2007 no SUS
23 mil mortes em 2005
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Mudança de Perfil de
gravidade dos pacientes
internados por IC no SUS
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Importância
O tratamento adequado permite grande
melhora clínica, redução do número de
internações, da mortalidade e,
provavelmente, dos custos com a
doença.
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Definição
Síndrome clínica onde anormalidade
estrutural ou funcional torna o coração
incapaz de bombear o sangue em
quantidades proporcionais às
necessidades do organismo
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Definição
I. Sintomas de IC (aos esforços ou em repouso)
e
II. Evidência objetiva (preferencialmente ao
ecocardiograma) de disfunção cardíaca sistólica
e/ou diastólica
e
III. Resposta ao tratamento para IC
OBS: Os critérios I e II devem ser preenchidos em todos os casos
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Principais fatores e doenças que
podem causar IC
Miocardiopatia isquêmica
Desordens do ritmo
(Infarto prévio/isquemia crônica)
Bradiarritmias
Hipertensão Arterial Sistêmica
Taquicarritmias
Valvopatias
Cor pulmonale
Miocardiopatias dilatadas
Doenças com “shunt” E-D
Doença de Chagas
Condições
Após miocardites infecciosas
cardíaco
Induzida
por
drogas
cardiotóxicas
Metabólicas e infiltrativas
Familiar / Alcoólica / Idiopática
de
Tireotoxicose
Anemia
Fístulas A-V
alto
débito
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Principais fatores precipitantes de IC
Não cardíacos
·
Má-adesão ao tratamento
·
pulmonar
medicamentoso
·
·
Tromboembolismo
Excessos físicos, dietéticos,
·
Infecção
ambientais e emocionais
·
Abuso de álcool
Uso de anti-inflamatórios não ·
HAS não controlada
esteóides, anti-arrítmicos que ·
Disfunções da tireóide
não amiodarona, beta-
·
Anemia
bloqueadores (início do
·
Gestação
tratamento), verapamil, ou
diltiazem
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Principais fatores precipitantes de IC
Cardíacos
·
Taquiarritmias
·
(fibrilação atrial ou
Miocardite reumática,
viral e outras
outras taquiarritmias
·
Endocardite infecciosa
supraventriculares ou
·
Surgimento ou piora de
ventriculares)
regurgitação mitral ou
·
Bradicardia
tricúspide
·
Isquemia miocárdica /
·
Redução excessiva da
Infarto agudo do
pré-carga com
miocárdio
diuréticos e/ou
vasodilatadores
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Características da IC sistólica e diastólica
IC sistólica
n
n
n
n
n
n
n
n
n
VE dilatado
PA normal ou reduzida
População de idade variável
mais comum nos homens
Terceira bulha freqüente
FE do VE reduzida
Disfunção sistólica e diastólica
(ecocardiograma)
Prognóstico menos favorável
Tratamento bem estabelecido
IC diastólica
n
n
n
n
n
n
n
n
n
VE de dimensões normais, HVE
HAS muito freqüente
População idosa
mais comum nas mulheres
Quarta bulha freqüente
FE normal ou aumentada
Disfunção diastólica
(ecocardiograma)
Prognóstico mais favorável
Tratamento menos estabelecido
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Sinais e sintomas
n
n
n
Síndrome de má-tolerância aos esforços
Síndrome de retenção hídrica
Ausência de sintomas de IC
Um exame clínico detalhado, não deve
