drogas psicoa tiv as efeitos metabólicos e

cos, dos quais dispomos de uma gama enorme de opções,
cada uma com diferentes indicações, dosagens, efeitos colaterais e alterações farmacocinéticas.
Os benzodiazepínicos são usados no idoso principalmente como agentes ansiolíticos, mas também podem ser utilizados como anticonvulsivantes, relaxantes musculares e sedativoslhipn6ticos. Como regra geral, essas drogas não devem
ser utilizadas por períodos superiores a 6 meses sem que sua
administração seja descontinuada, a não ser como anticonvulsivantes. Quando da suspensão dos benzodiazepínicos em
idosos, especialmente em idosos frágeis, deve ser feita uma
redução progressiva da dose, pois a retirada abrupta da medicação invariavelmente provoca reações adversas como ansiedade, irritabilidade e mesmo quadros sincopais.
Dependendo do agente específico, os benzodiazepínicos
podem ou não ter metab61itos ativos com significado clínico importante. Determinados
agentes como o diazeparn
apresentam sérios problemas na utilização em idosos porque, além de serem lipossolúveis com conseqüente maior
tempo de exposição à droga e meia-vida prolongada, apresentam como metab61ito ativo o desmetildiazepam,
o qual
tem meia-vida que chega segundo alguns autores a 200
horas, provocando efeito cumulativo importante e conseqüentemente reações adversas severas.
Outro exemplo com características
semelhantes pode
ser constatado na administração
do flurazepam, também
com meia-vida elevada, o mesmo acontecendo com seu
rnetabólito ativo, o desalquiflurazepam
também com meiavida extremamente elevada, caracteristicamente
nos idosos
do sexo masculino.
Alguns benzodiazepínicos
como alprazolam,
lorazepam, midazolam, oxazepam, comprovadamente
não apresentam metabólitos ativos com significado clínico, além de
possuírem meias-vidas bem inferiores às do diazepam e
flurazepam. Essas drogas são portanto mais indicadas na
terapêutica dos indivíduos idosos, podendo ser utilizadas
com maior segurança.
Mais informações sobre administração de drogas psicoati vas no idoso encontram-se no capítulo correspondente na
Secção de Psiquiatria.
Cada agente antiinflamat6rio selecionado para administração às constantes afecções dolorosas a que esses indivíduos
estão submetidos, apresenta vantagens específicas no seu
uso e desvantagens ocasionais, sendo a úlcera péptica e as
nefropatias as complicações mais comumente encontradas
em idosos.
Os distúrbios gastrintestinais podem ocorrer em qualquer momento após iniciado o tratamento, normalmente
após uso prolongado, tomando necessária a suspensão da
droga. A nefropatia causada por essas drogas pode resultar
na perda assintomática e progressiva da função renal, já
previamente comprometida
no processo de senescência,
provavelmente pela diminuição do fluxo renal, secundário à
redução da síntese de prostaglandina.
Não nos deteremos na indicação de determinado grupo
de AINH, já que a escolha específica depende da afecção a
ser tratada. Citaremos apenas dois exemplos de drogas freqüentemente utilizadas e que devem ser, sempre que possível, evitadas em pacientes idosos.
A fenilbutazona, uma pirazolona, é uma droga de utilização freqüente no nosso meio, tendo como complicação
freqüente em idosos uma tendência a retenção hídrica significativamente maior que no adulto jovem, incorrendo em
complicações graves, já que esses indivíduos com freqüência são portadores de patologias associadas como insuficiência cardíaca e hipertensão arterial, as quais não raramente
podem piorar quando da utilização dessa droga.
Outra droga que deve ter sua utilização contra-indicada
em idosos é a indometacina, a qual pode ser responsável
por quadros de "deliriurn" (estado confusional agudo), sendo também responsabilizada segundo alguns trabalhos por
uma incidência maior de quedas na terceira idade.
