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Um informativo da Fresenius Medical Care do Brasil
Ano III
Nº 10
Encontro Paulista de Nefrologia
Simpósio internacional sobre membranas de
alto e baixo fluxos foi um dos destaques da
participação da Fresenius Medical Care no evento
Páginas 6 e 7
Atualização Clínica
Considerações sobre a punção
de fístula arterio-venosa pela
Conheça como funciona o Centro de
Diálise do Hospital Albert Einstein
Páginas 8 e 9
técnica de buttonhole
Produtos
Conheça alguns diferenciais atuais
no uso de dialisadores de alto fluxo
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Páginas 10 e 11
Editorial
Algumas considerações sobre Serviço Técnico
A principal crítica que clientes/clínicas de hemodiálise fazem sobre
• A responsabilidade civil do fa-
a Fresenius Medical Care no Brasil é em relação ao Serviço Técni-
bricante cessa se a máquina não
co que proporcionamos para as nossas máquinas de hemodiálise.
está sendo operada de acordo ao
Ouve-se falar que é caro, que haveria falta de peças, assistência
manual do fabricante, ou se a manutenção foi feita por pessoas não-
demorada, falta de efetividade, por exemplo.
autorizadas/certificadas pelo fabricante. Neste caso, qualquer responsabilidade civil e criminal é da clínica e de seus responsáveis.
Assumo que muitos dos motivos de crítica são de nossa responsabi-
• A exigência de ter máquinas de reserva igual a 10% do parque
lidade. Não resulta em fácil empreendimento colocar o Serviço Téc-
instaladas se justifica por questões operacionais óbvias.
nico no Brasil à altura dos nossos produtos. Perdemos muito dinheiro
• Se um terceiro oferece uma “peça original Fresenius” a sua clínica
nos últimos anos nesta área (além das perdas indiretas por clientes
por preço inferior ao do fabricante, provavelmente um dos seus co-
insatisfeitos), mas, mesmo assim, tomamos a decisão de investir ain-
legas nefrologistas já pagou por ela o preço oficial!
da mais dinheiro para garantir que o nosso Serviço Técnico chegue
ao patamar requerido.
Sei que tudo isso faz parte de um tema muito sensível, mas somente
avançamos se cada um fizer a sua parte e se o trabalho for feito com
ética, transparência e honestidade.
Em relação ao custo de peças estamos ajustando o preço delas e
trabalhamos com o governo para reduzir a alta carga de impostos
que cai acima delas. Porém, considero que algumas dificuldades
Convido-lhes a conhecer a nova oficina técnica da companhia
provavelmente devem ser causadas pelas próprias clínicas de diáli-
em Jaguariúna e a acompanhar outras notícias do nosso Serviço
se. Peço uma reflexão sobre o que segue:
Técnico.
Armin Karch
Gerente geral da Fresenius Medical Care do Brasil
• Uma máquina de hemodiálise consiste em software, em eletrônica
moderna e em um sistema de segurança que permite que qualquer
risco ao paciente seja minimizado. Para garantir esta segurança, a
manutenção requer conhecimentos e ferramentas de medição específicos.
O BRA chega a sua décima edição com uma nova roupagem. O projeto gráfico de nossa revista corporativa foi desenvolvido com o objetivo de aproximar ainda mais nossos
totalidade. O cabeçalho e o logotipo contêm agora as cores da bandeira
leitores dos assuntos abordados em reportagens, artigos
brasileira, fortalecendo a presença marcante da companhia no país. As fo-
científicos e informações corporativas. Com dinamismo
tografias perderam suas margens quadradas e agora interagem com o as-
e leveza, a publicação continuará divulgando aspectos
sunto abordado, provocando um apelo visual mais agradável e uma maior
relevantes e atuais da Nefrologia brasileira, sempre com
compreensão do conteúdo. A agência Nobrasso Brasil Comunicação foi a
a participação de importantes especialistas nacionais e
responsável pelo novo visual da publicação.
internacionais, pacientes, entre outros agentes importantes
para a discussão da especialidade.
Esperamos que as mudanças do BRA agradem os nossos leitores e
que continuemos a receber sugestões de reportagens e críticas para
A nova identidade visual do BRA segue tendências de design
contemporâneas. A busca por uma maior humanização do informativo provocou a mudança das logomarcas e do projeto gráfico em sua
levarmos cada vez mais um conteúdo diferenciado a todos eles, procurando elevar cada vez mais o nível das discussões em torno da
Nefrologia brasileira.
Fresenius pelo Mundo
A Fresenius Medical Care e a Amgen
pertensão da Universidade de Erlangen-Nu-
República Tcheca, Eslováquia e Eslovênia).
promoveram a formação de um Comitê
remberg (Alemanha). O Comitê é formado por
O comitê identificará questões de pesqui-
Científico que irá estudar os modelos de
dez renomados cientistas internacionais com
sa, apoiará o desenvolvimento das análises
prática de diálise europeus para otimi-
expertise em nefrologia, cardiologia e epide-
e divulgará os resultados à comunidade
zar o cuidado e melhorar a sobrevida
miologia.
nefrológica via publicações científicas e
dos pacientes com doença renal crô-
apresentações em congressos médicos ao
nica em diálise. Trata-se da maior ini-
A pesquisa do Comitê será baseada em uma
ciativa multinacional de Pesquisa sobre
coorte retrospectiva aberta de dados anônimos
Diálise feita na Europa. O Comitê Cien-
da Fresenius Medical Care Europa superior a
tífico será liderado pelo Professor Jürgen
longo dos anos.