ser substituído por múltiplos exames
complementares
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Exame físico
Sinal
Desvio
Observação
do
impulso
apical (Ictus)
Aumento
da
cardíaco Importância
da
palpação
do
precordio
pressão
venosa Inspeção do pulso jugular com a
central
cabeceira a 45 o
B3
Não é específica da IC, mas tem
valor diagnóstico e prognóstico
Hiperfonese de P2
Traduz hipertensão pulmonar
Edema
Inespecífico,
sobretudo
ausência de outros sinais
na
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Diagnóstico diferencial
Dispnéia
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Sintoma mais precoce na IC
Progressiva
Relacionada ao esforço
Ortopnéia e dpn sugerem causa
cardíaca
Diferenciar de fadiga
Sedentarismo, depressão e
obesidade são causas de dispnéia
e fadiga
DPOC é causa importante
Rx Toráx pode auxiliar
Eco pode ser necessário
Edema
n
n
n
Na IC, é associada a aumento da
PVC e hepatomegalia
Insuficiência venosa é causa mais
comum de edema
Outras causas incluem:
n
n
n
n
n
n
n
Gravidez
hepatopatias
doença renal crônica
obesidade
distúrbios da drenagem linfática
uso de corticóides
Ascite ocorre em ICC avançado ou
quando há componente restritivo
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Classificação da IC
Classe
Atividade que precipita a dispnéia
funcional
I
Esforços
extenuantes
(subir
escadas
carregando peso, correr)
II
Esforços maiores do que habituais (subir
> 2 lances de escada)
III
Esforços habituais (caminhar no plano,
tomar banho, vestir-se)
IV
Repouso (conversar, ortopnéia)
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Diagnóstico diferencial
n
n
A tosse por congestão pulmonar secundária à IC
é seca, predominantemente noturna, enquanto
na DPOC ela é mais matinal e de caráter
produtivo
Palpitações relacionadas à extrassístoles isoladas,
sem outras evidências de cardiopatia, NÃO
devem alarmar o médico, nem desencadear uma
propedêutica mais complexa e dispendiosa como
realização de Holter e ecocardiograma
Estágio A:
Fatores de risco
Hipertensos; Diabéticos; Coronariopatas;
História de cardiotoxidade; História de
alcoolismo; História de Febre reumática; HF
cardiomiopatia; FI Doença de Chagas?
Doença cardíaca
estrutural assintomática
Pós-infarto; Disfunção ventricular esquerda
assintomática; Doença cardíaca valvular grave
assintomática; Cardiopatia chagásica
assintomática?
Estágio C:
ICC sintomática
Doença cardíaca estrutural com
sintomas de ICC atuais ou prévios
Estágio D:
ICC ‘avançada’
ICC refratária a
medidas convencionais
Estágio B:
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Avaliação laboratorial inicial
n
n
n
Confirmar a presença de uma alteração
estrutural e/ou funcional cardíaca que explique
os sintomas relatados pelo paciente;
Determinar a gravidade da cardiopatia, e
portanto o prognóstico;
Identificar condições que mereçam tratamento
específico, como acontece da doença arterial
coronariana e nas valvopatias.
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Avaliação laboratorial inicial
Exames que devem realizados em todos os
pacientes com IC:
· Testes de sangue: hemograma, glicemia de jejum,
função renal, potássio, sódio e perfil lipídico e
TSH.
