Rauirys Alencar de Oliveira

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS – UEA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DOAMAZONAS - FMTAM
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ E PÓSOPERATÓRIO DE NEURÓLISE EM PACIENTES PORTADORES
DE HANSENÍASE COM DANO NEURAL
RAUIRYS ALENCAR DE OLIVEIRA
MANAUS
2005
ii
RAUIRYS ALENCAR DE OLIVEIRA
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ E PÓSOPERATÓRIO DE NEURÓLISE EM PACIENTES PORTADORES
DE HANSENÍASE COM DANO NEURAL
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Medicina Tropical da
Universidade do Estado do Amazonas em
convênio com a Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas para a obtenção do
grau de Mestre em Doenças Tropicais e
Infecciosas.
Orientadora: Profª Dra. Maria da Graça Souza Cunha
Co-orientador: Prof. Dr. Sinésio Talhari
MANAUS
2005
iii
FICHA CATALOGRÁFICA
OLIVEIRA, Rauirys Alencar de.
Avaliação Fisioterapêutica no Pré e Pós-Operatório de Neurólise em Pacientes Portadores de
Hanseníase com Dano Neural / Rauirys Alencar de Oliveira. Manaus: Universidade do Estado
do Amazonas, 2005. 77 p.
Dissertação (Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas) – Universidade do Estado
do Amazonas.
Orientação: Profa. Dra. Maria da Graça Souza Cunha
1. hanseníase; 2. Fisioterapia; 3. Neurólise; 4. Incapacidade física; 5. Neurite.
iv
Dedicatória
Dedico este trabalho a todos que buscam
entender melhor os eventos da Hanseníase com o
intuito de ajudar a tantas pessoas que sofrem por
esta doença em todo o mundo, principalmente nos
países em desenvolvimento, bem como aos meus
pacientes que, apesar das dificuldades, estão
sempre buscando melhorar suas condições de
vida e de saúde.
v
Agradecimentos
Agradeço:
Ao ser supremo, conhecedor de todos os
mistérios do universo pela sua bondade em nos
conceber o acesso à ciência e ao conhecimento;
À minha família pelo apoio, principalmente à
minha esposa e companheira Andréa;
À minha orientadora, Dra. Maria da Graça
Souza Cunha, pela sua dedicação e empenho em me
ajudar nesta tarefa tão árdua;
Meu co-orientador, Dr. Sinésio Talhari, pelo
auxílio;
Aos funcionários da Fundação Alfredo da Matta
que tanto me ajudaram desde o início de meu projeto
de pesquisa até todas as suas fases de execução, em
especial à equipa da Gerência de Fisioterapia e
Prevenção de Incapacidades, departamento de
pesquisa e departamento de epidemiologia e controle
de doenças;
À minha coordenadora no Centro Universitário
Nilton Lins, Mônica Romitelli de Queiroz;
Aos médicos Prof. Ms. Wilson Duarte Alecrim e
Profª. Dra. Maria das Graças Costa Alecrim que, desde
o início, acreditaram no meu trabalho;
Ao amigo Jéferson Jurema pelo grande trabalho
que vem realizando em prol da pesquisa;
Aos colegas de mestrado pelo apoio e incentivo;
À Universidade do Estado do Amazonas e
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, bem
como à Coordenação e secretaria do Curso, em nome
da Profª Dra. Maria das Graças Vale Barbosa e
senhora Maria da Conceição dos Santos Tufic;
À Superintendência da Zona Franca de Manaus
pelo financiamento e incentivo do Curso.
vi
RESUMO
A hanseníase é uma doença de caráter infecto-contagioso e também incapacitante,
causada pelo Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen (1873), um bastonete álcool-ácido
resitente. O Estado do Amazonas apresentou, em 2004, um coeficiente de prevalência de
6,74/10.000 habitantes, ocupando o 11° lugar no Brasil. Município de Manaus apresentou,
neste mesmo ano, uma prevalência de 5,79 casos por 10.000 habitantes, o que é
considerado alto pela Organização Mundial de Saúde. No mesmo ano foram detectados 918
casos novos no Estado, dentre os quais, 94,88% foram avaliados quanto ao grau de
incapacidade, onde 23,06% apresentaram grau I ou II de incapacidade, trazendo prejuízos
por perda de força de trabalho e gastos governamentais com previdência e investimentos
em prevenção terciária. O presente estudo teve como objetivo analisar, através do exame
neurofuncional, a eficácia da cirurgia de neurólise em pacientes com neurite hansênica
operados na Fundação Alfredo da Matta (FUAM-AM), município de Manaus, Estado do
Amazonas. Esta cirurgia está indicada nos estados de neurite que não respondem
adequadamente à corticoterapia. Tratou-se de um estudo prospectivo, do tipo descritivo.
Teve como universo de estudo a população portadora de neurite hansênica do Estado do
Amazonas, tratada na FUAM-AM. Foram selecionados 27 participantes os quais foram
triados para cirurgia eletiva de neurólise, respeitando os critérios de inclusão e exclusão, no
período de outubro de 2004 a janeiro de 2005. Ao todo foram realizadas 64 cirurgias nos
pacientes selecionados durante o período de acompanhamento, sendo que 22 pacientes
realizaram neurólise em dois nervos e 5 pacientes realizaram neurólise em 5 nervos. Os
pacientes realizaram uma avaliação neurofuncional pré-operatória em cada cirurgia,
compreendendo o teste de força muscular manual, teste de sensibilidade pelos
estesiômetros de Semmes-Weinstein, avaliação da dor através de escala analógica visual e
classificação do grau de incapacidade. A mesma avaliação foi repetida um mês após a
cirurgia. Os principais nervos operados foram, em ordem decrescente, medial e ulnar, fibular
comum e tibial posterior. A maioria dos pacientes operados (70,3%) pertencia a faixa etária
entre 20 e 40 anos de idade. A forma clínica mais comum entre os mesmos foi a
virchowiana (67%), seguida da dimorfa-virchoviana (19%), tuberculóide (7%) e dimorfatuberculóide (7%). Setenta e quatro por cento dos pacientes operados encontravam-se em
alta clínica e 26% ainda realizavam tratamento por poliquimioterapia. A principal queixa
apresentada foi dor (55%). Entre os 64 nervos operados, 38 eram responsáveis por algum
grau de comprometimento de força na musculatura correspondente à sua inervação no préoperatório. Em relação ao grau de incapacidade, 70% apresentaram grau I e 30%
apresentaram grau II. No pós-operatório, foi relatada melhora da dor em 64% das cirurgias,
30% não apresentaram alteração e 6% apresentaram piora. Cinqüenta e seis por cento dos
nervos com comprometimento motor não apresentaram melhora, 32% melhoraram em até
um grau e 12% apresentaram piora em até um grau. Trinta e quatro por cento dos pacientes
apresentaram melhora da sensibilidade, e 66% se mostraram com quadro inalterado.
Quanto ao grau de incapacidade não houve modificações quando comparamos o pré ao
pós-operatório. De acordo com os resultados apresentados, concluímos que, pelo menos
durante o período de acompanhamento do estudo, correspondendo a um mês de pósoperatório, não houve evolução significativa na funcionalidade dos segmentos
correspondentes aos nervos operados, sob o ponto de vista da força muscular. A dor, como
principal queixa relatada e também como fator incapacitante, apresentou melhoras
importantes promovendo satisfação quanto aos resultados por parte dos pacientes, bem
como a melhora da sensibilidade.
Palavras chaves: hanseníase, fisioterapia, neurólise, incapacidade física, neurite.
vii
ABSTRACT
The Hansen’s disease has a infectant, contagious and disability character, and it's caused by
the Mycobacterium leprae or Hansen's bacillus (1873), a small alcohol-acid resistant bacillus.
The State of Amazonas presented, in 2004, a prevalence coefficient of 6,74/10.000
inhabitants, occupying the 11° place in Brazil. Municipal district of Manaus presented, on
this same year, the prevalence of 5,79 cases per 10.000 inhabitants, what is considered high
by the World Organization of Health. In the same year 918 new cases were detected in the
State, among them, 94,88% were assessed to the degree of disability, and we found that
23,06% presented degree I or II of disability, bringing damages for manpower loss and
government expenses with retirement and investments in tertiary prevention. The objective of
this study is analyze, using the neurofunctional exam, the effectiveness of the
decompression surgery of nerves in patients with nerve trunk due Hansen's disease,
operated at Alfredo da Matta Foundation (FUAM-AM), municipal district of Manaus, State of
Amazonas. This surgery is suitable in the nerve trunk states which do not reply appropriately
to the use of corticoids. It was a prospective and descriptive study. Our study object was the
population carried by nerve trunk due Hansen's disease of the State of Amazonas, treated in
FUAM-AM. Twenty-seven participants were selected to surgery of nerve decompression,
obeying the inclusion and exclusion approaches, during the period of October of 2004 to
January of 2005. Sixty-four surgeries were accomplished in the patients selected during the
study period, 22 patients were submitted to surgery in two nerves and 5 patients in 5 nerves.
The patients were assessed with the neurofunctional exam in pré-operative period in each
surgery, witch includes the manual test of muscular force, sensibility test using the SemmesWeinstein monofilaments, pain evaluation using a analogical visual scale and classification of
the disability degree. The same evaluation was repeated one month after the surgery. The
main operated nerves were, in decreasing order, medial and ulnar, common fibular and
posterior tibial. Most of the operated patients (70,3%) it belonged the age group between 20
and 40 years. The most common clinical form among them were lepromatous (67%),
followed by the boderline-lepromatous (19%), tuberculoid (7%) and boderline-tuberculoid
(7%). Seventy-four percent of the operated patients had still finished they clinical treatment
and 26% were still accomplished by poliquimioterapia. The main complaint referred by the
patients was pain (55%). Among the 64 operated nerves, 38 were responsible for some
degree of muscle weakness in the pre-operative period. Seventy percent presented degree I
and 30% presented degree II of disability. In the postoperative period, we found an
improvement of the pain in 64% of the operated nerves, 30% didn't present alteration and
6% presented worsening. Fifty six percent of the nerves with muscle weakness didn't present
improvement, 32% improved at least one degree and 12% presented worsening in until one
degree. Thirty four percent of the patients presented improvement of the sensibility and 66%
were shown unaffected. About to the degree of disability, we can't found any modifications
when we compared the pre-operative to the postoperative periods. In agreement with the
presented results, we concluded that, at least during the period of the study accompaniment,
corresponding to one month of postoperative, there was not significant evolution in the
functionality of the segments corresponding to the operated nerves, under the point of view
of the muscular force. The pain, told as the main complaint and also a disability factor,
presented important improvements promoting satisfaction mentioned by the patients about
the results, as well as the improvement of the sensibility.
Key words: Hansen's disease, physiotherapy, nerve decompression surgery, physical
disability, neuritis.
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
COFFITO
FUAM-AM
FUNASA
GECD/FUAM-AM
OMS
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Fundação Alfredo da Matta – Amazonas
Fundação Nacional de Saúde
Gerência de Epidemiologia e Controle de Doenças da Fundação
Alfredo da Matta
Organização Mundial de Saúde
ix
LISTA DE FIGURAS
Pág.
10
Figura 01
Classificação espectral de Ridley e Jopling.
Figura 02
Pontos de avaliação por estesiômetro e referências
topográficas da inervação sensitiva cutânea nos
membros superiores. Figura 04a – região dorsal da
mão; figura 04b – região palmar.
18
Figura 03
Pontos de avaliação por estesiômetro e referências
topográficas da inervação sensitiva cutânea nos
membros inferiores. Figura 05a - região plantar do pé;
figura 05b – região dorsal do pé.
18
Figura 04
Uma interferência de EMG é retificada e integrada, e o
sinal resultante (EMG integrada) apresenta um
paralelo com a mudança na força.
20
Figura 05
Fascículos nervosos e suas bainhas de tecido
conjuntivo. P – perineuro, EP – epneuro, EN –
endoneuro, VA – vaso sanguíneo, VEM – vênula.
29
Figura 06
Procedimentos de neurólise. a) neurólise simples, b)
epineurotomia, c) epineurectomia e d) neurólise intrafascicular.
39
Figura 07
Incisões cirúrgicas. a) incisão para o nervo ulnar; b)
incisão para o nervo mediano; c) incisão para o nervo
tibial posterior e; d) incisão para o nervo fibular comum
41
Figura 08
Distribuição dos pacientes quanto ao sexo.
50
Figura 09
Forma clínica apresentada pelos pacientes ativos e
forma tratada nos pacientes em alta, submetidos à
neurólise durante o período do estudo.
51
Figura 10
Situação de tratamento.
51
Figura 11
Forma clínica apresentada entre os pacientes ativos.
52
Figura 12
Forma clínica tratada entre os pacientes em alta.
52
Figura 13
Estado reacional.
54
Figura 14
Grau de Incapacidade.
54
Figura 15
Queixas principais relatadas pelos pacientes durante a
avaliação pré-cirúrgica.
55
x
Figura 16
Nervos operados.
55
Figura 17
Grau de dor provocado pelos nervos pré-operados
entre os pacientes que referiam este sintoma como
queixa principal.
56
Figura 18
Grau de dor provocado pelos nervos pré-operados
entre os pacientes que referiam outros sintomas como
queixa principal.
57
Figura 19
Evolução comparativa da sensação dolorosa relatada
pelos pacientes através da escala analógica visual de
dor antes e após a cirurgia.
57
Figura 20
Evolução da dor nos pacientes operados.
58
Figura 21
Valores de tendência central do grau atribuído de dor
no pré e pós-operatório.
58
Figura 22
Comprometimento motor no pré-operatório. Dados
referentes à musculatura inervada especificamente
pelo nervo comprometido.
59
Figura 23
Evolução da força muscular no pós-operatório. Dados
referentes à musculatura especificamente inervada
pelo nervo operado.
60
Figura 24
Comprometimento de força muscular no pré-operatório 60
através da quantificação pela escala de teste manual
de força muscular.
Figura 25
Comprometimento de força muscular no pósoperatório através da quantificação pela escala de
teste manual de força muscular.
61
Figura 26
Evolução da força muscular no pós-operatório
segundo o grau de comprometimento pré-operatório.
61
Figura 27
Resultados dos testes de sensibilidade por
estesiômetros. O dados foram analisados comparando
os resultados do pré-operatório com o pós-operatório.
Foi atribuída a classificação de melhora, piora ou
quadro inalterado para os pacientes que apresentaram
evolução em pelo menos um nível na área de
sensibilidade específica do nervo operado.
62
xi
LISTA DE TABELAS
Pág.
49
Tabela 01
Número de pacientes com indicação de neurólise no
período de setembro de 2004 a janeiro de 2005 e
número de cirurgias realizadas.
Tabela 02
Número de nervos operados nos 27 pacientes.
49
Tabela 03
Faixa etária do pacientes operados.
50
Tabela 04
Tempo de tratamento por PQT dos ativos até o dia da
última cirurgia (em meses).
53
Tabela 05
Tempo de alta até a última cirurgia (em meses).
53
Tabela 06
Estatística descritiva da evolução das respostas
musculares correspondentes às fibras motoras dos
nervos operados.
62
xii
SUMÁRIO
FOLHA DE ROSTO
ii
DEDICATÓRIA
iii
AGRADECIMENTOS
iv
RESUMO
v
ABSTRACT
vi
LESTA DE ABREVIATURA
vii
LISTA DE FIGURAS
viii
LISTA DE TABELAS
x
1.0 INTRODUÇÃO
01
1.1
A HANSENÍASE
01
1.2
EPIDEMIOLOGIA
02
1.3
IMUNOPATOGENIA
06
1.4
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
08
1.5
1.4.1
Classificação de Madrid
1.4.2
Classificação de Ridley e Jopling
1.4.3
Classificação Operacional
PROVAS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
1.5.1
Prova de Histamina
1.5.2
Prova de Pilocarpina
1.5.3
Baciloscopia
1.5.4
Teste de Mitsuda
1.5.5
Histopatologia
11
1.6
TRATAMENTO POR POLIQUIMIOTERAPIA
15
1.7
EXAME NEUROFUNCIONAL
16
1.8
1.7.1
Teste de Sensibilidade
1.7.2
Provas de Função Muscular
1.7.3
Avaliação da Dor
1.7.4
Avaliação do Grau de Incapacidade
ESTADOS REACIONAIS
1.8.1
Reação Tipo I
1.8.2
Reação Tipo II
24
xiii
1.9
A NEURITE HANSÊNICA
1.9.1
28
Principais Nervos Acometidos
1.10 A CIRURGIA DE NEURÓLISE
1.10.1
Técnicas Cirúrgicas
1.11.2
A cicatrização cirúrgica
2.0 OBJETIVOS
37
42
2.1
OBJETIVO GERAL
42
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
42
3.0 METODOLOGIA
43
3.1
MODELO DE ESTUDO
43
3.2
UNIVERSO DE ESTUDO
43
3.2.1
População de referência
3.2.1
População de estudo
3.2.3
Participantes
3.3
PROCEDIMENTOS
44
3.4
EXAME NEUROFUNCIONAL
46
3.4.1
História da patologia
3.4.2
Inspeção e palpação dos nervos
3.4.3
Classificação do estado reacional
3.4.4
Teste de força muscular
3.4.5
Teste de sensibilidade
3.4.6
Sintomatologia dolorosa
3.4.7
Avaliação do grau de incapacidade
4.0 RESULTADOS
49
5.0 DISCUSSÕES
64
6.0 CONCLUSÕES
71
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
73
1
1.0 INTRODUÇÃO
1.1 A Hanseníase
A hanseníase é uma doença de caráter infecto-contagioso e incapacitante,
transmitida pelo Mycobacterium leprae, um parasita intracelular obrigatório com
afinidade por células cutâneas e células de nervos periféricos, levando a
comprometimentos nestas estruturas, caracterizados principalmente por ulcerações,
manchas hipocrômicas ou eritematosas com alteração de sensibilidade, pápulas,
nódulos e infiltrações. Poderá acometer também as estruturas do olho, como córnea,
pálpebra e aparelho lacrimal. Sua localização intracelular obrigatória no sistema
fagocítico-mononuclear imprime a característica crônica da doença. Possui uma
evolução lenta, com início insidioso do dano neural.
O Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen (1873) é um bastonete álcoolácido resitente quando corado pela fucsina, como no método de Ziehl-Neelsen.
Apresenta características muito semelhantes ao Mycobacterium tuberculosis,
diferenciando deste por apresentar uma tendência para a formação de aglomerados
do tipo feixes ou massas compactas e arredondadas, conhecidas como glóbias, que
são unidas por uma substância denominada gléia. Ainda não foram desenvolvidas
técnicas eficazes de cultivo do bacilo de Hansen em laboratório, meio artificial ou em
cultura de células. Seu cultivo pode ser desenvolvido em cultura por inoculação de
bacilos em tecidos de camundongos ou em Dasypus novemcinctus, uma espécie de
tatu (LEVINSON e colaboradores, 1998).
Acredita-se que a infecção é adquirida principalmente pelo contato
prolongado com pacientes que possuem formas virchowiana e dimorfa, as quais são
consideradas contagiantes, sem tratamento (TALHARI e NEVES, 1997), que
disseminam grandes quantidades de M. leprae nas secreções nasais. Considerando
as vias aéreas superiores como a mais provável porta de entrada do M.leprae no
organismo, um estudo realizado por Vilani-Moreno e colaboradores (1999, p. 115120), avaliou o comportamento do bacilo inoculado experimentalmente por instilação
na via intranasal em camundongos. Os animais foram sacrificados em tempos
2
diferentes e realizado lavado broncoalveolar e análise histopatológica. Os resultados
obtidos revelaram que a inoculação de M. leprae, via intranasal, em camundongos
Suíços, não levou ao desenvolvimento da doença nem a multiplicação dos bacilos.
Contudo, os estudos não são conclusivos em relação ao comportamento do bacilo
nas vias aéreas. É possível ocorrer a transmissão da doença através da pele
quando há solução de continuidade, como erosões e fissuras (TALHARI e NEVES,
1997).
O papel dos reservatórios naturais e a transmissão zoonótica de outras
espécies para o homem ainda permanece não muito bem esclarecido. Acredita-se
que o solo, vegetações, água e artrópodes possam ser potenciais reservatórios do
Mycobacterium leprae (DEPS, 2001).
O bacilo possui 1,5 a 8 micra de comprimento por 0,2 a 0,5 micra de largura.
Resiste, em temperatura ambiente, por cerca de 36 horas, ou aproximadamente 9
dias em temperaturas entre 36,7° e 77,6% de umidade média. Seu tempo de
multiplicação, no indivíduo infectado, é lento, podendo levar de 11 a 16 dias.