11 mil pacientes, representando informações
Floege, chefe da Nefrologia e Imunologia
da Medizinische Klinik II, RWTH Aachen
(Alemanha) e co-dirigido pelo Professor KaiUwe Eckardt, chefe da Seção Nefrologia/Hi-
de mais de 15 mil pacientes-anos. A pesquisa
envolve pacientes de 11 países, incluindo França, Inglaterra, Itália, Espanha, Portugal, Hungria,
Turquia e países da Europa Centro-Leste (Polônia,
Mais de 750 nefrologistas de todo mundo participaram do simpósio
Study), do qual a Fresenius Medical Care foi o principal patrocinador.
da Fresenius Medical Care no ERA-EDTA 2007 (European Renal
Os resultados mostraram – conforme divulgado na última edição do
Association – European Dialysis and Transplant Association),
BRA – pela primeira vez uma significante melhora na sobrevida dos
principal evento nefrológico na Europa. O tema foi “Da tecnologia
pacientes que usaram membranas de alto fluxo versus membranas
à Farmacologia – Aprimorando os Resultados da Diálise”, exposto
de baixo fluxo. Os resultados deste importante estudo foram
pelo Prof. Raymond Vanholder e pelo Dr. Nestor
abordados ao longo da programação científica
Velasco.
oficial do congresso.
A importância de ferramentas inovadoras
Prof. Nubé, um dos membros executivos do
como o monitor de Composição Corporal
estudo CONTRAST (CONvective TRAnsport
foi ressaltada pelo Dr. Nestor Velasco. Para
STudy), que está sendo desenvolvido na
ele, estes equipamentos são fundamentais
Holanda, destacou a importância da terapia
no apoio ao trabalho diário dos nefrologistas
convectiva na TRS como o padrão-ouro no
pelo cálculo exato do peso seco do
futuro.
paciente. A Fresenius Medical Care lançou
na conferência um novo modelo de monitor
de Composição Corporal, o qual teve uma
acolhida calorosa da comunidade nefrológica.
O estudo Care-2, que investiga o custo e
efetividade dos quelantes à base de cálcio
no tratamento dos pacientes com hiperfosfatemia, foi apresentado
pelo Prof. Qunibi. Ele mostrou que se o acetato de cálcio for usado
Prof. Vanholder, chefe da Nefrologia da Universidade de Gent,
como um quelante de fosfato junto com atorvastatina, um agente
destacou o essencial da hemodiálise: a membrana. Ele apresentou
antilipermiante, ele alcança os mesmos efeitos do sevelamer.
o conceito do estudo MPO (Membrane Permeability on Outcome
Fresenius pelo Brasil
Uma empresa que prima pela busca pela inovação, o contato
direto e diário com pacientes e o constante aprimoramento
da qualidade de seus produtos e serviços precisa ter uma
filosofia de trabalho alinhada a modernas tendências
de produção. Por esta razão, a Fresenius Medical Care
iniciou a implantação do Lean Thinking entre seus
que agrega valor e o que não agrega valor ao produto, a partir da
ótica do cliente. Alinhar na melhor seqüência as ações que criam
valor, realizar estas atividades sem interrupção toda vez que for
solicitado, de forma cada vez mais eficaz e, ao mesmo tempo, poder
oferecer aos nossos clientes exatamente o
que desejam no tempo certo.
colaboradores.
“O sucesso na implantação desta
Na fase inicial, em andamento, a companhia pretende
nova filosofia na Fresenius Medical
aplicar esta metodologia no aprimoramento dos
Care se deve principalmente ao
processos de manufatura e logística. Já houve
comprometimento que os nossos
excelentes resultados na produtividade, melhor utilização
colaboradores têm mostrado, bem
dos ativos e redução na variabilidade dos processos
como a visão mais abrangente do negócio, que dentro do Lean é
e conseqüentes ganhos de qualidade. Este sistema se
chamado de mapa de fluxo de valor. A metodologia tem permitido
caracteriza pelo pensamento enxuto, que passa a ser uma
que os diversos setores da companhia interajam de uma forma
filosofia operacional que está permeando todas as áreas da
eficaz, estabelecendo metas claras na busca da melhoria contínua”,
empresa. Visa especificar com maior grau de profundidade o
explica Carlos Casuso, Vice-Presidente Industrial.
Else Kröner-Fresenius-Stiftung recebe visita de
consultora médica da Fundação do Rim
A nefrologista pediátrica Drª. Fátima Bandeira, consultora médica da
Fundação do Rim, apresentou os projetos recentes desenvolvidos
pela instituição a representantes da Fundação Else KrönerFresenius-Stiftung, entidade filantrópica alemã.
Participaram da reunião a presidente da Else Kröner-FreseniusStiftung, Drª. Caroline Kröner, e o membro da instituição, Sr. Rolf
Düringer, além de membros da direção da sede da Fresenius
Medical Care, na Alemanha.
Sediada no Rio de Janeiro, a instituição atende a cerca de
200 crianças e jovens pacientes renais, é também filantrópica
e recebe ajuda de particulares e empresas para manter suas
atividades. Atualmente conta com o apoio da Else KrönerFresenius-Stiftung e da Fresenius Medical Care.
Da esquerda para a direita: Sr. Rolf Düringer,
Sr. Rudolf Herfurth (ambos da Else KrönerFresenius-Stiftung), Srª. Drª. Caroline Kröner,
Drª. Fátima Bandeira e Dr. Karl Schneider.
Fresenius Notícias
Imagine conhecer uma criança que se torna paciente renal. E que
Em 2007, além da manutenção dos projetos já implementados
esse pequeno ser é desprovido de poder aquisitivo não só para
desde seu lançamento, como Hemoarte, Fisioterapia, Famí-
lutar pelo tratamento que garantirá sua qualidade de vida, mas tam-
lia Empreendora e Volta à Escola, ótimas novidades sugiram.
bém para ter acesso ao que qualquer indivíduo tem direito na infân-
A entidade iniciou parceria com o Hospital Pedro Ernesto (da
cia: educação, brincadeiras, alegria e muito carinho. E você imagina
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, referência nacional
que não há muito a ser feito, pois os cuidados são extremamente com-
em Nefrologia) para instalação de uma unidade de tratamento
plexos, exigem profissionais altamente capacitados para mantê-la. Há
dialítico. Participou da campanha Inverno sem Frio, promovida
três anos essa realidade faz parte do passado de cerca de 200 crianças
pelo jornal O Globo, pela ONG Viva Rio e pelo Botafogo Praia
em risco social. Surgia a Fundação do Rim, uma instituição filantrópica
Shopping, em que arrecadou 600 peças de roupas. Apresen-
que atende indivíduos com estas características de uma forma integral,
tou no último Congresso Mundial de Nefrologia os resulta-
respeitando suas diferenças, necessidades e suporte familiar.
dos do estudo de fisioterapia “Exercícios aeróbicos (uso de
bicicleta ergométrica)”, que visa avaliar o condicionamento
A Fundação do Rim é uma instituição que tem o apoio da Fresenius Medical
cardiopulmonar das crianças da Fundação.
