Medicina Nuclear na Avaliação das Doenças - HUAP
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Medicina Nuclear na Avaliação das Doenças Infecciosas Cláudio Tinoco Mesquita [email protected] Medicina Nuclear A Medicina Nuclear é uma especialidade médica que usa pequenas quantidades de material radioativo combinadas a medicamentos para formar imagens do organismo e tratar doenças. O Exame Material Radioativo (Radioisótopo ou Marcador) Radiofármaco + Medicamento (Fármaco) Raio Gama Comparação com Outras Modalidades Equipamentos com tecnologia baseada em RX geram a radiação, que é transmitida através do organismo do paciente. Nos equipamentos de RX, CT e MR, as imagens são tipicamente anatômicas / morfológicas. Comparação com Outras Modalidades Na Medicina Nuclear... ... a radiação é emitida pelo paciente. A distribuição da radiação no organismo é definida por funções metabólicas. A Medicina Nuclear gera imagens metabólicas / funcionais / fisiológicas. Comparação com Outras Modalidades Paciente 1 MR Paciente 2 NM MR NM + OSTEOMIELITE Agenda Cintilografia Óssea + Fisiologia e Anatomia Óssea • Composição óssea: – Matriz orgânica 35% – Fase mineral 65% (Ca10[PO4]6 [OH]2) • Osso recem-formado: – mais higroscópico (retém íons) Hydroxyapatite Ca10(PO4)6(OH2) • Esqueleto: – Axial: crânio, coluna vertebral, caixa torácica – Apendicular: pélvis, extremidades superiores e inferiores + Radiotraçadores Ósseos Polifosfatos: Metilenodifosfonato (99mTc-MDP) espaço perivascular, espaço líquido ósseo e hidroxiapatita. Exame em três fases: fluxo, imediata, tardia 67Gálio Metal de transição análogo ao ferro. Meia-vida de 78 horas Liga-se à transferrina, lactoferrina e ferritina Acumula-se em locais de inflamação e infeção Leucócitos marcados: Infecções ósseas, em especial em próteses. 99mTc-enxofre colóide: Imagens da medula óssea Técnica do Exame Fluxo Imagem Imediata Imagem Tardia EXAME Exame NORMAL Normal Exame Normal - Criança Lesão Tissular Produção de Substâncias Inflamatórias Aumento da Permeabilidade Vascular Recrutamento de Células Inflamatórias + CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA COM MDP É o primeiro exame para ossos não violados. (cirurgia, fratura, não-união crônica) Em ossos periféricos o MDP fica negativo mais rápido do que no esqueleto axial. A sensibilidade para diagnóstico de osteomielite da cintilografia óssea trifásica é superior a 90%, com especificidade de 94%. Na primeira semana de doença o único de imagem alterada frequentemente é a cintilografia óssea. OSTEOMIELITE DE QUADRIL E FÊMUR ESQUERDO Caso 11 ARTRITE SÉPTICA QUADRIL ESQUERDO + Gálio Barato, disponível, sensível Baixa especificidade Captação de Gálio >>> MDP Achado específico para infecção, porém não é muito frequente + 67Gálio Quem é? um dos mais antigos (40 anos) radionuclídeos usados em medicina nuclear; Edwards e Hayes – 1969 – localização de tumores; a seguir, outros investigadores – processos inflamatórios com T1/2= 78 horas; + 67Gálio Características: • metal de transição do grupo IIIA da TP; • com características análogas ao íon ferro em suas propriedades atômicas e carga; • além de tumores e processos inflamatórios, concentra-se no baço, fígado e medula óssea; • citrato de gálio (complexado ao ácido citríco) 67Ga - Citrato de Gálio Aplicações clínicas: Visualização de tumores de tecidos moles; Diferenciação