Apresentação do PowerPoint

O trauma abdominal fechado tem grande importância em
emergência médica devido a grande quantidade de acidentes de trânsito.
O diagnóstico por imagem ocupa papel fundamental no
diagnóstico, prognóstico e orientação para o tratamento no trauma abdominal
fechado devido a melhor qualidade e rapidez fornecido pelos exames de ultrasom e tomografia computadorizada.
O Rx simples do abdome com o paciente em pé e deitado e a
tomografia computadorizada têm papel fundamental para o diagnóstico de
perfuração de víscera oca, enquanto que o ultra-som apresenta dificuldade para
este diagnóstico.
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O paciente politraumatizado deve ser atendido, examinado,
estabelecendo-se as prioridades de socorro médico, como assistência a
respiração, nível pressórico, controle do sangramento, etc.
Exames subsidiários como a dosagem de hemoglobina e
hematócrito no início do atendimento são muito importantes para se avaliar a
quantidade de sangue perdida, e seu controle posterior para se avaliar possível
continuidade ou parada do sangramento.
O exame radiológico das regiões traumatizadas é muito
importante. Para citar um exemplo, a fratura de arcos costais inferiores no lado
direito ou esquerdo está associada com rotura do figado ou do baço em 50%
dos casos. A fratura da bacia pode estar associado a sangramento incoersível
local ou para o abdome.
O ultra-som é um método rápido, prático, de alta sensibilidade e
deve ser o primeiro exame por imagem no trauma abdominal fechado para se
pesquisar líquido livre na cavidade abdominal devendo ser realizado
rapidamente na sala de emergência quando o paciente está instável. Sua
presença indica sangramento quando associado a queda do hematócrito. A
ascite pode dar resultado falso positivo, e pequenas quantidades de sangue
pode dar falso negativo. O ultra-som não é um bom método para avaliar rotura
de órgãos e, portanto não deve ser utilizado para este fim. O exame feito nestas
condições fica um pouco prejudicado porque os aparelhos portáteis não tem a
mesma acuidade dos aparelhos mais sofisticados dos serviços de ultra-som,
mas para a pesquisa de líquido livre na cavidade são muito bons.
A tomografia computadorizada é o método de diagnóstico por
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A pequisa de líquido nos recessos abdominais deve ser
realizada de rotina porque o sangue se coleta nestes sítios delimitados pelos
ligamentos. Assim, devem ser visualizados os espaços sub-frênicos, subhepático, goteiras parieto-cólicas e para-vesicais.
A fratura de arcos costais inferiores é indicativo forte de rotura
do fígado ou do baço. Sinais de trauma lombar com hematoma ou saliência no
local pode indicar rotura renal.
O deslocamento de órgão oco abdominal indica hematoma ou
coleção deslocamento este órgão.
O aumento do espaço entre as alças intestinais pode indicar
sangue ou hematoma entre elas ou isquemia das mesmas com espessamento
das paredes por edema e/ou hematoma.
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A avaliação do grau de lesão só é possivel pelo exame de
tomografia computadorizada com contraste via oral e via venosa. O exame
pela tomografia helicoidal é mais preciso que o exame de tomografia
convencional. Lembramos que este exame só deve ser realizado quanto o
paciente estiver estável.
O ultra-som, eventualmente, pode detectar lesões dos órgãos,
mas tem acuidade baixa para isto, só devendo ser utilizado para a pesquisa de
líquido livre, ou seguimento de lesão já conhecida, evitando o uso repetitivo da
tomografia.
Quando a lesão é intra-parenquimatosa ou sub-capsular é
classificada em lesão leve, e dependendo das condições, pode ser feita opção
pelo tratamento conservador com seguimento continuado.
Quando a lesão se estende da periferia ao hilo do órgao, a lesão
é grave, porque indica lasceração do órgão e lesão dos vasos do hilo, sendo de
indicação cirúrgica.
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Os ligamentos e recessos mostrados acima são muito
importantes porque delimitam ou localizam as coleções. Devem ser estudados
com atenção nos exames de imagem, desde o rx simples do abdome até a
tomografia computadorizada.
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As goteiras parieto-cólicas direita ou esquerda são os espaços
entre as paredes abdominais e os colons direito ou esquerdo.