· ECG basal de 12 derivações
· Rx Tórax
· Ecocardiograma (supeita clínica, disponibilidade)
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Ecocardiograma na IC
Prognosis
<30
50
Post MI
n=196
40
Cardiac
30
Mortality
%
31-35
20
36-45
10
46-53
54-60
>60
0
20
30
40
50
LVEF
60
70
80
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Seguimento: avaliação clínica
n
n
n
n
n
n
n
Capacidade funcional
Dieta: consumo de sódio e de água
Uso regular das medicações nas dosagens
prescritas
Medida da PA em decúbito e em pé
Alterações na FC
PESO
PVJ, B3, edema
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Seguimento: avaliação clínica
n
Mais importante do que uma única
mensuração dos dados é a
avaliação continuada, com a
comparação ao longo das consultas
de retorno, permitindo o ajuste de
medicamentos
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Seguimento: laboratório
n
n
n
Uréia, creatinina e potássio a cada 3/4 meses
Glicemia e lípides anualmente
ECG e Rx Tórax anualmente
Exames intermediários podem ser necessários em
caso de descompensação
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Seguimento: laboratório
n
Não é necessária a realização do
ecocardiograma seriado. O exame
pode ser repetido quando há uma
mudança significativa e persistente
da classe funcional, sem causa
aparente
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Tratamento: objetivos
n
n
n
Evitar progressão da IC
Prevenção e controle das doenças de base
Redução da morbidade e melhora da qualidade
de vida
n
n
n
Evitar internações hospitalares
Melhorar a classe funcional
Redução da mortalidade
ESTÁGIO A
ESTÁGIO B
ESTÁGIO C
ESTÁGIO D
Alto risco para IC mas sem
cardiopatia estrutural ou
sintomas de IC
Cardiopatia estrutural
mas sem sintomas de IC
Cardiopatia estrutural e
com sintomas de IC
IC refratária requerendo
atenção especializada
HAS
IAM prévio
Paciente com
DAC
Doença valvular
assintomática
Paciente com fadiga e
dispnéia
DM
Uso de cardiotóxicos
Trate HAS e DM
Trate dislipidemia
Atividade física
Hábitos de vida saudáveis
Ajude a parar de fumar
Ortopnéia, sintomas
mínimos ao repouso,
internações freqüentes e
sem possibilidade de alta
Disfunção sistólica do VE
Todas as medidas para
o estágio A
Todas as medidas para
o estágio A
Todas as medidas para o
estágio A, B e C
I-ECA
I-ECA
Restrição de sódio
BB
BB
Ressincronizador
Diurético
Inotrópico/vasodilatador EV
Digoxina
Transplante cardíaco
Cuidado paliativo
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
IC estágio A
n
n
n
n
n
n
n
n
Hipertensos
Diabéticos
Coronariopatas
História de cardiotoxidade
História de alcoolismo
História de Febre reumática
HF cardiomiopatia
FI Doença de Chagas?
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio A
n
n
n
n
n
n
n
n
Hipertensos - 16,5 M
+ 2,8 M
Diabéticos - 5,5 M
Coronariopatas
História de cardiotoxidade
História de alcoolismo
História de Febre reumática
20-30 Milhões
HF cardiomiopatia
de pessoas?
FI Doença de Chagas – 1,5 M
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio A
Medidas recomendadas
n
n
n
n
n
Medidas gerais de prevenção das
doenças cardiovasculares
Controle da HAS/DM
Evitar hábitos que aumentem o risco de
IC – tabagismo, etilismo e drogas ilícitas
Tratamento das doenças da tireóide
Avaliação periódica para sinais e
sintomas de IC
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio A
Medidas não indicadas
n
n
n
n
Repouso
Redução do sal dietético além do que é
prudente para não hipertensos
TESTE ROTINEIRO para avaliação da
função ventricular
SUPLEMENTOS DIETÉTICOS
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio B
n
n
n
n
Pós-infarto 2M?
Disfunção ventricular
esquerda assintomática N?
Doença cardíaca valvular
grave assintomática N?
Cardiopatia chagásica
assintomática? 1M
Quantas
pessoas?
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio B
Medidas recomendadas
n
n
n
n
n
Todas do estágio A
Inibidores da ECA em todos pós-IAM ou com
FEVE reduzida
Betabloq em todos pós-IAM ou com FEVE
reduzida (ex.carvedilol)
Reparo ou troca valvar se
hemodinamicamente significativo
Avaliação periódica p/ sinais e sintomas de IC
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio B
Medidas não indicadas
n
n
n
n
Repouso
Redução do sal dietético além do que é
prudente para não hipertensos
Digoxina rotineiramente se em ritmo
sinusal
SUPLEMENTOS DIETÉTICOS
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio C
IC sintomática
300 mil internações/ano
Diretriz ICC: 6,5 M de pacientes?
