Avanços na Terapia Nutricional em Pacientes com Câncer e Caquexia

Terapia Nutricional e
Imunomoduladora em Pacientes
com Câncer e Caquexia
DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER
MULTIFATORIAL
INGESTÃO ALIMENTAR
INADEQUADA
ALTERAÇÕES NO GASTO
ENERGÉTICO E NO
METABOLISMO DE
NUTRIENTES
AUMENTO NAS PERDAS
NUTRICIONAIS
ANOREXIA, MUCOSITE ORAL,
DISFAGIA, ALT. PALADAR,
NÁUSEAS, XEROSTOMIA,
ODINOFAGIA
TUMOR, INFECÇÕES
- CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS
- FATOR INDUTOR DE PROTEÓLISE (PIF)
VÔMITOS, DIARRÉIA, MÁ
ABSORÇÃO DE NUTRIENTES,
PERDAS POR TOXICIDADE
RENAL
Complicações e mortalidade associadas à perda de massa
corporal magra (sem perda pré-existente)
Massa corp magra
Complicações
Mortalidade
(% perda do total)
(%)
10
Imunidade reduzida, aumento de infecção
10
20
Cicatrização prejudicada, fraqueza, infecção
30
30 Fraqueza muscular, prej.cicatrização, úlceras de decúbito pneumonia
50
Morte, geralmente por pneumonia
100
40
Relação entre os linfócitos T-helper/T-supressor (n = 60)
P < 0,05
CD4/CD8
Gogos, et al, 1998. Cancer;82:395.
Atividade da cél. NK de pacientes com câncer expressa como % de lise
sobre a cél K 562 (leucemia mielóide com potencial hematogênico)
100
90
29,3 ± 14,89
60,3 ± 7,38
65,2 ± 6,02
80
70
60
% Lise 50
40
30
20
10
0
P < 0,001
Desnutridos
(n =39)
Eutróficos
(n = 20)
10 -20%
perda Peso
Controle
(n = 37)
Villa et al., 1991 Br J Cancer; 63: 1010
Sobrevida cumulativa de pacientes com câncer avançado:
grupo bem nutrido versus grupo desnutrido (n = 60)
P < 0,001
Gogos et al., Cancer 1998;82:395.
Estratégias atuais na terapia nutricional de
pacientes com câncer
• Orientação dietética
• Suplementos orais
• Nutrição enteral
• Nutrição parenteral
• Estimulantes de apetite
• Estratégias imunomoduladoras para estabilizar
catabolismo/atenuar resposta inflamatória
• Terapia antioxidante
Colomer et al, 2007; Fazal & Saif, 2007; van der Meij et al, 2010; Murphy et al, 2011
Perda de peso induzida pelo tumor: mecanismo multifatorial
e complexo
Células tumorais malignas
Produção de citocinas pró-inflamatórias:
Fator indutor de proteólise
(PIF)
TNF-, IL-1, IL-6
Apetite
Resposta de fase aguda
(
Ingestão
alimentar
PCR)
Taxa
Metabólica
Basal (TMB)
Alteração no
metabolismo dos
macronutrientes
Emagrecimento/caquexia
induzida pelo tumor
Massa magra
Mecanismo de Ação do EPA
Células tumorais malignas
EPA
Produção de citocinas pró-inflamatórias:
Fator indutor de proteólise
(PIF)
TNF-, IL-1, IL-6
Apetite
Resposta de fase aguda
(
Ingestão
alimentar
PCR)
Taxa
Metabólica
Basal (TMB)
Alteração no
metabolismo dos
macronutrientes
Atenuação do emagrecimento/caquexia
induzida pelo tumor
Massa magra
PAPEL DO ÔMEGA 3 (w 3) NO METABOLISMO DOS EICOSANÓIDES
Família w-6
óleo de milho
Família w-3
óleo de canola e peixe
Ácido Linoléico
C18:2 (n-6)
Ácido  Linolênico
