Mini Curso Sobre Avalição de processo infeccioso

Avaliação de Processos
infecciosos
Radiofármacos x
Infecção
Taxa anual de mortalidade por infecção - 35%
Importante contribuição da Medicina Nuclear
•
•
•
•
•
•
•
•
Gálio ?
Leucócitos ?
Anticorpos anti-granulócitos
IgG
Interleucinas
Peptídeos antimicrobianos
Antibióticos
PET?
Anátomo-fisiologia dos
leucócitos
formados pela medula óssea e pelos órgãos
linfóides
taxa normal (adultos): 7000/mm³
tempo de vida curto:
corrente sangüínea - 6 a 8 horas
tecidos - 2 a 3 dias
Fisiopatologia do
processo inflamatório
lesão tecidual
resposta inflamatória
• reação da microcirculação
• aumento da permeabilidade
vascular
• movimento de líquidos e
leucócitos do sangue para os
tecidos extravasculares
(quimiotaxia)
Fisiopatologia do
processo inflamatório
Sinais clínicos locais:
eritema (rubor)
temperatura (calor)
inchaço (tumor)
dor (dolor)
perda da função
agudos
crônicos
•Manifestação sistêmica: febre, principalmente quando a
inflamação está associada a infecção (bacteremia).
Propriedades de um radiofármaco ideal
para detecção de infecção
• Fácil preparo
• Ampla disponibilidade
• Baixo custo (radionuclídio e fármaco)
• Baixa toxicidade
• Ausência de resposta imune ao composto
• Alta especificidade
• Ausência de acúmulo em:
– sangue, fígado, baço, trato GI, ossos, medula óssea, rins ou músculos
• Rápida eliminação do órgão-alvo e BKG
• Rápida fixação em áreas de infecção
• Diferenciar infecções bacterianas de não-bacterianas
67Ga
• Fácil preparo
• Ampla disponibilidade
• Baixo custo (radionuclídio e fármaco)
• Baixa toxicidade
• Ausência de resposta imune ao composto
• Alta especificidade
• Ausência de acúmulo em:
– sangue, fígado, baço, trato GI, ossos, medula óssea, rins ou músculos
• Rápida eliminação do órgão-alvo e BKG
• Rápida fixação em áreas de infecção
• Diferenciar infecções bacterianas de não-bacterianas
67Ga
Mecanismo de fixação
• Se liga a proteínas séricas ( transferrina )
• Concentração normal em fígado, baço,rins
intestino (por onde é excretado), esqueleto,
glândulas lacrimais, nariz e nasofaringe e
mamas quando estas se encontram sob
estímulos fisiológicos ( menarca ).
Indicações
• Detecção de tumores
• Estadiamento da doença de Hodgkin e
linfomas
• Procura de fontes de infecção(febre a
esclarecer).
• Acompanhamento da resposta tumoral a
terapia.
• Detectar recidivas tumorais
Imagens
• Dose: 0,08mCi/kg de peso do paciente
Ex.: 70kg = 5,6mCi de citrato de gálio
• Imagens : 48 e 72h podendo chegar a 120 h
- Varredura : lenta
- Estáticas :pelo menos 800kcout
- SPECT : 20s/frame e 3/3º
- OBS: em caso de infecção iniciar c/ 24h
Interpretação
• Aparecimento de captação intensa não
compatível com a distribuição normal.
Ex. mediastino e abdômen.
OBS:Administrar laxativos leves caso exista
acúmulo do material em alças intestinais
Desvantagens
• Inespecífico: Acumulam em abscessos
agudos, pneumonia, cicatrizes cirúrgicas,
tumores benignos, ginecomastia, Doença de
Paget, gastrite, infarto do miocárdio, etc.
• Quimioterapia e radioterapia
reduzir sua captação
podem
Cint. de Corpo Inteiro c/ 67Ga
48 horas
ant
72 horas
post
ant
post
Cint. de Corpo Inteiro c/ 67Ga
Cint. de Corpo Inteiro c/ 67Ga
72 horas
48 horas
ant
post
ant
post
Cint. de Corpo Inteiro c/ 67Ga
SPECT
Leucócitos Marcados
Princípio
• Capacidade
dos
leucócitos,
especialmente dos granulócitos ,
migrarem para focos de processos
infecciosos e para alguns processos
inflamatórios.