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio C
Medidas recomendadas
n
n
n
n
n
n
Todas dos estágios A e B
Diuréticos se houver retenção fluida
Inibidores da ECA em todos pacientes
Betabloq específico (ex. carvedilol ou
metoprolol) em todos pacientes estáveis
Digital se houver sintomas
Retirada de medicamentos que pioram a
função ventricular esquerda
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio C
Medidas recomendadas
n
n
n
Espironolactona se CF IV (B)
Exercício para melhora da capacidade
física
Bloqueador da angiotensina ou nitrato +
hidralazina se houver intolerancia ao
iECA
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio C
Medidas não indicadas
Terapia inotrópica intermitente
n Bloqueadores de cálcio
n Inibidor da angiotensina no lugar de
iECA ou antes do betabloqueador
n SUPLEMENTOS DIETÉTICOS
n
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio D
Procedimentos hospitalares do SUS - por local de internação - Brasil
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
TRANSPLANTE DE CORACAO
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio D
Medidas recomendadas
Todas dos estágios A, B e C
n Controle meticuloso da retenção
hídrica
n Referir a centro especializado /
transplantador
n
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
ICC estágio D
Questões controversas
n
n
Mecanismos de referência e contrareferência
Terapias de alto custo: CDI,
Ressincronizador, Tx
n
n
n
Regulação do acesso,
uso racional,
impacto econômico.
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Uso dos iECA na IC
Qual inibidor de ECA usar
Captopril
Enalapril
Dose inicial
6,25 mg TID
2,5 mg BID
Dose alvo
50 mg TID
10-20 mg BID
Como usar
· Comece com dose baixa
· Dobre a dose de 2/2 semanas
· Almeje a dose alvo ou a maior dose tolerada
· Lembre-se: qualquer dose de iECA é melhor do que não usar
Converse com o paciente
· Explique os benefícios esperados: melhora dos sintomas, prevenção de piora
da IC e aumento da sobrevida
· Sintomas melhoram com algumas semanas ou meses
· Aconselhe o paciente a relatar os principais sintomas: tosse e sintomas de
hipotensão sintomática (tonteira, adinamia)
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Uso dos BB na IC
Qual BB usar
Dose inicial
Dose alvo
Carvedilol
3,25 mg BID
25 mg BID
Bisoprolol
1,25 mg MID
10 mg MID
Succinato de metoprolol
12,5 -25 mg MID
150 - 200 mg MID
Como usar
· Comece com dose baixa
· Dobre a dose de 2/2 semanas
· Almeje a dose alvo ou a maior dose tolerada
· Lembre–se de que qualquer dose de BB é melhor do que não usar
· Monitore a PA, FC e sintomas ou sinais de congestão
Converse com o paciente
· Explique os benefícios esperados: prevenção de piora da IC e aumento da
sobrevida
· A melhora dos sintomas é lenta (3–6 meses)
· Pode ocorrer piora temporária dos sintomas no início do tratamento
· Aconselhe o paciente a não suspender a medicação antes de consultar o
médico
· Explique ao paciente que a piora dos sintomas pode ser corrigida
rapidamente com o ajuste das outras medicações
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Medicamentos a ser evitados
na IC
n
n
n
n
n
Bloqueadores de canal de cálcio :
diltiazem, verapamil, nifedipina.
Prazosin e minoxidil
Antiarrítmicos: proprafenona, quinidina,
procainamida, sotalol
Anti-inflamatórios não esteroides
Anfetaminas, carbamazepina, itraconazol,
antidepressivos tricíclicos
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
A IC é uma doença crônica e habitualmente
progressiva. É o cuidado regular e
prolongado, com o uso regular das
medições e recomendações, a melhor
arma para reduzir a morbidade e a
mortalidade.
Insuficiência cardíaca:
avaliação e manejo
Coordenação Geral de Média e Alta Complexidade
DAE/SAS/MS
Antonio Luiz P. Ribeiro, [email protected]