DROGAS PSICOA TIV AS
As drogas
nistradas em
distúrbios de
diária. Dentre
psicoativas devem ser criteriosamente admiidosos, já que as queixas de ansiedade e os
sono referidos são uma constante na clínica
essas drogas destacam-se os benzodiazepíni-
EFEITOS METABÓLICOS
Orsine Valente
E MANUSEIO
CLÍNICO DOS CORTICOSTERÓIDES
Duilio R. Sustovich
Os glicocortic6ides são definidos como agentes esteróides possuindo ação antiinflamat6ria
e imunossupressora,
que podem ser utilizados em inúmeras doenças na prática
médica diária.
O glicocorticóide em seres humanos é o cortisol, o qual
é usado como referência padrão. Os maiores níveis ocorrem
durante o sono antes de acordar, e os menores níveis à
noite, antes do início do sono.
O cortisol é secretado intermitentemente
através do dia
por períodos que duram somente uns poucos minutos. Entre
estes pulsos de secreção, o córtex adrenal pode não secretar
qualquer cortisol por minutos a horas. A maior parte do
cortisol (75%) é transportada no sangue por uma globulina
ligadora do cortisol (CBG); 15% é ligado à albumina e os
restantes 10% são cortisol livre.
Alvaro N. Atallah
Algumas situações como gravidez, uso de pílula anticoncepcional ou tratamento com estrógeno estimulam a produção de CBG pelo fígado, resultando em altas concentrações
plasmáticas de cortisol sem hipercorticalismo
funcional.
O cortisol é metabolizado no fígado, sendo que apenas
I % do cortisol é excretado na urina na forma ativa.
Através da introdução de um grupo metila, hidroxila, ou
com flúor (F) na posição 9 alfa da cortisona pode-se produzir por meios sintéticos corticóides com diferentes potências antiinflamat6rias e retentoras de sódio.
Devido ao maior uso do cortic6ide para doenças, foi
conveniente produzir corticoster6ides com grande potência
antiinflamatória e menor ati vidade mineralocorticóide.
De utilidade prática é saber as doses equivalentes e a
potência dos principais corticóides. (Tabela I)
1191
TABELA 1
Potência Relativa dos Principais Esteróides
Hidrocortisona
Prednisona
Dexametasona
Metilprednisona
PRINCIPAIS
Atividade
glicocorticóide
Atividade
rnineralocorticóide
I
4
30
5
I
0,7
2
0,5
Equivalência
mg%
3-
20
5
0,75
4
Efeito do Corticóide no Eixo Hipotálamo - Pituitária Adrenal (HPA): A duração da inibição do eixo HPA depende da preparação do esteróide usado, da dose administrada,
do tempo de ingestão e se o corticóide é dado em uma ou
duas doses diárias.
Há uma correlação direta entre a potência antiinflarnatória e o grau de inibição produzido pelo esteróide. Neste
sentido, o poder de inibição do eixo HPA segue a seqüência: dexametasona -c- prednisona -> hidrocortisona.
A administração de doses terapêuticas de glicocorticóides leva à atrofia adrenocortical dentro de uma semana. A
dose supressora do ACTH é qualquer dose maior do que a
quantidade de secreção diária normal de cortisol (30 mgl
dia) que é o equivalente a 7,5 mg de prednisona. Se esta
dose de corticóide é dada VO ou EV, a supressão do ACTH
dura somente algumas horas porque o cortisol é rapidamente metabolizado. Se no entanto esta mesma dose é feita
intra-articular e ocorre liberação lenta do hormônio, a supressão pode durar muitos dias.
A supressão do eixo HPA é maior quando além da dose
da manhã o paciente fez uso de uma dose à noite, que
exerce grande ação supressora do ACTH. Com doses menores do que 7,5 mg de prednisona/dia a grande maioria
dos pacientes mantém o eixo HP A responsivo.
A maioria dos casos na prática médica recuperam o
eixo em poucos dias seguindo a retirada corticóide ou mesmo durante o curso da retirada se ela é gradual. Ocasionalmente se há supressão completa por longo período, a recuperação pode ser retardada por semanas ou mesmo meses.
EFEITOS DO CORTlCÓIDE
Metabolismo dos Carboidratos: Os corticosteróides produzem uma tendência à hiperglicemia principalmente devido
ao aumento da gliconeogênese hepática e antagonismo periférico à ação da insulina resultando em diminuição da captação de glicose no músculo e tecido gorduroso.