1.2 Epidemiologia
Desde a descoberta do agente causal da hanseníase, no final do século XIX,
os seus aspectos epidemiológicos têm sido observados, embora toda a
complexidade envolvida em seus fatores causais, predisponentes e desencadeantes
ainda não esteja bastante clara. Alguns estudos mostram que fatores ecológicos
podem estar relacionados com a prevalência da enfermidade em algumas regiões
(CAMARGO, LEMOS e OROZCO, 1994), embora ainda não possam ser conclusivos
para estabelecer as possíveis relações entre temperatura média, índices
pluviométricos, umidade média relativa do ar, altitude, entre outras variáveis, e a
prevalência de hanseníase.
De acordo com os seus aspectos epidemiológicos, a hanseníase continua
sendo um problema de saúde pública que necessita de ações preventivas,
intervencionistas e de controle. De acordo com as metas estabelecidas pela
Organização Mundial de Saúde e pelo Ministério da Saúde, a hanseníase deveria
3
ser eliminada até 2005 como problema de saúde pública, apresentando prevalência
inferior a 1 caso por 10.000 habitantes e, apesar dos indicadores epidemiológicos
demonstrarem uma tendência de queda no número de detecção e prevalência,
acreditamos que ainda não poderemos eliminá-la no prazo previsto.
Os dados epidemiológicos mundiais mais recentes datam do ano de 2003.
Naqueles anos foram detectados mais de 500 mil novos casos de hanseníase,
sendo a maior parte deles, mais de 400 mil, no Sudeste da Ásia, incluindo a Índia,
país de maior índice de detecção e prevalência mundial.
Os países que apresentam maiores prevalências e maior número de detecção
até o ano de 2003 são, em ordem decrescente, Índia e Brasil, responsáveis juntos
por 89,9% da prevalência, seguidos do Nepal e da Tanzânia. Em termos de
coeficiente de prevalência, o Brasil apresenta o primeiro lugar, com 4,6 casos por
10.000 habitantes, seguido de Madagascar e Moçambique com 3,4 cada um. As
Américas apresentaram uma prevalência de 0,99 caso por 10.000 habitantes até o
início de 2004, com 51.082 casos novos registrados no ano de 2003.
Os dados parciais do ano de 2003 mostram que o Brasil apresentou, naquele
ano, 49.405 novos casos, com um coeficiente de detecção de 2,79 novos casos por
10.000 habitantes. A prevalência foi de 80.786 casos com coeficiente de 4,57 casos
de hanseníase por 10.000 habitantes.
A região Nordeste apresentou maior prevalência no ano de 2003, segundo
dados parciais fornecidos pela GECD-FUAM-AM, com 41% dos casos, seguida do
Sudeste com 22% e Norte com 20%. No entanto, quando levamos em consideração
o coeficiente de detecção, a região Norte apresenta o primeiro lugar, com 11,44
casos por 10.000 habitantes, seguida pela região Centro-Oeste com 8,75.
O Estado do Amazonas possui uma população de 3.100.136 habitantes
(DataSus, outubro de 2004) e ocupou, no ano de 2003, o 11º. lugar no coeficiente de
prevalência e o 13° em detecção de casos de hanseníase no Brasil. Segundo dados
parciais da Gerência de Epidemiologia e Controle de Doenças da Fundação Alfredo
da Matta (GECD\FUAM-AM), centro de referência para o tratamento da hanseníase,
4
o Estado apresentou em 2004 uma prevalência de 6,74/10.000 habitantes com
2.089 pacientes em tratamento e um coeficiente de detecção de 2,96/10.000
habitantes, sendo detectados 918 casos novos. No ano de 1988 esses índices eram
de 127,3/10.000 habitantes e 9,3/10.000 habitantes respectivamente. Nos últimos
dezesseis anos a prevalência no Estado apresenta redução de 68,17%, como
resultado da implementação da poliquimioterapia e a aplicação de medidas
administrativas recomendadas pelo Ministério da Saúde. Apesar desta redução o
Estado ainda vem mantendo-se com níveis altos de prevalência (5├ 10 casos por
10.000 habitantes).
O Estado possui ao todo 62 municípios que, até o ano de 2001, 98,39% dos
mesmos possuía ações de controle da hanseníase (FUAM-AM, 2004). Eram 715
serviços ambulatoriais no Estado no ano de 2002, excluindo-se os ambulatórios de
pronto socorro, serviços de diagnose e terapia, unidades móveis e de atenção
psicossocial e outros no mesmo nível. No total, 110 serviços (15,38%) possuíam
ações de controle da hanseníase, sendo 45 (40,9%) na capital – Manaus – e 65
(59,1%) no interior, realizando uma cobertura populacional de 96,66% no Estado,
sendo que no município de Manaus havia uma cobertura de 100% e 97,3% no
interior (GECD/FUAM-AM, 2003). O coeficiente de prevalência no interior do Estado
no ano de 2004 foi 7,7/10.000 habitantes e o coeficiente de detecção foi 3,08/10.000
habitantes, segundo dados parciais da Fundação Alfredo da Matta.
A capital do Amazonas, Manaus, está situada à margem esquerda do Rio
Negro, abrangendo uma área terrestre de 11.648 Km2. A população é constituída de
1.565.709 habitantes (DataSus, março de 2005), que não ocupam uniformemente as
suas superfícies geográficas, concentrando-se em núcleos periféricos com
saneamento básico pouco satisfatório. De acordo com dados parciais da Gerência
de Epidemiologia e Controle de Doenças da Fundação Alfredo da Matta (GECDFUAM-AM), Manaus apresentou em 2004 uma prevalência de 5,79/10.000
habitantes com um coeficiente de detecção de 2,84/10.000 habitantes. Esses níveis
vêm caindo progressivamente desde 1988 mas tem se tornado cada vez mais
estáveis nos últimos quatro anos. Acredita-se que as medidas de prevenção, de
controle e de tratamento sejam responsáveis por esta redução.
5
O coeficiente de detecção da hanseníase em menores de 15 anos é
considerado um indicador importante que determina a tendência da doença. Esse
coeficiente era de 3,52/10.000 habitantes no ano de 1988. Houve uma redução de
mais de 68% nos últimos dezesseis anos, passando para 1,12/10.000 habitantes em
2004, de acordo com dados parciais. No entanto, apesar da redução, o Amazonas
ainda apresenta-se hiperendêmico (≥ 1,0/10.000 habitantes) de acordo com o
gráfico 06. Em 2004 foram detectados 97 novos casos em menores de 15 anos
(GECD/FUAM-AM).
Além do caráter infecto-contagioso, a hanseníase é uma doença incapacitante
com início insidioso do dano neural. Um dos indicadores que possibilitam avaliar o
diagnóstico precoce da hanseníase é o de percentual de casos com deformidades
físicas entre os casos novos detectados e avaliados no ano. Em 2004, dos 918
casos detectados, 94,88% (871 pacientes) foram avaliados quanto ao grau de
incapacidade e destes, 79,56% (693 pacientes) apresentaram grau 0 e 18,36% (178
pacientes) apresentaram algum grau de deformidade. Destes, 4,7% (59 pacientes)
apresentaram grau II ou III. No Estado, o percentual de casos detectados com
deformidades nos últimos dez anos vem mantendo-se em níveis considerados
médios (10├ 5%). Quarenta e sete pacientes (5,11) não foram avaliados quanto ao
grau de incapacidade no ano de 2004. Os dados relativos ao ano de 2004 são
parciais e informados pela GECD/FUAM-AM, em março de 2004.
Em relação à proporção de casos detectados de hanseníase segundo a
classificação operacional para fins de tratamento, no ano de 2004, 50,2% dos casos
novos detectados era do tipo paucibacilar e 48,4% multibacilar. De todos os 918
casos detectados, 1,3% ainda não possuía classificação de acordo com dados
parciais da GECD/FUAM-AM.
Embora a meta de eliminação da hanseníase esteja mais próxima de ser
atingida se comparada à década anterior, os indicadores epidemiológicos mostram
que alguns países, entre eles o Brasil, irão necessitar de um tempo maior. No caso
do Estado do Amazonas, provavelmente mais 05 (cinco) anos serão necessários
para que seja atingida a eliminação da doença como problema de saúde pública.
Ainda assim, os cuidados quanto ao diagnóstico, prevenção e tratamento das
6
incapacidades físicas, deverão nortear novas pesquisas e investimentos na área de
hanseníase.
1.3 Imunopatogenia
O estudo dos mecanismos da regulação da resposta imune humana têm sido
bastante desenvolvido nos últimos anos, principalmente com o advento de doenças
infecciosas importantes como a AIDS e as necessidades de elucidação dos
mecanismos de defesa. Embora a hanseníase seja uma doença infecciosa já
conhecida por alguns anos, esta doença possui particularidades importantes no
mecanismo de resposta do portador, sendo a base para o desenvolvimento da
doença e de suas formas. A predominância da doença na pele, mucosas e nervos
periféricos bem como a diversidade de suas formas clínicas, são devidas às
características do M. leprae e as respostas imunológicas do indivíduo contra este
agente.
A hanseníase possui várias formas de manifestação clínica, as quais
possuem classificações específicas, dentre elas a mais utilizada é a de Ridley e
Jopling (página 14), a qual introduz uma abordagem espectral caracterizada
principalmente pela presença de dois pólos clínicos: o tuberculóide e o virchowiano.
Entre estes dois extremos existem as manifestações intermediárias apresentando
características clínicas dos dois extremos. O entendimento imunológico é a base
para o desenvolvimento e explicação de suas manifestações clínicas. O teste de
Mitsuda é positivo em pacientes com a forma tuberculóide da doença, caracterizada
por uma resposta celular potente, presença de poucos bacilos nos exames
histopatológicos e número pequeno de lesões de pele e nervos periféricos. Este
teste, conhecido também como lepromino-reação, é um tipo de intradermorreação
onde uma suspensão realizada com substâncias lipídicas dos bacilos e células em
solução salina fenolada, é inoculada intradermicamente no indivíduo suspeito. A
presença dessa substância poderá induzir uma resposta imunológica celular do tipo
tardia, com manifestações inflamatórias cutâneas no local da inoculação. Já nos
paciente com a forma virchowiana possuem uma grande susceptibilidade ao M.
leprae, apresentando uma proliferação disseminada do bacilo, em torno de 1010 por
grama de tecido (GOULAR, PENNA e CUNHA, 2002, p. 366). O resultado desta alta
7
concentração de bacilos é o maior número de lesões dérmicas e nervosas. Estes
indivíduos possuem resposta negativa à lepromino-reação, ou seja, não há uma
resposta imunológica celular adequada. No entanto pode-se evidenciar uma
resposta humoral potente, com a produção de imunoglobulinas anti-M. leprae, o que
não é evidenciado nos pacientes com a forma tuberculóide.
Como mencionamos, esta doença é do tipo espectral e existem formas
clínicas intermediárias entre estes dois pólos. Nos pacientes classificados como
dimorfos, existe a progressiva redução da resposta imune celular com conseqüente
aumento do número de lesões cutâneas e nervosas e aumento da carga bacilar nos
tecidos, à medida que partimos da forma dimorfa com características clínicas mais
próximas da forma tuberculóide, os chamados dimorfos-tuberculóides, e nos
deparamos na seqüência das formas dimorfa-dimorfa e dimorfo-virchoviana. Como
resultado também encontramos resposta ao Mitsuda cada vez menores e
baciloscopias com carga bacilar cada vez maiores.
Na hanseníase, a resposta imunológica mediada por células com padrão TH1 possui um importante papel, pois oferece uma proteção contra o desenvolvimento
da doença e disseminação do bacilo. Isto acontece nos indivíduos Mitsuda positivos
que representam 90% da população (GOULART, PENNA e CUNHA, 2002) e na
forma tuberculóide.
A resposta imunológica do tipo humoral, ou seja, mediada por anticorpos com
padrão TH-2, está presente no pólo virchowiano do espectro de Ridley e Jopling. Os
pacientes portadores desta forma exibem altos títulos de anticorpos específicos
contra o antígeno presente na membrana do M. leprae, denominado do glicolipídio
fenólico 1 (PGL-1), descrito por Brenner e Barrow em 1980, principalmente da classe
IgM. No entanto, este mecanismo de resposta não confere proteção a estes
indivíduos, uma vez que existe a disseminação bacilar, evidenciada pela
baciloscopia, porque a imunidade celular é falha.
A determinação dos níveis de anticorpos anti-PGL-1 pode ser realizado pelo
método de ELISA (ensaio imunoenzimático). Está técnica tem sido descrita como
meio de monitorização da resposta terapêutica, servindo como marcador de recidiva
8
da doença pois existe uma correlação entre os níveis de anti-PGL-1 e índice
baciloscópico, indicando que o nível deste anticorpo específico no soro é
proporcional à carga bacilar no exame histopatológico (CUNHA, 1998).
1.4 Diagnóstico Clínico
O diagnóstico clínico é realizado através da diferenciação das quatro formas
clínicas da hanseníase, de acordo com a classificação do Congresso de Leprologia,
realizado em 1953, simplesmente conhecida como classificação de Madrid, sendo
elas a indeterminda, tuberculóide, virchowiana e dimorfa.
1.4.1 Classificação de Madrid
a) Indeterminada – A forma indeterminada se caracteriza clinicamente por
apresentar áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas
ou eritemato-hipocrômicas, rarefação dos pelos, podendo apresentar também
diminuição da sudorese (BRASIL, 1998). As lesões são planas, ou seja, não
fazem relevo na superfície da pele. Suas bordas são imprecisas na maioria
delas. As manifestações clínicas iniciais podem se caracterizar apenas por
áreas com distúrbios sensitivos térmicos, sem o aparecimento de manchas.
As manifestações sensitivas poderão progredir com comprometimento da
sensibilidade dolorosa. Os casos indeterminados podem evoluir, quando não
tratados, para o pólo tuberculóide ou virchowiana ou ainda evoluir para a
forma dimorfa. A evolução para o tipo tuberculóide é mais rápida que para as
forma virchowiana. De acordo com Talhari e Neves (1997) as alterações
cutâneas poderão se manifestar em qualquer parte do corpo e em quantidade
variável. O número de manchas pode indicar o prognóstico da doença.
b) Tuberculóide – Poderá evoluir à partir da forma indeterminada não tratada,
em indivíduos que apresentam predominância de resposta imunológica do
tipo Th1. Os testes diagnósticos revelam Mitsuda positivo com baciloscopia
negativa. A forma tuberculóide manifesta-se por placas eritematosas ou
eritemato-hipocrômicas bem delimitadas, como áreas de hipoestesia ou até
mesmo anestesia e comprometimento nervoso (BRASIL, 1998). As lesões se
9
manifestam nos locais onde já existiam manchas iniciais, possuindo uma
tendência de não se disseminarem. Diferencia-se, inicialmente, da forma
indeterminada, por apresentar pápulas ou tubérculos nas regiões maculares,
que poderão aumentar em número, formando uma lesão em placa, com uma
involução central que aparecerá no decorrer da doença. É comum
encontrarmos a presença de filetes nervosos espessados próximos à lesão.
c) Virchowiana – Esta forma pode evoluir à partir da indeterminada não tratada,
em indivíduos sem resistência ao M. leprae, apresentando, conforme
mencionado na abordagem de sua imunopatogenia, uma resposta do tipo
TH2, mediada por anticorpos anti-PGL-1. Os pacientes apresentam teste de
Mitsuda negativo e baciloscopia positiva. Caracteriza-se por infiltrações
acompanhadas por eritemas difusos e placas eritematosas infiltradas com
bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, lesões das mucosas, alterações
de sensibilidade e madarose – queda das sobrancelhas – (BRASIL, 1998). As
bordas tornam-se cada vez mais indefinidas, perdendo os limites das
manchas com a pele normal. Algumas lesões circunscritas são chamadas de
hansenomas. Poderão surgir hansenomas em várias regiões do corpo, como
na face e nas sobrancelhas, acompanhados de madarose, acentuação dos
sulcos faciais, dando um aspecto conhecido como “facies leonina”, devido à
sua semelhança fisionômica com a face leonina.
d) Dimorfa –
Pode
evoluir
de
indivíduos
que
apresentam
a
forma
indeterminada não tratados, os quais apresentam uma resposta imunológica
complexa, caracterizada por uma resistência maior que os indivíduos da
forma virchowiana e menor que os tuberculóides. Na forma dimorfa observase manchas eritematosas planas, com centro claro ou eritematopigmentares
de tonalidade ferruginosa ou pardacenta. As alterações de sensibilidade são
freqüentes (BRASIL, 1998). Poderão coexistir lesões características da forma
tuberculóide em algumas áreas do corpo, e lesões características da forma
virchowiana em outras áreas.
10
1.4.2 Classificação de Ridley e Jopling
Este tipo de classificação mantém o conceito de polaridade da doença – pólo
tuberculóide (TT) e pólo virchowiano (LL) – e estabelece um arranjo espectral entre
os pólos, o que foi fortemente defendido à partir dos conhecimentos imunológicos,
discutidos anteriormente na imunopatogenia.
A forma mais simples de se entender este arranjo espectral é através da
representação esquemática, a qual representa as diversas manifestações clínicas
(Figura 01).
Figura 01 – Classificação espectral de Ridley e Jopling. Adaptado de Talhari e Neves (1997).
As formas intermediárias apresentam as seguintes características:
a) Dimorfa-tuberbulóide (DT) – possuem baciloscopia negativa, apresentado
entre 5 e 25 lesões semelhantes à forma tuberculóide, o que é considerado
um grande número, com tendência à simetria. Um grande número de nervos
podem estar comprometidos, principalmente durante os estados reacionais,
levando à deformidades graves e de evolução rápida.
b) Dimorfa-dimorfa (DD) – apresentam baciloscopia positiva, desenvolvem um
número grande de lesões cutâneas, normalmente maiores que 25, não
simétricas, de bordas bem definidas e região central involuída, o que dá o
aspecto de “queijo suíço”. Durante os estados reacionais a doença poderá
evoluir para a forma dimorfa-tuberculóide ou dimorfa-virchowiana. As
11
deformidades têm uma tendência em serem graves, porém, o acometimento
nervoso é menor, comparado ao tipo dimorfo-tuberculóide.
c) Dimorfa-virchowiana
(DV)
–
possuem
baciloscopia
positiva,
com
o
aparecimento de múltiplas lesões com características variadas, apresentando
placas, nódulos, infiltrações eritematosas e bordas mal definidas. As lesões
possuem uma tendência de não serem simétricas e com o comprometimento
de um grande número de filetes nervosos próximos, podendo evoluir com
deformidades menos graves que as formas dimorfa-dimorfa e dimorfatuberculóide.
1.4.3 Classificação Operacional
Uma classificação operacional é recomendada pela Organização Mundial da
Saúde – OMS, e adotada pelo Ministério da Saúde, visando a alocação dos
pacientes nos diferentes esquemas de tratamento, apresentando abordagens
terapêuticas diferentes. São os tipos paucibacilar, normalmente com baciloscopia
negativa e as lesões na pele geralmente não excedem a cinco e o comprometimento
nervoso se limita a apenas um tronco. Estão enquadrados neste grupo pacientes
indeterminados, tuberculóides e dimorfo-tuberculóides. O tipo multibacilar, apresenta
baciloscopia positiva e as lesões na pele excedem ao número de cinco,
comprometendo mais de um tronco nervoso. Estão enquadradas neste tipo os
dimorfo-dimorfos, dimorfo-virchowianos e virchowianos (TALHARI e NEVES, 1997).
1.5 Provas Complementares de Diagnóstico
As provas complementares utilizadas no diagnóstico da hanseníase utilizadas
pelos clínicos são: prova de histamina, prova de pilocarpina, baciloscopia, teste de
Mitsuda e a histopatologia. Os testes sorológicos e as técnicas de detecção de
bacilos por biologia molecular ainda não estão incorporados às rotinas, embora os
mesmos
talvez
tenham
aberto
novas
possibilidades
para
o
estudo
do
comportamento epidemiológico da hanseníase (BRASIL e colaboradores, 1997, p.
35-43).
12
1.5.1 Prova de Histamina
Realiza-se a aplicação de uma gota de histamina diluída de 1/1000 na área
da mancha e outra na pele normal. Nos pontos onde foram colocadas as gotas fazse uma escarificação leve, evitando sangramento, e espera-se pela reação. Em caso
positivo, observa-se, em um primeiro momento, um eritema de poucos milímetros
em torno do ponto de inoculação. Algum tempo depois aparece um grande halo
eritematoso que poderá medir mais que dois centímetros de diâmetro. Por último,
em uma terceira fase, aparecerá uma pápula. Essa seqüência de reações é
conhecida como tríplice reação de Lewis. Na pele comprometida pela hanseníase
não irá aparecer a segunda fase, ou seja, um eritema significante, pois este depende
da integridade dos ramos nervosos superficiais (CUCÉ e NETO, 2001). Nas regiões
da pele onde existem eritemas esta prova se torna difícil pois a percepção das
reações se torna prejudicada. Indivíduos de pele escura também apresentam
maiores dificuldades para a percepção das reações por parte do examinador.