O sangue pode se coletar nestes espaços afastando o colon
meteorizado da parede, como demosntrado acima.
A rotura hepática dá sangramento para a goteira parieto-cólica
direita e a rotura do baço na goteira esquerda.
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A radiografia da pelve sem e com contraste na bexiga mostram
a imagem de um “cachorro com orelhas”. Estas imagens “em orelhas” incicam
coleções de sangue na pelve. É um exemplo de coleção de sangue no recesso
pélvico-abdominal em um paciente com trauma do abdome.
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O intestino delgado cheio de líquido pode simular coleções
abdominais, principalmente se estas alças se interpoem nas goteiras parietocólicas alargando-as.
As massas ovarianas e os divertículos da bexiga podem dar
imagens que simulam coleções no abdome inferior, principalmente se elas
forem císticas.
Quando o paciente tem ascite e sofre um trauma abdominal, a
ultra-sonografia não consegue definir a diferença entre sangue e líquido
ascítico. Quando o sangramento é recente a tomografia pode fazer este
diagnóstico diferencial pela medida da densidade do líquido, mas quando o
sangramento não é recente, o sangue pode se tornar tão hipodenso quando o
líquido ascítico, não permitindo sua diferenciação.
O derrame pleural pode simular coleção sub-diafragmática
ocasionando erro pela ultra-sonografia ou pela tomografia computadorizada.
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Conforme já foi citado acima, uma alça intestinal do delgado
cheia de líquido interposta na goteira parieto-cólica pode simular coleção de
líquido neste espaço.
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Na figura acima vemos que existe derrame pleural direito e
ascite separados pelo diafragma.
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As coleções de líquido na cavidade peritonial não dá
apagamento das linhas de gordura do psoas e dos rins porque estas estruturas
são retroperitoniais. Para haver apagamento destas linhas é necessário que a
coleção esteja no retroperitônio junto destas estruturas.
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Na figura acima vemos coleções de líquido entre a parede
abdominal e fígado no lado direito e baço no lado esquerdo. Sabemos que
estas coleções representam sangue pela medida da densidade na tomografia. A
densidade do sangue fresco extravazado na cavidade abdominal é de 50 a 60
UH (unidade Hounsfied).
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O espessamento das paredes das alças intestinais visto na
tomografia pode ocorrer tanto por líquido interposto entre estas alças ou pela
lesão intrínseca das mesmas.
Neste caso pudemos ver sangue coletado entre estas alças
intestinais e na goteira parieto-cólica direita.
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O baço é o órgão que sofre lesão por traumatismo com maior
freqüência.
As lesões como hematoma ou lesões intraparenquimatosas ou
sub-capsulares são classificadas como lesão leve, e portanto, passíveis de
tratamento conservador, desde que seja feito um seguimento e controles
rigorosos.
As lesões que atingem o órgão de um lado ao outro, ou quando
há sinais de isquemia, indicam lasceração do órgão ou dos vasos do hilo, sendo
classificadas como lesão grave, de indicação cirúrgica para o tratamento.
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A radiografia simples do abdome tem grande importância no
diagnóstico de rotura do baço porque pode mostrar fratura de arcos costais
inferiores no lado esquerdo, altamente sugestivo de que haja lesão no baço, ou
o afastamento do estômago ou alças intestinais pelo hematoma do próprio
órgão ou na região peri-esplênica.
No caso presente existe rotura do baço com grande hematoma
peri-esplênico afastando rechaçando o estômago e ângulo esplênico do colon
em direção a linha média, e ainda a fratura de arco costal na região.
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Nesta caso o paciente sofreu trauma sobre a região esplênica, e
a tomografia computadorizada, com contraste intravenoso e via oral mostra
coleção hipodensa sub-capsular esplênica, representando hematoma subcapsular. Como a lesão, embora grande, está restrita ao órgão é considerada
lesão leve. Às vezes é difícil se definir se o hematoma é sub-capsular ou periesplênico. Somente quanto conseguimos visualizar a cápsula esplênica, como
neste caso, podemor fazer esta definição.
A coleção aparece hipodensa, no caso presente, porque o exame
foi realizado com contraste intravenoso. A parte vascularizada do baço está
mais branca devido o realce pelo contraste e, como a coleção não é
vascularizada, aparece com área hipodensa (mais escura) em relação com o
parênquima esplênico.