Care. Durante sua existência, projetos ligados ao oferecimento e acompanhamento do tratamento dialítico, à área de educação, assistencial, fisiote-
“O reconhecimento de médicos, profissionais de saúde e de
rapia e psicologia vêm sendo oferecidos de forma ininterrupta. Os “anjos da
funcionários das clínicas renais em que atuamos também em
guarda” que zelam por essas crianças, que têm entre 0 e 21 anos, formam
muito nos estimula a seguir em nossa missão. Contudo, o
uma equipe multidisciplinar composta por administradores, nefrologista pe-
que mais nos emociona é o retorno vindo justamente dessas
diátrico, psicóloga e assistente social.
crianças e jovens e de suas famílias: pacientes que, apesar
“O mais importante para nós da Fundação do Rim é termos a certeza de
ver e familiares que reconhecem em nosso trabalho o esforço
de todas as dificuldades, demonstram enorme alegria de vique estamos nos últimos três anos cumprindo a nossa missão, ou seja,
para proporcionar às suas crianças uma vida melhor”, diz Lí-
melhorar a qualidade de vida e a auto-estima da criança e do jovem ca-
via Guedes.
rente portador de doença renal crônica de nosso Estado, auxiliando-os
na prevenção de complicações decorrentes da doença e reduzindo as
dificuldades do tratamento, sobretudo das longas horas em diálise. Isto
é feito através da promoção de atividades úteis e prazerosas que ocupem esse tempo ocioso. Estamos nos envolvendo de corpo e alma
nessa missão e é gratificante vermos que, aos poucos, temos con-
Conheça mais o trabalho da Fundação do Rim
através do site www.fundacaodorim.org.br.
Informações também podem ser obtidas
através do telefone (21) 2286-8037.
seguido sensibilizar segmentos da sociedade civil (pessoas físicas,
empresas e imprensa) para a causa desses menores”, afirma Lívia
Guedes, presidente da Fundação do Rim.
Desenho feito por um dos participantes do
Hemoarte. O projeto tem o objetivo de ajudar
crianças e jovens pacientes renais a externar
suas emoções através de desenhos, com
acompanhamento psicológico.
Crianças assistidas pela
Fundação do Rim
O Projeto Fisioterapia visa avaliar o desempenho
cardiopulmonar durante a diálise. Seus
resultados preliminares foram apresentados no
último Congresso Mundial de Nefrologia.
Notícias Fresenius
Fresenius Medical Care patrocina simpósio internacional sobre
membranas de alto e baixo fluxos no 11º Encontro Paulista de Nefrologia
A Fresenius Medical Care teve uma presença ativa no 11º Encontro
2 - Como está o Brasil neste contexto?
Paulista de Nefrologia, um dos mais importantes eventos nacionais
Nossa contribuição tem sido a da introdução das novas tecnologias e do
da área. Além de expor em seu estande seu portfólio de produtos, a
seu aperfeiçoamento nos diferentes ambientes onde se dá assistência
companhia patrocinou um simpósio internacional sobre membranas
médica. Quer seja nas Unidades de Diálise, onde os pacientes com Do-
de alto e baixo fluxos, onde foram anunciados pela primeira vez no
país os resultados do MPO Study (Impact of Membrane Permeability
on Outcome Study). O mérito da pesquisa foi conseguir comprovar
que o uso de membranas de alto fluxo de fato aumenta a sobrevida de
pacientes portadores de Doença Renal Crônica severa.
ença Renal Crônica em estágio avançado são tratados, quer seja nas
Unidades de Terapia Intensiva, onde a maioria dos pacientes com Dano
Renal Agudo está internada, os tratamentos de depuração extra-renal
realizados hoje no Brasil são, reconhecidamente, de elevada qualidade.
Cerca de 1200 participantes (nefrologistas, enfermeiros, residentes,
estudantes de Nefrologia, psicólogos e assistentes sociais) conheceram
3 - Qual é a relevância dos temas abordados no simpósio no contexto
detalhes do funcionamento de máquinas como a 4008S, o Sistema de
destas evoluções?
Terapia Genius® 90, a cicladora PD Night®, e dos dialisadores, bibag®
Todos que participaram deste simpósio tiveram oportunidade de ver
(concentrado para diálise em pó que faz a preparação on-line do
o estado da arte da diálise no presente e uma amostra do que será
banho de diálise de bicarbonato de sódio puro). Um divertido jogo de
a diálise no futuro. Certamente deixaram o anfiteatro conscientes de
conhecimentos sobre terapias dialíticas também movimentou o estande
que estamos cada vez mais próximos de concretizarmos o sonho de
da Fresenius Medical Care, com direito a brindes.
dispormos de um verdadeiro “Rim Artificial”.