1.5.2 Prova de Pilocarpina
Quando a pilocarpina é inoculada em pele normal induz a produção de
sudorese.
Em
áreas
comprometidas
pela
hanseníase
e
que
envolvem
comprometimento de ramos nervosos do sistema autônomo a produção de suor é
bastante diminuída ou até mesmo ausente. A técnica consiste em aplicar tintura de
iodo na superfície da pele comprometida, injeta-se 0,1 mL de pilocarpina (cloridrato
a 0,5%) intradermicamente e, depois de secá-la, pulveriza-se com amido. Realiza-se
o mesmo procedimento em área de pele normal para efeito de comparação. Na pele
normal o suor dissolverá o iodo em torno de dois minutos; o iodo se combinará com
o amido e promoverá uma reação química, dando uma coloração violácea na área.
Nas áreas de lesão essa reação não ocorrerá ou será bem diminuída,
permanecendo o amido inalterado (CUCÉ e NETO, 2001).
1.5.3 Baciloscopia
É realizada através da pesquisa de bacilos álcool-ácido resitentes por meio da
técnica de Ziehl-Neelsen. É uma técnica que permite, em algumas situações, o
13
diagnóstico, assim como a classificação das formas clínicas e o acompanhamento
terapêutico adequado. A identificação das glóbias permite afirmar que o agente
etiológico é o Mycobacterium leprae, visto que esta bactéria é a única a apresentar
essa característica morfológica, distinguindo-a, inclusive, de outros tipos de
Micobacterias.
1.5.4 Teste de Mitsuda
Conhecido também como lepromino-reação, é um tipo de intradermorreação
onde uma suspensão realizada com substâncias lipídicas dos bacilos e células em
solução salina fenolada, é inoculada intradermicamente no indivíduo suspeito. Este
teste não é específico para diagnosticar a Hanseníase, sendo importante para
avaliar a resposta imunológica do indivíduo. Ao nascerem todos os indivíduos têm
resposta negativa ao teste de Mitsuda, à medida que se expõem a algum tipo de
micobactéria, como o M. leprae ou M. tuberculosis, desenvolvem resposta positiva.
Um parte da população poderá não apresentar reação positiva, seja por ausência de
exposição às micobacterias ou exposição pouco significativa, ou seja por falha da
imunidade celular. A população que não apresenta resistência representa uma
classe anérgica de indivíduos. Esses indivíduos são desprovidos de um fator natural
de defesa – Fator “N” ou seja, não têm reatividade constitucional, o que representa
10% a 20% da população (CUCÉ e NETO, 2001).
Os
indivíduos
Mitsuda
negativos
teriam
maior
probabilidade
de
desenvolverem a doença nas formas multibacilares. Este tipo de teste também é
importante para acompanhamento familiar ou de comunicantes de indivíduos
hansenianos.
1.5.5 Histopatologia
O estudo hitopatológico poderá contribuir no diagnóstico da doença como
também ser útil na classificação. Os dois pólos da hanseníase, tuberculóide e
virchowiano, desenvolvem características histopatológicas bastante diferentes.
14
Na forma clínica tuberculóide há a formação do “granuloma tuberculóide”,
constituído
por
agregados
de
células
do
sistema
fagocítico-mononuclear
diferenciadas na forma epitelióide e presença de células gigantes multinucleadas do
tipo Langhans no centro da lesão. Há também a presença de linfócitos,
predominantemente linfócitos TCD4+, conferindo um halo denso contornando o
granuloma. As alterações estendem-se desde a derme profunda até a papilar,
podendo também atingir a camada basal.
A lesão histopatológica na forma clínica virchowiana é caracterizada por um
extenso infiltrado celular composto de histiócitos, ou seja, macrófagos com a
presença de bacilos no citoplasma. Estes histiócitos apresentam uma grande
quantidade de lipídeos em sua parede, o que confere o aspecto “espumoso” dessas
células. Algumas vezes podem se apresentar com múltiplos vacúolos. Por estas
características morfológicas, essas estruturas também são chamadas de células de
Virchow. A epiderme está achatada e a zona sub-epidérmica não está envolvida. O
infiltrado não atinge a camada basal da epiderme, ficando separado por uma faixa
de fibras colágenas correspondente à derme papilar retificada, chamada de “faixa de
Unna”.
Os grupos classificados pelas formas dimorfa tuberculóide, dimorfa-dimorfa e
dimorfa-virchowiana
apresentam
características
histopatológicas
bastante
complexas, além da instabilidade clínica destas formas. A indiferenciação
progressiva da célula macrofágica, a diminuição do número de linfócitos e o
aumento do número de bacilos nos granulomas e ramos nervosos servem como
base para a diferenciação na progressão da forma dimorfa-tuberculóide para
dimorfa-virchowiana.
Na forma dimorfa-tuberculóide as lesões podem mostrar raros bacilos e o
granuloma é formado por células epitelióides circundadas perifericamente por
linfócitos e com a presença de células de Langhans, muitas vezes em grande
quantidade.
A forma dimorfa-virchowiana se caracteriza por apresentar a faixa de Unna e
apresentar granuloma composto por macrófagos indiferenciados que contém grande
15
número de bacilos em seu citoplasma e áreas de infiltração linfocitária densa, o que
não ocorre no granuloma da forma virchowiana.
As formas dimorfa-dimorfa geralmente tendem a evoluir clinicamente para um
dos pólos. Possuem um número maior de bacilos com células epitelióides
difusamente espalhadas por todo o granuloma e não se encontram circundadas por
zonas de linfócitos. Células gigantes e linfócitos são pouco encontrados e, quando
encontrados, são difusos. Há também edema intra e intercelular.
1.6 Tratamento por Poliquimioterapia
O tratamento é realizado nos serviços básicos de saúde de forma
ambulatorial onde se administra uma associação de medicamentos, recomendado
pela Organização Mundial de Saúde, conhecido como Poliquimioterapia, ou pela
sigla PQT/OMS (Poliquimioterapia de acordo com a Organização Mundial de
Saúde). O paciente em tratamento deverá manter regularidade no esquema
terapêutico adotado, que inclui, além da PQT/OMS, a prevenção das deformidades
(BRASIL, 1998).
No ano de 1998 a Organização Mundial de Saúde padronizou o esquema de
tratamento dos indivíduos multibacilares, com a associação, para adultos, de
Rifampicina 600 mg 01 vez ao mês, Dapsona 100 mg 01 vez ao dia e Clofazimina
300 mg uma vez ao mês com 100 mg em dias alternados ou 50 mg uma vez ao dia.
Durante este período o paciente deverá fazer visitas mensais ao serviço de saúde
durante o tratamento, que deve durar de 24 a 36 meses (BRASIL, 1998).
Para os paucibacilares, o tratamento recomendado inclui Rifampicina 600 mg
01 vez ao mês em dose supervisionada, Dapsona 100 mg 01 vez ao dia autoadministrada,
e
comparecimento
mensal
ao
serviço
de
saúde
para
acompanhamento e administração das doses supervisionadas, durante o período de
6 até 9 meses.
16
1.7 Exame Neurofuncional
As provas e testes aplicados na rotina para a avaliação neurofuncional,
imprescindível no acompanhamento fisioterapêutico do paciente hanseniano,
compreende a palpação das estruturas anatômicas envolvidas, testes de
sensibilidade e provas de função musculares, os quais complementam as inspeções
realizadas com o objetivo de verificar alteração tróficas, morfológicas, funcionais e
cinesiopatológicas. A avaliação da dor também constitui em um ponto importante no
estudo funcional.
1.7.1 Testes de sensibilidade
Os testes de sensibilidade empregados têm como objetivo avaliar os
possíveis comprometimentos da sensibilidade protopática ou de proteção, e
epicrítica
ou
de
discriminação.
Assim,
são
verificadas
rotineiramente
as
sensibilidades térmica, dolorosa e tátil.
A sensibilidade térmica permite a discriminação do quente ou frio, enquanto a
sensibilidade dolorosa confere proteção aos possíveis danos estruturais. Estes dois
tipos de sensibilidade são abordados juntos, pois embora os estudos sobre o
assunto se mostrem controvertidos quanto aos mecanismos e as possíveis vias,
sabe-se hoje que ambos possuem como receptores as terminações nervosas livres
(MACHADO, 2002).
Existem duas vias principais comprovadamente responsáveis pela condução
supra-segmentar do sistema nervoso de temperatura e dor. As duas vias estão
filogeneticamente distinguidas, de acordo com os seus graus de evolução. A mais
recente, chamada de via neoespino-talâmica é formada pelo trato espino-talâmico
lateral e a outra, considerada mais antiga filogeneticamente, é formada pelo trato
espino-reticular e as fibras reticulo-talâmicas.
O trato espino-talâmico lateral é conhecido como a via “clássica” da condução
de estímulos dolorosos e térmicos. Através deste trato chegam ao córtex cerebral os
impulsos provenientes de receptores térmicos e dolorosos situados no tronco e nos
17
membros do lado oposto, projetados somatotopicamente. Este tipo de sensibilidade
poderá ser testado pedindo que o indivíduo relate a temperatura de água quente, de
aproximadamente 40° C ou fria, de aproximadamente 10° C, dentro de um tubo de
ensaio tocado levemente em sua pele. Acredita-se que esta via seja responsável
apenas pela sensação localizada de dor aguda, ou seja, uma dor em pontada. Esta
sensibilidade poderá ser testada através de um leve toque com alfinete na área a ser
testada. Para uma melhor discriminação, poderemos utilizar um estímulo com objeto
rombóide para que o individuo possa diferenciá-lo do estímulo em “alfinetada”.
O teste de sensibilidade térmica é importante, principalmente no diagnóstico
precoce nas formas indeterminadas, pois, como sabemos, poderá ser a única
alterada, podendo estar ou não acompanhada por alterações na coloração da pele
(TALHARI e NEVES, 1997).
O teste da sensibilidade tátil é a mais empregada como recurso auxiliar no
diagnóstico da hanseníase, talvez por necessitar apenas de recursos simples e
seguros. Para isto são empregados filamentos de nylon disponíveis em conjuntos de
diferentes pressões de dobra, conhecidos como monofilamentos de SemmesWeinstein, ou estesiômetro. As pressões de dobra variam de 0,05g a 300g,
convencionalmente registrados por cores específicas, cada uma correspondendo a
uma interpretação clínica específica, resumidas no anexo VII.
Marciano e Garbino (1994) realizaram uma pesquisa comparando os
monofilamentos de Semmes-Weinstein e os testes de condução nervosa por
eletromiografia para o monitorização da neuropatia hansênica, estudando 30 nervos,
06 medianos e 24 ulnares, em pacientes com neuropatia hanseniana. Na avaliação
inicial, foi detectado se os nervos avaliados apresentavam ou não alteração e nas
avaliações de seguimento, verificou-se a condição de melhora, piora ou estado
funcional inalterado. Os estudos estatísticos realizados demonstraram que os testes
apresentam a mesma eficiência na detecção de déficits funcionais neurológicos e
monitoração da neuropatia hanseniana.
São registradas rotineiramente as respostas encontradas em pontos
específicos correspondendo a determinados feixes nervosos sensitivos.
18
Nos
membros
superiores
são
testados
os
pontos
representados
esquematicamente na figura 02 com seus respectivos correspondentes nervosos
sensitivos.
a)
b)
 Nervo radial
 Nervo mediano
 Nervo ulnar
Figura 02 – Pontos de avaliação por estesiômetro e referências topográficas da inervação sensitiva
cutânea nos membros superiores. Figura 04a – região dorsal da mão; figura 04b – região palmar.
Nos
membros
inferiores
são
testados
os
pontos
representados
esquematicamente na figura 03 com seus respectivos correspondentes nervosos
sensitivos.
a)
b)
 Ramo sural  Nervo tibial posterior  Ramo safeno  Nervo fibular, ramo profundo
Figura 03 - Pontos de avaliação por estesiômetro e referências topográficas da inervação sensitiva
cutânea nos membros inferiores. Figura 05a - região plantar do pé; figura 05b – região dorsal do pé.
1.7.2 Provas de Função Muscular
A prova de função muscular também é um recurso simples e importante na
avaliação funcional. Poderá evidenciar e quantificar alterações musculares
19
decorrentes de lesões nas vias nervosas motoras periféricas. Daniels, Williams e
Worthingham (1987) proporam uma escala analítica que consta na aplicação de seis
níveis de graus para a contração muscular, verificadas através a aplicação de
resistência manual, também chamado de teste de força muscular manual, tendo
como referência as técnicas descritas por Daniels e Worthingham (1987), resumidas
no anexo VI.
Outros recursos com valores quantitativos mais precisos poderão ser
empregados para a avaliação cinesiológica-funcional muscular, com uma melhor
sensibilidade e especificidade. Dentre estes recursos encontram-se a dinamometria
de apreensão, dinamometria computadorizada com celular e força, dinamometria
computadorizada isocinética e eletromiografia cinesiológica de superfície.
A utilização de dinamômetros é largamente difundida entre os fisioterapeutas
para avaliação quantitativa da força muscular. Para o teste são empregados
diversos tipos de dinamômetro e sob diversas condições. O mais simples é o
dinamômetro confeccionado com uma mola com resistência elástica definida, o qual
mensura a força muscular exercida para deformar a mola em kilograma-força (KgF).
O dinamômetro computadorizado utiliza células de força acopladas a uma
placa conversora analógico-digital (placa CAD) a qual transmite os sinais para um
micro-computador, onde o mesmo processará as informações através de um
software específico. As células de força deverão ser adaptadas para cada teste
muscular a ser realizado, devendo as mesmas serem posicionadas no sentido de
resistir ao movimento.
Uma outra forma de dinamometria computadorizada é realizada através de
movimentos isométricos, ou seja, de torque constante. Este tipo de teste necessita
de dispositivos eletrônicos que calcula a resistência empregada pelo paciente em
cada momento de força, bem como a aceleração angular desenvolvida pelo mesmo,
na intenção de manter o torque no mesmo valor durante toda a amplitude do
movimento.
Esses
quantitativos
mais
dispositivos
confiáveis,
eletrônicos,
necessitam
apesar
de
maior
de
oferecerem
preparo
valores
técnico
pelo
fisioterapeuta, além de serem questionados em relação ao custo-benefício, pois
20
sendo os mesmos de alta tecnologia e de custos de aquisição e manutenção
elevados. Por essas razões talvez não é rotina encontrarmos esses instrumentos na
prática clínica, embora possam ser úteis em laboratórios de pesquisas.
A eletromiografia cinesiológica com eletrodos de superfície permite um
registro dos potenciais elétricos gerados pelos músculos em atividade espontânea
realizando uma associação entre os sinais integrados de EMG comparados com a
força exercida pelo músculo. No entanto, essa associação é limitada a condições
isométricas em que os músculos se contraem sem mudanças no comprimento total.
Podemos representar esquematicamente essa relação através da figura 04. Nessas
condições, pode haver uma relação linear ou uma curvilínea entre a EMG integrada
e a força de acordo com os estudo de Duchene e Goubel (1993). Isso quer dizer que
a magnitude da EMG provê uma razoável estimativa de força exercida pelo músculo.
Quando o comprimento do músculo se altera, o local dos eletrodos em
relação às fibras musculares ativas, se desloca causando uma mudança na EMG
que não está relacionada com o impulso recebido pelo músculo proveniente do
sistema nervoso, representado na figura 04. Isso pode ser considerado como um
fator limitante da técnica e por essa reação, é difícil quantificar a EMG em condições
não isométricas, como é no caso da contração isotônica concêntrica e excêntrica ,
exigidas para coleta das amostragens nos pacientes selecionados.
Figura 04 - Uma interferência de EMG é retificada e integrada, e o sinal resultante (EMG integrada)
apresenta um paralelo com a mudança na força. (FONTE: ENOKA, R. M., Bases neuromecânicas da
cinesiologia, São Paulo: ed. Manole, p. 161, 2000).
21
Assim com as técnicas computadorizadas de quantificação da força muscular,
a eletromiografia exige maior preparo técnico do fisioterapeuta ou da equipe de
prevenção de incapacidades. Não existem registros na literatura da utilização deste
instrumento, com uma abordagem cinesiológica por eletrodos de superfície como
forma de avaliação do comprometimento muscular na hanseníase.
Os estudos eletrofisiológicos são importantes para a realização de
diagnóstico diferencial, revelando alterações importantes na velocidade de condução
nervosa.
1.7.3 Avaliação da Dor
Em relação ao estudo da dor, existem várias formas de ser avaliar este
sintoma e a maioria delas tenta quantificar e objetivas a resposta do paciente para
as indagações do avaliador. Trata-se de uma investigação bastante complexa e que
envolve componentes sensoriais e emocionais, ou seja, o paciente poderá descrever
a intensidade da dor sob o ponto de vista sensorial, e o desagrado, fundamentado
basicamente pelo envolvimento emocional do paciente com o dano.
Por considerarmos a dor como um fator multidimensional e uma vez que os
mecanismos de avaliação focalizam apenas o componente sensorial, os erros
clínicos estão possíveis de ocorrer. O estudo da dor experimentalmente focaliza-se
na dimensão sensorial da dor e não na análise da totalidade dos componentes
envolvidos na dor clínica. A percepção da dor é simulada por muitos fatores e de
acordo com esses fatores poderá ser útil na avaliação da efetividade das
intervenções terapêuticas, como no caso da cirurgia de neurólise simples em
pacientes com dano neural hansênico.
A avaliação da dor inicia-se com o processo de entrevista do paciente, onde
podemos evocar uma história pregressa e atual com uma série de indagações, as
quais não devem ser capciosas nem induzir respostas. Faz-se necessário indagar
da localização, quando começou, o que desencadeou, fatores que melhoram,
fatores que pioram, irradiações, entre outras perguntas de interesse objetivo.
22
Embora as informações fornecidas pelo paciente durante da entrevista não possam
assegurar a fidedignidade dos sintomas nem consiga claramente especificar as suas
características, a entrevista poderá guiar o examinador em sua investigação clínica.
Outros meios de avaliação da dor incluem em esboços de simulações da dor,
questionários, escalas de classificação verbais, escalas analógicas visuais e
medidas indiretas tais como a avaliação do uso de analgésico ou os níveis relativos
de atividade.
Esboços da dor são representações visuais da distribuição e da qualidade da
dor do paciente. Os esboços da dor podem ser completados pelo examinador, pelo
paciente ou por ambos. A evidência sugere que as versões do paciente e do
examinador para os esboços da dor podem ser muito diferentes. A segurança e a
validade desses esboços não foram demonstradas por estudos metodologicamente
aceitáveis.
Em relação aos questionários de avaliação da dor, um modelo comumente
usado é o de McGrill. Que existe em versões mais resumida ou completa. Este
questionário é uma ferramenta de avaliação global que usa variações de esboços da
dor e escalas. Utiliza expressões agrupadas na tentativa de quantificar as
características da dor dos pacientes. Uma entrevista com fins de avaliar a dor, um
esboço e uma escala de classificação verbal fazem parte deste questionário.
Melzack e colaboradores (1983) consideraram aceitável este método e sua validade
duvidosa. Os questionários de estados funcionais têm sido utilizados para medir a
dor e a incapacidade associada com as condições de dor crônica. Estes
questionários levam ao centro da questão se a disfunção associada com a dor é
afetada pelo tratamento.
Escalas analógicas visuais são linhas de 10 cm de comprimento e
convencionalmente numeradas de 1 a 10. Algumas não são numeradas. Essas
escalas variam deste muito detalhadas até bem esparsas. O paciente é geralmente
questionado a descrever a intensidade da dor no momento da avaliação. Uma
variação neste tipo de escala é a forma com classificação gráfica, que possui
expressões igualmente espaçadas na linha. Essas escalas podem ser verticais ou
23
horizontais, e tanto a margem esquerda como a direita podem representar a
intensidade máxima de dor.
Escalas de classificação verbais usam palavras descritivas que melhor
categorizem a dor segundo o paciente. Tanto para a escala analógica visual quanto
para a escala de classificação verbal, a escolha das expressões ou âncoras para as
respostas é importante. Expressões como “nenhuma dor” ou “pior dor imaginável”
como âncoras não levam em conta a discriminação dos componentes sensoriais e
emocionais da dor. O uso de âncoras como “sem dor”, “dor mais intensa”,
“agradável” ou “extremamente desagradável” leva em conta a diferenciação que tem
importantes implicações clínicas e experimentais.