Classicamente os glicocorticóides podem induzir o aparecimento de diabetes, que é considerado ser moderado,
estável, usualmente sem cetose, relacionado com a dose e a
duração da administração. O diabetes na maioria das vezes
é reversível com a parada da administração do corticóide,
embora os indivíduos com predisposição genética possam
permanecer diabéticos.
Metabolismo
Protéico: O corticóide produz redução da
massa muscular por inibição da síntese protéica e aumento
do catabolismo protéico com balanço nitrogenado negativo.
Metabolismo Lipidico: Terapêutica com altas doses de corticóide podem provocar aumento do VLDL e LDL.
Efeitos no Crescimento: Crianças que recebem escesso de
corticosteróide exibem atraso no crescimento. Isto ocorre
por efeito direto no esqueleto, diminuição da absorção de
cálcio no intestino e efeito antianabólico e catabólico nas
proteínas dos tecidos periféricos. Além disso, os corticóides
interferem com a secreção de GH e podem antagonizar diretamente algumas de suas ações periféricas.
Tratamento por Longo Período: Antes de iniciarmos tratamento com corticóide, devemos afastar a presença de diabetes, hipertensão arterial, doença cardíaca, tuberculose
pulmonar, que poderiam piorar com o uso de corticóide.
É difícil julgar com precisão a dose correta de corticóide nas respectivas doenças. No entanto, a dose de início
deve ser a menor dose que seria esperado produzir uma
melhora e gradualmente aumentar a dose se necessário.
Efeito no Na, K e Metabolismo da Água: Os corticóides
promovem aumento da reabsorção de Na+ e excreção de K+
pelo rim. Altas doses por tempo prolongado podem produzir alcalose metabólica hipocalêmica. Os glicocorticóides
aumentam o "clearance" de água livre devido a um efeito
direto no túbulo renal e a um aumento na taxa de filtração
glomerular. Os corticóides podem também inibir a secreção
de hormônio antidiurético (ADH), mas não se sabe se diretamente ou por algum mecanismo indireto.
Retirada da Terapêutica
Corticóide:
Quando se reduz
abruptamente ou se retira totalmente os corticóides em pacientes que estão fazendo uso há muitos meses ou anos, as
seguintes situações podem acontecer:
I - Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA com
sintomas de insuficiência supra-renal.
2 - Recorrência da doença pelo qual os corticóides foram
dados.
3 - Sintomas de dependência corticóide tanto física quanto psicológica com eixo HPA normal e provas laboratoriais não mostrando recorrência da doença de base.
4 - Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA sem
sintomas e sem recorrência da doença.
Após a retirada da terapêutica corticóide em pacientes
que fazem uso desta droga há muitos meses ou anos o
tempo de restauração do eixo hipotálarno-pituitária-adrenal
(HPA) pode ser dividido em cinco estágios:
I - No 1° mês os níveis de ACTH e cortisol estão diminuídos em relação aos valores normais.
2 - No segundo mês após a retirada, o ACTH retoma ao
normal mas o cortisol permanece baixo.
Efeito no Metabolismo do Cálcio: Os corticóides diminuem
a absorção intestinal e aumentam a excreção fecal de cálcio,
devido ao efeito antivitamina D a nível intestinal. No rim
aumentam o "clearance" urinário de cálcio devido à combinação de aumento da filtração glomerular e diminuída reabsorção tubular.
Corticóide e Resposta Inflamatória: Os corticóides são potentes agentes antiinflamatórios
e isto se deve principalmente:
I 2 -
tação, aumento da permeabilidade
capilar e dor. As
cininas têm origem a partir do cininogênio por ação
da enzima calicreína. Os corticóides parecem atuar
inibindo' a ativação da calicreína.
Inibem a proliferação de fibroblastos e reduzem a
produção de colágeno.
Ao efeito de estabilização ne membrana do lisossomo.