O simpósio Fresenius abordou os seguintes temas: 1 - Estudo MPO
(Membrane Permeability Outcome) – Influência das membranas de
alto e baixo fluxos na mortalidade dos pacientes de hemodiálise, e 2 –
Experiência clínica com o uso de Hemodiafiltração Online, proferidas pela
Profª. Drª. Jutta Passlick-Deetjen:
Profª. Drª. Jutta Passlick-Deetjen, Vice-presidente Sênior do Departamento
1 - Poderia explicar como começou o estudo
de Consultoria Médico-executiva da Fresenius Medical Care; 3 – Impacto
MPO?
da estrutura e características das membranas na
Nos anos 90 muitos estudos em diversos for-
performance dos dialisadores, ministrada pelo Dr.
matos demonstraram os benefícios da diálise
Jorge Paulo Strogoff de Matos, Médico Nefrologista da
com membranas de alto fluxo. Nenhum deles
CDR - Clínica de Doenças Renais, no Rio de Janeiro, e
foi prospectivo e randomizado, exceto o ‘Italian
Consultor Médico da FME. O mediador do simpósio
Cooperative Dialysis Study’. No final do estudo, em 1996, pareceu
foi o nefrologista Dr. Walter Gouvêa, Diretor do
óbvio que o tratamento com membranas de alto fluxo poderia ofere-
Cuidar® (Programa de Cuidado Integral à Saúde
cer mais do que imaginávamos. Mas isto não foi observado porque a
Renal da FME). Os especialistas destacaram alguns
temas abordados. Confira a seguir:
população de pacientes em diálise era muito jovem e saudável. Além
disso, um grupo de investigadores queria desenvolver um acompanhamento científico em toda a Europa, em uma população que estivesse mais enferma.
Ao procurar um marcador que pudesse identificar um doente com
Dr. Walter Gouvêa:
este perfil, escolheram a baixa albumina sérica, reconhecida como
um forte indício de prescrição clínica em meados dos anos 90. Cerca
1 - Como estão caminhando as evoluções da
de nove anos depois o estudo foi iniciado e o primeiro paciente inclu-
diálise?
ído em testes.
As mais de 1.500.000 pessoas que hoje, em
todo mundo, sobrevivem graças ao advento
2 – A senhora disse em sua conferência que todos os centros de diálise
da diálise e têm amplamente se beneficiado
da Europa costumavam usar membrana de baixo fluxo.
do seu constante aprimoramento tecnológi-
Naquele momento a maioria dos pacientes tratava-se com membra-
co. Monitoração on-line do procedimento,
controle preciso da ultrafiltração, emprego de materiais mais biocompatíveis na confecção de linhas e dialisadores e utilização de água
ultrapura são conquistas que, incorporadas à prática clínica, permitemnos buscar novos desafios.
nas de baixo fluxo. Mas esta não é uma realidade que tenha mudado
completamente.
3 – Esta foi a razão para a realização deste estudo?
Foi uma das razões. Sabíamos que o alto fluxo poderia ser benéfico
Fresenius Notícias
aos pacientes, mas isto ainda não havia sido provado a ponto de
Dr. Jorge Paulo Strogoff de Matos:
garantir uma melhor sobrevida, em um estudo controlado e randomizado. É um pouco a mesma situação vista hoje no HDF online.
1 - Qual é o impacto da eficácia de um
Evidências médicas estavam começando a ser realmente discuti-
dialisador na vida do paciente em hemo-
das. Era claro que um estudo como esse precisava ser feito para
diálise?
provar que diálise com alto fluxo era melhor para o paciente. Uma
Quando falamos em eficácia do dialisa-
outra razão era que apesar do estudo HEMO ter acabado de ser pla-
dor nos referimos indiretamente a um
nejado nos Estados Unidos, na Europa nenhum outro estudo havia
levado este aspecto em consideração de uma forma tão profunda.
4 – Como a comunidade nefrológica recebeu os resultados do MPO
Study no congresso ERA-EDTA este ano?
Os participantes ficaram muito surpresos com os resultados; foi o primeiro estudo realizado em pacientes em hemodiálise que demonstrou
um benefício na sobrevida de pacientes com uma concentração de albumina sérica menor que 3,5 g/dl e em todos os pacientes diabéticos
independentemente dos níveis de albumina sérica, se eles foram tratados com dialisadores de alto fluxo. Ninguém esperava que isso pudesse
ocorrer.
requisito essencial para fornecer uma
dose adequada de diálise ao paciente.
Proporcionar uma dose adequada de diálise e, conseqüentemente,
aumentar a expectativa de vida de nossos pacientes, deve ser o objetivo primário de quem se propõe a trabalhar com a Terapia Renal
Substitutiva.
2 - Quando fala em dose de diálise adequada, o senhor se refere a
atingir um Kt/V acima de 1,2?
Dose adequada de diálise é bem mais do que isso. Se um paciente não atinge o Kt/V mínimo, sabemos que ele está mal dialisado,
pois não conseguimos sequer depurar a uréia que mede meramente
o clearance de moléculas hidrossolúveis de baixo peso molecular.
Mas se a depuração de uréia está adequada, não podemos inferir
5 - A senhora considera os resultados do MPO Study superiores ao estu-
que outras toxinas foram removidas. A uréia per se tem baixíssima
do HEMO-study baseado no fato de que o HEMO não conseguiu mostrar
toxicidade. Já foram identificadas cerca de uma centena de outras
diferenças acentuadas na sobrevida de pacientes renais após a compara-
toxinas urêmicas, muitas são de maior peso molecular ou fortemente
ção das diálises feitas com membranas de baixo e alto fluxo?
ligadas às proteínas, dificultando a depuração. Não sabemos os
O MPO Study tem uma diferença acentuada em seu desenho e, por isso,
efeitos adversos de cada uma delas. Atingir uma dose adequada de
não pode ser comparado ao HEMO. A maior diferença é que no MPO Stu-
diálise passa necessariamente pelo uso de dialisadores de alto flu-
dy novos pacientes em diálise foram inscritos. Isto significa que um efeito
xo, já que as membranas de baixo fluxo são impermeáveis a toxinas
do tratamento da membrana – que leva algum tempo para ser desenvolvi-
urêmicas sabidamente deletérias, como a ß2-microglobulina.
do nestes pacientes crônicos – teria a oportunidade de ser desenvolvido
sob seu aspecto benéfico. Vamos analisar – como foi o caso do HEMO-
3 - Quais são as barreiras para o uso mais amplo de dialisadores de
study – pacientes que haviam sido tratados por um longo tempo com
alto fluxo no Brasil?
membrana de baixo fluxo, depois trocada por membrana de alto fluxo.
