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Coagulopatias
Diagnóstico e Tratamento Intra e Pós-Operatório
Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro
Anestesiologista
O sangramento excessivo é complicação
relativamente freqüente em crianças submetidas
à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea
Causas de Sangramento Intra e Pós- Operatório
em Cirurgia Cardíaca Infantil
 Hemodiluição da CEC
• Redução dos fatores da coagulação
• Plaquetopenia
• Ativação da fibrinólise
• Hepatopatias e insuficiência renal
• Transfusões maciças
• Heparinemias
• Reoperações
 Hipotermia
 Acidose metabólica
2
1
HIPOTERMIA E ACIDOSE
(=  mortalidade = COAGULOPATIA)
3
disfunção
plaquetária
grave
 temperatura e pH
 do tempo
operatório
A cada  1ºC  10%
da função plaquetária
 de perda
sanguínea
piora da perfusão
> reposição
tecidual
volêmica
Hipotermia = Seqüestro de plaquetas
Acidose + Normotermia = NÃO é = Coagulopatia
Quem cuidará de nós?
Fibrinólise - Causa Importante de Sangramento pós CEC (1960)
Definição: Quebra por completo do coágulo
Substrato para formar o coágulo
1 Vasoconstrição
PIRÂMIDE DE TERAPIA DA COAGULOPATIA
8º
7º
6º
5º
4º
3º
2º
1º
FrVIIa
Plaquetas
Plasma Fresco
 Fibrinogênio (crio)
Hiperfibrinólise
Acidose? Hipotermia?
Antig. Orais? AAS? Heparinemia?
Causa Cirúrgica
Dr. Klaus Görlinger - Germany - 2008
Sugestões Terapêuticas na Coagulopatia Intra e
Pós-Operatória
 Hiperfibrinólise  Antifibrinolíticos
  Fibrinogênio  Fibrinogênio (Crio)
 Deficiência de fatores da coagulação  Plasma
 Trombocitopenia  Plaquetas
Hemoderivados = Infecção, anafilaxia, falência de múltiplos órgãos, Sara,
 mortalidade
Conc. de hemácias = 60% das cirurgias cardíacas em crianças
Fármacos usados no controle da Hemostasia em
Cirurgia Cardíaca


Antifibrinolíticos = Inibem a fibrinólise

EACA - Ácido Epsilon- Aminocapróico (Epsilon®)

Ácido Tranexâmico (Transamin®)
Outros

DDAVP (Acetato de desmopressina)

Fator VII ativado recombinante (NovoSeven® - NiaStase ®)

Beriplex (Complexo protombínico)
EACA - EPSILON
 Ácido Epsilon Aminocapróico
 Inibidor competitivo do plasminogêneo e da plasmina
Doses
 Eliminação:
Bôlus – 100- 150mg/kg (20-30min)
Infusão contínua– 15mg/kg/h até fechamento
da pele
MV – 3h
90% - renal
35% - hepática
 Apresentação –1g/ frasco = 20ml
 Custo 1g= R$ 18,61 e Trasylol = R$ 191,03
Ácido Tranexâmico (Transamin)
 Derivado do aminoácido lisina
 Não é natural, obtido por síntese química
 Inibe a plasmina
 Após indução = 100mg/kg
 Manutenção = 10mg/kg/h
 1 amp= 10ml=1g
 Excreção renal
COMO USAR DDAVP?
(Acetato de Desmopressina)

Estimula a liberação endotelial de fator VIII e Von Willebrand

Dose = 0,3 µg/kg - infusão lenta, IV

Risco  hipotensão arterial

Doses repetidas  taquifilaxia após 3ª ou 4ª dose

Doença de Von Willebrand

Doadores de TX com Diabetes Insipidus
FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) –
NovoSeven® e NiaStase®

A 1ª dose feita em 1983 na Suécia para hemofilia

Em 1996, foi aprovado na Europa para tratamento de hemofilia congênita ou adquirida

Já foram administrados mais de 700.000 doses com eficácia superior 93%
Mecanismos de ação:

Dependente Fator Tecidual e das plaquetas

Atua na via extrínseca da coagulação
Dose: 90 - 120µg/kg
Apresentação
FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) –
NovoSeven® e NiaStase®