Indicações
• Detecção de infecções ativas de partes moles
ou em tecido ósseo, especialmente quando há
dificuldade da localização do processo por
outros métodos.
• Pacientes com febre de origem indeterminada.
• Avaliação da atividade inflamatória de alças
intestinais( colites inflamatórias ).
Marcador ideal
• Não perturbar o comportamento funcional
dos leucócitos
• Deve permanecer marcando a célula até a
sua morte natural
• Após liberado da célula morta não deve se
reincorporar a outras células
• Deve se ligar a célula com rapidez
Marcador
• Radiofármaco: HMPAO-99mTc
• Dose : acima de 20mCi
• Propriedade: Substância lipossolúvel que
tem afinidade por receptores de membrana
dos granulócito promovendo uma ligação
com a célula estável o que permite o estudo
da cinética dos granulócitos nos processos
inflamatórios infecciosos.
Marcação das células
•
•
•
•
Retirar o sangue do paciente.
Fazer a separação das células
Marcar o HMPAO com 99mTc
Fazer o teste de pureza radioquímica com
clorofórmio
• Adicionar o indicador radioativo aos leucócitos
• Reinjetar os leucócitos marcados no paciente
Coleta de Amostra de Sangue
VOLUME DE SANGUE COLETADO x PESO DO PACIENTE
PESO
(kg)
AMOSTRA SANGUE
(ml)
(ml)
Anti.coag
(ml)
Até 20
30
25
5
21-35
40
33
7
36-50
60
51
9
50
120
102
18
Separação dos Leucócitos
Distribuição do sangue com anticoagulante
nos tubos de ensaio de fundo cônico A, B, C e D.
TUBOS
SANGUE
(mL)
PLASMASTERIL
OU HES
A
40
4
B
30
3
C
30
3
D
20
-
Separação dos Leucócitos
Tubos com a amostra em processo de hemosedimentação
Separação dos Leucócitos
Transferência do PRP do tubo E para o tubo F.
Marcação dos Leucócitos
• Eficiência de marcação aceitável > 20%
• Eficiência < 20% avaliar imagens para possibilidade
de nova marcação
• Causas de baixa eficiência de marcação por
alteração da capacidade migratória dos leucócitos:
– Doses elevadas de 99mTc (radiólise)
– Manipulação inadequada do sangue
Reinjeção Da Amostra
A amostra com os leucócitos marcados deve ser reinjetada o
mais rápido possível. Não utilizá-la após 3 a 4 horas da marcação.
Procedimento
• Colimador baixa energia/alta resolução
• Tempos:
– imediato(0-2h)
– mediato(4-8h)
– tardio (16-24h)
• Imagens: - varredura
- Estática : 800Kcout ou 10 min
- SPECT : 20s/frame e 3/3º
Fusão com imagens morfológicas (TC)
Interpretação
• Captação fisiológica:
- Medula óssea, fígado, baço, vias urinárias,
intestino nas imagens após 4 h e pulmões
nos estudos precoces.
• Captação anômala :
- Qualquer hiperatividade fora as áreas citadas
acima e hipoatividade vista no tecido ósseo,
indicando processo inicial.
Tempos de estudo e
interpretação das imagens
em função da suspeita clínica.
Suspeita
clínica
Abcesso
abdominal
Imagens imediatas
< 1 hora
Imagens mediatas
4 – 8 horas
Imagens tardias
16 – 24 horas
0,5 – 1h (adultos)
Seqüenciais até 4h
Raro, se imagens
imediatas forem (-)
Seqüenciais ao
longo de 4h; a
atividade intestinal
fisiológica pode
interferir nas
imagens tardias
Usualmente não é
indicado, devido a
atividade fisiológica
intestinal estar
presente
20–40 min.(crianças)
Inflamação ou
isquemia
intestinal
0,5 – 1h (adultos)
20–40 min.(crianças)
Infecção
tóracopulmonar
Osteomielite
A atividade fisiológica
pulmonar pode
interferir
Pode não haver
localização suficiente
4 – 8h
4–8h
Se as imagens
imediatas forem (-)
Se as imagens
imediatas forem (-) ou
suspeitas
Cintilografia com Leucócitos
Marcados
• Sensibilidade –
88-97,7%
• Especificidade – 81-96,8%
• > Sensibilidade c/ semi-quantificação*
*Pelosi E,JNM 2004;45:438-444
Leucócitos Marcados
HMPAO-99mTc
6h
24 h
Leucócitos Marcados
HMPAO-99mTc
ant
post
3h
ant
post
24 h
Leucócitos Marcados
HMPAO-99mTc
3h
5h
24 h
Leucócitos Marcados
HMPAO-99mTc
ant
post
Infecção em joelho após retirada de prótese
abscesso em partes moles – peri-prótese
Otite purulenta em atividade
IHA-418428
5/12/01
15/5/02
Abscesso ao redor de fratura em arco costal – controle após tratamento
pé diabético
osteomielite?/celulite?