Neles provavelmente não seriam vistos os efeitos porque o período de
uso do baixo fluxo foi prolongado. O efeito do alto fluxo pode estar lá,
mas não teria como ser detectado. Esta é uma das dificuldades ao se
deparar com os resultados do HEMO-study. Isto foi descrito em análises
anteriores. O comitê gestor do MPO Study estava convencido de que se
você procura evitar qualquer efeito do tratamento dialítico formal, pacientes incidentes tinham que ser incluídos para demonstrar benefício,
mesmo que este recrutamento sempre tomasse muito tempo. Esta é a
razão do porquê a maioria das pesquisas foi desenhada com pacientes
prevalentes. Outra grande diferença foi o fato de que, em contraste
com os dialisadores de reuso do HEMO-study, provocando mudanças
Não vejo uma razão clara para este uso ainda tímido de dialisadores de alto fluxo no Brasil. Uma questão freqüentemente levantada
é em relação à qualidade da água. Nossa legislação vigente é bastante rigorosa em relação à água. Atualmente a grande maioria dos
centros de diálise dispõe de água com qualidade compatível com
o uso de dialisadores de alto fluxo. Razões financeiras também não
parecem ser um grande impedimento, já que ainda se faz reuso na
imensa maioria das unidades de diálise no país. Assim, a pequena
diferença de custo entre os dialisadores fica diluída em até 12 tratamentos.
4 - O senhor falou sobre o impacto negativo do reuso na eficácia
do dialisadores. O uso único do dialisador no país é uma realidade
na performance da membrana durante a pesquisa – os dialisadores
distante?
dos estudos MPO não tiveram reuso.
Deveríamos nos conscientizar de que o reuso está sendo abandona-
6 - Acredita que mais pacientes sejam tratados com alto fluxo no
ram esta prática. Inevitavelmente esta mudança chegará até nós em
do no mundo inteiro. Alguns países na América Latina já abandonafuturo?
um futuro não muito distante. Mas, enquanto isso não ocorre, pode-
Creio que ao longo do tempo mais pacientes deverão ser tratados
ríamos pelo menos reprocessar preferencialmente os dialisadores de
com alto fluxo e posteriormente – depois de sua superioridade ter
alto fluxo.
sido aprovada – possivelmente com HDF online. Outra real boa opção seria haver tratamentos com maior número de horas por semana. Por exemplo: tratamentos diários ou com maior número de horas, de 3 a 4 vezes por semana. Isto seria ideal para os pacientes,
se eles não puderem ser transplantados.
Da esquerda para a direita: Horst Radtke (vice-presidente-executivo da
Fresenius Medical Care na América Latina), Profª. Drª. Jutta Passlick-Deetjen,
Armin Karch (Gerente Geral da Fresenius Medical Care do Brasil), Dr. Jorge
Strogoff e João Pasquini (Vice-Presidente de Produtos de Diálise).
Notícias Fresenius
Três acreditações, equipe multidisciplinar comprometida no aprimoramento do atendimento, eventos sociais que estimulam a integração do corpo médico e técnico com pacientes e familiares, uso de equipamentos e insumos de alta tecnologia, coleta e avaliação
rigorosas de indicadores clínicos, programas educacionais. Estas características somadas a outras já incorporadas no cotidiano do
Centro de Diálise do Hospital Albert Einstein justificam porquê a unidade é uma referência na prestação de serviços dialíticos. O segundo parceiro da Fresenius Medical Care a participar da nova seção “Fazendo a diferença na Saúde Renal” tem muito a contribuir
aos leitores do BRA por oferecer exemplos bem sucedidos que ajudam a promover a qualidade da Nefrologia brasileira.
Três acreditações, equipe multidisciplinar comprometida no apri-
nantemente (56%) e reúnem comorbidades como diabetes, doença
moramento do atendimento, eventos sociais que estimulam a inte-
cardiovascular. Submetem-se à Hemodiálise 90% de seus clientes,
gração do corpo médico e técnico com pacientes e familiares, uso
enquanto 10% fazem Diálise Peritoneal. O grupo médico e técnico
de equipamentos e insumos de alta tecnologia, coleta e avaliação
atual é formado por quatro médicos, uma nutricionista, uma psicólo-
rigorosas de indicadores clínicos, programas educacionais. Es-
ga, quatro enfermeiros e um Coordenador de Enfermagem, dez técni-
tas características somadas a outras já incorporadas no cotidia-
cos de enfermagem e duas pessoas da área administrativa.
no do Centro de Diálise do Hospital Albert Einstein justificam
porquê a unidade é uma referência na prestação de serviços
Ao chegar ao Centro de Diálise do Hospital Albert Einstein o paciente
dialíticos. O segundo parceiro da Fresenius Medical Care a par-
participa ativamente da rotina da unidade ao lado de um acompanhante.
ticipar da nova seção “Fazendo a diferença na Saúde Renal”
No Programa Educacional, conduzido pela psicóloga Christiane Karam,
tem muito a contribuir aos leitores do BRA por oferecer exem-
durante o café da manhã ele discute um tema sobre diálise com a equipe.
plos bem sucedidos que ajudam a promover a qualidade da
Também celebra aniversário e datas comemorativas como Natal, Páscoa,
Nefrologia brasileira.
Ano Novo e Festa Junina. Periodicamente os pacientes em diálise recebem a visita do grupo musical Trovadores e de Contadores de Histórias.