Para o nosso estudo utilizamos uma escala analógica visual de dor
com representação numérica de 1 a 10 e variações de cor como representada no
anexo V.
1.7.4 Avaliação do grau de incapacidade
O Ministério da Saúde possui um formulário específico para registrar as
principais alterações funcionais que podem ocasionar incapacidades no paciente
portador de hanseníase (anexo II). São registrados os sinais e sintomas
encontrados, separadamente, para o lado direito e esquerdo, nos olhos, mãos e pés.
É avaliado se há perda da sensibilidade na córnea, nas regiões palmares e
plantares com objetivo de determinar se o pacientes perdeu a sensibilidade
protetora. Sua perda ou diminuição poderá predispor o paciente a traumatismos. A
perda ou diminuição isolada da sensibilidade caracteriza o grau I de incapacidade.
Para o grau II é evidenciado se o paciente possui sinais de lagoftalmo e/ou
ectrópio, triquíase, opacidade corneana, acuidade visual menor que 0,1 ou não
conta dedos a 6 metros de distância, presença de úlceras tróficas, lesões
traumáticas, deformações em garras nas mãos, pés caídos, contraturas nos
tornozelos ou absorção óssea.
24
Não havendo nenhuma das manifestações clínicas descritas para o grau I ou
II, o paciente é classificado como grau 0 de incapacidade.
1.8 Estados Reacionais
São intercorrências de caráter agudo que poderão ocorrer nos pacientes
portadores de Hanseníase. São devidas a manifestações do sistema imunológico e
podem aparecer antes e durante tratamento, e após a alta, não exigindo a
suspensão ou reinício da poliquimioterapia.
As manifestações clínicas resultam de alterações no balanço imunológico
entre hospedeiro e o M.leprae, acometendo principalmente pele e nervos, muitas
vezes levando a instalação de incapacidades. O bacilo poderá estar vivo ou não. As
reações podem ser classificadas em 2 tipos, de acordo com Ridley-Jopling: Reação
tipo I ou reação reversa e Reação tipo II ou eritema nodoso hansênico, acometendo
principalmente pele e nervos, podendo também afetar o sistema ocular.
Outras considerações são feitas em relação à própria quimioterapia, infecções
recorrentes,
uso
de
drogas
imunossupressoras,
vacinações,
transfusões
sanguíneas, estados de ansiedade e estresse, gravidez e períodos menstruais
relacionados à ocorrência de estados reacionais.
1.8.1 Reação do tipo I
Caracteriza-se por eritema e edema das lesões ou espessamento de nervos,
acompanhada de dor à palpação. Ocorre mais freqüentemente em pacientes com
hanseníase tuberculóide e dimorfa tuberculóide (paucibacilares) e parece estar
relacionada com o aumento abrupto da resposta imune mediada por células contra
antígenos do M. leprae. Ao exame histopatológico pode-se verificar a expansão do
granuloma com presença de edema e um influxo de células CD4+. O número de
receptores para interleucina-2 (IL-2R) bem como a expressão de HLA-DR em
células do infiltrado e em queratinócitos na epiderme estão aumentados, o que
caracteriza um evidente aumento na produção de interferon-γ (MODLIN e
colaboradores, 1988, p. 1213-1217).
25
Yamamura e colaboradores (1992), utilizando uma técnica de PCR,
demonstraram que a expressão de mRNA da citocinas interleucina-1β (IL-1β), fator
de necrose tumoral-α (TNF-α), interleucina-2 (IL-2) e interferon-γ (IFN- γ) está
aumentada nas lesões, demonstrando um padrão típico de resposta TH1. outras
citocinas do padrão TH2, como IL-4, IL-5 e IL-10 estavam diminuídas. Através de
técnica imunohistoquímica, os autores também conseguiram demonstrar a presença
de IFN- γ e TNF- α associados à enzima óxido nítrico sintetase induzível (iNOS) no
citoplasma de macrófagos, determinando uma atividade macrofágica competente.
Opromolla, Ura e Ghidella (1994) selecionaram 20 casos entre aqueles
considerados reacionais com reação tipo I generalizada, com manifestações clínicas
e histopatológicas semelhantes e com Mitsuda positivo, igual ou maior que 6mm. Os
pacientes foram estudados pelos autores, abordando os pontos de vista clínico,
baciloscópico, histopatológico e evolutivo. As lesões clínicas apresentadas pelos
pacientes estudados se apresentavam como pápulas e placas eritematosas bem
delimitadas e com pouco comprometimento neural. A baciloscopia foi negativa ou
positiva fraca e a histopatologia exibia granulomas tuberculóides frouxos devido ao
edema intra e extracelular e à congestão vascular. Os episódios reacionais
se
repetiram no máximo mais uma vez durante o período de acompanhamento, levando
os autores a acreditarem que deveriam ser ocasionados pela multiplicação do bacilo,
induzindo as defesas orgânicas a responderem aos antígenos que desencadeariam
uma reação de hipersensibilidade tardia, que é o surto reacional.
Com o objetivo de descrever a época de aparecimento da reação tipo 1 e os
nervos acometidos, nos pacientes portadores de hanseníase dimorfa-tuberculóide
(BT), durante a poliquimioterapia recomendada pelo Ministério da Saúde, Carvalho e
colaboradores (1995) realizaram um estudo longitudinal, no período de 1989 a 1993,
envolvendo 71 pacientes mostrando que 89,3 por cento dos pacientes hansenianos
BT com reação tipo 1 apresentaram esse surto até a sexta dose de tratamento. O
nervo ulnar foi o mais acometido nas reações tipo 1, correspondendo a 37% dos
casos.
26
O tratamento medicamentoso indicado pelo Ministério da Saúde é a
administração de Prednisona via oral 1-2mg/kg/dia, com redução a intervalos fixos,
conforme avaliação clínica.
1.8.2 Reação do Tipo 2
Caracteriza por formação de nódulos eritematosos, dolorosos, em qualquer
parte do corpo. Pode evoluir com neurite. O eritema nodoso hansênico ocorre mais
freqüentemente em indivíduos multibacilares e é considerada uma importante causa
de morbidade, podendo ocasionar danos neurais, paralisias e deformidades,
ocorrendo mesmo em indivíduos em tratamento. Por se tratar de uma reação
inflamatória sistêmica, além da pele e dos nervos periféricos, vários outros órgãos
poderão ser acometidos, dentre eles linfonodos, fígado, baço, peritônio, testículos,
olhos, articulações, tendões, músculos e ossos. São comuns também os casos de
irite e iridiciclite. Atualmente, os episódios de eritema nodoso estão entre as
principais causas de hospitalização desses pacientes em muitas regiões endêmicas
brasileiras (GUERRA e colaboradores, 2002, p. 389-407).
Não existe consenso entre os trabalhos desenvolvidos sobre o envolvimento
da imunidade celular neste tipo de reação. No entanto existem indicativos do
envolvimento do IFN-γ pela presença de receptores para IL-2 e para HLA-DR nas
células imunocompetentes presentes nestas lesões. Também tem sido mostrado
que durante os episódios reacionais do tipo II há um aumento seletivo na expressão
de mRNA para síntese de IL-6, IL-8 e IL-10, uma indicação de resposta do tipo TH-2.
Vieira (1991) estudou 51 pacientes multibacilares com diagnóstico clínico de
hanseníase LL e BL que apresentaram episódios de eritema nodoso durante a
poliquimioterapia e no período de acompanhamento sem tratamento quimioterápico.
Esses pacientes foram classificados segundo à gravidade dos episódios em 3
grupos clínicos que foram correlacionados com parâmetros epidemiológicos e
imunológicos. Os episódios reacionais ocorreram antes do início do tratamento em
15,69% dos pacientes. Os demais foram observados predominantemente no
primeiro ano de quimioterapia. Em 52,54% o eritema nodoso foi precedido da queda
do índice bacteriológico. Os autores verificaram também que a idade e o sexo não
27
influenciaram no aparecimento de eritema nodoso, nem na sua intensidade.
Verificando os possíveis papeis das citocinas TNF-α e IL-1, todos os pacientes do
grupo III mostraram níveis elevados de TNF-α o que também foi observado em 50
dos demais pacientes, sugerindo o possível efeito destas citocinas nos sintomas
clínicos. Através da análise dos níveis de anticorpos contra antígenos neurais no
soro de alguns pacientes, observou-se que estes anticorpos estavam presentes em
todo espectro da hanseníase. Verificou-se ainda que a maioria dos pacientes
manteve o mesmo grau de incapacidade observado no início do tratamento,
enquanto que 37,25% apresentaram melhora. Os autores não estabeleceram
correlações entre os parâmetros imunológicos estudados e o desenvolvimento de
lesão neural.
Foram encontradas a presença da enzima óxido nítrico sintetase induzível em
neutrófilos e níveis séricos de TNF e IL-1. Uma pesquisa analisando culturas de
células mononucleares do sangue periférico de portadores de hanseníase e de
pessoas sadias mostrou que a prostaglandina-1 estimula a produção de TGF-β,
conferindo níveis 5 vezes maiores que os pacientes paucibacilares com reação
reversa e 60 vezes maiores que os encontrados em pacientes tuberculóides sem
reação, indicando que o TGF-β pode ter diferentes papéis em hanseníase, que vão
desde a mediação de uma ação supressiva localmente associada com a presença
de prostaglandina-1, e induzindo diferentes efeitos inflamatórios quando secretado
sistemicamente por monócitos, atuando como uma citocina moduladora., associada
com a resposta imune Th2 nas formas multibacilares (GOULART, PENNA e
CUNHA, 2002) e (GOULART, 1999).
O tratamento medicamentoso indicado pelo Ministério da Saúde é a
administração de Talidomida via oral, 100/400 mg/dia, restringindo o uso em
mulheres em idade fértil devido seu efeito teratogênico. Nessa situação está
indicada a prednisona via oral,1-2mg/kg/dia. A retirada também é feita em intervalos
fixos, após avaliação clínica.
Um trabalho realizado por Nery e colaboradores (1999) analisando os
aspectos clínicos e histopatológicos dos estados reacionais de 169 pacientes
multibacilares submetidos à poliquimioterapia, encontraram 51% de reação tipo II
28
predominando nos portadores da forma LL, 42% de reação tipo I prevalecendo em
pacientes BB e 7% dos pacientes apresentaram neurite pura sem manifestações
cutâneas. Os pesquisadores verificaram que os episódios reacionais são
complicações freqüentes, ocorrendo em qualquer momento da doença. Observaram
também que 77% dos pacientes com reação tipo I e 43% dos pacientes com reação
tipo II desenvolveram manifestações sistêmicas.
A alta por cura da hanseníase se dá quando o esquema de doses
recomendadas para o tratamento se completa sem irregularidades nas suas
administrações ou interrupções por parte do paciente. No entanto, os estados
reacionais poderão, como já mencionado, ocorrer mesmo após a alta. Rodrigues e
colaboradores (2000, p. 7-16) revisando os prontuários de 149 pacientes que
completaram a poliquimioterapia, recebendo alta no período de 1994 a 1999 em um
Centro de Saúde, verificaram que 23% dos pacientes apresentaram reação pós-alta,
sendo que destes 11,76% eram paucibacilares e 88,23% multibacilares, com uma
média de 3 episódios entre pacientes dimorfos e 4 entre pacientes virchowianos.
Uma vasculite necrotizante pode acometer os pacientes quando apresentam
estados reacionais, principalmente entre os casos virchowianos ou próximos deste
pólo e também em indivíduos com hanseníase avançada e não tratados. Esta
manifestação clínica é chamada de fenômeno de Lúcio.
1.9 A Neurite Hansênica
Os nervos periféricos, envolvidos no processo de infecção pelo M. leprae,
constituem-se de feixes de axônios dispostos paralelamente e circundados por três
bainhas de tecido conjuntivo: o endoneuro, o perineuro e o epineuro. O endoneuro
separa axônios individualmente; o perineuro circunda feixes de axônios e epineuro
envolve todo o tronco nervoso (figura 05). Os nervos periféricos recebem suprimento
sanguíneo por ramos arteriais que penetram no tronco nervoso. Dentro do nervo os
axônios são eletricamente isolados uns dos outros pelo endoneuro e por uma bainha
de mielina que é fornecida pelas células de Schwann, as quais circundam
parcialmente um grupo de axônios de pequeno diâmetro ou envolvem totalmente
uma seção de um único axônio de grande tamanho. Os axônios de pequeno
29
diâmetro, que compartilham células de Schwann, são designados como nãomielinizados ou parcialmente mielinizados, enquanto os axônios de grande diâmetro
que estão totalmente envolvidos por células de Schwann são designados como
mielinizados.
Figura 05 – Fascículos nervosos e suas bainhas de tecido conjuntivo. P – perineuro, EP – epneuro,
EN – endoneuro, VA – vaso sanguíneo, VEM – vênula. Adaptado de Butler, 2003.
São geralmente mistos, ou seja, possuem axônios sensitivos, motores e
autônomos. Os ramos sensitivos cutâneos suprem a pele e os tecidos sub-cutâneos,
bem como também possuem axônios eferentes simpáticos às glândulas sudoríparas
e arteríolas; os ramos motores suprem os músculos, tensões e articulações também
possuindo axônios sensitivos proprioceptivos.
A neurite hansênica é considerada a maior causa de morbidade entre os
pacientes portadores de hanseníase, a qual é responsável pelo desenvolvimento de
deformidades e incapacidades físicas. Este termo é aceito para definir o
comprometimento neural devido a hanseníase. O M. leprae possui uma grande
afinidade para as células de Schwann e macrófagos do sistema retículoendotelial.
Existe uma predileção do bacilo para troncos nervosos periféricos mais superficiais,
principalmente os que estão em áreas anatômicas com menor temperatura e mais
expostos ao trauma, envolvidos por estruturas que poderão comprimi-lo, como os
canais osteoligamentares do carpo e epitrocleo-olecraniano, ou onde passam os
nervos.
30
Acredita-se que o M. leprae possa penetrar nas células de Schwann por
diferentes mecanismos. Primeiro seria uma forma direta de penetração através da
sua fagocitose nas lesões dérmicas pelas células de Schwann. Essas células podem
hospedar o bacilo, favorecendo o seu desenvolvimento e multiplicação. O bacilo se
movimentaria ao longo dos filetes nervosos seguindo o movimento axonal. Os
macrófagos presentes nas camadas mais superficiais da derme captam inicialmente
os bacilos que posteriormente são liberados e fagocitados pelas células perineurais.
Estas, por sua vez, impregnam as células de Schwann. Segundo, poderá ocorrer
também a infiltração de macrófagos infectados no perineuro.
Alguns estudos tentam mostrar a relação entre o bacilo e as células de
Schwann através de culturas destas células infectadas utilizando modelos in vitro de
células de ratos o que permite uma grande proximidade das características
morfofisiológicas das células de Schwann humanas e suas interações com o bacilo.
As células de Schwann compreendem a maior população de células nervosas
utilizadas para cultivo de gânglios dorsais e seu número declina quando existem
altas taxas de mitose fibroblástica. Desta forma são empregados agentes ativadores
da adenosima monofosfato cíclica (AMP-cíclico) no enriquecimento de cultivo para
inibir o crescimento de fibroblastos sem causar toxicidade à célula de Schwann,
permitindo a sua proliferação. A través desta técnica pesquisadores conseguiram
cultivos enriquecidos destas células, o que permitiu análises a partir de suas
características morfológicas e sua atividade imunológica frente a proteína S-100, a
qual é reguladora da concentração de cálcio intracelular, associada a filamentos
intermédios, presente na célula de Schwann e ausente nos fibroblastos. Muñeton
Gómez (1996) obtiveram cultivos com 88% de células de Schwann as quais foram
usadas em ensaios de infecção. Para tanto utilizou-se bacilos obtidos a partir de
lepromas, material colhido de pacientes com a forma virchowiana, possibilitando os
estudos através de microscopia óptica, usando a coloração de Ziehl-Neelsen,
permitindo a quantificação do número de bacilos por célula infectada e a
porcentagem de células infectadas.
Talvez a via mais freqüente de entrada do bacilo no nervo seja pela corrente
sanguínea via capilares intraneurais, o que facilita o transporte de microorganismos
às estruturas nervosas. Um trauma mínimo poderá aumentar a aderência das
31
células endoteliais dos capilares intraneurais e também pode comprometer a
barreira neuro-sanguínea. As células de Schwann irão fagocitar o bacilo trazido para
o nervo pela microcirculação sanguínea neural.
A sua fisiopatogenia se dá tanto por uma processo inflamatório crônico
quanto sub-agudo, nos quais células epitelióides e macrófagos com bacilos em seu
citoplasma podem estar presentes. Também poderão ocorrer respostas inflamatórias
do nervo frente a restos bacilares, o que é a principal causa de neurites que ocorrem
pós-alta em paciente hansenianos. De acordo com Renzo e Panciera (1987),
poderemos ter episódios de reações agudas com exacerbação do quadro
inflamatório que poderá complicar o curso crônico da doença e também síndromes
de compressões nervosas.
Uma das conseqüências do processo inflamatório é a ocupação por infiltrado
do endoneuro, perineuro e epineuro, levando a compressão tanto de fibras
mielínicas quanto amielínicas que evoluem com um processo de fibrose,
contribuindo para o dano neural. Essa compressão também causa lesão isquêmica
do nervo. A compressão externa do nervo se dá principalmente pelo seu
espessamento e poderá ser intermitente, parcial ou completa. Poderão acometidas
tanto fibras do sistema nervoso periférico sensitivo, como motor e autonômico.
O espessamento do nervo poderá ocorrer uniformemente por toda a sua via
periférica, ou poderá ser fusiforme ou em rosário. Uma necrose do tipo caseosa
poderá ocorrer nos granulomas tuberculóides dos nervos, resultando em sua
completa destruição por abscessos.
Estes abscessos contribuem para a
compressão de fascículos nervosos. O material caseoso poderá ser eliminado
através de fístulas cutâneas ou ao longo da bainha do nervo.
De acordo com Talhari e Neves (1997), três fatores poderão estar envolvidos
no processo de dano neural:
a) A relação entre os tecidos do paciente e as formas clínicas da doença, pois as
paralisias são muito mais precoces e intensas na forma tuberculóide, onde, nestes
casos, as lesões são em pequeno número e o tratamento precoce prevenirá as
32
graves lesões nervosas. Nas formas dimorfas o acometimento nervoso é
significativo e a possibilidade de lesões graves é grande, principalmente na forma
próxima ao pólo tuberculóide, o que proporciona cuidados na prevenção de
incapacidades. Na forma virchowiana poderá ocorrer um envolvimento de maior
quantidade de nervos. No entanto a possibilidade de paralisia é menor. De acordo
com esses postulados e compreendendo os complexos imunológicos envolvidos nas
duas formas polares, nos leva a crer que o dano neural tem uma íntima relação com
a resposta imunológica do hospedeiro, pois a resposta tipo TH1, como já
mencionada, é mais efetiva pois o número de nervos lesionados é menor, que por
outro lado tem a possibilidade de danos mais graves aos filetes nervosos.
b) O espessamento das fibras nervosas aumenta os danos por compressão
mecânica e isquemia. Quanto maior o número de fibras envolvidas, maior será a
possibilidade de comprometimento motor, principalmente acompanhado de fibrose.
c) A distância perpendicular entre o nervo e a superfície cutânea teria uma influência
no dano neural, pois acredita-se que quanto mais próximo o nervo se encontra da
superfície cutânea mais susceptível será para traumas e mais fácil é a passagem de
bacilos existentes no infiltrado cutâneo para o tecido nervoso.
A dor é o sintoma persistente e predominante podendo vir acompanhada de
alterações sensitivas e motoras (JOPLING, 1978) e é classificada, de acordo com as
suas manifestações clínicas, em: I) neurite irritativa, II) neurite deficitária parcial e III)
neurite deficitária total (Renzo e Panciera, 1987). No entanto existem casos de
desenvolvimento de dano neural na hanseníase sem manifestações clínicas, o que é
conhecida como “neurite silenciosa”. Morgulis, Nóbrega e Lima (1988) realizaram um
acompanhamento de 95 pacientes hansenianos submetidos à avaliação neurológica
completa e estudo eletroneuromiográfico com medidas da velocidade de condução
nervosa motora e sensitiva, concluíram que a eletromiografia apresentava alterações
em um número significativo de casos com exame neurológico normal, mostrando
que o dano neural poderá ocorrer mesmo antes do início das manifestações clínicas
neurológicas.