Se o exame tivesse sido realizado sem o contraste intravenoso,
o baço e o hematoma seriam isodensos (com a mesma densidade), e portanto,
o hematoma não seria visualizado.
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Neste caso, o exame foi realizado sem contraste intravenoso e,
vemos que o hematoma é recente, aparecendo hiperdenso (mais branco) em
relação com o parênquima esplênico.
Se o exame fosse realizado somente com contraste intravenoso
este hematoma não teria sido visto porque o parênquima realçado pelo
contraste seria isodenso (mesma densidade) com o hematoma.
Portanto, é necessário que o exame seja realizado nas fases sem
contraste e com contraste intravenoso para que não haja erro diagnóstico pela
não visualização de lesões.
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Neste caso houve rotura transversa do baço que se estende da
periferia até o hilo representando uma lesão esplênica grave. Nestes casos
ocorre laceração dos vasos do hilo com intenso sangramento, e portanto, o
tratamento é cirúrgico de urgência.
A faixa transversa hipodensa (seta) representa um hematoma na
área de rotura do baço.
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Neste caso temos uma rotura transversa grave do baço
representada nesta tomografia como uma faixa hiperdensa. Esta faixa (seta)
representa extravazamento de contraste na área da rotura
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Neste caso existe rotura do baço com hematoma sub-capsular e
extravazamento peritonial.
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Neste caso, a tomografia computadorizada foi realizada com
contraste intravenoso, e mostra estensa faixa hipodensa transversal no baço
(seta), que foi interpretada como rotura e hematoma intraparenquimamtoso. A
cirurgia não mostrou rotura do baço, mas apenas lasceração de vasos do hilo
esplênico com isquemia e falta de irrigação na região interpretada como rotura.
A lesão vascular impede o realce pelo contraste na região isquêmica,
aparecendo como faixa hipodensa, simulando rotura com hematoma. É caso de
falso positivo na tomografia, porém a tomografia serviu para demonstrar que
havia lesão importante local o que indicou a cirurgia para este paciente.
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Na ultra-sonografia o sangue muito recente aparece como
coleção hipodensa (preta), como neste caso (setas). Após 2 ou 3 horas o sangue
aparece mais ecogênico (branco), podendo ser confundido com a
ecogenicidade do parênquima esplênico, não permitindo a visualização da
lesão, causando erro diagnóstico. Com o passar do tempo esta coleção volta a
tornar-se hipodensa (preta). Este é um dos motivos pelos quais o ultra-som não
é um bom método para o diagnóstico de lesão de órgãos.
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A rotura do baço pelo ultra-som pode ser vista como aumento
da área esplênica, sem definição da lesão, indicando hematoma sub-capsular,
intraparenquimatoso ou peri-esplênico.
A heterogeneidade do parênquima esplênico tambem pode
indicar lesão do órgão, ou grande hematoma ou lesão do pedículo vascular
com isquemia do baço.
A deformidade do órgão, como abaulamentos de contornos,
pode indicar uma lesão esplênica, mesmo que não a identifiquemos.
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A associação de lesões do fígado e baço é freqüente.
Neste caso vemos uma lesão leve do baço (hematoma subcapsular).
No fígado existe lesão grave com lasceração do hilo a periferia
e sangramento com extravazamento de contraste na área do hematoma e nas
fendas da lasceração (setas). As áreas mais escuras indicam hematoma mais
antigo, e as áreas muito brancas indicam extravazamento de contraste, o que
está ocorrendo pelo sangramento que está ocorrento neste momento do exame.
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A radiografia simples pode mostrar apenas aumento do tamanho
do órgão com rechaço de vísceras ocas meteorizadas quando o hematoma é
intraparenquimatoso ou peri-hepático.
Quando ocorre hemorragia na cavidade peritonial podemos ver
o alargamento da goteira parieto-cólica direita e o “cachorro com orelhas” na
pelve. Somente quanto o sangramento é muito grande é que podemos ver o
afastamento das alças intestinais ou o alargamento da goteira parieto-cólica
esquerda.
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Neste caso houve lasceração com fígado com hematoma subhepático rechaçando o colon para baixo e para a linha média, e alargamento da
goteira parieto-cólica direita pela coleção de sengue neste local.