Inaugurado em 1º de abril de 2000, o Centro de Diálise do
Hospital Albert Einstein surgiu com um perfil voltado à bus-
“É um ambiente familiar. Todos os pacientes e funcionários aqui têm nome
ca pela excelência no atendimento a pacientes renais. Foi
e sobrenome. Temos uma preocupação constante em melhorar a aderên-
o primeiro em São Paulo voltado ao atendimento exclusivo
cia do paciente ao tratamento. Todo mês entregamos um relatório para os
a pacientes de convênios. O coordenador da unidade era o
pacientes com os resultados dos exames e o discutimos com quem tem
Dr. Miguel Cendoroglo Neto, atual diretor da prática médica
dúvida. Fazer o paciente participar do seu cuidado é fundamental. Ele
do hospital. Em pouco tempo surgiram as acreditações, que
tem que entender que quatro horas em diálise são importantes, que se
formalizaram a qualidade do serviço. A primeira foi obtida em
ele beber mais água do que é permitido vamos ter que tirá-lo da máqui-
2002, pela Joint Comission International. A segunda em 2003,
na e isso não vai ser muito bom para ele”, acredita Moacir de Oliveira,
com a certificação ISO 9002. A terceira ocorreu em 2006, no-
Coordenador de Enfermagem e membro da equipe do Centro de Diá-
vamente pela Joint Comission International. Este êxito pode
lise do Hospital Albert Einstein desde sua inauguração.
ser atribuído à definição, desde a inauguração da unidade, de
um conceito claro de conduta voltada para qualidade:
Moacir de Oliveira, à esquerda, e Dr. Bento Fortunato Cardoso dos Santos
“No processo de profissionalização da instituição há um equilíbrio da qualidade com o custo. Ao atentar quanto ao custo
do procedimento dialítico é importante avaliar e acompanhar a
manutenção ou incremento da qualidade. Agrega-se valor quando se consegue oferecer maior qualidade de tratamento para o
paciente com custo adequado”, explica Dr. Bento Fortunato Cardoso dos Santos, nefrologista e Coordenador Médico do Centro
de Diálise do Hospital Albert Einstein.
No momento 47 pacientes são atendidos pela equipe do Dr. Bento
Fortunato. Eles têm uma média de 65 anos, são homens predomi-
Fresenius Notícias
pre mais difícil porque você não tem idéia da profundidade e de
qual é a extensão da fístula. Toda a vez que faz a primeira punção,
o enfermeiro usa o ultra-som. Se for uma fístula mais problemática, essa punção será sempre dirigida pelo ultra-som”, afirma Dr.
Bento Fortunato.
Os especialistas são unânimes em afirmar que a parceria com
a Fresenius Medical Care foi fundamental para o alto nível de
qualidade do serviço prestado aos pacientes da unidade de
diálise.
“Creio como Enfermeiro que os equipamentos da Fresenius
Medical Care são confiáveis e seguros para o nosso dia a dia,
e por que optamos pela Fresenius? Porque hoje ela possui
bons equipamentos e produtos e é líder no Mercado nacional. Se a gente partir para a área de pesquisa, o leque aumenta. Esta parceria não é contratual. A Fresenius Medical
Care entende a necessidade dos clientes e vice-versa. SoMensalmente há discussão rigorosa dos indicadores clínicos com relação à
mos clientes da Fresenius, a Fresenius é nossa cliente tam-
qualidade, à efetividade da diálise e de eventos epidemiológicos. Todos os
bém. Damos e recebemos informações importantes para a
procedimentos têm um aspecto protocolar, segundo Dr. Bento Fortunato.
Fresenius ”, crê Moacir de Oliveira, que aproveita para fazer
uma crítica: “Decidimos nos manter fiéis à empresa mesmo
“Temos máquinas com OCM (4008 S), o que permite que a gente faça uma
com alguns problemas de assistência técnica. É uma crítica
avaliação do KTV online na diálise. Queremos com esse instrumental esta-
que deve ser vista com carinho. A companhia é líder em ven-
belecer os parâmetros dialíticos mais adequados para se obter o KTV pro-
das de máquinas. Mas se tem o melhor produto, deve ter o
gramado naquele período de tempo. Quando o OCM chegou e nós revimos
melhor serviço de Assistência técnica”.
todas as nossas prescrições dos pacientes da diálise realizando o clearance contínuo como forma de adequar a diálise, o KTV de todos melhorou. De
Dr. Bento Fortunato ressalta também a qualidade dos produtos
modo geral, o custo caiu. Aumentamos o valor agregado da diálise com
oferecidos pela Fresenius Medical Care como um medidor de
uma racionalização do custo”, diz Dr. Bento Fortunato.
qualidade:
O Centro de Diálise do Hospital Albert Einstein tem, ainda, ampla expe-
“O aspecto da confiabilidade dos equipamentos e dos mate-
riência no uso do BVM (Monitor de Volume de Sangue). “Temos utilizado
riais dá uma segurança muito grande quando você oferece um
o BVM de maneira intensiva mais recentemente. Isso tem uma curva de
tratamento. O Einstein é uma instituição que preza oferecer qua-
aprendizado que não é pequena. Como também alguns pacientes que
lidade e segurança para nossos pacientes e, por conseguinte,
têm tendência à hipotensão já estão com medidas adequadas, você
precisa de parceiros que tenham a mesma filosofia em busca
consegue observar em que momento aquele regime de retirada de volu-
de qualidade e segurança. Esse é um aspecto que agrega muito
me que ele vai fazer a hipotensão e a evita. Temos um exemplo interes-
valor nesse tipo de parceria e entendimento”.
sante de um senhor com 83 anos, cliente há três anos. Cada vez que
ele toma o café da manhã, fica hipotenso na diálise. Só que ele adora
o café da manhã. Com o BVM conseguimos perceber qual a melhor
forma de retirar volume dele, que agora consegue tomar o café e não
tem mais hipotensão. É um exemplo simples, porém simbólico, de
como é possível ter uma atuação de melhoria da qualidade de vida
Os resultados preliminares do uso do monitor
de volume (BVM) no Hospital Albert Einstein
acabam de ser publicados na última edição do
Jornal Brasileiro de Nefrologia.
do paciente. Isso mostra o quanto a tecnologia pode contribuir para
isso”, atesta Dr. Bento Fortunato.