de tumor viável e não viável; Detecção e estadiamento de doença de Hodgkin; Detecção de linfoma não Hodgkin (LNH); Hepatoma; Melanoma; Abcessos / Infecções. Leucócitos polimorfonucleares. CITRATO DE 67GÁLIO Liga-se a pelo menos quatro moléculas carreadoras de ferro: • transferrina (TF); • lactoferrina (LF); • ferritina (FE); • sideróforas (SD) + CITRATO DE 67GÁLIO Vias de eliminação 10 – 25% urinária após 24h fecal 24 h + CITRATO DE 67GÁLIO Imagens: de 4, 24, 48 e 72 horas podem ser necessárias. discreta Captação: moderada severa Parâmetro: comparação com MDP + CITRATO DE 67GÁLIO Mecanismos de fixação no quadro de infecção 1. Localização de leucócitos 2. Ligação à lactoferrina (LF) 3. Ligação nas bactérias (sideróforas) + CITRATO DE 67GÁLIO Mecanismos de fixação no quadro de infecção 1. 67Gálio incorporado no leucócito Sítio de inflamação Leucócito rico em LF LF liga-se ao 67Gálio + CITRATO DE 67GÁLIO Mecanismos de fixação no quadro de infecção 2. Ligação à Lactoferrina (LF) LF dentro dos grânulos secundários Leucócito ingere bactéria e excreta conteúdo do grânulo - LF 67 Gálio/LF atravessa endotélio do vaso + CITRATO DE 67GÁLIO Mecanismos de fixação no quadro de infecção 3. Ligação nas bactérias Microorganismo produzindo sideróforos Sideróforos– forte afinidade pelo 67 67Gálio Gálio/sideróforo não será liberado Não é Osteomielite! 99mTc-MDP 67Gálio Cintilografia com Gálio normal + Cintilografia com Gálio – Miocardite Sarcoidose + SPECT Gálio 48h + Sarcoidose Miocárdica + Leucócitos Marcados • Procedimento mais laborioso (2-3h) e com risco biológico • Associado ao estudo da medula óssea com colóide é o ideal para ossos violados Marcação de Leucócitos com 99mTc Leucócitos Marcados com 99mTc Lancet 2001 Leucócitos 99mTc x Leucócitos In 111 Abscesso pélvico + Seqüência de Investigação 1. MDP 2. Leucócitos 3. Gálio (muito útil para coluna) 4. FDG Caso 1- Pé diabético Caso 1- Pé diabético MDP tardia Gálio Caso 2 – Infecção em Prótese de joelho MDP tardia Gálio Osteomielite Aguda Radiologia normal Anormal MDP trifásico Tratamento Positivo Positivo Osso violado Osso não violado negativo Leucócitos Marcados Osteomielite Afastada C/ captação + Osteomielite Crônica Radiologia normal Anormal MDP trifásico Tratamento normal C/ captação Leucócitos Marcados Osteomielite Afastada C/ captação * * Exceto pé DM + Afrouxamento Caso 53 – Infecção em Prótese de joelho afastada Caso MDP tardia Gálio Leucócitos + Importante! • Osteomielite de coluna vertebral a imagem de escolha é a RM • Caso RM for inconclusiva está indicado o uso do Gálio. • Leucócitos não são bons para coluna vertebral. Caso 4 – Infartos ósseos de coluna vertebral – Anemia Falciforme MDP tardia Gálio MDP Leucócitos SC 99mTc Não é Infecção MDP Leucócitos SC 99mTc Infecção Caso 5 – Proliferação da medula óssea – não é osteomielite Febre de Origem Indeterminada Febre de Origem Obscura + Febre de Origem Obscura Critérios de Larson • Febre superior a 38,3o C em múltiplas ocasiões que persiste por mais de 3 semanas e não tem etiologia apesar de 1 semana de investigação laboratorial intensiva. Medicine 61: 269-92 Causas de FOO • Infecções Piogênicas – Abscessos de partes moles – Pneumonites – Musculo-esqueléticas • Inflamação não infecciosa – Sarcoidose – Doença Inflamatória Intestinal – Vasculites – Colagenoses – Rejeição de órgãos • Infecções