O apagamento da linha de gordura peri-visceral do fígado
tambem é um sinais indireto de hemorragia para a cavidade peritonial.
A fratura de costelas inferiores ocorre em 50% dos casos de
rotura hepática.
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Neste caso a radiografia simples do abdome mostra a imagem
do “cachorro com orelhas” na região pélvica, devido coleção de sangue na
cavidade peritonial por rotura do fígado em trauma abdomina fechado.
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O hematoma ou coleção de sangue no interior do parênquima
hepático contrastado costuma ser hipodenso (escuro) como na imagem acima
(seta). Exceção é feita no fígado com infiltração gordurosa onde a lesão pode
não ser visível. Neste caso trata-se de lesão classificada como leve, e o
sangramento está estabilizado, pois não existem áreas hiperdensas no interior
do hematoma hipodenso.
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Na figura acima notamos que houve rotura do fígado, mas os
hematomas são sub-capsulares, portanto a lesão deve ser classificada como
leve.
Em “A” nota-se coleção hipodensa sub-capsular hepática
estabilizada.
Em “B” nota-se hematoma arredondado, sub-capsular hepático,
porém existem áreas hipodensas (mais antigas) e, área hiperdensa que
representa re-sangramento. Note-se que nesta última lesão existe rotura da
cápsula hepática com pequeno hematoma extra-capsular. Neste caso como a
lesão extrapola os limites do órgão e existe re-sangramento a lesão deve ser
classificada como grave.
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A ultra-sonografia apesar de não ser bom método para o
diagnóstico de lesão de órgãos abdominais, eventualmente pode mostrar
lesões.
Para o fígado valem os mesmos aspectos já descritos para o
baço para o aspecto sonográfico das lesões.
Neste caso podemos ver coleções de líquido no interior do
parênquima hepático e sub-capsular. Portanto a lesão deve ser classificada
como leve. Porém, para uma opção entre o tratamento conservador ou
cirúrgico, é imprescidível que seja realizada a tomografia computadorizada
com contraste. Pois este método é muito mais preciso para a classificação das
lesões de vísceras sólidas e para visualização de lesões associadas.
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A ultra-sonografia e tomografia computadorizada podem
detectar líquido ao redor do fígado.
Neste caso, a tomografia computadorizada mostra que houve
rotura da parede da vesícula biliar com extravazamento de bile peri-vesicular
para a cavidade. Note-se que o líquido peri-vesicular tem a mesma densidade
daquele do interior da vesícula.
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Neste caso a tomografia computadorizada realizada com
contraste intravenoso mostra coleção de líquido com baixa densidade (mesma
da bile) na região sub-capsular hepática, representando um biloma subcapsular.
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O sangue no interior das vias biliares é hiperdenso (mais
branco) que a bile.
Neste caso a tomografia computadorizada mostra áreas
hiperdensas no interior do parênquima hepático e conteúdo vesicular com
densidade de contraste, representando sangue no interior da vesícular biliar
devido o sangramento para dentro das vias biliares intra-hepáticas (hemobilia).
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Na radiografia simples, o pneumoperitônio indica perfuração de
víscera oca. A radiografia deve ser realizada com o paciente em pé, devendo
ser incluidas as cúpulas frênicas.
Deve ser realizada a radiografia simples do tórax incluindo as
cúpulas frênicas, porque esta radiografia é feita com técnica com bom
contraste entre o ar com as partes moles do abdome e diafragma.
A radiografia com técnica para abdome pode ser muito
penetrada para se visualizar o ar pulmonar e peritonial separados pelo
diafragma, que é uma fina lâmina como visto neste exame.
Devem ser realizadas as radiografias do abdome com o paciente
em pé e deitado para se avaliar aquela região.
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Quando o paciente não pode ficar em pé, as radiografias do
abdome podem ser realizadas com ele deitado. Neste caso o pneumoperitônio
é visualizado pelo “sinal de Riegler”. Neste sinal podemos visualizar a parede
intestinal como uma fina linha delineada pelos gases internos e externos da
alça intestinal. Normalmente não conseguimos ver a parede da alça intestinal,
porque somente vemos o gás no seu interior, e a parede da alça intestinal se
confunde com as partes moles locais.