Outro aspecto ligado à qualidade em Nefrologia do Centro de Diálise do Hospital Albert Einstein é a preocupação com o acesso
vascular. “Todo mundo aqui tem um conceito de que aquilo é o
rim do paciente. Passamos a utilizar um ultra-som portátil para
Se você é parceiro da Fresenius Medical
Care não deixe de divulgar o seu serviço de
diálise! Encaminhe sua solicitação para o
email [email protected].
dirigir a punção; principalmente na primeira punção, que é sem-
Atualização Clínica
Enf. Deise Mynssen, Dr. Jorge Strogoff
CDR- Clínica de Doenças Renais, Unidade Ingá, Niterói, RJ
O método no qual as agulhas de hemodiálise são inseridas exata-
Nosso objetivo aqui não é fazer uma revisão da literatura, mas com-
mente no mesmo local na fístula arterio-venosa (FAV) por consecuti-
partilhar nossa experiência com um ano de emprego da técnica de
vas sessões de diálise, criando um túnel epitelizado, é denominado
buttonhole na quase totalidade dos pacientes em nossa Unidade de
de punção de buttonhole. A punção por esta técnica mantém o en-
diálise. De um total de 60 pacientes em hemodiálise, 45 estão sendo
dotélio íntegro, mesmo após anos de uso da FAV (Figura 1). A pun-
puncionados por esta técnica, incluindo 9 pacientes em hemodiálise
ção pela técnica de buttonhole reduz uma série de complicações,
diária, totalizando cerca de 8.000 sessões de diálise com punção de
principalmente as formações aneurismáticas (exemplificado na Fi-
buttonhole desde sua implementação.
gura 2) e a ocorrência de hematomas, além de ser menos dolorosa
do que o método tradicional de alternância do local de punção.
A aceitação por parte dos pacientes tem sido muito positiva, sobretudo devido à redução da dor no momento da punção e pela
Figura 1 - Fotografia post
mortem do endotélio da
FAV de uma paciente
puncionada por anos pela
técnica de buttonhole.
O endotélio ainda
estava completamente
preservado, podendo
ser observado o orifício
de entrada da agulha.
Cortesia de Dr. Toma,
Okinawa, Japão.
baixa incidência de complicações como hematomas. Atualmente,
a principal complicação relacionada ao acesso vascular em nossa
Unidade é a ocorrência de trombose, com 1,23 episódio para cada
100 pacientes/ ano. Mas isso se explica pela alta prevalência de
diabetes (34%) e pela idade de nossos pacientes (mediana de 66
anos) e não pela técnica de punção.
As principais diferenças entre a técnica de buttonhole e o método
tradicional são a seleção dos pacientes para esta técnica, a individualização da inserção da agulha para se criar o túnel e a necessi-
Figura 2 - No desenho
A temos um exemplo
de como pode ficar
uma FAV após anos de
punção pela técnica
tradicional, evoluindo
com formações
aneurismáticas. No
desenho B, podemos
observar o exemplo
de uma FAV bem
preservada na técnica
de buttonhole.
dade de remoção da crosta no sítio de punção. Tais peculiaridades
merecem uma discussão mais detalhada.
Seleção de pacientes
A maioria dos pacientes é elegível para o uso desta técnica, incluindo aqueles com FAV antiga. Aqueles com FAV de pequeno trajeto
puncionável são particularmente excelentes candidatos à punção
de buttonhole. Os únicos com contra-indicação absoluta seriam
aqueles com prótese vascular (PTFE). Outros que apresentam restrições à técnica seriam aqueles já com grandes formações aneurismáticas, com fibrose intensa no trajeto de punção ou aqueles com
pele muito fina e móvel, sem tecido subcutâneo, dificultando a cria-
A punção de buttonhole tem sido largamente usada pelos pacientes
ção do túnel.
em hemodiálise domiciliar que se autopuncionam, mas somente nos
últimos anos passou a ser reconhecida como uma técnica vantajosa
Criação do túnel
e viável também para pacientes dialisando nas Unidades. Com as
recentes recomendações para o uso da técnica de buttonhole nas
1.O primeiro passo é definir criteriosamente os locais de inserção das
diretrizes do European Best Practice Guidelines for Haemodialysis1
agulhas (arterial e venosa), pois caso a escolha posteriormente se
e do K/DOQI2, espera-se que venha a ocorrer uma rápida dissemi-
mostre inadequada, um novo túnel deverá ser criado. No nosso caso,
nação desta prática.
esta escolha foi feita conjuntamente pelo médico e a enfermeira.
2. Um único profissional deverá ser designado para puncionar
aquele paciente por 10 sessões consecutivas. Assim, esta técnica
10
Atualização Clínica
é viável somente nas Unidades de diálise onde a escala de trabalho
7. Quando o paciente dialisa temporariamente em outra Unidade,
dos funcionários for compatível com este objetivo.
orientamos puncionar em outro local pela técnica tradicional.
3. Em nossa experiência, as duas agulhas devem ser inseridas no
sentido do fluxo do sangue para facilitar a hemostasia no sítio de
Remoção da crosta e cuidados de antissepsia
punção arterial. Isso geralmente não acarreta redução do fluxo de
sangue durante a diálise.
Outro ponto crucial na punção pela técnica de buttonhole é assegu-
4. O ângulo de inserção da agulha deverá ser sempre exatamente o
rar a assepsia local.
mesmo. Daí, a importância de ter a individualização do profissional
que irá puncionar, já que a repetição da angulação é muito depen-
Quando um paciente que é puncionado pela técnica de buttonhole
dente da memória visual. No nosso caso, orientamos uma inserção
chega para dialisar, podemos observar a presença de uma crosta
com a agulha formando um ângulo de 45º com a pele. Mas é comum
nos sítios de punção e estas terão de ser removidas antes da inser-
encontrar na literatura relato de outros serviços que adotam uma
ção das agulhas. Não há comparação da eficiência das diversas
angulação menor.
estratégias para remoção da crosta e cada serviço de diálise deverá
5. Gradativamente se observa a modificação anatômica dos sítios
implementar sua própria rotina, naturalmente, respeitando os princí-
de punção. Nas primeiras punções, o corte da agulha forma a letra
pios universais de antissepsia.