C18:3 (n-3)
6 Dessaturação
Ácido  linolênico
C18:3 (n-6)
Ácido octadecatetraenóico
C18:4 (n-3)
Elongação
Série 1
Prostanóides,
Leucotrienos
Ácido Dihomo--linolênico
C20:3 (n-6)
Ácido Eicosatetraenóico
C20:4 (n-3)
5 Dessaturação
Ácido araquidônico (AA)
C20:4 (n-6)
Ácido Eicosapentaenóico (EPA)
C20:5 (n-3)
Elongação
Série 2 e 4 (ciclooxigenase e lipoxigenase)
Mediadores pró-inflamatórios
Prost e tromboxanos (TXA 2, PGI 2, PGE
2), Leucotrienos (LTB 4)
Ácido Docosapentaenóico
C22:5 (n-3)
Série 3 e 5 (ciclo e lipo)
Mediadores anti-inflamatórios
Prostanóides,(PGE 3, TXA 3)
Leucotrienos (LTB 5)
4 Dessaturação
Ácido Docosahexaenóico (DHA)
C22:6 (n-3)
Recuperação nutricional de pacientes com câncer de pâncreas avançado que
receberam suplemento nutricional enriquecido com óleo de peixe versus pacientes que
receberam suplemento padrão
Peso inicial
Alteração do Peso
Kg
Kg em 4 semanas
Pacientes com
óleo de peixe
55 (46 - 60)
+1,0 (-0,1 - +2,0)
Pacientes com
suplemento padrão
58,5 (48 - 71)
-2,8* (-3,7 - -1,7)
* p = 0,0001 comparação entre grupos de pacientes: Teste de Mann Whitney.
Barber et al. J.Nutr.;1999, 129: 1120-25.
Alterações na síntese total de proteínas de fase aguda positivas
e negativas em pacientes com câncer de pâncreas avançado que receberam suplemento
nutricional enriquecido com óleo de peixe versus pacientes que receberam suplemento padrão
Alteração total das proteínas
positivas** de fase aguda
g/L
Alteração total das proteínas
negativas*** de fase aguda
g/L
Pacientes com
óleo de peixe
-0,02 (-0,19 - +0,53)
+1,32 (-1,07 - +2,95)
Pacientes com
suplemento padrão
+0,42 (-0,30 - +1,24)
-2,44* (-5,72 - +0,28)
* p = 0,0012 comparação entre grupos de pacientes: Teste de Mann Whitney.
** PCR; -1-antitripsina; -1-acido glicoproteína; haptoglobina; ceruloplasmina.
*** albumuna; pré-albumina; transferrina.
Barber et al. J.Nutr.;1999, 129: 1120-25.
Correlação entre suplementação com EPA e alterações na massa magra
(LBM) em pacientes com câncer pancreático consumindo a dieta
experimental por 8 semanas
n = 38; r = 0,51; p = 0,001
European Journal of Cancer 2001;37:27
Porcentagem de oxidação dos substratos energéticos após 3 semanas de
suplementação com óleo de peixe em pacientes com câncer de pâncreas
Pacientes basal:
Antes da
suplementação
CHO *
CHO *
LIP *
PTN
CHO
LIP *
PTN
Jejum **
Basal x Controle
p < 0,05 **
p < 0,05 *
CHO *
Após a suplementação
Controles
LIP *
PTN
LIP *
CHO *
PTN *
LIP
PTN *
LIP
CHO
PTN
Alimentado **
LIP
Lipídeo
Óleo de peixe: EPA = 2,2g/dia e DHA = 0,96g/dia
PTN
Proteína
CHO
Carboidrato
Barber et al. Clinical Science 2000;98:389-99.
PGE2 (pg/ml)
Efeito do óleo de peixe estruturado por via enteral durante 7 dias na síntese
de prostaglandinas de céls mononucleadas do sangue periférico de pacientes
pós cirúrgicos com câncer em resposta à endotoxina: RCT*(n = 18).