Como substitutas da radiografia com o paciente em pé podemos
realizar as radiografias com o paciente em decúbito lateral direito, ou
esquerdo, ou em decúbido dorsal, com raios horizontais.
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Para o diagnóstico de pequenos pneumoperitônios fazemos a
radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Nesta
radiografia, pequenas quantidades de gás podem ser visualizados entre a
parede lateral direita do abdome e o fígado.
Estas pequenas quantidades de gás não são visualizadas
embaixo das cúpulas frênicas na radiografia com o paciente em pé, ou na
radiografia em decúbito dorsal.
É importante que o Médico assistente do paciente tenha em
mente estes conhecimento, para insirtir neste diagnóstico quando o paciente
tem clínica sugestiva de pneumoperitônio. Nestes casos temos que realizar a
radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, nas quais,
pequenas coleções de até 0,5ml de gás podem ser visualizadas entre a parede
abdominal direita e o fígado (seta).
Hoje a tomografia computadorizada é bastante sensível para se
diagnosticar gás for a das vias digestivas.
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Radiografias em decúbito lateral esquerdo com raios
horizontais demosntrando pneumoperitônio pequeno e grande.
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Na perfuração retroperitonial do duodeno pode extravasar ar,
sangue, enzimas digestivas e alimentos para esta região.
Um sinal muito importante e diagnóstico é a presença de ar
delimitando o rim direito e a região inferior do fígado.
Este ar está preso nesta região, e portanto, não se move com a
mudança de decúbito.
O ar no retroperitônio do lado esquerdo é muito raro, e indica
outras lesões.
Neste casos devemos fazer radiografias com contraste iodado
via oral ou tomografia computadorizada com contraste iodado via oral para se
detectar extravasamento do contraste.
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Neste caso vemos gás delineando o rim direito (seta) devido a
perfuração do duodeno.
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Na figura A mostra seriografia contrastada do estômago e
duodeno com hematoma da parede duodenal visto indiretamente pelo
alargamento do arco duodenal e estreitamento da luz (seta).
Na figura B temos o esquema mostrando o hematoma da parede
interna do arco duodenal com estreitamento da luz e alargando o arco
duodenal (seta).
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Neste caso temos um grande hematoma da parede duodenal que
dissecou suas camadas dando estreitamento da luz e alargamento em toda
segunda e terceira porções. Note-se que o bulbo duodenal está comprimido
pelo hematoma da parede.
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A tomografia computadorizada com contraste via oral mostra o
acentuado espessamento das paredes da terceira porção do duodeno com uma
fina camada de contraste na sua luz (setas).
Neste caso o rim esquerdo também foi traumatizado
apresentando-se como grande massa não contrastada que representa o
hematoma local.
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A tomografia computadorizada é mais sensível que as
radiografias simples do abdome para detecção de gás atípico.
As imagens devem ser vistas com janela bastante aberta, onde
as partes moles fiquem bem brancas. Isto ressalta a imagem dos gases.
Lembramos que nas perfurações para o retroperitônio o gas fica
fixo, não se modificando com a mudança de posições do paciente.
Quando a perfuração se faz para a cavidade peritonial o gás se
coleta nas porções mais altas, se movendo com a mudança de posição.
Quando existe gás e líquido numa coleção aparecem os níveis
hidro-aéreos.
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Na tomografia de um paciente com perfuração do jejuno vemos
a parede das alças espessadas devido a presença de líquido entre as mesmas, e
pequena quantidade de contraste extravasado no flanco esquerdo
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Quando a perfuração do colon ocorre nos segmentos
retroperitoniais o gas fica fixo no retroperitônio como neste caso (setas).
Quando a perfuração ocorre nos segmentos intraperitoniais o
pneumoperitônio é livre na cavidade peritonial.
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A radiografia simples do abdome pode mostrar gás na parede da
alça que se apresenta como imagem linear curvilínea (setas). Este gas na
parede intestinal é chamado enfisema intestinal, indica necrose da alça com
penetração de gas nas paredes ou processo infeccioso (colite enfisematosa).
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A laceração do mesocolon ou do mesentério pode dar lesão
vascular com isquemia da alça nutrida por este vaso com posterior cicatrização
fibrótica, retração, estreitamento ou obstrução da luz (seta).
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