V. Nas próximas, se observa um arredondamento do orifício formando a letra U e, finalmente, após cerca de 10 punções, o sítio de
Fizemos diversas tentativas, algumas delas infrutíferas, até chegar-
inserção adquire a conformação completa de um orifício formando a
mos à seguinte rotina de antissepsia e remoção da crosta:
letra O (Figura 3).
1. Ao chegar à Clínica o paciente fica por 15 minutos com uma compressa de algodão embebida em água oxigenada sobre cada sítio
de punção para amolecer a crosta (ainda na ante-sala).
2. O braço da FAV é devidamente lavado com sabão contendo clorexidine.
3. Ao sentar em sua cadeira, os sítios de punção são limpos com
Figura 3 - Paciente submetido
à punção da FAV pela técnica
de buttonhole há 2 meses.
Observe que os orifícios de
inserção das agulhas já estão
completamente formados.
clorexidine alcoólico e uma gaze é utilizada para remover a crosta
através de fricção. Em alguns pacientes, isso já é suficiente, conseguindo desprender a crosta inteiramente.
4. Quando não conseguimos remover a crosta com a gaze, utilizamos uma 40 x 12 para fazê-lo.
5. O sítio de punção é novamente limpo com clorexidine alcoólico e
6. A partir do momento em que o túnel está formado, poderíamos
finalmente a punção pode ser iniciada.
passar a utilizar agulhas sem corte, reduzindo o risco de alargamento inadvertido do túnel e, conseqüentemente, sangramento em torno
da agulha ou hemostasia prolongada. Lamentavelmente, ainda não
dispomos no Brasil deste tipo de agulha manufaturada exclusivamente para punção de buttonhole. Para minimizar este risco, após
a 10ª punção, mais um profissional do mesmo turno de trabalho
daquele que criou o túnel é treinado a puncionar aquele paciente
usando o mesmo ângulo de inserção da agulha. A partir daí, eles
passam a dividir a tarefa. Esta estratégia é muito útil para que haja
um substituto em caso de ausência de um deles.
Conclusão
A punção da FAV pela técnica de buttonhole proporciona diversos
benefícios aos pacientes, mas o êxito de sua implementação na
rotina das unidades de diálise exige uma série mudanças nas práticas locais e treinamento específico da enfermagem.
Referências
1. Fouque D, et al. European Best Practice Guidelines on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (suppl 2): 88-117.
2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis
Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48 (suppl 1): S1-S322.
11
Produtos
Em sua conferência no 11º Encontro Paulista de Nefrologia, Dr. Jorge
Strogoff discorreu sobre as principais características de um dialisador
que influenciam a eficácia da hemodiálise. Destacou a importância
xo têm a membrana impermeável a esta toxina (Figuras 1 e 2). En-
da permeabilidade da membrana do dialisador, a área da membra-
quanto o clearance de ß2-microglobulina pode chegar a 60 ml/min
na, a conformação geométrica do dialisador e a sua performance
nos dialisadores de alto fluxo, fica próximo a zero nos dialisadores
em relação ao reuso. A seguir, apresentamos um resumo de um
de baixo fluxo.
dos pontos centrais de sua apresentação, que foi a discussão da
permeabilidade das membranas.
Os dialisadores com membranas de baixo fluxo que já apresentam um
desempenho pífio na depuração de toxinas de maior peso molecular,
A finalidade da diálise, naturalmente, é substituir a função renal.
após sucessivos reusos, podem sofrer deterioração na sua capacidade
Assim, deveríamos esperar que a maior quantidade possível de
de remover toxinas urêmicas menores que ß2-microglobulina e que ha-
toxinas urêmicas que se acumulam nos doentes renais fosse
bitualmente seriam removidas no primeiro uso do dialisador. Esta perda
depurada pelo tratamento proposto. Cerca de uma centena de
de desempenho geralmente não pode ser observada através dos exa-
toxinas urêmicas já foram identificadas. Estas são classificadas
mes laboratoriais de rotina, já que a depuração de uréia não costuma ser
em:
afetada, por ser um soluto muito pequeno.
A - moléculas hidrossolúveis de baixo peso molecular, ou
seja, facilmente dialisáveis;
Outro ponto importante é que ao escolhermos o dialisador, devemos tam-
B - moléculas ligadas às proteínas e, portanto, mais difí-
bém analisar o aspecto da segurança em relação ao risco de transferência
ceis de serem removidas na diálise;
de endotoxinas. As membranas apresentam grandes diferenças na capa-
C - moléculas de médio peso molecular.
cidade de reter endotoxinas por adsorção. A transferência de endotoxinas da solução de diálise para o compartimento sangüíneo é muito mais
A uréia, marcador laboratorial da eficiência da diálise há pelo
dependente do tipo de material do qual a membrana é constituída do que
menos duas décadas, é representativa apenas nas toxinas
de sua permeabilidade (se de alto ou baixo fluxo). Os procedimentos de
hidrossolúveis de baixo peso molecular. Enquanto os dialisa-
esterilização dos dialisadores também afetam significativamente a per-
dores de alto fluxo permitem a passagem de solutos de maior
meabilidade das membranas aos pirogênios, sendo que a esterilização a
peso, como a ß2-microglobulina, os dialisadores de baixo flu-
vapor tem um efeito mais favorável do que a irradiação gama.
coeficiente de permeação
coeficiente de permeação
DIFERENÇA ENTRE A Permeabilidade das membranas
1
0
Figura 1
Figura 2
Coeficiente de
permeação das
membranas de
alto fluxo
Coeficiente de
permeação das
membranas de
baixo fluxo
Uréia (60D)
Vit B12 (1,355 D)
ß2m (11,800 D)
Albumina (68,000 D)
Uréia (60D)
1
0
Vit B12 (1,355 D)
Inulina (5,200 D)
ß2m (11,800 D)
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Dezembro de 2007 l Tiragem: 5.000 unidades