Inibição da formação de cininas que causam vasodila-
1192
3- Do
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3-
4 -
5-
Do 2° ao 5° mês após a retirada, o nível de ACTH se
torna supranormal num esforço para aumentar o cortisol que ainda permanece baixo.
Do 5° ao 9° mês após a retirada do corticóide o cortisol normaliza, mas os níveis de ACTH permanecem
elevados em di versos pacientes.
Após nove meses o cortisol e o ACTH se normalizam
completamente.
Pseudo-reumatismo
esteráide: A síndrome consiste de anorexia, náuseas, letargia, dor articular e dor e fraqueza muscular. O cortisol plasmático é usualmente normal.
A causa desta síndrome é provavelmente relacionada à
dependência dos tecidos a altas doses de corticóide. Os
sintomas desaparecem em poucos dias, mas, se persistirem,
podem ser aliviados por aumento da dose do corticóide e
posteriormente retirada mais gradual.
Velocidade de Retirada Corticáide: Abrupta redução ou
retirada pode ser realizada quando corticosteróides
têm
sido dados, em altas doses por somente poucos dias, tais
como o tratamento do choque ou uso em cirurgias.
Quando o paciente faz uso de prednisona 40 a 60 mg
por 2 a 4 semanas, pode-se reduzir a 15 mg em 4 a 5 dias
e o restante em uma semana.
Nos pacientes que fazem uso da droga por vários
meses, temos utilizado reduzir 2,5 mg por dia até a dose
chegar a 15 mg. Em seguida reduzimos I mg por dia até
alcançar 5 mg. Finalmente
I mg por semana até a retirada total. Em geral consegue-se o retorno do eixo HPA ao
normal na maioria dos pacientes impedindo com isto que
os sintomas de retirada corticóide ocorram.
Quando o tratamento com corticóide se faz por mu itos anos em doenças como a artrite reumatóide, LES ou
na asma crônica, os últimos 5 mg devem ser retirados na
dose de I mg por mês.
EFEITOS
DA RETIRADA
PULSOTERAPIA
Em algumas situações clínicas de doenças auto-imunes,
como no LES ou rejeição a transplantes que não respondem
a doses imunossupressoras
clássicas e que estão evoluindo
com perda da função renal ou' em casos de anemia hernolftica auto-imune, que, apesar da imunossupressão,
evolui
com grave anemia, deve-se avaliar possibilidade de pulsoterapia. O corticóide usado para isto é a metilprednisona na
dose de I g EV/dia diluído em 100 ml de soro glicosado
por um período de I a 5 dias dependendo da doença de base
e da resposta apresentada pelo paciente.
PROCEDIMENTOS
QUE DIMINUEM
OS EFEITOS COLA TERAIS
Como para todos os medicamentos que são prescritos, a
indicação da terapêutica corticóide deve ser muito bem avaliada em relação ao seu custo-benefício.
Os efeitos colaterais incluindo a supressão do eixo HPA podem ser rninimizados com as seguintes condutas:
CORTICÓIDE
Perda de peso: Isto é devido à diminuição do apetite e
do tecido gorduroso. Com isto freqüentemente
o paciente fica com a aparência envelhecida e/ou preocupado de
estar sofrendo de outra doença.
I 2 -
.[
I
Paniculite: Dor e nódulos pruriginosos têm sido descritos
após retirada corticóide, usualmente em pacientes tomando altas doses e por longo tempo de administração.
Os
nódulos desaparecem espontaneamente
em poucos dias.
3 4 -
Usar as menores doses possíveis pensadas para bloquear a doença de base.
Usar somente as dose da manhã, evitando a dose noturna, que exerce uma maior atividade supressora do
eixo HPA.
Usar dose única em dias alternados.
Evitar uso de dexametasona
Apesar destas sugestões, achamos que em terapêutica
não existem regras pré-estabelecidas
e que em cada caso o
médico usando bom senso e após cuidadosa avaliação tomará a melhor conduta para o paciente.
Conjuntivite: Alguns pacientes sem evidência prévia de doença ocular pode desenvolver uma conjuntivite transitória
bilateral com a retirada corticóide, principalmente quando ela
é rápida. Este quadro evoluiu para a cura sem tratamento.
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