33
O envolvimento do músculo estriado na lepra é considerado secundário à
lesão dos nervos periféricos, mas alguns estudos relataram acometimento muscular
primário. A fim de verificar esta controvérsia, Wernewck, Teive e Scola (1999)
estudaram 40 pacientes com hanseníase, sendo 23 da forma virchowiana, 13 da
tuberculóide, 2 dimorfa e 2 indeterminada, através de estuda da neurocondução do
nervo fibular comum, junto com eletromiografia e biópsia do músculo tibial anterior.
Os pesquisadores encontraram redução de velocidade de condução, da amplitude e
algumas vezes ausência de potenciais no nervo fibular comum. A eletromiografia do
tibial anterior mostrou sinais de desnervação recente e crônica em 77,5% dos casos
e não foi encontrada evidência de padrão "miopático". A biópsia do músculo tibial
anterior revelou desnervação em 45% dos casos, miopatia inflamatória intersticial
em 30% e padrão misto de aspecto miopático e neuropático, em 12,5%. Bacilos
álcool-ácido resistentes foram encontrados em 25% dos casos, sempre localizados
no perimísio e endomísio. Na forma virchowiana, a reação inflamatória estava
presente no espaço intersticial. Os dados histológicos claramente definiram a
presença de uma entidade que os autores chamaram de "Miosite Lepromatosa
Intersticial" sobreposta às alterações histológicas encontradas em desnervação.
Alguns pacientes desenvolvem neuropatia sem o desenvolvimento de lesões
cutâneas. Estas neuropatias são chamadas de “neurites puras” ou “neurites
hansênicas puras”. Os pacientes com esta forma da doença desenvolvem sinais e
sintomas de deterioração nervosa periférica, como parestesia, espessamento neural,
dor no trajeto do nervo e fraqueza muscular. Estes casos apresentam maiores
dificuldades para o diagnóstico, principalmente nos serviços onde não existem
recursos diagnósticos complementares, com a possibilidade de realização de estudo
histopatológico e eletroneuromiográfico. A neurite pura poderá estar presente em
até 16% dos pacientes portadores de hanseníase em regiões endêmicas, de acordo
com Girdhar (1996, p.35-42).
Skacel e colaboradores (2000) avaliaram 44 pacientes com sinais de
neuropatia periférica, acompanhados no Ambulatório de Hanseníase da Fundação
Oswaldo Cruz por período que variou de 4 meses até 4 anos, com o intuito de
confirmar ou afastar o diagnóstico de neuropatia hanseniana. Analisando os sinais e
sintomas dos pacientes encontraram hipoestesia em 41 , parestesia em 28,
34
espessamento neural em 22, dor no trajeto do nervo em 20, paresia em 20 e
amiotrofia em 8 pacientes. Dez pacientes dos 44 tiveram o diagnóstico de
hanseníase confirmado. A confirmação diagnóstica se deu através da biópsia de
áreas hipoestésicas sem lesão dermatológica em 3 pacientes, pelo aparecimento de
estados reacionais sendo duas reações reversas e 4 neurites reacionais, e pelo
aparecimento de lesão cutânea não reacional característica da forma dimorfalepromatosa. Os autores concluíram que o acompanhamento clínico regular dos
pacientes sem diagnóstico no primeiro exame mostrou ser um método que permitiu
o diagnóstico da forma neurítica pura da hanseníase, quando os métodos objetivos
de diagnóstico não confirmam de imediato a doença.
1.9.1 Principais Nervos Acometidos
Nos membros superiores, os principais nervos acometidos pelo M. leprae são
o nervo ulnar, o mediano e o radial. Nos membros inferiores os principais nervos
acometidos são tibial posterior e fibular comum.
a) Nervo ulnar:
O nervo ulnar é formado pelas raízes de C8-T1 e em algumas variações
anatômicas poderá ter uma pequena participação de ramos provenientes de C7 que
contribui para suprir a inervação do músculo flexor ulnar do carpo. A sensibilidade da
região medial dorsal e ventral da mão é fornecida por este nervo. A inervação
sensitiva cutânea mediano-ulnar é dividida classicamente da seguinte forma: o nervo
ulnar é responsável pela inervação sensorial para a região cutânea do quinto dedo e
região medial do quarto dedo e suas superfícies dorsal e volar; o nervo mediano
fornece ramificações sensoriais para a região palmar dos outros dedos. O nervo
radial fornece a sensibilidade cutânea da região dorsal dos dedos.
Pela sua proximidade do cotovelo, o nervo ulnar apresenta uma ramificação
para o músculo flexor ulnar do carpo e depois passa pelo sulco ulnar para penetrar
entre as cabeças do flexor ulnar do carpo, uma área onde é comum termos a
compressão deste nervo em situações patológicas. O nervo cutâneo dorsal surge
acima do pulso, sendo um ramo externo ao túneo de Guyon e inerva a região dorsal
35
da mão. O nervo cutâneo palmar ulnar também surge dentro do antebraço, sendo
externo ao canal de Guyon, para fornecer a sensibilidade da região volar da palma.
Quando o nervo ulnar atravessa o túneo do carpo, divide-se em uma ramificação
superficial e outra profunda. A ramificação superficial fornece a sensibilidade para a
eminência hipotênar e a ramificação profunda inerva os músculos abdutor e flexor
curto do polegar e interósseos. Também inerva o abdutor, flexor e oponente do
mínimo, lumbricais III e IV.
Pode ser palpado facilmente na fossa entre o epicôndilo medial e o olécrano
quando o paciente flexiona o cotovelo a 90°. Quando espessado torna-se mais fácil
de ser identificado. Caso o paciente tenha um processo de neurite deste nervo, ele
referirá dor intensa na região palpada e até mesmo sensação de choque ou
latejamento. As lesões deste nervo produzirão parestesia ou anestesia na região
ulnar do ante-braço e da mão, bem como na região dorsal. O comprometimento
motor envolve paresia ou paralisia dos músculos inervados pelo ulnar.
b) Nervo mediano
O nervo mediano possui ramificações sensoriais apenas para as mãos. Seu
ramo que passa através do túneo do carpo (canal de Guyon) encontra-se dividido
em ramificações motoras para os músculos abdutor curto, oponente e flexor curto do
polegar e para os dois primeiros lumbricais, e ramificações sensitivas para o primeiro
dedo, através do terceiro e da articulação interfalangeana distal dorsal. A
sensibilidade para a região palmar lateral é fornecida pelo nervo cutâneo palmar
mediano que tem suas origens acima do carpo e é externo ao canal de Guyon.
Pode ser palpado na região do canal de Guyon, face anterior do punho. Em
situações normais a sua palpação é bastante difícil, principalmente devido a grande
quantidade de tendões presentes nesta região. Caso esteja espessado, será mais
facilmente identificado. Em caso de neurite é comum o paciente referir dor quando
pressionamos esta área.
36
c) Nervo radial
O nervo radial é responsável pela sensibilidade da região posterior do braço e
ante-braço, com exceção da região dorsal lateral da parte superior do braço que é
suprida pelos ramos sensitivos do nervo axilar. O nervo cutâneo braquial surge na
axila junto com ramificações musculares para as porções longa e medial do tríceps
braquial. No nível do sulco espiral, a inervação muscular é dada para as porções
medial e lateral do tríceps com uma pequena ramificação estendendo-se abaixo do
cotovelo para inervar o músculo ancôneo. Além disso, o nervo cutâneo ante-braquial
posterior proporciona sensibilidade para a região dorsal do ante-braço até o carpo.
Antes que o nervo radial cruze o eixo da articulação do cotovelo, ele emite
ramificações para os músculos braquiorradial, extensor radial do carpo e braquial,
apesar deste músculo ser inervado em sua maior parte pelo nervo musculocutâneo.
No ante-braço o nervo radial divide-se em uma ramificação superficial, responsável
pela sensibilidade cutânea na região dorsal lateral do ante-braço inferior e carpo, e
uma ramificação muscular chamada de nervo interósseo posterior que é responsável
pela inervação dos músculos extensores do carpo.
Poderá ser palpado no canal de torsão do úmero. Seu ramo chamado de
radial cutâneo poderá ser palpado no carpo, face dorsal, próximo à tabaqueira
anatômica.
d) Nervo tibial posterior
A porção tibial posterior inerva todos os músculos posteriores da coxa, exceto
a porção menor do bíceps femoral, que é inervada pela divisão fibular. No joelho, o
nervo tibial posterior supre ramificações para o gastrocnêmio lateral e medial, sóleo
e outros músculos menores. À medida que o nervo continua seu trajeto na região
inferior da perna, sofre ramificações para o músculo tibial posterior, flexor longo dos
dedos e do hálux. Proporciona uma ramificação adicional para o sóleo na parte
inferior da perna. Uma ramificação une-se com a ramificação da divisão fibular para
formar o nervo sural, inervando a superfície cutânea na região lateral do pé. Após
emitir suas ramificações musculares na parte inferior da perna, enrola-se ao redor do
maléolo medial e passa pelo túneo do tarso.
37
O nervo plantar medial supre o abdutor e flexor curto do hálux e os primeiros
músculos lumbricais. A região cutânea plantar medial do pé e dos três primeiros
dedos também é suprida por este nervo. O nervo plantar lateral se ramifica para os
músculos quadrado plantar e abdutor do quinto dedo e então se divide em um
componente superficial e um profundo. O componente superficial supre os
interósseos lateral e os músculos flexores do quinto dedo e a região cutânea plantar
lateral do pé. A ramificação profunda inerva os outros músculos profundos do pé.
Poderá ser palpado atrás e abaixo do maléolo medial, sendo fácil a sua
localização em pessoas normais.
e) Nervo fibular comum
A porção fibular comum, após ramificar-se para a porção menor do bíceps
femural, inerva a região cutânea antero-lateral superior da perna e então divide-se
em ramificações superficial e profunda após passar em volta da cabeça da fíbula. O
nervo fibular superficial inerva o músculo fibular longo e curto e então continua como
nervo cutâneo dorsal intermediário e dorsal medial. Esses fornecem inervação
cutânea para a superfície dorsal do pé com exceções da face lateral do quinto dedo,
inervado pelo sural, e o espaço entre o primeiro e segundo dedos,inervado pelo
fibular profundo. O nervo fibular profundo apresenta ramificações para o músculo
tibial anterior, extensor longo dos dedos e do hálux, com variações anatômicas
oferecendo ramificações para o músculo fibular terceiro. No pé, ele supre o músculo
extensor curto dos dedos, terminando no primeiro músculo interósseo dorsal. Poderá
ser palpado por trás e um pouco abaixo da cabeça da fíbula.
1.10 A Cirurgia de Neurólise
O dano neural em hanseníase deve-se ao fator inflamatório agudo ou crônico
dos nervos periféricos, podendo ocasionar dor ou não – no caso da neurite
silenciosa
–
comprometendo
funções
sensitivas
e/ou
motoras,
conforme
especificado no capítulo sobre o dano neural. Nos casos de neurite silenciosa, sem
a manifestação de dor, também existe o risco de perda da função e instalação de
incapacidades.
38
A monitorização da função nervosa nos pacientes portadores de hanseníase
tem como finalidades a detecção precoce do comprometimento neural para adotar a
medida terapêutica adequada o mais breve possível. Para tal finalidade, observamos
nos estudos literários que a avaliação quantitativa da sensibilidade através dos
monofilamentos de Semmes-Weinstein (MARCIANO e colaboradores, 1994, p. 0510) e da prova manual de função muscular de Daniels e Worthingham (1987) são
eficazes para esta função. As condutas da monitorização incluem: a) a detecção de
melhora, piora ou estabilização do quadro clínico; 2) subsidiar a conduta terapêutica
clínica ou cirúrgica e; 3) avaliar os resultados da intervenção.
Um dos mecanismos envolvidos no dano neural e nas manifestações clínicas
é a compressão mecânica intra e extraneural como resultado do processo
inflamatório, infiltrações e edema. A neurólise é uma cirurgia cujo objetivo é a
liberação de um nervo comprimido (DUCLOYER e colaboradores, 1990, p.1-18).
Poderá ser de quatro tipos:
a) Simples, onde há a liberação do nervo comprimido por elementos adjacentes,
envolvendo toda a área adjacente com zonas de retração, realizando
intervenção apenas no tecido responsável pela compressão. Neste caso o
nervo não é dissecado. Como exemplo nós temos a liberação no nervo
mediano no túneo do carpo por abertura simples do ligamento anular anterior
do carpo (Figura 06-a);
b) Epineurotomia, que consiste na abertura do epineuro, completando uma
neurólise simples. É realizada com bisturis de precisão, permitindo a liberação
do nervo comprimido por um epineuro fibroso (Figura 06-b);
c) Epineurectomia, consistindo na excisão do epineuro aberto por uma
epineurotomia, devendo ser limitado em altura e largura para não
comprometer a vascularização do nervo (figura 06-c);
d) Neurólise intra-fascicular, que é a dissecação dos fascículos, um a um,
quando estão envoltos por uma fibrose endoneural (Figura 06-d).
39
a)
b)
c)
d)
Figura 06 – Procedimentos de neurólise. a) neurólise simples, b) epineurotomia, c) epineurectomia e
d) neurólise intra-fascicular. Adaptado de Ducloyer e colaboradores, 1990.
A cirurgia está indicada quando: 1) tem sinal de compressão neural, não
respondendo à terapia com corticóides; 2) quando há formação de abscessos com
produção de material caseoso sendo necessária a sua drenagem; 3) quando o
paciente não responde ao tratamento clínico durante 4 semanas; 4) em casos de
neurites subentrantes e 5) pacientes com dor não controlada e/ou crônica (BRASIL,
2002). É considerada neurite subentrante os casos onde o paciente responde bem
aos
esquemas
de corticoterapia,porém,
tão
quanto
diminua
a
dose,
as
manifestações agudas recrudescem.
Considerações especiais são feitas em relação à neurólise do nervo tibial
posterior em hanseníase pois, de acordo com estudos realizados, a sua liberação
pode prevenir o aparecimento de úlceras plantares bem como poderá auxiliar no
tratamento das mesmas (BRASIL, 2002, p. 13).
São realizadas uma média de quatro cirurgias semanais de neurólise na
Fundação Alfredo da Matta. No ano de 2004 foram realizadas neurólises simples em
97 pacientes, sendo que, alguns destes, passaram por mais de um procedimento
40
cirúrgico, em datas diferentes. O total de cirurgias realizadas foi de 234. Quando
está indicada, é comum a intervenção em troncos nervosos, envolvendo dois nervos
próximos como alvo, como a neurólise do mediano juntamente com o ulnar e do
fibular comum juntamente com o tibial anterior.
A técnica de neurólise empregada pela FUAM é do tipo simples, ou seja,
apenas as estruturas adjacentes que envolvem a área de retração são liberadas,
não havendo intervenção direta nos fascículos nervosos. Embora seja conhecido
que em muitas situações de espessamento neural existe um aumento da pressão
intraneural evidenciando a necessidade de uma epineurotomia, esta técnica requer
material micro-cirúrgico preciso, não disponíveis na grande maioria dos centros.
Desta forma, a intervenção limita-se apenas aos mecanismos externos de
compressão. Okamura, Onita e Miyabe (1981) realizaram um estudo com 48
microcirurgias em pacientes portadores de neurite hansênica que não respondiam à
terapêutica por dexametasona e bloqueios anestésicos. O pós operatório foi
acompanhado através de exame neurológico, eletromiografia e neurografia. Os
autores concluíram que a microcirurgia possibilita a preservação das fibras nervosas
e também dos vasos que irrigam o nervo, além de dar ao cirurgião melhores
condições para uma limpeza e debridamento dos tecidos fibróticos, abscessos e
tecidos hialinizados, sem traumatizar demasiadamente as fibras componentes.
Uma outra técnica mencionada na literatura para o tratamento cirúrgico da
neurite hansênica é a transposição do nervo ulnar, dando ao mesmo uma nova rota
em posição anterior, com a finalidade de prevenir o estiramento do mesmo quando
se encontra fibrosado ou aderido. Trata-se de transpor o nervo para o plano
muscular profundo, sob o bíceps, associando a epineurotomia (SILVA, 1988, p.167176). No entanto esta técnica oferece muitos riscos, principalmente de danos à
vascularização do nervo (BRASIL, 2002, p.14).
1.10.1 Técnicas Cirúrgicas
Os procedimentos técnicos das cirurgias de neurólise simples mencionados
aqui têm como referência as orientações da Organização Mundial de Saúde (World
Health Organization), também recomendadas pelo Ministério da Saúde do Brasil,
41
através de seu manual de cirurgia dos Cadernos de Reabilitação em Hanseníase
(BRASIL, 2002).
A anestesia é realizada pela administração de lidocaína a 1% por infiltração
local ou bloqueio de plexos. As incisões devem atingir os planos mais profundos,
procurando preservar ao máximo as estruturas vasculares e nervosas da região. Os
locais de incisão estão representados na figura 07. Os ligamentos e demais
estruturas adjacentes à região comprimida são incisionados. Quando existem
condições de micro-cirurgia, é realizada a epineurotomia.
Após os procedimentos, é realizada a sutura com fio de nylon 5/0 e o membro
operado é imobilizado por sete dias através de tala gessada de acordo com o
quadro do anexo IV. Os pontos são retirados no décimo dia.
a)
b)
c)
d)
Figura 07 – Incisões cirúrgicas. a) incisão para o nervo ulnar; b) incisão para o nervo mediano; c)
incisão para o nervo tibial posterior e; d) incisão para o nervo fibular comum.
1.10.2 A cicatrização cirúrgica
O processo de cicatrização da incisão cirúrgica na neurólise envolve as fases
de proliferação e remodelamento, com tempo de duração variável compreendendo
um período de três a quatro semanas.
42
2.0 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Este estudo objetivou analisar, por meio do exame neurofuncional –
envolvendo teste de sensibilidade por estesiômetros, avaliação da dor e teste de
força muscular – a eficácia da cirurgia de neurólise nos pacientes com neurite
hansênica, operados na Fundação Alfredo da Matta.
2.2


ESPECÍFICOS
Identificar os nervos mais freqüentemente acometidos;
Avaliar os benefícios funcionais diretamente relacionados à cirurgia de
neurólise simples;

Identificar os tipos de estados reacionais apresentados pelos pacientes
incluídos no estudo;

Avaliar o grau de incapacidade no pré e pós-operatório;

Verificar o tempo decorrido desde o diagnóstico até a realização da cirurgia e
a existência de interrupções ou abandonos do tratamento.
43
3.0
METODOLOGIA
3.1 Modelo de Estudo
Trata-se de um estudo prospectivo do tipo descritivo, para avaliar os
resultados do pós-operatório de neurólise em pacientes com hanseníase
apresentando neurite, sem resposta satisfatória ao uso de corticoterapia.
3.2 Universo de Estudo
3.2.1 População de referência
O estudo tem como alvo a população portadora de hanseníase do Estado do
Amazonas submetidos a cirurgia de neurólise.
3.2.2 População de estudo
A população de estudo foi formada por pacientes com hanseníase e
submetidos a neurólise, atendidos na Fundação Alfredo da Matta, centro de
referência estadual para o tratamento desta patologia, no período de outubro de
2004 a janeiro de 2005.
3.2.3 Participantes
No período de outubro de 2004 a janeiro de 2005 foram selecionados os
pacientes com diagnóstico clínico de hanseníase, com indicação para tratamento
cirúrgico por neurólise. Os pacientes foram avaliados ambulatorialmente, dentro do
serviço de Fisioterapia e Prevenção de Incapacidades da Fundação Alfredo da
Matta, antes da cirurgia e um mês após o procedimento. Foram classificados
clinicamente quanto ao padrão da doença em tuberculóides, dimorfo-tuberculóides,
dimorfos-dimorfos, dimorfos-virchowianos e virchowianos, segundo a classificação
de Ridley e Jopling e conforme a rotina da Fundação Alfredo da Matta.
44
Para a definição de um caso de hanseníase foram seguidas as normas do
Ministério da Saúde, que considera para diagnóstico um ou mais critérios abaixo
listados:
•
Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade;
•
Espessamento neural acompanhado de alteração de sensibilidade;
•
Baciloscopia positiva para Micobacterium leprae.
No período proposto para o desenvolvimento do estudo, foram realizadas 66
cirurgias em 28 pacientes. Obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão, foram
selecionados 27 pacientes que realizaram, ao todo, 64 cirurgias. Todos os
participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo VIII).
A amostra representa cerca de 33% do total de cirurgias realizadas em um ano e a
Fundação Alfredo da Matta é considerada Centro de Referência Nacional,
acompanhando a maioria dos portadores de hanseníase do Estado do Amazonas.