1,2mg – 1.600,00 reais

2,4mg – 2.800,00 reais

4,8mg – 3.600,00 reais

CHm = 1u = 250,00 reais

Plasma = 1u = 720,00 reais

Crio = 1u = 440,00 reais

Plaquetas = 1u = 360,00 reais
Mechanism of action of
recombinant activated factor
VII (rFVIIa) - NiaStase®
Ana Cristina Aliman, M.D., M.Sc.
Anesthesiologist at The Heart Institute
University of Sao Paulo School of Medicine
Brazil
Beriplex
(Concentrado de complexo protombínico)
Indicações: Profilaxia e tratamento de
hemorragias causadas por deficiência
congênita ou adquirida dos fatores do
complexo protombínico
(II, VII, IX e X)
1%
TAP pac 30%
1u
desejado 60%
30 x peso
1 frasco = 250u (metade)
Reoperação por
Coagulopatia?
Ninguém merece !!!
Protocolo de Tratamento de Sangramento
InCor
1.
Complemento de protamina, se TCA > 15% TCA inicial
2.
Persistindo sangramento = 10-20ml/kg, plasma se T.P > 50% do inicial
3.
Persistindo sangramento = 1u de plaquetas: 10 kg de peso (< que 100.000/l)
4.
Persistindo sangramento = 1u de crio: 4 kg de peso, se fibrinogênio < que 100mg/dl
5.
Associar = antifibrinolíticos
6.
Repetir coagulograma
Você tem um laboratório com
resultados rápidos?
Resultados Laboratoriais
(n=5 hospitais)
< 15 min = 2,7%
15 – 30 min = 29,7%
30 – 45 min = 53,7%
= InCor
45 – 60 min = 12%
> 60 min = 2%
Obs: 30 segundos = EUA
Pesquisa no Hospital Alemão Dr. Klaus Görlinger - 2008
Quanto tempo leva para plasma fresco ficar pronto?
(n=5 hospitais)
< 15 min = 9,3%
15 – 30 min = 38%
30 – 45 min = 33,3%
45 – 60 min = 15,7%
= InCor
> 60 min = 3,7%
Hosp. Alemão Dr. Klaus Görlinger - 2008
TROMBOELASTOMETRIA
 Desenvolvido pela Universidade de Munich
 Aperfeiçoado e padronizado pela
Pentapharm
 Avalia quase todas as fases da hemostasia
 Economia de custos
Mantenha a cirurgia seca
Indicações do Rotem
Rotação Trombo Elastograma
– Patologias complexas
– Sistema de coagulação imaturo (crianças de baixo peso)
– Hepatopatias
– Reoperações
– Parada circulatória total
– CEC prolongada
– Controle pós-operatório
–  Transfusões sangüíneas desnecessárias
Uso de Tromboelastografia durante Anestesia para Cirurgia Cardíaca da
Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo. Relato de Caso
Ana Carolina Ortiz *, Ana C A Arashiro, Marilde A Piccioni, Renato S Assad
Hospital Samaritano
2008
Conclusões
O TEG é um bom método diagnóstico no intra
e pós-operatório, pois todos os esforços
devem ser feitos para evitarmos transfusões
sangüíneas desnecessárias
Manejo de Drogas
Vasoativas
Milrinone
Levosimedan
Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro
Anestesiologista
Vamos relembrar alguns conceitos....
As drogas vasoativas tem
ações sobre os parâmetros
que regulam o D.C
D.C = V.S x F.C
• Pré-Carga (vol. diast. final - sobrecarga de volume)
• Contratilidade (função do miocárdio)
• Pós-carga (fatores que se opõem ao esvaziamento
ventricular - sobrecarga de pressão)
F. C = nº sist. / diast./min
Efeitos dos agentes simpaticominéticos na
regulação do D.C
DC =


Diuréticos
 Vasodilatadores

x F.C  Isoprenalina, Dopamina e Epinefrina
Contralidade
Pré-carga
Volume Circulante
V.S



Dopamina
Dobutamina
Isoprenalina
Epinefrina
Levosimedan
Pós-carga
 Pr. Arterial sistêmica e Pulmonar







Norepinefrina
Epinefrina
Milrinone
Óxido Nítrico
Levosimedan
Nitrop. Na+
Nitratos
Ações Cardiovasculares dos Fármacos
durante e após a CEC
Tem como objetivos, assegurar:

Retorno venoso

Ritmo, freqüência e contratilidade cardíaca

Equilíbrio entre Resistência Vascular Sistêmica, Pulmonar
e da Pressão Arterial Sistêmica