não piogênicas – Micobactérias – Virais – Fúngicas/riquétsias – Bacterianas crônicas • Neoplasias – Hemoproliferativas – Carcinoma de células renais – Melanoma + Etiologia da Febre de Origem Obscura Estudo com FDG 40% 30% 20% 10% 0% I nfecção D. Autoimunes Neoplasias Outras Eur J Nucl Med 2000; 27: 1667 Etiologia da Febre de Origem Obscura Estudo com Leucócitos Marcados Outras 9% Central 14% I nfecção 36% Neoplasia 14% Auto-imune 27% J Nucl Med 2002; 43: 140-4 + FOO - Fisiopatologia • A maior parte das causas de FOO não está associada a infiltrado de neutrófilos. • Leucócitos marcados têm um tempo de circulação inferior a 10h. • A infecção oculta tem mais chance de ser diagnosticada com leucócitos marcados, pois apresenta mais infiltrado neutrofílico. Hospital Pró-Cardíaco FOO Infecção Oculta Gálio Leuc marcados Hospital Pró-Cardíaco + Tc-99m HMPAO labelled WBCs in the detection of occult sepsis in the intensive care unit Intensive Care Med. 1992;18(1):15-9 • Leucócitos marcados Tc-99m HMPAO : – Sensibilidade 96.0% – Especificidade 84.4% – Acurácia 87.3% – Razão de Verossimilhança + = 6,4 The clinical use of 99m-Tc-labeled WBC scintigraphy in critically ill surgical and trauma patients with occult sepsis Intensive Care Med. 1996 Sep;22 (9):867-71 Leucócitos marcados Tc-99m HMPAO : Sensibilidade 95.0% Especificidade 91.0% Acurácia 94.0% Razão de Verossimilhança + = 10,5 Caso 1: GCR, 51a, homem Febre e calafrios. Hec: SCN - 3 amostras. TC e USG não revelaram foco infeccioso Abscesso hepático + Caso 2: DMR, masc., 78 anos. Tamponamento cardíaco após biópsia endomiocárdica. Evoluindo com sepsis sem foco determinado Cintilografia com Leucócitos Marcados Imagem de corpo inteiro de 1h Abscesso esplênico + SPECT de abdome com 2h Hospital Pró-Cardíaco Capacidade de Localizar o Foco de Infecção 100% 84% 86% 78% 75% 67% Sens Especif 50% 25% 0% Galio FDG Eur J Nucl Med 2000; 27: 1667 + 100% 100% 75% 96% 91% 50% 50% 25% 0% ca ca les i i o n d é ô r sm op C e t t r e r t Pa eO ieli s e m t eo Pr ó Ost Hospital Pró-Cardíaco FO O Nucl Med Commun 2003; 24: 615 + Osteomielite em pé diabético Caso 3: DGM, masc., 71 anos. Pós-op tardio de Cirurgia cardíaca Evoluindo com febre e tosse. TC tórax atelectasia à dir. Pneumonia Tomografia por Emissão de Pósitrons com FDG Febre de Origem Obscura Exame Clínico Sangue, fezes, urina, TC, CEA, PCRt, bone scan Neoplasia mais provável Infecção mais provável Nenhuma hipótese Gálio Leuc Marcado Gálio + - + - + - PET FDG + - Reavaliação Clínica Hospital Pró-Cardíaco Follow up Clínico Avaliação de Infecção Renal Cintilografia Renal Cortical Indicações • Determinar envolvimento do rim em infecção urinária aguda (pielonefrite aguda) • Detectar cicatriz cortical (pielonerite crônica) • Follow-up pós Tto. Cintilografia Renal Cortical Interpretação • Pielonefrite Aguda – Defeitos únicos ou múltiplos “frios” – Contorno renal não distorcido – Redução difusa da captação – Rim difusamente aumentado • Pielonefrite Crônica – Perda do volume, afinamento do cortex – Defeitos com bordos nítidos Cintilografia Renal Cortical “Defeitos Frios“ • • • • • Pielonefrite aguda ou crônica Hidronefrose Cisto Tumores Trauma (contusão, laceração, ruptura, hematoma) • Infarto renal + DMSA DMSA Normal pinhole LPO RPO Pielonefrite Aguda DMSA + post R post L LEAP LPO pinhole RPO Nefropatia de Refluxo 16% 84%