3.3 Procedimentos
Os pacientes, os quais geralmente são encaminhados à Fundação Alfredo da
Matta pelas unidades de saúde do município, ou procuram a assistência
diretamente, primeiramente foram avaliados e triados para cirurgia eletiva de
neurólise. Previamente à cirurgia foi realizada a primeira avaliação neurofuncional.
No dia seguinte à cirurgia, os pacientes foram encaminhados novamente ao
serviço para realizar uma outra avaliação com a equipe que acompanha, recebendo
instruções para dar continuidade ao tratamento conservador pós-operatório. Após
um mês de cirurgia foi realizada uma nova avaliação, adotando os mesmos
indicadores quantitativos e qualitativos da avaliação prévia à cirurgia e empregado
um questionário semi-estruturado para avaliação do acompanhamento clínico e
fisioterapêutico durante o período.
Foram incluídos no estudo os indivíduos com diagnóstico clínico de
hanseníase, obedecendo aos critérios recomendados pelo Ministério da Saúde,
sendo os mesmos classificados clinicamente quanto ao padrão da doença em
45
tuberculóides, dimorfo-tuberculóides, dimorfos-dimorfos, dimorfos-virchowianos e
virchowianos. Os testes diagnósticos foram realizados de acordo com a rotina da
Fundação Alfredo da Matta, ficando os mesmos a critério da equipe médica
responsável. Houve um caso de menor de idade incluído no estudo com autorização
do responsável, assinando pelo mesmo o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Foram excluídos do estudo os indivíduos que tiveram diagnóstico de
hanseníase sem indicação de cirurgia de neurólise. Pacientes com dificuldades para
dar prosseguimento ao tratamento recomendado, pacientes com distúrbios
neurológicos ou do sistema locomotor secundários e gestantes também foram
excluídos. Não houve recusas para participação no estudo.
Algumas variáveis foram identificadas e analisadas por meio de estatística
descritiva. Foram elas:
a) Dados pessoais dos pacientes, como sexo e idade;
b) Forma clínica da doença;
c) Os nervos mais freqüentemente comprometidos e com indicação de cirurgia;
d) Classificação do estado reacional Tipo I ou Reação Reversa, Tipo II ou
Eritema Nodoso Hansênico e neurite sem manifestações cutâneas;
e) Grau de incapacidade na avaliação pré-cirúrgica e um mês de pós-operatório;
f) Realização ou não de acompanhamento fisioterapêutico pré e pós-operatório;
g) Situação clínica do paciente, classificando como ativo os que ainda estavam
realizando a poliquimioterapia e inativos os pacientes com alta clínica;
h) Tempo de tratamento da doença nos casos ativos;
46
i) Tempo de cura clínica nos casos inativos;
j) História de interrupção ou abandono do tratamento;
k) Resultados do exame neurofuncional, envolvendo teste de sensibilidade por
estesiômetros, avaliação da dor e teste de força muscular.
3.4 Exame neurofuncional
O termo “neurofuncional” é empregado na Fisioterapia quando se refere aos
distúrbios cinesiológicos e funcionais em decorrência de disfunções do sistema
nervoso, definindo a Fisioterapia Neurofuncional como a especialidade desta Ciência
que trata deste tipo de disfunção, de acordo com resolução do Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional de N.º 189/1998 (COFFITO, 1998). O formulário
utilizado para realização deste exame consta no anexo I. Fazem parte do exame
neurofuncional de rotina para as neuropatias periféricas os seguintes procedimentos:
3.4.1 História da patologia
Consiste na coleta das informações sobre as queixas do paciente, estado
atual e pregresso da doença e antecedentes pessoais e familiares. Como itens
importantes que deverão constar neste tópico, estão:
a) Queixas do paciente: dor, parestesia, paresia ou paralisia do segmento afetado,
total ou parcialmente, de forma difusa ou localizada;
b) Estado atual e pregresso da doença: seu início, tempo de evolução, tratamentos
que já realizou e seus resultados;
c) Antecedentes pessoais e familiares: presença ou não de neuropatia secundária,
diabete melitus, doenças neuromusculares e processos infecciosos recentes;
3.4.2 Inspeção e palpação dos nervos
47
É parte integrante do exame físico do paciente, constando da ectoscopia
direta e palpação dos segmentos nervosos supostamente comprometidos, a fim de
identificar queixas de dor ou choque espontâneo ou à palpação no trajeto do nervo,
simetria, tamanho, forma, consistência e presença de nódulos.
3.4.3 Classificação do estado reacional
Consta de uma categorização do comprometimento neural devido ao estado
reacional apresentado pelo paciente como reação tipo I ou reversa e reação tipo II
ou eritema nodoso. Esses dados foram fornecidos pela equipe médica que
acompanhou os pacientes, através de registro em prontuário.
3.4.4 Teste de força muscular
Tem como objetivo analisar o comprometimento neuromuscular. Foi utilizado
o teste manual proposto por Daniels e Worthingham (1997), descrito no anexo VI.
3.4.5 Teste de sensibilidade
Teve como objetivo testar a variável de sensibilidade. Foi realizado através de
estesiômetros de Semmes-Weinstein, também conhecidos como monofilamentos,
seguindo as orientações técnicas propostas por Lehman (1997), em área de pele
diretamente relacionada à distribuição segmentar do nervo supostamente envolvido
(anexo VII).
Os
resultados
foram
registrados
na
ficha
específica
de
avaliação
neurofuncional dos pacientes (anexo I).
3.4.6 Sintomatologia dolorosa
Constou da avaliação subjetiva da dor através de uma escala visual,
conforme proposta por Robinson e Snyder-Mackler (2001) e Reed (2001), a qual
quantifica a dor em dez graus e classifica em leve (1-3 graus na escala), moderada
48
(4-7 graus) e intensa (8-10 graus). A escala analógica visual de dor está ilustrada no
anexo V.
3.4.7 Avaliação do grau de Incapacidade
Consta da avaliação do estado do nervo e da função sensitiva ou motora.
Indica a existência de perda da sensibilidade protetora e/ou deformidades visíveis
em conseqüência de lesão neural e/ou cegueira. É importante também para
monitorar mudanças no estado do nervo e da função neural, identificar neurites
precocemente, determinar o tratamento necessário, monitorar a resposta ao
tratamento das neurites e determinar a necessidade de intervenção cirúrgica.
Segundo o Ministério da Saúde, a classificação de grau de incapacidade é utilizada
em indicador epidemiológico para avaliar programas e para determinar a
precocidade do diagnóstico. Uma manifestação de deformidades visíveis indica
diagnóstico tardio (anexo II).
49
4.0 RESULTADOS
No período de setembro de 2004 a janeiro de 2005 foram realizadas 64
cirurgias ao todo em 27 pacientes que estavam sendo acompanhados no setor de
Fisioterapia e Prevenção de Incapacidades da Fundação Alfredo da Matta. Estes
pacientes obedeciam aos critérios para indicação de cirurgia de neurólise, ou seja,
apresentavam-se com sinais de compressão neural não respondendo ao uso de
corticóide, possuíam abscessos, apresentavam neurites subentrantes ou eram
pacientes com dor não controlada e/ou crônica (tabela 1).
Tabela 01 – Número de pacientes com indicação de neurólise no período de setembro de 2004 a
janeiro de 2005 e número de cirurgias realizadas.
Descrição
N
Pacientes Acompanhados
27
Cirurgias Realizadas
64
Pacientes que faltaram à cirurgia
11
No período do estudo, 22 pacientes operaram dois nervos no mesmo ato cirúrgico e
5 operaram quatro nervos, sendo dois deles por ato cirúrgico, conforme resume a
tabela 02, perfazendo um total de 64 cirurgias.
Tabela 02 – Número de nervos operados nos 27 pacientes.
Quantidade de nervos operados
Dois
Quatro
Total de Cirurgias
Número de pacientes
22
5
64
Em relação ao sexo, a maioria dos indivíduos pertencia ao sexo masculino,
85% (23), em comparação ao sexo feminino, 15% (4). Os dados estão
representados na figura 08.
50
Feminino; 4;
15%
Masculino;
23; 85%
Figura 08 – Distribuição dos pacientes quanto ao sexo.
Em relação à faixa etária, 21 pacientes (70,3%) apresentaram idade entre 20
e 40 anos. Dois pacientes (7,4%) eram menores de 20 anos e 6 pacientes (22,2%)
eram maiores de 40 anos. A idade mínima entre os pacientes foi de 13 anos e a
máxima de 60 anos com uma média aritmética de 34,1 anos (tabela 3).
Tabela 3 – Faixa etária do pacientes operados.
Idade
Faixa (em anos)
Quantidade
%
10 a 20
2
7,4
21 a 30
8
29,6
31 a 40
11
40,7
41 a 50
4
14,8
51 a 60
2
7,4
Média
34,1
Desvio Padrão
10,3
Mínimo
13
Máximo
60
Moda
25
A forma clínica foi classificada de acordo com a classificação espectral de
Ridley e Jopling. A maioria dos pacientes eram portadores da forma virchowiana, 18
51
(67%), seguidos das formas dimorfa-virchowiana, 5 (19%), tuberculóide 2 (7%) e
dimofa-tuberculóide, 2 (7%), como mostra a figura 09.
Tuberculóide
2; 7%
Dimorfa-tuberculóide
2; 7%
Dimorfa-dimorfa
0%
Dimorfa-virchowiana
5; 19%
Virchowiana
18; 67%
Figura 09 – Forma clínica apresentada pelos pacientes ativos e forma tratada nos pacientes em alta,
submetidos à neurólise durante o período do estudo.
Setenta e quatro por cento dos pacientes operados (20) já haviam recebido
alta da poliquimioterapia, sendo pois, considerados clinicamente curados. Vinte e
seis por cento (7) ainda estavam em tratamento (figura 10).
Ativo ; 7; 26%
Alta; 20; 74%
Figura 10 – Situação de tratamento clínico.
52
Se levarmos em consideração os pacientes separadamente, as formas
clínicas dos pacientes em tratamento e as formas tratadas dos pacientes em alta
que realizaram neurólise, verificamos que há uma pequena diferença. No primeiro
caso, 72% dos pacientes apresentaram formas multibacilares comparados com 28%
apresentando formas paucibacilares (figura 11). No segundo caso, 90% dos
pacientes apresentaram formas multibacilares comparados a 10% de formas
paucibacilares (figura 12).
Tuberculóides
1; 14%
Dimorfo-tuberculóides
1; 14%
Virchowianas
4; 58%
Dimorfo-virchowianas
1; 14%
Figura 11 – Forma clínica apresentada entre os pacientes ativos.
Tuberculóides
1; 5%
Dimorfo-tuberculóides
1; 5%
Dimorfo-virchowianas
4; 20%
Virchowianas
14; 70%
Figura 12 – Forma clínica tratada entre os pacientes em alta.
53
Os pacientes que ainda estavam realizando o tratamento pela PQT,
apresentaram um tempo médio de 8,14 meses de terapia quando foram submetidos
à última cirurgia de neurólise acompanhada pelo presente estudo. Este valor teve
variações entre o mínimo de 1 mês e o máximo de 12 meses de uso dos
medicamentos. Esses valores estão resumidos na tabela 04.
Tabela 04 - Tempo de tratamento por PQT dos ativos até o dia da última cirurgia (em meses).
N Mínimo
Máximo
Média
Desvio Padrão
Tempo de Tratamento
7
12
8,14
3,33
N válidos
7
2
Entre os pacientes que já haviam concluído o esquema terapêutico de PQT,
ou seja, considerados clinicamente curados, portanto, de alta clínica, observamos
que o tempo médio decorrido desde a administração da última dose dos
medicamentos até a realização da última cirurgia durante a pesquisa, foi de 29,15
meses, como o tempo mínimo de 1 mês e o máximo de 151 meses ou cerca de 12,5
anos. Estes resultados estão resumidos na tabela 5. Apenas um paciente
apresentou história de abandono do tratamento.
Tabela 5 - Tempo de alta até a última cirurgia (em meses).
N
Mínimo Máximo Média
Tempo de Alta (meses) 20 1
N válidos
151
29,15
Desvio Padrão
38,13
20
Quanto ao estado reacional apresentado pelos 27 sujeitos estudados,
verificamos que 11 (41%) apresentavam reação tipo I, ou reversa, 7 (26%)
apresentavam reação tipo II ou eritema nodoso hansênico e 9 (33%) apresentavam
características clínicas dos dois tipos (figura 13). A classificação foi colhida através
dos registros dos prontuários feitos pela equipe médica responsável.
54
Tipo II; 7; 26%
Tipo I e II; 9; 33%
Tipo I; 11; 41%
Figura 13 – Estado reacional.
Em relação ao grau de incapacidade avaliado, a maior parte dos pacientes,
70%, apresentava grau I de incapacidade, enquanto 30% apresentavam grau II
(figura 14).
Grau de Incapacidade
Grau 0; ; 0%
Grau II; 8; 30%
Grau I; 19; 70%
Figura 14 – Grau de Incapacidade no pré-operatório
Na avaliação pós-cirúrgica não encontramos alterações significativas que
justificassem alguma modificação no grau de incapacidade dos pacientes. Desta
forma os resultados permaneceram os mesmos, ou seja, 19 pacientes (70%)
apresentaram grau I e 8 pacientes (30%) apresentaram grau II.
55
A dor foi referida por 55% dos pacientes como a principal queixa, seguida de
parestesia (30%), fraqueza muscular (11%) e câimbras (4%), como refere a figura 15
Queixa Principal
Parestesias
30%
Dor
55%
Fraqueza
Muscular Caimbras
11%
4%
Figura 15 – Queixas principais relatadas pelos pacientes durante a avaliação pré-cirúrgica.
Dos 64 procedimentos de neurólise realizados, 10 foram de nervo fibular
comum esquerdo (17%), 10 de nervo tibial posterior esquerdo (17%), 8 de fibular
comum direito (13%), 8 de tibial posterior direito (13%), 7 para ulnar direito, ulnar
esquerdo, mediano direito e mediano esquerdo correspondendo a 11% cada um. Os
números de cirurgias realizadas de cada nervo estão resumidos na figura 16.
Numero de nervos operados
10
8
6
4
2
0
Ulnar
Mediano
Fibular
Tibial
Direito
7
7
8
8
Esquerdo
7
7
10
10
Figura 16 – Nervos operados.
56
A dor foi a principal queixa apresentada pelos pacientes, conforme já
mencionamos. No entanto trata-se de um sintoma analisado através de avaliação
subjetiva, a qual de informações orientadas fornecidas pelo paciente, por meio de
auxílio da escala analógica visual de dor (anexo V). Esta escala possui uma variação
de 10 graus ao todo. Para a classificação e análise estatística, agrupamos os
pacientes que apresentavam graus semelhantes de queixa de dor espontânea, não
levando em consideração o grau de dor durante o movimento ou palpação do nervo.
A classificação foi feita por nervo operado, independente se um único paciente
realizou mais que uma cirurgia.
Dos 27 pacientes acompanhados pela pesquisa, 15 (55%) tinham a dor como
principal queixa. Entre os mesmos foram realizadas 32 cirurgias. Entre os nervos
operados, 25 (73%) eram responsáveis por sintomas dolorosos classificados entre 4
e 6 na escala, segundo os pacientes. Contudo, três nervos provocavam dores
classificadas como 10, ou seja, o nível mais intenso (figura 17).
Dor grau 7; 0;
0%
Dor grau 8; 0;
0%
Dor grau 6; 6;
18%
Dor grau 5; 10;
29%
Dor grau 9; 3; Dor grau 1; 4;
9%
12%
Dor grau 2; 0;
0%
Dor grau 3; 2;
6%
Dor grau 4; 9;
26%
Figura 17 – Grau de dor provocado pelos nervos pré-operados entre os pacientes que referiam este
sintoma como queixa principal.
Entre os outros 12 pacientes (45%) que não referiam a dor como a principal
queixa, foram realizadas também 32 cirurgias. Dentre os nervos operados, 28 (93%)
57
provocavam dor classificadas entre 1 e 5 na escala, segundo relatos dos pacientes,
sendo que 16 (50%) apresentavam grau 5 (figura 18).
Dor grau 1; 2;
6%
Dor grau 5;
16; 50%
Dor grau 3;
12; 38%
Dor grau 4; 2;
6%
Figura 18 – Grau de dor provocado pelos nervos pré-operados entre os pacientes que referiam
outros sintomas como queixa principal.
Quando comparamos os resultados do pré e pós-operatório, referentes à
sintomatologia dolorosa, observamos que 41 nervos operados (64%) tiveram
melhora, 19 (30%) não apresentaram alterações no quadro doloroso e 4 (6%)
tiveram piora após um mês de cirurgia. Dentre os 41 nervos que proporcionaram
melhora da dor, 21 apresentaram apenas 1 grau de diferença. Entre os 4 nervos que
proporcionaram piora, todos apresentaram 1 grau de diferença (figura 19).
Inalterado; 19;
30%
Melhora 01; 21;
33%
Piora 01; 4; 6%
Melhora 03; 7;
11%
Melhora 02; 13;
20%
Figura 19 – Evolução comparativa da sensação dolorosa relatada pelos pacientes através da escala
analógica visual de dor antes e após a cirurgia.
58
Ao analisarmos a evolução da sintomatologia dolorosa, tomando como base
os pacientes individualmente e não os nervos operados, verificamos que 19 deles
(70%) relataram alguma melhora em uma ou mais das cirurgias realizadas, 4 (15%)
permaneceram com o quadro inalterado em todas as cirurgias e 4 (15%)
apresentaram piora em alguma cirurgia realizada no período de um mês de pósoperatório (figura 20).
Piora; 4; 15%
Inalterado; 4;
15%
Melhora; 19;
70%
Figura 20 – Evolução da dor nos pacientes operados.
A figura 21 mostra, de forma comparativa, os maiores e menores valores
atribuídos à dor no pré-operatório e no pós-operatório, bem como as médias
aritméticas e a moda. O maior valor atribuído no pré-operatório foi 10, enquanto no
pós-operatório foi 7; o menor valor atribuído à dor no pré-operatório foi 1, o mesmo
para o pós-operatório.
10
10
7
4,9 4
5
5 4
1 1
0
Maior valor
atribuído
Menor valor
atribuído
Pré
Média
Moda
Pós
Figura 21 – Valores de tendência central do grau atribuído de dor no pré e pós-operatório.
59
A força muscular, quantificada através do teste manual, o qual atribui uma
escala de valores de força variando de 0 a 5, ou seja, seis graus diferentes, foi
analisada de acordo com a musculatura inervada pelo nervo especificamente
estudado, no pré-operatório e após um mês de pós-operatório. Uma vez que cada
nervo poderá ser responsável pela atividade de vários músculos e normalmente
testamos dois ou três músculos de um mesmo tronco nervoso, consideramos as
maiores variações encontradas.
Dos 64 nervos operados, foram avaliadas as suas fibras motoras através da
quantificação do grau de força muscular manual dos principais músculos por ele
inervados. Os resultados mostraram que 38 apresentavam algum tipo de
comprometimento de força, o que corresponde a 61%. Vinte e quatro (39%) não
possuíam nenhum tipo de comprometimento (figura 22).
Sem
comprometimento;
24; 40%
Comprometidos;
36; 60%
Figura 22 – Comprometimento motor no pré-operatório. Dados referentes à musculatura inervada
especificamente pelo nervo comprometido.
Sob o ponto de vista dos pacientes, evidenciamos que 8 pacientes (30%) não
apresentavam nenhum tipo de comprometimento de força, respondendo com grau 5
na escala. Dos outros 19 pacientes forma avaliados , em 8 (42%) houve melhora de
pelo menos 1 grau de força em algum músculo testado, correspondente ao nervo
operado, 8 (42%) não apresentaram diferença de força em nenhum músculo
correlato testado e 3 pacientes (16%) apresentaram piora de 1 grau em pelo menos
um músculo após um mês de cirurgia (figura 23).
60
Piora; 3; 16%
Melhora; 8;
42%
Inalterado; 8;
42%
Figura 23 – Evolução da força muscular no pós-operatório. Dados referentes à musculatura
especificamente inervada pelo nervo operado.
Ao fazermos as análises tomando por base os nervos operados e as
condições pré e pós-cirúrgicas, encontramos, no pré-operatório 22 nervos com
comprometimento motor grau 4 (58%), 15 com comprometimento grau 3 (39%) e 1
com comprometimento grau 2 (3%) conforme a figura 24. No pós-operatório, 23
nervos permaneceram sem alterações em suas respostas motoras, o que
corresponde a 56%, 13 apresentaram melhora de até 1 grau (32%) e 5 (12%)
apresentaram piora de até um grau (figura 25). Nenhum músculo respondeu com
melhora ou piora superior a 1 grau na escala de força muscular.