Distribuição do fluxo sanguíneo

SIRS (Sínd. Resposta Inflamat. Sist.) = vasoplegia

Melhorar disfunção ventricular
Quando indicar as drogas vasoativas?
 Sinais de  D.C
 Extremidade frias
 Enchimento capilar lento
 Pulsos 
 Edema facial ou periférico
 Hepatomegalia
 Turgência jugular
  área cardíaca
 Edema agudo de pulmão
Dificuldade de desmame da C.E.C.
acidose, alterações K+
falha na infusão de drogas
hemotórax, pneumotórax
compressão pelos pulmões
insuficiência valvar
shunts residuais
alteração da resistência
ao fluxo
perda sangüínea
inadvertida
ventilação inadequada
obstrução ao fluxo
(hiperfluxo)
obstrução ao fluxo
freqüência e ritmo
contratilidade global e regional
ISQUEMIA
Principais agentes inotrópicos e
vasoativos em cirurgia cardíaca infantil
1) Inotrópicos e Vasopressores
a) Adrenérgicos
• Catecolaminas: Adrenalina,
Dobutamina, Isoproterenol
Noradrenalina,
Dopamina,
• Não-catecolaminas: Metaraminol, Efedrina, Fenilefrina
b) Não adrenérgicos:
• Xantinas, Glucagon, Digitálicos, Cálcio, Glicose-PotássioInsulina, Amrinone, Milrinone, Hormônio Tireoidiano
Preparação de drogas inotrópicas e vasodilatadoras
Protocolo do InCor
Medicamentos
Prep.
Solução
Constante
Doses
(g/kg/min)
G5 %
Revivan®
150 ml
210 ml
1 gota = 33,2 g
1 a 20
G5%
Dobutrex®
210 ml
40 ml
1 gota = 33,2 g
2 a 20
Isoproterenol 1:5000
1 amp = 1 ml = 0,2 mg
G5%
Isuprel®
100 ml
5 amp
1 gota = 0,166 g
0,01 a 0,05
Amrinone
1 amp = 20 ml = 100 mg
G5%
Inocor®
60 ml
40 ml
1 gota = 33,2 g
5 a 10
G5%
Primacor®
60ml
40 ml
1 gota = 6,66 g
0,3 a 0,5
Epinefrina 1:100
1 amp = 1 ml = 1 mg
G5%
Adrenalina®
100 ml
1 amp
1 gota = 0,166 g
0,5 a 1
Noradrenalina 1:100
1 amp = 4 ml = 4 mg
G5%
Levophed®
100 ml
4 ml
1 gota = 0,666g
0,5 a 8
G5%
Nipride®
250 ml
50 mg
1 gota = 3,3g
0,5 a 8
AD
Tridil®
250 ml
50 mg
1 gota = 3,3mg
0,01 a 0,1
Prostaglandina E1
1 amp = 1 ml = 500  g
G5%
Prostin®
100 ml
1 ml
1 gota = 0,083 g
--------
Prostaciclina
1 amp = 500 g (sal)
SF
Flolan®
90 ml
10 ml
1 gota = 0,083 g
-------
Gás
Gás
------------
5 a 10 p.p.m.
Dopamina
1 amp = 10 ml = 50mg
Dobutamina
1 amo = 20 ml – 250 mg
Milrinone
1 amp = 20 ml = 20 mg
Nitroprussiato de Sódio
1 amp = 50 mg (sal)
Nitroglicerina
1 amp = 50 mg = ml
Óxido Nítrico
Receptores?

São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora dando uma
resposta

São estimulados pelas catecolaminas adrenérgicas

1 =  F.C e contratilidade cardíaca

2 = Broncodilatação, vasodilatação coronariana e de músculo esquelético

 = Bronconstrição,vasoconstrição de pele, mucosas e coronárias

 = Vasodilatação esplâncnica e renal
Vasopressores e Receptores
Agonista Adrenérgico
Direto
Agentes
Epinefrina
Bôlus
2 – 10 g
Norepinefrina
Isoproterinol
Dobutamina
Dopamina
1 – 4 g
Efedrina
Metaraminol
Fenilefrina
Metoxamina
5 – 25 mg
100 g
50 - 200 g
2 – 10 mg
Taxa de
Infusão
Alfa
1 -2 g/kg/min
2 -10 g/kg/min
> 10 g/kg/min
+
++
+++
2-16g/kg/min +++
1-5g/kg/min
0
2-20g/kg/min
0
2-10g/kg/min
+
10 -20g/kg/min
++
>20 g/kg/min
+++
40 - 400g/kg/min
+
+++
10 – 50 g/kg/min +++
+++
Beta
Agonista
Adrenérgico
Indireto
Inibição da
fosfodiesterase
+++
+++
++
++
0
0
0
0
0
0
0
0
+++
++
++
+++
++
++
++
0
0
0
0
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Amrinone
50 g/kg
0.35-1 g/kg/min
0
0
0
++
Milrinone
50 g/kg
0.35-0.75
g/kg/min
0
0
0
++
+ = Pouca atividade /
++ = Moderada atividade
/
+++ Muita atividade
VASOPRESSORES E AÇÕES
AGENTES
Epinefrina
 1 1, 2
Norepinefrina
1, 1
TAXA INFUSÃO EFEITOS:
DOSE- DEPENDENTE
0,001-0,03µg/kg/min
0,03 µg/kg/min
> 0,1µg/ kg/min
AÇÕES
Inotrópico (+)
Vasoconstrição c/
 F.S.R
Mesma dose
-
Dobutamina
5 – 15µg/kg/min
> 30µg/kg/min
 - adreng.
arritmias
INDICAÇÕES
- Choque não-responsivo
- Broncoespasmo
- Anafilaxia
- P.C.R
- Tx
- Choque séptico não
Contratilidade
responsivo a volume
P.C.R
Vasoconstrição
- Choque c/  D.C
P.A
refratário
 F.S.R
- Sínd. vasoplégicas
Contratilidade
mioc. sem
significt. F.C
 R.V.S
Mínima alt. P.A
- Melhorar D.C
VASOPRESSORES E AÇÕES
AGENTES
TAXA INFUSÃO EFEITOS:
DOSE - DEPENDENTE
Dopamina
Dopa