200
150
100
50
0
-50
-100
-150
-200
-250
Agressão
p = 0,029
O-HN
O peixe-HN
0
10
Dose LPS E.coli (ng/ml)
100
*RCT: randomized clinical trial
Óleo de peixe: EPA = 2,74g/dia ; DHA = 1,24g/dia
Swails et al, 1997 JPEN. 21:5, 266.
Estudo controlado randomizado com suplementação oral de ômega 3* combinado
com vitamina E** por 40 dias na resposta imune de pacientes gravemente doentes
com câncer
2,5
p < 0,05
2
1,5
Antes
Dia 40 n-3
T-Helper/T-Supressor
1
0,5
0
Eutrófico
* 18 g (MAXEPA) 3 vezes/dia: 170 mg EPA ; 115 mg DHA
** Vitamina E: 200 mg/dia
DEP
Controle
Gogos et al. Cancer 1998; 82:395.
Sobrevida cumulativa (%)
Estudo controlado randomizado com suplementação oral de ômega 3* combinado com vitamina
E** por 40 dias na sobrevida de pacientes gravemente doentes com câncer (n = 60)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Bem nutrido n-3
DEP n-3
Bem nutrido C
DEP C
0
60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720 780 840 900
Dias
p < 0,05
Efeito da infusão IV de lipídeo (n-3)* sobre a composição de ácidos graxos dos
fosfolípides das plaquetas (n = 19) de pacientes cirúrgicos com câncer
Conteúdo de Fosfatidilcolina da plaqueta
2,5
p < 0,05
EPA (% peso)
2
1,5
Conteúdo de Fosfatidiletanolamina da plaqueta
Cirurgia
2,5
1
2
0
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15
Dias
n-3
EPA (% peso)
0,5
1,5
Cirurgia
p < 0,05
1
Controle
0,5
0
-3 -2 -1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
Dias
* 28 mg/kg EPA ; 28 mg/kg DHA por 7 dias
Função plaquetária melhorou ; não houve aumento
no tempo de sangramento.
n-3
Controle
Roulet et al. JPEN; 21: 296, 1997
EPA para complicações do TMO alogênico
• Receberam TMO alogênico não aparentado de junho de
1998 a dezembro de 1999.
• Foram 16 patientes randomizados para receber (n = 7) ou
não (n = 9) EPA.
• EPA: 600 mg 3 vezes/dia (total de 1.8 g/dia) do dia 21 antes
do TMO até 180 dias após.
Características clínicas dos pacientes
Níveis de TNF-a comparando os dois grupos
Non-EPA group
Níveis de LTB4 comparando os dois grupos
Níveis de TXB2 comparando os dois grupos
EPA e resposta inflamatória
•
EPA: supressão do aumento das citocinas inflamatórias e dos danos ao entotélio
vascular.
•
EPA inibe a produção de TNF e reduz indiretamente os níveis de citocinas
inflamatórias como a IL-6 and IL-2.
•
EPA similar ao ac. Araquidônico: tb metabolizado pela 5-lipoxigenase, mas
sintetiza LTB5 no lugar de LTB4.
•
LTB5 é muito menos prejudicial do que o LTB4.
•
Conclusão: EPA reduziu significativamente níveis de citocinas inflamatórias,
envolvidas na causa de várias complicações do TMO.
Sobrevida comparando o grupo com EPA (N=7) vs o grupo
controle (n=9)
IMUNONUTRIÇÃO EM PACIENTES
COM CÂNCER DE PÂNCREAS
ALTERAÇÕES DE PESO EM PACIENTES COM
CÂNCER DE PANCREAS
Efeitos da suplementação com Omega-3 no EPA plasmático e
a correlação com a massa corporal magra de pacientes
com câncer de pâncreas
Efeitos da suplementação com Omega-3 no peso e
na massa corporal magra de pacientes com câncer de pâncreas
Efeitos da suplementação com Omega-3 no nível de atividade
física após 8 semanas (grupo controle vs omega-3) em pacientes
com câncer de pâncreas
Omega 3 pode aumentar colesterol total e inibir coagulação sangue
Omega 3 pode aumentar o risco de sangramento em indivíduos recebendo
anticoagulante ou aspirina
JOP. J Pancreas (Online) 2007; 8(2):240-253.