Comprometimento de Força Muscular no Préoperatório
Comprometimento
motor grau 2; 1;
3%
Comprometimento
motor grau 3; 15;
39%
Comprometimento
motor grau 4; 22;
58%
Figura 24 – Comprometimento de força muscular no pré-operatório através da quantificação pela
escala de teste manual de força muscular.
61
Evolução do grau de força muscular
Piora 1 grau; 5;
12%
Melhora 1 grau;
13; 32%
Indiferente; 23;
56%
Figura 25 - Comprometimento de força muscular no pós-operatório através da quantificação pela
escala de teste manual de força muscular.
A figura 26 nos mostra as correlações entre os graus de força apresentados
no pré-operatório e a evolução após um mês de neurólise, por nervo operado,
levando-se em consideração as melhoras, pioras e os quadros estagnados. Para
uma melhor compreensão em termos quantitativos, a tabela 6 no traz uma avaliação
em termos de médias aritméticas e modas, levando-se em consideração os nervos
com comprometimento de força.
25
20
15
10
5
0
Pré-operatório
Melhora no Pósoperatório
Piora no pósoperatório
Indiferentes
Comprometimento motor grau 4
22
9
2
11
Comprometimento motor grau 3
15
3
0
12
Comprometimento motor grau 2
1
1
0
0
Figura 26 – Evolução da força muscular no pós-operatório segundo o grau de comprometimento préoperatório.
62
Tabela 6 – Estatística descritiva da evolução das respostas musculares correspondentes às fibras
motoras dos nervos operados.
Pré-operatório
Pós-operatório
Média
3,65
3,85
Moda
4
4
N = 38
Dos 24 nervos sem comprometimento motor no pré-operatório, ou seja, que
apresentavam grau 5 de força muscular, nenhum deles evoluiu com piora.
Para a avaliação quantitativa do teste de sensibilidade foi atribuída uma
escala de pontuação, de acordo com a tensão de flexão dos estesiômetros. Quando
o paciente relatava sensibilidade a um monofilamento imediatamente de menor
tensão de flexão que o registrado no teste de pré-operatório, ou seja, se na primeira
avaliação o paciente relatou sensibilidade ao monofilamento azul (0,20g de tensão
de flexão) e na segunda avaliação relatou sentir o toque do monofilamento verde
(0,05g de força de flexão) era atribuído um ponto, e assim sucessivamente.
Os resultados mostraram que 9 pacientes (34%) apresentaram melhora, de
um a dois pontos, em pelo menos uma das cirurgias realizadas. Dezoito pacientes
(66%) permaneceram com o quadro inalterado após as cirurgias (figura 27).
Teste de Sensibilidade
Piora; 0; 0%
Melhora 01 ponto; 8;
30%
Melhora 02 pontos; 1;
4%
Inalterado; 18; 66%
Melhora > 02 pontos;
0; 0%
Figura 27 – Resultados dos testes de sensibilidade por estesiômetros. O dados foram analisados
comparando os resultados do pré-operatório com o pós-operatório. Foi atribuída a classificação de
63
melhora, piora ou quadro inalterado para os pacientes que apresentaram evolução em pelo menos
um nível na área de sensibilidade específica do nervo operado.
Analisamos os pacientes quanto a realização ou não de fisioterapia tanto no
pré-operatório quanto no pós-operatório e verificamos que a grande maioria, 22
pacientes (81%), não era acompanhada por estes profissionais no pré-operatório,
enquanto apenas 5 pacientes (19%) eram tratados (figura 28a). Em relação ao pósoperatório, verificamos que os mesmos pacientes continuavam o acompanhamento
iniciado no pré-operatório, ou seja, os mesmos 5 pacientes (figura 28b). Não foi
possível estabelecer uma relação fidedigna entre os resultados da cirurgia de
neurólise comparando pacientes com e sem acompanhamento fisioterapêutico,
devido ao tamanho amostral insuficiente.
Sim; 5; 19%
Não; 22;
81%
a)
p
p
Sim; 5; 19%
b)
Não; 22;
81%
Figura 28 – Situação de acompanhamento fisioterapêutico no pré- operatório (a) e pós-operatório (b).
64
5.0 DISCUSSÕES
No período de setembro de 2004 a janeiro de 2005 foram estudados 27
pacientes que estavam sendo acompanhados no setor de Fisioterapia e Prevenção
de Incapacidades da Fundação Alfredo da Matta, os quais obedeciam aos critérios
para indicação de cirurgia de neurólise, ou seja, apresentavam-se com sinais de
compressão neural não respondendo ao uso de corticóide, possuíam abscessos,
apresentavam neurites subentrantes ou eram pacientes com dor não controlada e/ou
crônica.
Apesar da indicação cirúrgica, 11 pacientes não realizaram a cirurgia por não
comparecerem no dia agendado para o procedimento (tabela 1). Não foi possível
investigar as causas reais de faltas para a cirurgia, que representam 28,9% do total
de agendamentos, mas evidenciamos que muitos destes pacientes eram
procedentes de cidades do interior do Estado, com difícil acesso ao serviço e que,
esporadicamente, vinham à FUAM-AM para realizar consultas médicas. Talvez, pelo
menos na maioria dos casos, este seja um motivo relevante para o não
comparecimento dos mesmos, sendo que sua comprovação não pode ser realizada
por este estudo.
Foram realizadas 64 cirurgias ao todo nos 27 sujeitos estudados. Muitos
pacientes apresentavam envolvimentos em mais de um tronco nervoso, necessitado
de um número maior de intervenções cirúrgicas. Como é de rotina da FUAM-AM, as
cirurgias são realizadas com procedimentos de descompressão de pares de nervos
pertencentes a um mesmo seguimento. O nervo ulnar é operado juntamente com o
nervo mediano e o nervo tibial posterior com o fibular comum. Isto se deve ao fato
de que os seus danos, na maioria das vezes, não estão restritos a apenas um nervo
do segmento, mesmo nos pacientes paucibacilares.
No período do estudo, 22
pacientes operaram dois nervos no mesmo ato cirúrgico e 5 operaram quatro
nervos, sendo dois deles por ato cirúrgico, conforme resume a tabela 07, perfazendo
um total de 64 cirurgias. Também havia pacientes que realizaram cirurgias
anteriores ao desenvolvimento desta pesquisa que, por ser prospectiva, não levou
em consideração os resultados das mesmas.
65
A possível indagação que surge sobre o momento ideal para a realização da
cirurgia é pertinente, principalmente quando os procedimentos são duplos, pois
comumente temos um nervo mais comprometido que o outro. É difícil concluirmos
com uma resposta substancial para esta questão por meio deste estudo, uma vez
que todos os pacientes operados no período já possuíam manifestações clínicas que
justificasse, segundo a literatura, o procedimento. Mesmo quando um nervo
apresentava maior grau de comprometimento, o outro já apresentava condição que
justificasse a sua intervenção cirúrgica. Assim, o questionamento necessita de
estudos experimentais com intervenções realizadas em várias fases de evolução do
dano neural para avaliar a evolução funcional.
Em relação à faixa etária, podemos observar que a maioria do pacientes
operados encontrava-se em idade produtiva sob o ponto de vista econômico e
laboral, compreendendo 21 pacientes (70,3%) entre 20 e 40 anos de idade. Esta
constatação mostra a importância da abordagem do dano neural em hanseníase sob
o ponto de vista de interesse da saúde pública, uma vez que poderá comprometer o
desempenho no trabalho, afetando a economia. No entanto, sabe-se e podemos
constatar que a doença, ou o dano neural especificamente, poderá acometer
qualquer faixa etária (tabela 08).
A necessidade de desempenhar as funções laborais, principalmente as que
necessitam de habilidades manuais, leva o indivíduo a procurar cuidados, cura e
principalmente a prevenção de incapacidades. A disfunção poderá evoluir para
incapacidade e, de acordo com as necessidades sociais do meio em que o indivíduo
vive, uma simples disfunção poderá representar uma invalidez. Esta situação exclui
o trabalhador dos postos de trabalho em regiões onde a economia é movimentada
por trabalhadores da indústria ou da agricultura, os quais desempenham atividades
manuais e necessitam de deslocamento.
Um paciente de hanseníase em fase produtiva possui um risco considerável
de tornar-se um inválido do ponto de vista laboral. Este fato pode comprometer os
rendimentos familiares e a auto-estima, uma vez que o trabalhador se sente
improdutivo.
66
O tempo de afastamento do trabalho dos pacientes com hanseníase é longo e
oneroso à Previdência Social, pela provisão de numerário ao paciente, interrupção
da contribuição financeira do mesmo à instituição, assim como a geração de
impostos administrativos pelo Estado. O diagnóstico precoce e a efetividade das
ações de prevenção de incapacidades e tratamento clínico é a melhor forma de
solucionar este problema.
Embora na sociedade moderna as estatísticas mostrem evidências de que a
mulher está cada dia mais participando da economia da família e até mesmo
chefiando-as, as participantes deste estudo relataram desempenhar apenas
atividades domésticas ou, no caso de uma paciente menor, atividades escolares. É
bom lembrar que tanto a hanseníase como o dano neural no paciente hansênico
poderá ocorrer em qualquer faixa etária.
Um estudo realizado por Robles Ortega (2002) focalizou o levantamento dos
benefícios de auxílio-doença concedidos a pacientes portadores de hanseníase em
uma micro-região do centro sul do Estado do Paraná, verificou que existe uma
grande participação destes pacientes na concessão dos benefícios, principalmente
para os que estão em idade produtiva. O longo tempo em que os trabalhadores
permaneciam afastados de suas atividades laborativas, com recebimento mensal de
Salário-Benefício, além de investimentos financeiros voltados para o diagnóstico
clínico-laboral, tratamento medicamentosos, fisioterapêutico, cirúrgico, prevenção de
incapacidades, vigilância sanitária e profilaxia repercutiam de modo significativo na
economia da sociedade.
A forma clínica foi classificada de acordo com a classificação espectral de
Ridley e Jopling. A maioria dos pacientes era portadora da forma virchowiana, 18
(67%), seguidos das formas dimorfa-virchowiana, 5 (19%), tuberculóide 2 (7%) e
dimofa-tuberculóide, 2 (7%), como está representado na figura 27.
Todos os pacientes que realizaram cirurgia em mais de um par de nervos
eram pertencentes à forma virchowiana. Apesar da maioria pertencer ao grupo
multibacibacilar, é importante ressaltar que as formas baucibacilares – tuberculóide
e dimorfa-tuberculóide – freqüentemente desenvolvem danos neurais mais intensos,
com maior comprometimento funcional. Se analisarmos estes dados, tendo em vista
67
as informações epidemiológicas dos últimos anos, podemos verificamos que existe
uma pequena diferença entre as prevalências da formas clínicas multibacilares e
paucibacilares, com maior número de paucibacilares em relação a multibacilares.
Quando analisamos as formas clínicas apresentadas pelos pacientes ativos ou as
formas tratadas dos pacientes em alta, os quais foram submetidos à cirurgia,
verificamos que os multibacilares representam a grande maioria, ou seja, 96% (23).
O dano neural é insidioso e poderá acometer o indivíduo a qualquer fase
durante o tratamento que, dependendo da forma clínica da doença, poderá durar de
12 a 24 meses em pacientes assíduos, ou seja, que não interrompem o tratamento.
Reações são ocorrências comuns no curso da hanseníase e são responsáveis pelo
agravamento das lesões neurais.
Um estudo de coorte realizado por Nery e colaboradores (1998) com 162
pacientes
recém-diagnosticados,
baciloscopicamente
positivos,
em
acompanhamento no Ambulatório de Hanseníase da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ) observou-se que 46% dos pacientes multibacilares submetidos a 24
doses fixas de poliquimioterapia (PQT) apresentaram reações durante o tratamento.
Quatorze por cento foram classificados como dimorfos-dimorfos, 52% como dimorfovirchowianos e 33% foram classificados como virchowianos. Nenhuma das variáveis
em estudo, tais como: sexo, idade, forma clinica, tempo de doença, extensão das
lesões dermatológicas, índice baciloscópico, ou grau de incapacidade associaram-se
a reação entre os pacientes estudados.
A literatura relata história de manifestação de estados reacionais com dano
neural insidioso em até 10 anos após a alta do tratamento clínico (MARTELLI e
colaboradores, 2002, p. 105-111). São as reações tardias, representadas por
episódios agudos produzidos pelo aumento da resposta imunológica do indivíduo
após o término de seu tratamento clínico medicamentoso. Nestas circunstâncias, o
diagnóstico diferencial com a recidiva da doença é, na maioria das vezes, difícil, e
implica em conduta terapêutica diferente.
Entre os pacientes que já haviam concluído o esquema terapêutico de PQT,
ou seja, considerados clinicamente curados, portanto, de alta clínica, observamos
que o tempo médio decorrido desde a administração da última dose dos
68
medicamentos até a realização da última cirurgia durante a pesquisa, foi de 29,15
meses, como o tempo mínimo de 1 mês e o máximo de 151 meses ou cerca de 12,5
anos. Estes resultados estão resumidos na tabela 5. Apenas um paciente
apresentou história de abandono do tratamento. Este paciente estava tratando uma
forma multibacilar e não conseguiu dar prosseguimento e, por isso, teve que iniciar
um novo esquema de poliquimioterapia, porém já havia concluído o mesmo quando
da realização do nosso estudo.
Mesmo com as metas de eliminação da hanseníase como problema de saúde
pública atingida, em termos de prevalência de até 1 caso por 10.000 habitantes, os
cuidados com os pacientes considerados de alta continuam por um período longo,
muitas vezes não inferior a dez anos. Esta prerrogativa leva a crer que, mesmo
atingidas as metas de prevalência, a hanseníase continuaria sendo importante para
a saúde pública, pois as seqüelas cinesiológicas e funcionais dos pacientes
considerados curados, poderão ainda apresentar uma ameaça, o que gera a
necessidade de investimentos em centros de prevenção de incapacidades e de
recuperação funcional.
O grau de incapacidade avaliado é um indicativo importante sobre a eficácia
no diagnóstico dos casos de hanseníase. Acredita-se que quanto mais precoce
ocorre este diagnóstico, menos incapacidades o indivíduo deverá apresentar neste
momento. No caso de avaliação pré-cirúrgica de neurólise, estima-se que todos os
pacientes apresentem algum tipo de incapacidade, caracterizada por alterações
funcionais, pois é possível que o dano neural já esteja instalado. Entre os pacientes
operados e acompanhados pelo presente estudo, a maior parte, (70%) apresentava
grau I de incapacidade, enquanto 30% apresentavam grau II (figura 32).
As principais queixas apresentadas pelos pacientes estão resumidas na figura
33 e representam, também as principais causas de alterações cinesiológicas e
funcionais, as quais justificam o grau de incapacidade atribuído. Verificamos que a
dor é a principal queixa, representando 55% do total. Este sintoma não está
relacionado diretamente a alguma causa de incapacidade, segundo os critérios de
avaliação recomendados pelo Ministério da Saúde. Acreditamos que, pelo fato de
ser uma avaliação subjetiva, com diversos vieses conflitantes e influências
emocionais, torna-se difícil a sua quantificação e qualificação. No entanto, a dor
69
poderá ser responsável pela incapacidade ou limitação de movimentos, levando a
perda ou diminuição funcional.
A parestesia é a segunda maior queixa apresentada pelos pacientes,
representando 30 % do total. A perda da sensibilidade, principalmente tátil é a mais
facilmente percebida pelos pacientes quando estão desenvolvendo a doença. É
também a principal causa de classificação de incapacidades no grau I. A diminuição
ou perda de sensibilidade compromete alguns mecanismos de proteção contra
danos biomecânicos e traumáticos.
A fraqueza muscular devida ao dano na fibra nervosa motora representa 11%
das queixas. Embora essa variável possa ser testada através do teste manual de
força muscular, algumas vezes este teste pode ser prejudicado, comprometendo sua
fidedignidade, pela dor referida por parte paciente. Em alguns casos, os movimentos
podem ser possíveis de serem realizados, do ponto de vista da força muscular,
porém limitados antalgicamente. Um pequeno número de pacientes (4%) relatou a
sensação de câimbras.
Embora a queixa principal faça referência ao motivo maior de ter levado o
paciente a procurar assistência e a realizar a cirurgia de neurólise, todos os
pacientes (100% da amostragem) possuíam queixas de dor.
A princípio os resultados apresentados em relação à sintomatologia dolorosa
não demonstram melhoras significativas após um mês de cirurgia de neurólise.
Quando comparamos estes resultados em termos de medidas de tendência central
de graus de dor atribuídos no pré e pós-operatório, nos levar a crer que existe pelo
menos 1 grau de diferença para menos no segundo caso, o que corresponde
proporcionalmente a 10% de melhora tomando como base a referência do paciente
pela escala (figura 39).
A implementação de um programa de fisioterapia no pré e pós-operatório de
neurólise é recomendada pela literatura e principalmente pelo Ministério da Saúde.
Este tipo de terapia complementar é importante para a recuperação funcional do
paciente, através de técnicas específicas. Estamos certos de que o fato do paciente
ser acompanhado ou não pela equipe de fisioterapia influencia de modo substancial
em sua recuperação. Desta forma, analisamos quantos pacientes realizavam
70
fisioterapia tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório e verificamos que a
grande maioria, 22 pacientes (81%), não era acompanhada por estes profissionais
no pré-operatório, enquanto apenas 5 pacientes (19%) eram tratados (figura 47a).
Em relação ao pós-operatório, verificamos que os mesmos pacientes continuavam o
acompanhamento iniciado no pré-operatório, ou seja, os mesmos 5 pacientes (figura
47b). Não foi possível estabelecer uma relação fidedigna entre os resultados da
cirurgia de neurólise comparando pacientes com e sem acompanhamento
fisioterapêutico, devido ao tamanho amostral insuficiente.
A eliminação da hanseníase como problema de saúde pública não está
atrelada apenas à diminuição da prevalência, como se crê. Entram nas estatísticas
de prevalência os casos ativos ou seja, os pacientes não tratados ou que ainda não
concluíram o tratamento clínico por poliquimioterapia. As necessidades permanentes
de cuidados e prevenção de incapacidades, que inclui assistência médica clínica,
cirúrgica, assistência fisioterapêutica, terapêutica ocupacional, entre outras, fazemse necessárias por longos períodos de tempo, principalmente em regiões
endêmicas.
71
6.0 CONCLUSÕES
De acordo com os resultados, podemos concluir que o dano neural em um
único segmento isoladamente foi pouco comum entre os pacientes estudados.
Muitos deles necessitaram realizar cirurgias em vários nervos ao longo do tempo,
independente se ainda esteja em tratamento por poliquimioterapia ou não. Apesar
de termos acompanhado 27 pacientes, onde 22 dos quais realizaram cirurgias em
dois nervos e 5 em quatro nervos em um total de 64 cirurgias, muitos deles já
haviam realizado outras cirurgias de neurólise anteriores ao estudo. Outros também
apresentavam evidências de indicação de outras cirurgias futuras. Não foram
verificadas possíveis necessidades de re-incidência cirúrgica.
A neurólise dupla é uma rotina estabelecida pela equipe cirúrgica da FUAMAM. A fundamentação para tal prática se baseia no fato de que, como podemos
observar pelas nossas avaliações, os pacientes sempre desenvolvem danos neurais
em mais de um nervo do mesmo segmento mais cedo ou mais tarde
Todos os pacientes apresentaram danos no nervo ulnar associados ao nervo
mediano ou danos no nervo tibial posterior associados ao nervo fibular comum,
mesmo
que
um
dos
segmentos
apresentasse
maiores
evidências
de
comprometimento que o outro.
A maioria dos pacientes pertencia ao sexo masculino, correspondendo a 85%
dos casos. Quando observamos a faixa etária, verificamos que a grande maioria
(70,3%) está entre os 20 e 40 anos de idade, ou seja, pertencem a um grupo
economicamente ativo e que representa força produtiva.
Em relação à forma clínica, verificamos que as multibacilares eram mais
freqüentemente indicadas para cirurgia, tanto nos pacientes em tratamento clínico
como nos que já haviam recebido alta por cura.
Os dados relativos aos tipos de estados reacionais apresentados pelos
pacientes operados não nos mostra evidências de que exista uma predominância de
indicações de neurólise para qualquer um deles. Tanto pacientes com reações tipo I
como pacientes com reações tipo II apresentaram números próximos de indicação
72
cirúrgica. Também não foram encontradas evidências de que um tipo de estado
reacional responde melhor à neurólise. Não registramos casos de neurite pura, ou
seja, danos neurais pelo M. leprae sem lesões cutâneas.