0,3 µg/kg/min
3 – 10 µg/kg/min
10 – 20µg/kg/min
0,35 – 0,75µg/kg/min (+ ataque)
Amrinone
e
Milrinone
-
Isoproterenol
1 – 5 µg/kg/min
Levosimedan
AÇÕES
-
Inibem fosfodiesterase
0,05 – 0,2µg/kg/min
Vasodilataçãorenal e
esplâncinica
D.C e ação
discreta PA e
F.C
D.C

- P.A. P
-  R.V.S
-  P. A. M
F.C
Broncodilatação
F.C
Vasodilatação periférica,
coronária e
pulmonar
INDICAÇÕES
Melhorar F.C
P.A. , efeito
diurético
Efeitos colaterais:
- Trombocitopenia
- Icterícia colestática
- Arritmias
- Náuseas
- BAVt (enquanto
aguarda M/P)
- Broncoespasmo
- Falência VD
- Tx cardíaco
( F.C. e  P.A.P )
Falência cardíaca congestiva
Choque séptico e cardiogênico
Ponte terapêutica
Vasodilatadores
Os vasodilatadores não melhoram a função
cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim
pela ação nas resistências e nas capacitâncias
do leito vascular, diminuindo a pós-carga e
aumentando o débito cardíaco
VASODILATADORES
Nitroprussiato
FC
PA
RVS
PD2 VE
-



-



DC
RVP
 
Desde 1950
Nitroglicerina
-

Desde 1867
1.
Venodilatadores (nitratos e nitroglicerinas)
2.
Arteriolodilatadores (hidralazinas e nitroprussiato Na+)
3.
Ação mista (nitroprussiato Na+ e nitroglicerina)
Nitroprussiato – Foi classificado em 1979 pela OMS droga essencial para cirurgia cardíaca
Drogas Inotrópicas inibidoras da Fosfodiesterase
Amrinone e Milrinone
Ações
Inibem a degradação do AMPc  concentração de cálcio
intracelular
 Contratilidade
 D.C
Vasodilatação sistêmica e pulmonar
Afetam pouco a F.C e o consumo de O2
Indicações
Síndrome de  D.C com pressões de enchimento  e R.V.P 
Choque cardiogênico
TX cardíaco
Levosimedan (inotrópico e vasodilatador)
•
Medicação nova
•
Inotrópico  afinidade pela Troponina C sensibilizando o cálcio
( contratilidade e  pré e pós-carga)
•
Vasodilatador periférico, coronariano e pulmonar
•
Não altera a função diástolica
•
Não
•
Mantém seu efeito 7-9 dias após a sua suspensão
 o consumo de O2 nem a F.C
Indicações do Levosimedan
• Falência cardíaca congestiva com sinais de baixo débito
• Choque séptico e cardiogênico
• Ponte terapêutica em crianças aguardando por TX cardíaco
Levosimedan
Dose de ataque:
6 – 12µg/kg em 10 minutos
Preparação:
S.G 5% - 500ml
Levo – 2.5mg (0.025mg/ml)
Dose de manutenção:
0,05 – 0,2µg/kg/min em 24 horas
Efeito colateral:
Hipotensão arterial
Medicações usadas em
I.C.C / antes da infusão
de levosimedan (doença
de Chagas em adultos)
Bocchi EA, et al. Arq Bras Cardiol. 2008;90:182-90.
R.X Toráx após 24h de Levosimedan
Ponte para TX cardíaco
Antes – NYHA IV
Depois – NYHA III
Conclusões
O conhecimento da fisiopatologia da
disfunção ventricular e dos fatores que
comprometem a pré e pós-carga ajudam no
tratamento per e pós-operatório desses
pacientes cardiopatas
Muito obrigada pela atenção !!!
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