JOP. J Pancreas (Online) 2007; 8(2):240-253.
Conclusões
•
W3: aumento da peroxidação lipídica pela oferta reduzida de antioxidantes
 em particular de vitamina E: prevenção pela suplementação
•
Aumento no número de ácidos graxos com várias duplas ligações: membrana celular mais suscetível à
peroxidação lipídica
– Necessário aumento concomitante de antioxidantes
•
Aumento no consumo dietético de ácidos graxos poliinsaturados causa mudanças na composição dos ácidos
graxos dos fosfolípides das membranas celulares.
 As alterações nos fosfolop. responsáveis pelo aumento na fluidez da membrana, interferindo nas
interações intracelulares, expressão de receptores de membrana, transporte de nutrientes e sinais de
transdução, influenciando o crescimento celular
Recomendações e Conclusões
•
EPA para efeito anti-inflamatório/caquexia dose mínima de 1,5 g/dia.
•
Recomenda-se suplementação máxima de 6 g/dia.
•
Recomenda-se um aumento na ingestão de α-tocoferol para compensar o aumento no
consumo de ácido graxo polinsaturado, a fim de estabilizar as duplas ligações.
•
Variações: dependem do grau de insaturação do lipídio, das diferentes quantidades
depositadas nos tecidos e dos processos de elongação e dessaturação.
•
Ácidos graxos da família ômega-3 apresentam maior número de duplas ligações do que os
das famílias ômega-6 e 9, o que os torna mais suscetíveis à peroxidação lipídica
JOP. J Pancreas (Online) 2007; 8(2):240-253; Giacosa, Genes Nutr. 2008
Colomer et al, 2007; Fazal & Saif, 2007; van der Meij et al, 2010; Murphy et al, 2011
Recomendações e Conclusões
• Alimentos com alto teor de ácidos graxos poliinsaturados:
– Oferta de 0,4 a 0,6 mg de vitamina E por grama de ácido graxo
polinsaturado.
Institute of Medicine, 2000
Conclusões sobre os EPAs
Estudos clínicos mostraram:
• Promoção do peso
• Aumento da massa magra; prevenção do catabolismo
• Modulação da resposta inflamatória aguda
• Melhora a utilização e incorporação dos substratos energéticos
• Altera composição dos AG das plaquetas, melhorando sua função
• Melhora a resposta imune celular
• Impacto favorável na sobrevida
Giacosa & Rondanelli, 2008
Colomer et al, 2007; Fazal & Saif, 2007; van der Meij et al, 2010; Murphy et al, 2011
Conclusões sobre suplementos
•
Ác Graxo ω-3 pode ajudar a estabilizar o peso em pacientes com câncer,
principalmente aqueles que recebem dieta via oral e apresentam perda de
peso progressiva e não intencional (Grau B de evidência).
•
Fórmulas enterais com mix de arginina, ácido nucléico e ácidos graxos
essenciais podem ser benéficos em pacientes desnutridos, principalmente
após grandes procedimentos cirúrgicos (Grau A).
– Nutrientes objeto dos estudos: glutamina, arginina, ácido nucléico e
ácidos graxos essenciais.
– Cirurgias gastrintestinais e procedimentos cirúrgicos maiores de cabeça e
pescoço, quando a desnutrição já está presente. Para haver benefício a
suplementação deve ocorrer de 5-7 dias pré-operatória.
ASPEN - August & Huhmann, 2009
www.nutricancer.com.br