Os principais nervos acometidos foram, em ordem decrescente, o fibular
comum e tibial posterio, seguidos do ulnar e mediano. Não foram realizadas
neurólises no nervo radial, pois não houve indicações.
A cirurgia, no período de um mês, não foi eficaz para promover melhora no
grau de incapacidade, pois na avaliação pós-cirúrgica todos os pacientes
apresentaram o mesmo grau evidenciado no pré-operarório, embora tenha havido
melhora sensitiva e motora.
A dor foi relatada como a principal queixa pelos pacientes, ou seja, o principal
motivo que levou essas pessoas a se submeterem a neurólise. Este sintoma foi
relatado por todos os pacientes, sendo que 55% deles atribuíam à dor que sentiam o
fator de maior incômodo ocasionado pela doença, sendo também uma causa
importante de incapacidade.
Em relação à força muscular, pelo menos no período de acompanhamento, a
cirurgia não se mostrou eficaz para a melhora dos déficits motores. A disfunção
motora não apresentou recuperações.
Os testes de sensibilidade mostraram melhora em 34% dos pacientes em
pelo menos uma das cirurgias realizadas.
Por
entendermos
que
a
hanseníase
e
suas
complicações
ainda
permanecerão requerendo atenção especial como problema de saúde pública, as
atenções para as medidas de prevenção de incapacidades precisam crescer ainda
mais. Faz-se necessário facilitar o acesso dos pacientes aos serviços de
recuperação funcional e envolver, por meio de capacitações, os profissionais da
rede básica de saúde nas ações de prevenção de incapacidades físicas.
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BIENFAIT, M. As bases da fisiologia da terapia manual, São Paulo: Summus, 2000.
BRASIL, Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, resolução 189,
1998.
BRASIL, Fundação Nacional de Saúde - FUNASA, Guia de vigilância
epidemiológica, 1998, 523 p.
BRASIL, Ministério da Saúde, Manual de Cirurgias, Brasília: Editora MS, p. 19-21,
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v
vi
ANEXO I – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL
Membros Superiores Nervo: __________________________________________________________ Cirurgia em:
_____/______/______
PESQUISADOR: Rauirys Alencar de Oliveira
AVALIAÇÃO NEUROFNCIONAL NA NEURITE HANSÊNICA
Paciente: _____________________________________ Sexo:  M  F Data Nascimento ___ / ___ /
___ N. Registro __________
FORMA CLÍNICA: 
I
 TT
 BT
 BB
 BV
 VV
Legenda: I- Indeterminada, TT- Tuberculóide, BT- Dimorfa tuberculóide, BB- Dimorfa dimorfa, BV- Dimorfa virchowiana, VVVirchowiana.
ESTADO REACIONAL:  Tipo
I  Tipo II
Legenda: Reação Tipo I – Reação reversa, Reação Tipo II- Reação tipo eritema nodoso.
NEURITE:
Legenda: NI= Neurite Irritativa NDPa= Neurite Deficitária Parcial NDPe= Neurite Deficitária Permanente. Marcar com “X”.
Membros Superiores
1.˚ ___/___/___
2.˚ ___/___/___
3.˚ ___/___/___
D
D
D
Queixa Principal
Palpação de Nervos
E
E
E
Ulnar
Mediano
Radial
Legenda: N= normal
NERVO
Radial
Mediano
Ulnar
E= espessado
D= dor (Usar a Escala Visual de Dor, identificar como leve, moderada ou intensa).
AVALIAÇÃO DE FORÇA (GRAU)
DESCRIÇÃO
Movimento: extensão do carpo
Músculos: extensor radial longo e curto do carpo
Raiz: C5; C6; C7 e C8.
Movimento: flexão do carpo
Músculo: palmar longo
Raiz: C7 e C8.
Movimento: abdução do polegar
Músculo: abdutor curto do polegar
Raiz: C6, C7, C8 e T1.
Movimento: oponência do polegar ao dedo mínimo
Músculo: oponente do polegar
Raiz: C6, C7, C8 e T1.
Movimento: abdução do dedo mínimo
Músculo: abdutor do dedo mínimo
Raiz: C8 e T1.
Movimento: abdução do indicador
Músculo: primeiro interósseo dorsal
Raiz: C8 e T1.
1.˚ ___/___/___
D
E
2.˚ ___/___/___
D
E
3.˚ ___/___/___
D
E
Legenda: Grau 5 – Forte (normal), Grau 4 – Resistência parcial, Grau 3 – Movimento contra a gravidade, Grau 2 – Movimento sem
resistência da gravidade,
Grau 1 – Esboço de contração, Grau 0 – Ausência de contração (Paralisia).
INSPEÇÃO E AVALIAÇÃO SENSITIVA
1.˚ ___/___/___
2.˚ ___/___/___
D
E
D
E
vi
3.˚ ___/___/___
D
E
vii
Legenda: Monofilamentos / R= Garra Rígida
M= Garra Móvel
Reabsorção
Ø
Ferimento
≡
Membros Inferiores Nervo: ______________________________________________________ Cirurgia em: _____/_____/_____
Paciente: _____________________________________ Sexo:  M  F Data Nascimento ___ / ___ /
___ N. Registro _________
FORMA CLÍNICA: 
I
 TT
 BT
 BB
 BV
 VV
Legenda: I- Indeterminada, TT- Tuberculóide, BT- Dimorfa tuberculóide, BB- Dimorfa dimorfa, BV- Dimorfa virchowiana, VVVirchowiana.
ESTADO REACIONAL:  Tipo
I  Tipo II
Legenda: Reação Tipo I – Reação reversa, Reação Tipo II- Reação tipo eritema nodoso.
NEURITE:
Legenda: NI= Neurite Irritativa NDPa= Neurite Deficitária Parcial NDPe= Neurite Deficitária Permanente. Marcar com “X”.
1.˚ ___/___/___
D
E
AVALIAÇÃO DE FORÇA (GRAU)
NERVO
DESCRIÇÃO
Fiblular Comum
Músculo: extensor longo do hálux
Movimento: flexão dorsal do hálux
Raiz: L4 e S1.
Músculo: tibial anterior
Movimento: flexão dorsal do pé
Raiz: L4 e S1.
Músculo: fibular longo
Movimento: eversão do pé
Raiz: L4 e S1.
Tibial Posterior
Músculo: flexor longo do hálux
Movimento: flexão plantar do hálux
Raiz: L5 e S2.
Músculo: tibial posterior
Movimento: inversão do pé
Raiz: L5 e S1.
Músculo: tríceps sural
Movimento: flexão plantar do pé
Raiz: S1 e S2.
2.˚ ___/___/___
D
E
3.˚ ___/___/___
D
E
Legenda: Grau 5 – Forte (normal), Grau 4 – Resistência parcial, Grau 3 – Movimento contra a gravidade, Grau 2 – Movimento sem
resistência da gravidade, Grau 1 – Esboço de contração, Grau 0 – Ausência de contração (Paralisia).
INSPEÇÃO E AVALIAÇÃO SENSITIVA
1.˚ ___/___/___
2.˚ ___/___/___
D
E
D
E
vii
3.˚ ___/___/___
D
E
viii
Legenda: Monifilamentos / R= Garra Rígida
M= Garra Móvel
Reabsorção
Ø
Ferimento
≡
ANEXO II – CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADE PADRÃO OMS
CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADE (OMS)
Avalie e gradue cada membro separadamente com relação às incapacidades indicando na coluna correspondeste à presença ou ausência
dos sinais e sintomas:
X – Presente
Ø – Ausente
Graus
Olhos
1.ª
2.ª
Mão
1.ª
2.ª
Pé
1.ª
2.ª
Aval. Aval.
Aval. Aval.
Aval. Aval.
Sinais e Sintomas
D E D E Sinais e
D E D E Sinais e Sintomas
D E D E
Sintomas
Nenhum problema com os
Nenhum problema
Nenhum problema com
0
olhos devido a
hanseníase
1
Diminuição ou perda da
sensibilidade
2
Lagoftalmo e/ou ectrópio
Triquíase
Opacidade corneana
central
Acuidade visual menor
que 0,1 ou não conta
dedos a 6m
Maior Grau Atribuído
 NA 
com as mãos
devido a
hanseníase
Diminuição ou
perda da
sensibilidade
Lesões tróficas
e/ou lesões
traumáticas
Garras
Reabsorção
os pés devido a
hanseníase
Mão caída
Pé caído
Diminuição ou perda da
sensibilidade
Lesões tróficas e/ou
lesões traumáticas
Garras
Reabsorção
Contratura do tornozelo
1.ª Avaliação: 0 
1
viii
2
NA  2.ª Avaliação: 0 
1
2
ix
ANEXO III – QUESTIONÁRIO SEMI-ESTRUTURADO
Primeira Avaliação ___/___/___
Última Avaliação ___/___/___
01. Cirurgia de Neurólise:
 Não-indicada
 Indicada
Data da Cirurgia ___/___/______.
Tipo de Cirurgia:  Epineurotomia
 Simples
 Epineurectomia
 Neurólise intrafascicular
 Não-realizada.
Motivo ___________________________________
02. Realizando Poliquimioterapia
 Sim, há quanto tempo? ____ meses.
 Não
03. Realizando Fisioterapia:
 Sim
 Na Unidade do Alfredo da Matta
01. Continua realizando poliquimioterapia
 Sim. Há quanto tempo? ____ meses.
 Não. Por que interrompeu?
__________________________________________
02. Continua realizando Fisioterapia:
 Sim
 Na Unidade do Alfredo da Matta
 Em outra unidade:
Qual Unidade_____________________
Motivo _________________________
Nível de satisfação com o tratamento:
 Bom  Regular  Insuficiente
 Não. Por que interrompeu?
__________________________________________.
03. Ainda sente dificuldades para ter acesso ao tratamento
fisioterapêutico.
 Sim. Qual? ______________________________
 Não
04. Continua seguindo as orientações para prevenção de
incapacidades
 Sim
 Não. Qual o motivo?
__________________________________________.
 Em outra unidade:
Qual Unidade?____________________
Motivo _________________________
 Não, Qual motivo? ______________________
04. Sente dificuldades para ter acesso ao tratamento
fisioterapêutico
 Sim, qual a principal dificuldade?
________________________________________
 Não
05. Segue as orientações para prevenção de incapacidades
 Sim
 Não. Qual o motivo?
_________________________________________.
ix
x
ANEXO IV –
PROTOCOLO: TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PÓSCIRÚRGICO, SEGUNDO AS ORIENTAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE.
PESQUISADOR: Rauirys Alencar de Oliveira
O programa de recuperação funcional após neurólise deve contemplar
todas as estruturas anatômicas que sofrem repercussões do processo
inflamatório no nervo em questão.
A importância da terapia física após neurólise é:
• Controlar a dor, o edema e o espasmo muscular.
• Manter a integridade e a mobilidade de tecidos moles e articulares.
• Manter ou melhorar a força muscular.
• Manter ou melhorar a independência funcional nas atividades da vida diária e
prática.
IMOBILIZAÇÃO
A imobilização em tala ou gesso circular após neurólise é necessária para auxiliar
a reduzir o processo inflamatório e proteger o nervo. No Quadro 1, estão
referidos os posicionamentos indicados após a neurólise do ulnar, mediano,
fibular comum e tibial.
Quadro 1 - Ângulos articulares nas imobilizações após neurólise do ulnar,
mediano, fibular comum e tibial.
Nervos
Ulnar
Mediano
Fibular comum
Tibial
Segmentos
Anatômicos
Cotovelo
Posicionamentos
Ângulos
Extensão
110˚ a 120˚
Antebraço
(prono/supino)
Neutro
0˚
Punho
Neutro
0˚
Dedos
Livres
Punho
Neutro
Cotovelo e dedos
Livres
Joelho
Flexão
20˚ a 30˚
Pé
Neutro
0˚
Joelho
Livre
Tornozelo
Neutro
0˚
Pé
Inversão
10˚ a 20˚
x
0˚
xi
(Anexo IV cont.) CINESIOTERAPIA E OUTROS MÉTODOS
O momento de iniciar os exercícios na articulação diretamente
relacionada ao nervo acometido deve ser planejado com o clínico e/ou o
cirurgião. Genericamente, no dia seguinte à cirurgia é possível iniciar as ações de
reabilitação, conforme indicado nos Quadros 2 e 3.
As indicações para o início e a dosagem de exercícios devem ser
baseadas na intensidade da resposta inflamatória e da dor, conforme indicado
nos Quadros 2 e 3. Os esforços para recuperar as amplitudes de movimento
articular e a força muscular devem ser implementados gradualmente. Se houver
aumento da inflamação e/ou da dor, recomenda-se investigar as possibilidades
de indicar a mobilização e a dosagem adequada.
Quadro 2 - Programa de tratamento nas cirurgias de neurólise na primeira
semana pós-operatória
Principais
Metas de
Plano de
Métodos
ocorrências
tratamento
tratamento
Inflamação, dor,
edema e espasmo
muscular.
Controlar a
inflamação, dor,
edema e espasmo
muscular.
Imobilização.
Exercícios.
Elevação do
membro
superior e/ou
inferior.
MMSS: Repouso em tala com
tipóia.
MMII: Repouso em tala.
Obs: Se houver quebra do
material ou posicionamento
incorreto, discutir com o
cirurgião quanto à necessidade
de confeccionar nova tala
(Quadro 1).
Exercícios de drenagem
venosa.
Elevação do membro superior
e/
ou inferior.
Redução da
amplitude de
movimento
articular e da força
muscular.
Manter ou
aumentar a
amplitude de
movimento
articular e a força
muscular.
Exercícios.
Exercícios isométricos para os
músculos dos segmentos
imobilizados.
Exercícios para os músculos
das
áreas associadas (ombro,
dedos
da mão e do pé, etc.),
compatíveis com as
possibilidades e necessidades,
considerando as
conseqüências
secundárias da neuropatia e
da
cirurgia.
Nota: Não retirar a tala.
Limitação no uso
funcional de áreas
associadas.
Manter ou melhorar
a
independência
funcional nas
atividades da vida
diária (domésticas,
lazer, trabalho, etc).
Práticas de
atividades
da vida diária.
Praticar as atividades de
acordo
com as possibilidades e
necessidades do paciente
(exemplo: o uso de muletas,
uso
do membro superior operado
como auxílio).
xi
xii
(Anexo IV cont.) Quadro 3 - Programa de tratamento nas cirurgias de neurólise
após a primeira semana pós-operatória.
Principais
ocorrências
Contraturas e fraqueza
muscular em
desenvolvimento.
Metas de
tratamento
Aumentar
progressivamente a
mobilidade dos
tecidos moles,
músculos e
articulações.
Aumentar a força
muscular.
Plano de
tratamento
Exercícios para o
segmento operado.
Exercícios para os
segmentos
secundariamente
envolvidos.
Cicatriz.
Diminuição do uso
funcional de áreas
associadas.
Aumentar a
mobilidade da
cicatriz.
Massagem.
Controlar a
hipertrofia da cicatriz.
Compressão.
Manter ou melhorar a
independência
funcional nas
atividades da vida
diária (domésticas, de
lazer, trabalho, etc.).
Práticas de atividade
da vida diária.
xii
Métodos
MMSS 7˚ dia em diante
MMII: 7˚ ao 9˚ dia
Manter o uso da tala dia e noite,
retirando-a apenas para os exercícios.
Progredir gradualmente com
exercícios passivos, ativo-assistidos e
ativos livres, respeitando o limite da
dor.
Utilizar técnicas específicas para
redução de contraturas, quando
presentes.
Alongamento passivo cuidadoso.
MMII: 10˚ dia em diante
Iniciar ortostatismo e progredir com
marcha com apoio (muletas, barras
paralelas).
MMII: 15˚ dia em diante
Iniciar marcha livre.
Exercícios passivos, ativo-assistidos,
ativos livres ou resistidos,
progressivos, compatíveis com as
possibilidades e necessidades,
considerando as conseqüências da
lesão primária.
Após a retirada dos pontos (10˚ dia)
Massagem leve, próximo à cicatriz,
para melhorar a circulação, manter a
mobilidade do tecido conjuntivo,
auxiliar o fluxo linfático, diminuir
edema e dor.
Aplicar espuma ou borracha macia
sobre a cicatriz cirúrgica,
proporcionando compressão
contínua suave.
Iniciar o uso do membro superior
e/ou inferior operado nas
atividades da vida diária e prática,
evitando movimentos repetitivos
e posições de flexão extrema por
períodos prolongados. Modificar
e/ou adaptar a forma de executar
xiii
atividades que resultem em dor
no nervo acometido.
ANEXO V – ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE DOR
Dor leve
Dor moderada
Dor intensa
ANEXO VI – TESTE DE FORÇA MUSCULAR
GRAU DE FORÇA
MUSCULAR
5
4
3
2
1
0
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
Amplitude de movimento completo
contra a gravidade e resistência
máxima
Amplitude de movimento completa
contra a gravidade e resistência
manual moderada
Amplitude de movimento completa
contra gravidade
Amplitude de movimento incompleta
Evidência de contração muscular, sem
movimento articular
Sem evidência de contração muscular
xiii
CONDIÇÃO
FUNCIONAL
Normal
Paresia
Paresia
Paresia
Paresia
Paralisia
xiv
ANEXO VII – AVALIAÇÃO PELOS ESTESIÔMETROS DE SIEMMES-WAINSTEIN.
Legenda
Verde
Azul
●
●
violeta
●
Vermelho (fechado)
●
Vermelho (marcar com X)

Vermelho (circular)

Preto
Cada filamento corresponde a um nível
funcional representado por uma cor
0,05g – sensibilidade normal na mão e no pé
0,2g – sensibilidade diminuída na mão e normal
no pé
– dificuldade para discriminar textura (tato leve)
2,0g – sensibilidade protetora diminuída na mão
– incapacidade de discriminar textura
– dificuldade para discriminar formas e
temperatura
4,0g – perda da sensibilidade protetora da mão e
às vezes do pé
– perda da discriminação de textura
– incapacidade de discriminar formas e
temperatura
10g – perda da sensibilidade protetora no pé
– perda da discriminação de textura
– incapacidade de discriminar formas e
temperatura
300g – permanece apenas a sensação de pressão
profunda na mão e no pé
-sem resposta. Perda da sensação de pressão
profunda na mão e no pé.
xiv
xv
ANEXO VIII - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Uma cópia deste documento deverá ser guardada pelo sujeito
da pesquisa)
Eu,
______________________________________________________
RG
______________________________ , domiciliado nesta cidade no
endereço
_____________________________________________________
declaro que, de livre e espontânea vontade, aceito participar do estudo:
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE
NEURÓLISE EM PACIENTES HANSÊNICOS COM DANO NEURAL,
Autorizo o uso de informações obtidas na minha participação somente
para estudo e que se guarde sempre o sigilo absoluto sobre minha
pessoa. Declaro que me foi explicado que as informações que fornecerei
ajudarão no melhor conhecimento da minha doença. Foi-me informado
também que a minha participação será apenas em realizar avaliações de
rotina com o Fisioterapeuta, as quais não trazem nenhum tipo de
desconforto ou risco à minha saúde. Essas avaliações procuram
esclarecer melhor os benefícios do tratamento de fisioterapia e da cirurgia
para esta doença. Os participantes deste estudo são voluntários e
escolhidos entre os pacientes da Fundação que realizam tratamento para
o mesmo problema. Sei que posso negar a participação neste estudo,
como também me retirar do mesmo a qualquer momento que desejar, sem
que com isso nem eu nem minha família venhamos a sofrer qualquer tipo
de prejuízo no meu tratamento. Embora eu saiba que os riscos de minha
participação na pesquisa são mínimos, também fui informado que se,
eventualmente, minha saúde vier a sofrer danos em decorrência da
pesquisa, terei o apoio, inclusive indenizatório, do responsável pela
pesquisa. Minha participação é inteiramente voluntária e não receberei
qualquer quantia em dinheiro ou outra espécie. Também sei que, em caso
de dúvida, posso procurar informação ou ajuda com o responsável pelo
estudo, o pesquisador RAUIRYS ALENCAR DE OLIVEIRA, na Fundação
Alfredo da Matta, Rua Codajás, N°. 24, Cachoeirinha, no turno da manhã,
durante o período em que o estudo está sendo desenvolvido.
________________________
____________
Assinatura do Paciente
Data
__________________________
Nome
_________________________ __________________________
____________
Assinatura do Pesquisador
Nome
Data
Este
formulário
foi
lido
_____________________________________________
xv
para
(nome do
xvi
paciente) em __/__/___ pelo pesquisador Rauirys Alencar de
Oliveira, enquanto eu estava presente.
_____________________ _______________________________
____________
Assinatura da Testemunha
Nome
Data
xvi