osteomielite
Leucócitos Marcados
HMPAO-99mTc
6h
ANT
abscesso de parede abdominal
ant
post
LD
Doença de Crohn
Fazer imagem precoce
intestino inflamado
D
E
abdome anterior
Processo inflamatório
no Tecido Ósseo
99mTc-MDP
Processo inflamatório
no Tecido Ósseo
Leucócitos marcados
projeção posterior

vértebra fotopênica
E
D
Vantagens
Vorne, M., I. Soini, et al. (1989). "Technetium-99m HMPAO-labeled leukocytes in detection of inflammatory
lesions: comparison with gallium-67 citrate." J Nucl Med
30(8): 1332-6.
•
The sensitivity, specificity, and accuracy values with
99mTc leukocytes were 92%, 100%, and 95%, and with
[67Ga]citrate 96%, 63%, and 81%.
• Technetium-99m leukocyte scintigraphy has a promising
future in comparison with [67Ga]citrate because of the
ready availability of [99mTc]HM-PAO, the good image
quality, more rapid results (within few hours), and the lower
radiation exposure to the patient with 99mTc leukocytes.
FDG-F18
• Fácil preparo
• Ampla disponibilidade???
• Baixo custo (radionuclídio e fármaco)
• Baixa toxicidade
• Ausência de resposta imune ao composto
• Alta especificidade
• Ausência de acúmulo em:
– sangue, fígado, baço, trato GI, ossos, medula óssea, rins ou músculos
• Rápida eliminação do órgão-alvo e BKG
• Rápida fixação em áreas de infecção
• Diferenciar infecções bacterianas de não-bacterianas
PET/CT
Vos, F. J., C. P. Bleeker-Rovers, et al. (2006).
"FDG-PET for imaging of non-osseous infection
and inflammation." Q J Nucl Med Mol Imaging
50(2): 121-30.
•
FDG-PET is emerging as a promising imaging
technique in non-osseous infectious and
inflammatory diseases, as an increasing number of
reports are appearing in literature. In general,
sensitivity of FDG-PET in diagnosing non-osseous
infections compares favorably to other diagnostic
modalities.
Princípio
Koort, J. K., T. J. Makinen, et al. (2004).
"Comparative 18F-FDG PET of experimental
Staphylococcus aureus osteomyelitis and normal
bone healing." J Nucl Med 45(8): 1406-11.
•
PET using (18)F-FDG is a promising imaging
modality for bone infections, based on intensive
consumption of glucose by mononuclear cells and
granulocytes.
Aplicação
Keidar, Z., D. Militianu, et al. (2005). "The diabetic foot: initial
experience with 18F-FDG PET/CT." J Nucl Med 46(3): 444-9.
• 18F-FDG PET can be used for diagnosis of diabetes-related
infection. The precise anatomic localization of increased 18FFDG uptake provided by PET/CT enables accurate
differentiation between osteomyelitis and soft-tissue infection.
Abscesso Hepático
Vantagens
Gemmel, F., N. Dumarey, et al. (2006). "Radionuclide imaging
of spinal infections." Eur J Nucl Med Mol Imaging 33(10): 122637.
• [18F]Fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) PET is a promising
technique for diagnosing spinal infection, and has several
potential advantages over conventional radionuclide tests.
• The specificity of FDG-PET may also be superior to that of
conventional tracers because degenerative bone disease and
fractures usually do not produce intense FDG uptake; moreover,
spinal implants do not affect FDG imaging.
• CONCLUSION: In the future, PET-CT will likely provide more
precise localisation of abnormalities. FDG-PET may prove to be
useful for monitoring response to treatment in patients with
spinal osteomyelitis.
Boa Noite!